Wykład 4

Ogólnoustrojowe następstwa urazów rdzenia kręgowego i ich leczenie

Następstwa urazów wczesne:

• Układ oddechowy:

• Osłabienie mięśni oddechowych - poziom uszkodzenia powyżej Th 12

• Zaburzenia czynności przepony - poziom uszkodzenia powyżej C5

• Hipoksemia - w wyniku niedodmy w ostrym okresie po urazie

• Zatorowość płucna - 7 - 10 doby po urazie

• Układ krążenia:

• Nadmierna aktywność układu współczulnego

• Nadciśnienie tętnicze

• Tachykardia

• Obrzęk płuc

• Wstrząs (uraz rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym)

• Spadek ciśnienia tętniczego

• Bradykardia

• Obwodowe rozszerzenie naczyń

• Przewód pokarmowy:

• Niedrożność jelit

• Krwotok z przewodu pokarmowego z owrzodzeń stresowych (10 - 14 doba po urazie)

• Układ nerwowy:

• Wstrząs rdzeniowy

• Porażenie wiotkie

• Brak odruchów głębokich

• Atonia jelit i pęcherza moczowego

• Uszkodzenie korzeni i splotów nerwowych

Następstwa urazów późne:

• Zakażenie układu oddechowego

• Niewydolność oddechowa

• Bradykardia

• Hipotonia

• Zaburzenia termoregulacji - zmiennocieplność

• Niedrożność jelit

• Zatrzymanie stolca

• Odleżyny

• Depresja

• Spastyczność

Większość następstw uszkodzeń rdzenia kręgowego związana jest z:

• Zaburzeniem regulacji autonomicznej

• Przerwaniem dróg czuciowych i ruchowych

Leczenie

• Leczenie przeciwobrzękowe i protekcyjne rdzenia kręgowego

• Fizjoterapia układu oddechowego

• Odsysanie wydzieliny

• Drenaż ułożeniowy

• Wspomaganie kaszlu

• Leczenie zaburzeń rytmu serca i bradykardii

• Atropina, adrenalina, izoprenalina

• Czasowa stymulacja serca

• Odpowiednie nawadnianie

• Utrzymanie średniego ciśnienia tętniczego w granicach 60 - 70 mmHg

• Norepinefryna

• Dopamina

• Profilaktyka przeciwzakrzepowa

• Zapobieganie krwawieniom z przewodu pokarmowego:

• Leki zobojętniające kwas żołądkowy

• Antagoniści receptorów H2 (ranitydyna, cymetydyna)

• Sukralfat

• Blokery pompy protonowej (omeprazol)

• Pielęgnacja skóry:

• Zmiana pozycji ciała

• Materace piankowe

• Poduszeczki pod pięty i łokcie

• Obserwacja miejsc narażonych na otarcia, uszkodzenia

• Utrzymanie prawidłowej temperatury ciała:

• Ograniczenie utraty ciepła

• Ogrzewanie pacjenta

• Zapobieganie niedrożności przewodu pokarmowego

• Sonda żołądkowa

• Leki prokinetyczne i zmiękczające stolec

• Zapobieganie zakażeniom:

• Przesiewowe badania mikrobiologiczne

• Antybiotykoterapia celowana

Wykład 5

Złamania C1

Złamania C1 należą do rzadkich uszkodzeń i zostały opisane stosunkowo późno.

Po raz pierwszy zostały opisane przez Sir Ashley'a Coopera w 1822 roku.

W okresie czasu od 1822 - 1920 roku zostało opisanych 46 przypadków.

To skłoniło Sir Geoffrey'a Jeffersona do opisania i szczegółowej analizy poprzednich 46 i własnych 4 przypadków pracy w 1920 roku.

Jako pierwszy opisał, że złamania te są wynikiem mechanizmu przeprostnego a rozejściu się mas bocznych jest skutkiem nacisku osiowego.

Złamania C1 dotyczą najczęściej ludzi młodych, poniżej 30 roku życia.

Najczęstszą przyczyną są urazy komunikacyjne i sportowe (pływanie, nurkowanie)

Stanowią one 2% urazów kręgosłupa i 10% urazów odcinka szyjnego kręgosłupa.

Krąg szczytowy spośród wszystkich ma bardzo specyficzną budowę. Nie posiada tak zwanej części cemntralnej w postaci trzonu, który wchodzi w skład obrotnika. Posiada za to bardzo rozbudowane masy boczne z dużymi powierzchniami stawowymi dla kłykci potylicy oraz dla obrotnika. Obie powierzchnie leżą przednio - bocznie w stosunku do kanału kręgowego. Jest to przyczyną całkowicie odmiennej osi przenoszenia obciążenia i kierunku działania wektorów sił niż w odcinku od C3 i poniżej.

Przestrzeń dla rdzenia opisana jest zasadą 1/3 Steel'a.

Istnieją także wady budowy C1, o czym należy pamiętać. Najczęstszą jest brak części przedniej pierścienia. Wady występują w około 0,33% (nie spojenie tylnych mas o około 1,5%). Nie ma to istotnego znaczenia dla stabilności, ale istotnie zmienia patomechanikę urazu.

W związku z brakiem krążków międzykręgowych połączenia pomiędzy potylicą a C1 i C1 a C2 odbywają się dzięki więzadłom i przyczepom mięśniowym.

Klasyfikacja złamań C1

Opisanych jest 5 typów złamań C1:

• Typ I - złamanie tylnego łuku, najczęstsze.

• Typ II - złamanie obejmujące część boczną C1. określane są one często jako złamania dwu- lub trzyfragmentowe łuku C1.

• Typ III - złamania wybuchowe łuku C1, nazywane złamaniami Jeffersona (złamania czterofragmentowe z symetrycznym przemieszczeniem złamanych mas bocznych)

• Typ IV - złamania horyzontalne przedniego łuku, inaczej złamania awulsyjne guzka przedniego.

• Typ V - złamania wyrostka poprzecznego, jedno lub obustronne.

Mechanizm urazów

Złamanie tylnego łuku powstaje z mechanizmu przeprostnego. Punktem podparcia dźwigni są powierzchnie stawowe i ząb obrotnika. W mechaniźmie tym potylica klinuje łuk C1 opierając go na łuku C2, a powstałe siły ścinające łamią go.

Złamania Jeffersona powstają jako kombinacja działania poziomych sił ściągających i nacisku pionowego. White, Panjabi, Altoff.

Interesujące jest także zachowanie się więzadła poprzecznego C1.

Rozpoznanie

Klasyczne badanie Rtg ap i boczne, Rtg przez otwarte usta.

Badanie TK przesądza rozpoznanie. Cięcie tzw. gęstymi warstwami 1,5 - 2,0mm oraz rekonstrukcja 3 - D.

Leczenie

Istnieje bardzo duża rozbieżność w określeniu wskazań do leczenia zachowawczego czy operacyjnego. Także leczenie zachowawcze może obejmować proste zastosowanie kołnieża albo gorsetu typu Minerwa.

Leczenie operacyjne obejmuje bardzo szerokie spektrum od wczesnych stabilizacji C1 - C2 do usztywnienia C0 - C2 / 4.

Typ I

Złamania tylnego łuku mogą być leczone zachowawczo. Pęknięcia tylnej części łuku w istotny sposób nie zaburza stabilności i nie powoduje uszkodzenia struktur więzadłowych. Około 2 - 3 miesięcy wystarczy na osiągnięcie zrostu a częstość niepowodzeń jest niezwykle mała. Około 50 % złamań typu pierwszego przebiega z uszkodzeniem innych poziomów kręgosłupa szyjnego mając wpływ na jego stabilność jako całości i mogą wtedy wymagać leczenia operacyjnego.

Typ II

Wybór metody leczenia jest zależny od stopnia przemieszczenia mas bocznych, możliwości uzyskania nastawienia i od uszkodzeń współistniejących C2 towarzyszących złamaniu typ[u drugiego zęba obrotnika. W takich przypadkach leczenie jest operacyjne. W innych może wystarczyć unieruchomienie w gorsecie.

Typ III

Wybór metody jest indywidualny. Decydują dwa elementy:

• Uraz współistniejący

• Stopień przemieszczenia odłamów: < 7mm lub > 7mm (>7 mm może wystarczyć przyłożenie wyciągu osiowego z siłą wzrastającą od 5 - 20 kg.)

Preferowane leczenie operacyjne:

• Zespolenie C1 - C2 metodą Magerla (do tej pory nie stosowane w klinice)

• Zespolenie C1 - C2 techniką Gallie *****

• Zespolenie czaszkowo - potyliczne

3

Ortopedia W4 - Ogólnoustrojowe następstwa urazów rdzenia kręgowego i ich leczenie, Złamania C1

---