Przygotowanie planu pomocy choremu
i jego rodzinie w zespołach zaburzenia świadomości.
Być świadomym znaczy zdawać sobie sprawę z postrzeganego otoczenia i samego siebie. Świadomość może być niezaburzona, wzmożona lub obniżona . Zaburzenia świadomości zwyczajowo dzieli się na ilościowe i jakościowe.
Te pierwsze charakterystyczne są dla pacjenta neurologicznego, zaś te drugie dla pacjenta psychiatrycznego.
Istnieje wiele podziałów zaburzeń świadomości, niestety wiele pojęć używanych do jej opisu jest mylących i niejasnych . W pracy przyjęto podział najbardziej aktualny, opisany w takich renomowanych magazynach jak The Lancet lub Nursing Standard :
Rycina : Przejście ze stanu jasnej świadomości do śpiączki .
| świadomość | przytomność | odruchy motoryczne | GCS | |
|---|---|---|---|---|
| Śpiączka | - | - | mogą występować reakcje odruchowe | 3-8 |
| Przymglenie świadomości | +/- (ograniczona) | + | zmiennie, świadome i celowe ruchy |
9-12 |
| Zwężenia pola świadomości | + (ograniczona komunikacja) |
+ | Mogą występować porażenia (tetraplegia, porażenie rzekomoopuszkowe) |
Tabela : Zaburzenia świadomości .
Szczególnym przypadkiem zaburzenia świadomości jest utrwalony stan wegetatywny, charakteryzujący się tym, że chory może otwierać oczy, ma zachowany rytm snu i czuwania, a układ krążenia
i oddychania funkcjonują samoczynnie.
W starszych publikacjach spotkać można pojęcia:
senność patologiczna (somnolentia) = przymglenie świadomości (Minimally conscious state)
patologiczny sen głęboki / półśpiączka (sopor) ∈ śpiączka (coma)
Zostały one w ostatnich latach włączone do nowych, lepiej oddających stan chorego pojęć, jednak wciąż można spotkać się
z ich zastosowaniem.
Pośród jakościowych zaburzeń świadomości również istnieją różne, czasami mylne podziały i definicje. Katedra Psychiatrii Akademii Medycznej w Poznaniu, w swojej publikacji dla studentów w 1999 roku wyróżnia następujące zaburzenia :
zespół majaczeniowy (deliryjny),
zespół snopodobny (onejroidalny),
zespół zamroczeniowy (obnubilacyjny),
zespół splątaniowy (amentywny).
Z kolei Katedra Psychiatrii Akademii Medycznej w Gdańsku proponuje następujący podział :
przymglenie proste, postać – odrętwienie (torpor),
majaczenie (delirium),
zamroczenie (obnubilatio)
zamroczenie jasne (obnubilatio lucida)
stany somnambuliczne (sennowłóctwo)
zamroczenie (upojenie) przysenne lub senne (zespół Elpenora)
upojenie patologiczne
stany zachwycenia lub ekstatyczne
zespoły mieszane zamroczeniowo-majaczeniowe
czyli tzw. stany onejroidalne lub oniryczne
Zespół splątaniowy – s. splątanie (amentia)
Natomiast autorzy podręcznika dla studentów medycyny w 2004 proponują dodatkowo takie pojęcia jak: zmącenie i osłupienie . Z powodu posługiwania się różnymi pojęciami, zaleca się dokładne opisanie stanu świadomości pacjenta, ze wszystkimi możliwymi szczegółami.
Dla usystematyzowania pojęć, w pracy wyjaśniono najczęstsze, z jaki spotkać się można w oddziałach psychiatrycznych:
zespół majaczeniowy (deliryjny)
Zespół ten występuje w przebiegu działania środków toksycznych zewnątrzpochodnych (np. alkohol) lub wewnątrzpochodnych (np. bakteryjnych powodujących wysoką temperaturę).
Charakteryzuje się następującymi objawami:
dezorientacją w czasie, a przy znacznym nasileniu, także w otoczeniu;
zaburzeniami spostrzegania pod postacią iluzji oraz prawdziwych omamów;
omamy mają zwykle charakter sceniczny, tzn. chory reaguje jak widz;
omamy nasilają się w miarę pogarszania warunków spostrzegania
(np. o zmroku, w ciemności)
zaburzeniami toku myślenia pod postacią inkoherencji utrudniającej kontakt.
Mogą wystąpić także zaburzenia treści myślenia pod postacią urojeń konkretno obrazowych, będących zwykle urojeniową interpretacją treści wynikających z zaburzeń spostrzegania:
nastroju zmiennego zależnego od treści omamowych, często lękowego z drażliwością (dysforyczny),
sferą ruchową wyrażającą niepokój z możliwością zachowań agresywnych,
będących odpowiedzią na psychotyczne doznania omamowe,
pamięć - występuje częściowa amnezja z zachowaniem fragmentów wspomnień i przeżyć chorobowych.
zespół snopodobny (onejroidalny)
Przyczyny występowania tego zespołu są podobne, jak w przypadku zespołu majaczeniowego. Występuje on jednak znacznie rzadziej.
Charakteryzuje się następującymi objawami:
dezorientacją w czasie i otoczeniu,
zaburzeniami spostrzegania pod postacią złożonych omamów prawdziwych w stosunku do których chory stara się reagować czynnie. Treści omamów są zwykle rozbudowane np. bitwy, podróże, loty kosmiczne, a chory zachowuje się tak jakby brał w nich udział.
zaburzeniami myślenia pod postacią inkoherencji oraz urojeń głównie konkretno-obrazowych odzwierciedlających treści omamów,
zmiennym nastrojem, od lęku do radości i zachwytu w zależności od treści omamów,
z zakresu sfery ruchowej - mogą występować ruchy wyrażające treść omamów,
niepokój ruchowy lub stupor
zaburzeniami pamięci pod postacią częściowej amnezji zwykle
o większym zakresie niż w zespole majaczeniowym.
Zespół zamroczeniowy jest psychozą, w której oprócz głębokiej jakościowej zmiany świadomości, pojawia się rozdwojenie osobowości. Chory jest zdezorientowany we wszystkich kierunkach, także we własnej osobowości. Zmienia swoje zachowanie i postępowanie, które radykalnie różni się od dotychczasowego, może wystąpić znaczne pobudzenie ruchowe z czynami popędowymi jak nagłe ucieczki, napaści, samouszkodzenia,
a nawet próby samobójcze. Psychoza dość często szybko narasta i może się kończyć nagłym przejaśnieniem świadomości. Podkreślić należy, ze cechą charakterystyczną psychoz z jakościową zamianą świadomości jest ich epizodyczny charakter. Czas trwania poszczególnych zespołów i ich odmian (stanów mieszanych łączących różne objawy zespołów) jest zróżnicowany, od kilkugodzinnych epizodów do kilku dni, a nawet tygodni i zależy od czynnika etiologicznego.
Splątanie – oznacza, że myślenie traci prawidłową jasność i spójność. Taki stan może wystąpić przy prawidłowej lub zaburzonej świadomości – może być opisywany przez pacjenta jako subiektywne doświadczenie lub obiektywnie stwierdzony na podstawie wypowiedzi i zachowania pacjenta. Przyczyny zmącenia są nieswoiste. Może być spowodowane obniżeniem świadomości, tak jak w majaczeniu; całościowym upośledzeniu czynności poznawczych, jak w otępieniu; zdezorganizowanym myśleniem i zaburzeniem postrzegania w psychozie albo po prostu związane z silnymi emocjami (np. lękiem), które zakłócają logiczne myślenie.
Pielęgnowanie pacjenta z zaburzeniem świadomości zależy w dużej mierze od rodzaju zaburzenia. Inaczej pielęgniarka powinna postępować z chorym nieprzytomnym, a na co innego zwrócić uwagę w przypadku zespołu zamroczeniowego. Ogólny plan pielęgnacji takiego chorego powinien posiadać następujące punkty:
Pielęgniarka powinna umieć nawiązać kontakt oraz motywować pacjentów do aktywności.
Współczesna wiedza medyczna i pielęgniarska pozwala na sformułowanie następujących tez:
Każdy człowiek, o którym możemy powiedzieć, że żyje - posiada jakiś zakres świadomości.
Brak świadomości u osoby nieprzytomnej nigdy nie ma charakteru całkowitego, wszechogarniającego, a więc bycie nieprzytomnym nie oznacza pełnego braku postrzegania i przeżywania otoczenia.
Od prawie 30-stu lat dostępne są wyniki badań potwierdzające,
że 40-50% pacjentów przypomina sobie rozgrywające się wokół nich zdarzenia z okresu śpiączki pourazowej.
Postępowanie pielęgniarki z zaburzeniami orientacji:
zwracać się do chorych po nazwisku lub imieniu,
korygować informacje pacjenta o miejscu, celu pobytu itp.,
pokazywać fotografie bliskich i rozmawiać o nich z pacjentem,
zachęcać do ubierania się w rzeczy osobiste, własne,
pozostawić przyćmione światło w Sali chorego na noc,
wyprowadzać chorego z sali i pozwalać mu samemu wracać.
Postępowanie pielęgniarki z pacjentem z zaburzeniami myślenia:
polecać choremu wykonywanie zadań myślowych, adekwatnych do jego możliwości,
włączać pacjenta do pracy w grupie terapii zajęciowej,
zalecać czytanie, oglądanie programów TV i słuchanie radia oraz rozmawianie na tematy związane z zagadnieniami, które pacjent poznał podczas audycji radiowo-telewizyjnych, a także z lektury książek,
akceptować urojenia i fantazje chorego, ale nie pozwalać, aby narastały one w sposób niekontrolowany.
Postępowanie pielęgniarki z pacjentem w zespole majaczeniowym :
Energiczne poszukiwanie powikłań somatycznych, np.:
zakażeń,
urazu głowy,
niewydolności wątroby,
krwotoku z przewodu pokarmowego;
Leczenie farmakologiczne:
duże dawki leków charakteryzujących się krzyżową tolerancją wobec alkoholu, np. benzodiazepin (również p/drgawkowo),
stosowanie leków p/psychotycznych (np. haloperydol) wyłącznie w przypadku ciężkich objawów psychotycznych,
duże dawki tiaminy pozajelitowo;
Kontrola temperatury ciała, poziomu nawodnienia, stężenia elektrolitów oraz glukozy;
Aby ograniczyć zagubienie i dezorientację oraz zwiększyć zaufanie, opiekę nad pacjentem przez cały czas powinien sprawować ten sam personel.
Czasami wystarczy obecność zaufanej osoby, aby uspokoić zaniepokojonego pacjenta.
Należy stworzyć warunki umożliwiające jak najlepszy odbiór bodźców wzrokowych (np. okulary, odpowiednie oświetlenie) i słuchowych (aparat słuchowy, cisza), aby uniknąć błędnej interpretacji bodźców przez pacjenta.
Należy zachęcić przyjaciela lub członka rodziny, aby pozostał
z pacjentem, uspokajał go i pomagał mu orientować się w otoczeniu.
W orientacji pomagają zegary, kalendarze oraz znajome przedmioty.
Oddziaływanie społeczne i psychologiczne:
wywiad mający na celu wyrobienie motywacji i oddziaływanie
z wykorzystaniem modelu etapów zmian, w którym pacjent przechodzi cykl przemian od „wstępnych rozmyślań” poprzez „analizę”, „zdecydowanie”, „działanie” aż do „utrzymania zmian”,
poznawcza terapia behawioralna (ekspozycja, praca nad unikaniem nawrotu, kontrakt),
terapia grupowa,
Anonimowi Alkoholicy: terapia 12 kroków (dodatkowa terapia dla członków rodzin oraz kilkunastoletnich dzieci alkoholików Al-Anon, Al-Ateen),
wsparcie socjalne: pracownicy socjalni, wolontariusze, instytucje pomocy społecznej służą pomocą w rozwiązywaniu problemów związanych z bezdomnością, czynami przestępczymi, długami,
zapobieganie pierwszorzędowe: wzrost cen alkoholu związany
z wysokością podatków wydaje się najskuteczniejszym sposobem ograniczania ogólnego spożycia alkoholu, prawdopodobnie mniej skuteczne są: ograniczenie dostępu do alkoholu, redukcja liczby reklam oraz edukacja prozdrowotna.
Postępowanie pielęgniarki z pacjentem w nieprzytomnym :
Deficyty w postrzeganiu u pacjenta powinny być rekompensowane lub redukowane poprawną interwencją pielęgniarską.
Pielęgnacja nieprzytomnego nie dotyczy jedynie strefy somatycznej, ale także psychicznej i socjalnej.
Przy pacjencie nieprzytomnym personel rozmawia tak, jakby znajdował się on w pełnej świadomości.
Stanu śpiączki/nieprzytomności nie wolno rozumieć jedynie jako przejawu deficytów zdrowotnych. W każdej sytuacji pacjent posiada jakiś zakres bycia aktywnym - nawet jeżeli z punktu widzenia zdrowego człowieka jest to zakres minimalny. Choremu należy pomóc z niego korzystać.
Obserwacja pacjenta powinna być jak najdokładniejsza. Niedostrzegalne na pierwszy rzut oka znaki - zmiana rytmu oddechu, ruch kończyn o nieznacznym zakresie, poruszenie się gałek ocznych - mogą być objawami komunikacji.
Jeżeli te sygnały przybiorą nieco większy wymiar, pielęgniarka stara się na nie reagować. Na przykład podejmuje samodzielne przesunięcie ręki przez pacjenta i prowadzi ostrożnie ten ruch dalej,
w zainicjowanym przez chorego kierunku.
Do nieprzytomnego zwracać się należy nie językiem żołnierskich rozkazów, lecz głosem łagodnym (jak matki przemawiającej do małego dziecka). W miarę możliwości unikamy skonkretyzowanych poleceń. Zamiast tego wybieramy sformułowania będące wyrazem akceptacji, wspomagania aktualnego zachowania pacjenta. Im mniej werbalnego nacisku na chorego, tym mniejsze niebezpieczeństwo, że poczuje się on zagrożony lub wpadnie w stres spowodowany niemożnością spełnienia oczekiwań zespołu pielęgniarskiego.
Dla nieprzytomnego czas przebiega zupełnie inaczej. Błędem jest wszelkie pospieszanie go, wymuszanie następnego etapu, kiedy jeszcze poprzedni nie został ukończony.
W pielęgnacji pacjentów pogrążonych w stanie nieprzytomności coraz większego znaczenia nabiera stosowanie muzykoterapii. Towarzysząca muzyka powinna być łagodna i odpowiadać rytmowi oddechu chorego.