BLONICA (Diphteria)

 

 

Etiologia: Maczugowiec błonicy (Corynebacterium diphteriae) – G + pał.

Patogeneza:

·          zm. miejscowe: gł. w gardle, krtani i nosie, rzadziej na skórze, spojówkach i bł. śl. narz. płc., połączone z odczynem zapalnym o char. wysiękowo-włóknikowym. Charakterystyczne jest powstanie błon rzekomych;

·          zm. ogólne: zależą od działania egzotoksyny, która ma powinowactwo gł. do UN

Epidemiologia:

zakażenie gł. drogą kropelkową, bezpośr. kontakt, przez uszkodzoną skórę; źródłem zakażenia może być chory lub nosiciel; okres wylęgania 2-6 dni; okres zaraźliwości 1-2 dni przed wyst. obj. i do uzyskania „–” wyników bad. lab.

Obraz kliniczny:

·          błonica gardła

Ø       postać umiejscowiona – u dorosłych, obraz anginy nieżytowej lub włóknikowej, zaczerwienienie, obrzęk migdałków, zwykle samoistnie ustępuje;

Ø       postać zatokowa – obraz anginy paciorkowcowej, białawe naloty na migdałkach, po usunięciu krwawi, obrzmiałe okol. węzły, gor. do 38°C, blady, mdły zapach z ust;

Ø       postać postępująca – naloty szerzą się poza migdałki, mogą szerzyć się w kierunku krtani (obraz krupu wtórnego), cięższy stan og., ból gardła, trudności w połykaniu, okol. węzły chł. duże i bolesne, temp. 39-40°C, tętno bardzo szybkie, porażenie podniebienia miękkiego, białkomocz, zab. pracy serca;

Ø       postać toksyczna – ciężka, rokowanie niepewne, naloty na migdałkach tworzą jednolitą błonę, kolor brudno-szary lub zielonkawy, gnilny zapach z ust, stan og. ciężki, blady, podkrążone oczy, tętno szybkie i słabo wypełnione, skóra wilgotna, temp. 38-40°C, apatia, szyja Nerona (powiększenie węzł. chł. wyrównanie zarysów szyi), uszk. mięśnia sercowego (pow. sylwetki, głuche tony, szmer skurczowy, zab. rytmu i przewodnictwa), porażenie nn. obw., przez 2-3 mies. ryzyko nagłego zgonu!

Ø       postać hipertoksyczna – dołączają się zab. hematologiczne: granulocytopenia, obj. skazy krwotocznej (uszk. szpiku i nacz. włos.), zgon zwykle w 7-10 dniu choroby.

·          błonica krtani (dławiec, krup) – bardzo rzadka, szczeg. niebezp. u dzieci, błony rzekome na wewn. pow. krtani, kaszel szczekający, chrypka, bezgłos, duszność, niepokój, pozostałe obj. jw.

·          błonica nosa – postać izolowana gł. u niemowląt, wydzielina śluzowo – krwista z nosa, zwykle bez gorączki, nadżerki w okol. nozdrzy, zwykle niepowikłana;

·          błonica skóry – rzadko w klimacie umiark., zakażenie przyranne, płaskie owrzodzenia, brzeg zwykle podminowany, gojenie powolne, częściej powikł. toks..

Leczenie:

·          zawsze sur. p/błonicza: bł. nosa – 10-20 tys.j., bł. krtani – 20-40 tys.j., bł. gardła
20-60 tys.j.

·          penicylina 1-3 mln.j./d, erytromycyna 20-50 mg/kg, co 6h, przez 7-10 dni;

·          witaminy: C, B₁, B₂, B₆, B₁₂

·          rzadko GKS (przewaga obj. hiperergicznych);

·          intubacja, wspomaganie oddechu w razie potrzeby;

Zapobieganie:

              obowiązkowe szczepienia wg kalendarza szczepień:

Ø       DTP s.c. – 2 mż, przełom 3-4 mż, 5 mż, 16-18 mż,

Ø       DT s.c. – 6 rż. (1 dawka przypominająca)

Ø       Td s.c. – 14 rż., 19 rż.

szczepienia osób z grup podwyższonego ryzyka:

szczepienia zalecane:

Ø       dorośli co 10 lat

Płonica (szkarlatyna) (scarlatina)

 

występuje u osób wrażliwych na działanie egzotoksyn A (bardzo rzadko B lub C), które są wytwarzane przez paciorkowce

·wysypka płonicza jest reakcją nadwrażliwości typu późnego nabytą podczas poprzedniej ekspozycji na toksynę

 - okres wylęgania: 5-7 dni.

Etiologia:  paciorkowiec β-hemolizujący (Streptococcus pyogenes) z grupy A; gronkowce – bardzo rzadko

Epidemiologia:

·         źródło zakażenia: chory na płonicę; chory na anginę paciorkowcową; nosiciel

·         droga zakażenia: kropelkowa; poprzez sprzęt i odzież chorego

·         przebycie choroby daje zwykle nabytą odporność

Objawy:

- nagły początek, obfite wymioty, ból brzucha, wysoka gorączka, dreszcze, osłabienie, słanianie się.

Zasada: “Nie ma szkarlatyny bez anginy”, muszą być zmiany w gardle: język malinowy, podniebienie i gardło mają zabarwienie szkarłatowe,

Wysypka:

- drobnoplamista, wygląda jak po odciśnięciu szczotki,

- z opuszczeniem ocieplonych miejsc,

- trójkąt Fiłatowa (ust) jest oszczędzony,

 Objawy kruchości naczyń krwionośnych:

- objaw Hechta: obejmujemy skórę w fałd tarmosząc ją, zostają drobne wybroczyny,

- objaw Pastii: wybroczyny po użyciu ciśnieniomierza czy po innym ucisku, linijne wybroczyny w po stronie zgięciowe stawu łokciowego.

Postacie

1.     poronna

2.     septyczna – dominują objawy ropne:

1. powiększenie węzłów chłonnych

2. obrzęk tkanek otaczających gardło – szyja bawola

3. brudnoszary nalot w gardle

4. surowiczo-ropno-krwista wydzielina z nosa

5. może wystąpić ostra skaza krwotoczna

3.     toksyczna – wysoka gorączka, wymioty, biegunka, zaburzenia przytomności, drgawki

Obraz kliniczny

·   inkubacja: 1-3 dni, nagły wzrost temperatury, złe samopoczucie, wymioty, biegunka

·   zmiany w gardle: zaczerwienienie, nalot, rzadko ból gardła

·   na początku choroby – wyraźne obłożenie języka, po 2-3 dniach obłożenie ustępuje odsłaniając żywoczerwony język z uwypuklonymi brodawkami („język malinowy”), stopniowo pokrywa się młodym nabłonkiem („język młody”)

·   wysypka:

o       powstaje wskutek rozszerzenia naczyń włosowatych pod wpływem toksyn bakteryjnych

o       pojawia się równocześnie z gorączką lub w następnej dobie

o       drobna, wyglądem przypomina skórę pokłutą szczotką ryżową

o       szczególnie obfita w zgięciach

o       utrzymuje się przez kilka dni (do tygodnia), nieznaczna wysypka może zaniknąć po 24 godzinach

o       obejmuje całe ciało z wyjątkiem trójkąta między fałdami policzkowymi

o       objaw Schultza-Charltona – wstrzyknięcie śródskórne 0,1-0,2 ml surowicy → wygaśnięcie wysypki w miejscu wstrzyknięcia

o       po ustąpieniu wysypki pojawia się płatowe złuszczanie skóry na dłoniach i stopach

o       objaw Pastii – wybroczyny w zgięciach skórnych – spowodowane wzmożoną łamliwością drobnych naczyń krwionośnych

·  wysypce może towarzyszyć pieczenie i palenie skóry

 Diagnostyka: · morfologia, leukocytoza, nieznaczny białkomocz i urobilinogen w moczu, ↑ OB

Powikłania

1.     zapalenie węzłów chłonnych

2.     zapalenie ucha środkowego

3.     choroby nerek, choroba reumatyczne, zapalenie mięśnia sercowego lub wsierdzia – w skutek uczulenia na antygeny paciorkowcowe

4.     krwiopochodne zakażenie paciorkowcami innych narządów

po 10 dniach leczenia obowiązek kontrolnego badania moczu, zbadania stawów i serca pod kątem, krwiomoczu i ostrego KZN.

Rozpoznanie

·         obraz kliniczny; nagły początek, ↑ temperatury, wymioty, zapalenie gardła, wysypka, „malinowy język”

·         paciorkowce wyhodowane z wymazu z gardła, w okresie zdrowienia – podwyższone miano ASO

Leczenie

·         z wyboru: penicylina prokainowa przez 7-10 dni

o       1,2-2,4 mln j./d u dorosłych

o       0,6-1,2 mln j./d u dzieci

·         u dzieci do 12 m.ż. – penicylina krystaliczna

·         witamina C, Aspiryna lub Piramidon, pojenie dziecka, hospitalizacja nie jest obowiązkowa

Zapobieganie; brak szczepionki