Żyły brzucha (Veins of abdomen)

ŻYŁA GŁÓWNA DOLNA (Inferior vena cava)

Żyła główna dolna to największa żyła ustroju, powstaje z połączenia żył biodrowych wspólnych prawej i lewej na wysokości między 4., a 5. kręgiem lędźwiowym.

Przebiega ona w przestrzeni zaotrzewnowej jamy brzusznej. Przyjmuje liczne dopływy. Do jamy klatki piersiowej przechodzi przez własny otwór, tj przez otwór żyły głównej dolnej w śródpiersiu przednim i po krótkim przebiegu uchodzi do przedsionka prawego serca.

W jej przebiegu z powyższego widoczne są dwa zasadnicze odcinki: brzuszny i piersiowy. W części brzusznej odcinek możemy podzielić na dwie części: podnerkową i nadnerkową. Obydwie są mniej więcej sobie równe co do długości. Umowną granicę stanowią żyły nerkowe- największy dopływ żyły głównej dolnej.

Odcinek piersiowy (krótki): część dolną zewnątrzosierdziową, część końcową (wewnątrzosierdziową), objętą workiem osierdziowym.

Żyła główna dolna to naczynie zbiorcze dla całej podprzeponowej części ciała. Przyjmuje dopływy ścienne i trzewne.

Dopływami ściennymi są:

• żyły lędźwiowe prawe i lewe (najczęściej 4 pary),

• żyły przeponowe dolne: prawa i lewa

Dopływami trzewnymi są:

• żyły nerkowe prawa i lewa,

• żyły nadnerkowe

• żyły gonadalne (jądrowe lub jajnikowe) prawa i lewa,

• wątrobowe, najczęściej 3, prawa, lewa, środkowa.

Najczęściej naczynia gonadalne lewe i nadnerczowa lewa uchodzą do żyły nerkowej lewej. A prawe bezpośrednio do żyły głównej dolnej.

Żyły wątrobowe przebiegają w obrębie wątroby, niewidoczne na preparatach, gdyż w miąższu wątroby przebiega także i żyły główna dolna.

Po stronie lewej patologie powrózków naczyniowych są częstsze i żył jajnikowych.

ŻYŁA WROTNA (Portal vein)

Żyła wrotna to największe naczynie czynnościowe ustroju, które prowadzi krew odtlenowaną, ale bogatą w aminokwasy i cukry proste ze wszystkich nieparzystych narządów jamy brzusznej (oprócz wątroby) do wątroby. Istotą żyły wrotnej jest obecność na jej obu końcach sieci włosowatej żylnej.

Sieć włosowata początkowa umożliwia wchłanianie z jelit metabolitów białkowych i węglowodanowych.

Sieć włosowata końcowa w obrębie wątroby umożliwia oddanie tych metabolitów hepatocytom.

Z żyłą wrotną nie płyną z jelit metabolity tłuszczowe, które transportują naczynia chłonne.

W żyle wrotnej wyróżnia się 3 korzenie, 1 pień i 2 gałęzie.

Żyła wrotna zbiera krew z nieparzystych narządów jamy brzusznej, czyli z układu pokarmowego, śledziony, trzustki, pęcherzyka żółciowego, tylko części górnej odbytnicy(z części środkowej i dolnej nie).

Żyła wrotna powstaje w przestrzeni zaotrzewnowej za szyją (głową) trzustki z połączenia trzech korzeni żylnych:

• żyły śledzionowej,

• żyły krezkowej górnej,

• żyły krezkowej dolnej.

Pień żyły wrotnej najczęściej powstaje z połączenia się tych dwóch pierwszych żył, tj żyły śledzionowej i żyły krezkowej górnej. Żyła krezkowa dolna najczęściej uchodzi wcześniej do żyły śledzionowej. Czasem (ok 30%) żyła wrotna powstaje ze wszystkich trzech.

Pień żyły wrotnej przebiega zaotrzewnowo do wrót wątroby, w których dzieli się na gałąź prawą (większą) i lewą (mniejszą).

Krążenie wrotne rozpoczyna się naczyniami włosowatymi żylnymi oplatającymi nieparzyste narządy jamy brzusznej, kończy się ono siecią naczyń włosowatych żylnych w miąższu wątroby, czyli oplatającymi hepatocyty.

W przebiegu pień żyły wrotnej przyjmuje następujące dopływy:

• żyłę żołądkową lewą i prawą,

• żyłę pęcherzykową,

• żyłę przedodźwiernikową,

• żyłę trzustkowo-dwunastniczą górną tylną,

• żyłę pępkową (w życiu płodowym, w osobniczym – żyły przypepkowe),

Żyły przypępkowe mogą być dopływami pnia żyły wrotnej lub bezpośrednio uchodzić w miąższu wątroby (wtedy mówimy o żyłach wrotnych dodatkowych).

Żyła wrotna w obrębie swoich trzech korzeni przyjmuje następujące dopływy:

• żyła śledzionowa przyjmuje: żyły żołądkowe krótkie, żyły trzustkowe i żyłę żołądkowo-sieciową lewą,

• żyła krezkowa górna przyjmuje: żyłę okrężniczą prawą i środkową, żyły jelita krętego, żyły jelita czczego, żyłę krętniczo-okrętniczą, żyłę wyrostka robaczkowego,

• żyła krezkowa dolna przyjmuje: żyłę okrężniczą lewą, żyły esicze, żyłę odbytniczą górną (jest jej bezpośrednim przedłużeniem).

W przebiegu pnia żyły wrotnej wyróżniamy następujące 3 odcinki:

• zatrzustkowy,

• zadwunastniczy – rozpoczyna się z chwilą gdy żyła wrotna wychodząc zza trzustki kieruje się za część górną dwunastnicy,

• sieciowy – przebiega w sieci mniejszej otrzewnej, dokładniej w więzadle ątrobowo-dwunastniczym,

Żyła wrotna rozgałęziając się w obrębie wątroby buduje ostatecznie sieć naczyń włosowatych żylno-żylnych, które nazywamy układem wrotnym wątrobowym (sieć dziwna żylna). Wszystko, co przyjmujemy doustnie przechodzi więc ostatecznie przez wątrobę.

ZESPOLENIA

Zespolenia portokawalne i kawokawalne, czyli żyły wrotnej z żyłami głównymi i żył głównych górnej i dolnej, to naturalne połączenia (fizjologiczne) umożliwiające krążenie oboczne. W warunkach prawidłowych nie mają większego znaczenia, ponieważ przepływ krwi przez te anastomozy jest niewielki. Z chwilą patologicznej niedrożności w systemach powyższych naczyń żylnych dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrz-żylnego, a to powoduje poszerzanie się anastomoz, co ułatwia przepływ oboczny.

ZESPOLENIA KAWOKAWALNE (żył głównych)

Zespolenia kawokawalne. Są cztery:

• zespolenie lędźwiowy wstępujące – łączy układ żyły głównej górnej z dolną poprzez żyły lędźwiowe i lędźwiowe wstępujące, których przedłużeniem są: żyła nieparzysta i nieparzysta krótka. Na ogól w żyłach lędźwiowych 1 i 2 pary krew może przepływać w obydwu kierunkach: do ż. głównej dolnej i od ż. głównej dolnej. W 3 i 4 parze krew przepływa tylko w jednym kierunku, do ż. głównej dolnej (liczy się to od dou).

• zespolenie podskórne żyły nabrzusznej powierzchownej - możliwe jest poprzez łączenie obydwu żył główych, przez żyłę nabrzuszną powierzchowną i żyłę piersiowo-nabrzuszną. Pierwsza to dopływ żyły udowej, druga pachowej.

• zespolenie podpowięziowe żył nabrzusznych – przebiega w głębokiej pochewce mięśnia prostego brzucha, zespala się tu żyła nabrzuszna górna, (która przedłuża się w żyłę piersiową wewnętrzną) z żyłą nabrzuszną dolną (która łączy się z żyłą biodrową zewnętrzną),

• zespolenie kręgowe (kręgosłupowe) – łączy ona sploty żylne kręgosłupa zewnętrzne i wewnętrzne z żyłami lędźwiowymi (1 i 2 pary) i żyłą nieparzystą krótką.

Zespolenia kawokawalne fizjologicznie charakteryzują się niewielkim przepływem krwi. A szczególnego znaczenia nabierają dopiero przy niedrożności żyły głównej górnej lub dolnej.

Niedrożność żył głównych występuje przy ich zakrzepicy albo poprzez ucisk z zewnątrz. Najczęstszym powodem niedrożności żyły głównej górnej są guzy śródpiersia (grasiczaki, chłoniaki, ziarnica złośliwa, guzy germinalne wywodzące się z nabłonka gonad, przerzuty nowotworowe do węzłów śródpiersia).

Niedrożność żyły głównej górnej występuje pod postacią tzw. zespołu żyły głównej górnej. Charakteryzuje go przekrwienie nadprzeponowej części ciała, obrzęk i tzw. twarz lwia.

Niedrożność żyły głównej dolnej jest spowodowana jej zakrzepicą, czopem nowotworowym, najczęściej w przebiegu raka nerki oraz przerzutami nowotworowymi do węzłów zaotrzewnowych. Niedrożność może także wystąpić w przebiegu idiopatycznego zwłóknienia zaotrzewnowego (choroba Ormonda).

W tych stanach patologicznych krew żylna dociera do przedsionka prawego drogą zespoleń kawokawalnych :

Przy niedrożności żyły głównej górnej poprzez żyłę główną dolną

Przy niedrożności żyły głównej dolnej poprzez żyłę główną górną

Mamy wtedy do czynienia z odwróceniem kierunku przepływu.

ZESPOLENIA PORTOKAWALNE (żyły wrotnej z żyłą główną)

Zespolenia żyły wrotnej z układem żył głównych, to tzw. zespolenia portokawalne, do których zaliczamy:

• zespolenia przełykowe, w przypadku niedrożności żyły wrotnej, czy marskości wątroby krew zamiast żyłą wrotną przepompowywana jest do żył przełykowych. Przełyk tylko w części dolnej drenowany jest przez żyłę wrotną. Pozostała jego część drenowana jest przez żyłę nieparzystą krótką. Stąd też krew może odpływać zamiast do żyły wrotnej do żyły głównje górnej. Ponieważ żyły przełykowe to niewielkie naczynia napływ do nich dużych ilości krwi z żyły wrotnej powoduje silny przerost żył przełykowych, który skutkuje pojawieniem się żylaków przełyku. Żylaki przełyku wskazują na marskość wątroby lub zakrzepicę żyły wrotnej. Ze względu na cienkie ściany często dochodzi do ich pękania i krwawień , co w 50% przypadków kończy się śmiertelnie. Jeżeli dochodzi do zakrzepicy żyły wrotnej mówimy o bloku przedwątrobowym. Jeżeli dochodzi do uszkodzenia miąższu wątroby, np. w wyniku stanu zapalnego mówimy o bloku wątrobowym. Jeżeli niedrożność dotyczy żył wątrobowych mówimy o bloku pozawątrobowym.

• zespolenie odbytnicze – odbytnica drenowana jest przez żyłę wrotną w części górnej, w sytuacji utrudnionego przepływu przez żyłę wrotną krew przeprowadzana jest z żyły wrotnej przez splot odbytniczy do żyły biodrowej wewnętrznej → wspólnej → żyły głównej dolnej. Drobne, małe żyły cienkościenne. W konsekwencji dochodzić może do powstania żylaków odbytu, ale te jednak nie są zagrożeniem dla życia.

• zespolenie pępkowe – związane są z żyłami przypępkowymi i okołopępkowymi, które odprowadzają krew do żyły wrotnej i żyły głównej dolnej. Przy utrudnionym przepływie krwi z żyły wrotnej cała krew z niej prowadzona jest z niej żyłami przypępkowymi do splotów żylnych około pępkowych, skąd krew odprowadzana jest do układu żyły głównej dolnej. Na cały brzuchu w takiej sytuacji powstają rozszerzenia widoczne podskórnie w postaci promieniście względem pępka przebiegających naczyń żylnych. Klinicznie jest to tzw. „głowa meduzy”.

• zespolenie zaotrzewnowe (Reciusa) - zespolenie ż. wrotnej z żyłami zaotrzewnowymi. Narządyukładu pokarmowego leżące zaotrzewnowo ulegają zrośnięciu z tylną ścianą brzucha, w wyniku czego ich żyły łączą się z głębokimi żyłami mięśni brzucha, które odprowadzają krew do żyły głównej dolnej. Zespolenie to łączy żyły okrężnicy wstępującej, zstępującej i dwunastnicy z żyłami lędźwiowymi. W układzie wrotnym jak widać przepływ krwi możliwy jest w jedną i drugą stronę, ponieważ nie ma w nim zastawek żylnych. Anastomozy powyższe otwierają się gdy dochodzi do nadciśnienia wrotnego. Normalne to 8cm słupa wody, tzw. nadciśnienie wrotne powyżej 20cm słupa wody.

Zespolenia portokawalne nabierają znaczenia praktycznego dopiero przy nadciśnieniu wrotnym. Nadciśnienie wrotne to taki stan, w którym ciśnienie w żyle wrotnej przekracza 15 cm słupa wody (~12mm słupa Hg).

Przyczyną nadciśnienia wrotnego w EU i US jest w 90% marskość wątroby, spowodowana WZW typ B i C oraz alkoholizmem. W marskości wątroby dochodzi do martwicy hepatocytów i zrazików wątroby. Ich włóknieniu oraz regeneracji ocalałych hepatocytów, przez co tworzą się guzki regeneracyjne.

Pod czas tej przebudowy w marskiej wątrobie dochodzi do uszkodzenia naczyń zatokowych wątroby. Spowoduje to upośledzenie czynności hepatocytów, upośledzenie przepływu przez wątrobę, co spowoduje powstanie nadciśnienia w układzie żyły wrotnej.

Innymi przyczynami marskości wątroby są :

• schistosomioza

• hemochromatoza (odkładanie Fe)

• choroba Wilsona (zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe)

• tzw. marskość żółciowa pierwotna (brak przyczyn) i wtórna (zastój w drogach żółciowych... ???)

Wszystkie w/w przyczyny nadciśnienia to tzw. blok wątrobowy. Występuje ponadto blok przed- i nadwątrobowy.

Blok przedwątrobowy - spowodowany jest zakrzepnicą ż. wrotnej, zwyrodnieniem jamistym ż. wrotnej albo jej uciskiem z zewnątrz, np. guzy trzustki.

Blok nadwątrobowy - występuje w tzw. zespole Buda-Chariego wywołanym najczęściej zakrzepicą żył wątrobowych.

Najgorszy jest blok wątrobowy, bo przez upośledzenie przepływu, upośledzana jest funkcja wątroby.

Nadciśnienie wrotne dotyczy 90% chorych z marskością wątroby.