PROTEZA SZKIELETOWA – PS – co nieco ze Spiecha, by BiAnKa

• proteza szkieletowa to ruchome uzupełnienie o konstrukcji metalowo-akrylowej, ma za zadanie odbudowę zniszczonych/brakujących zębów i tkanek podłoża; jest zaopatrzona w elementy przenoszące siły żucia na kość nie tylko przez okostną ale także przez OZĘBNĄ ZĘBÓW FILAROWYCH

• protezy higieniczne – ochraniają tkanki podłoża i umożliwiają kontrolę płytki

• stomatologiczne wychowanie pacjenta! higiena!

• stop chromo-kobaltowy / tytanowy

• przy projektowaniu uwaga na biomechanikę: wytrzymałość, stabilność, retencja, równomierne obciążenie podłoża i jego maksymalne oszczędzanie

• aspekt higieniczny: konstrukcja protezy chroni podłoże przed urazem i odkładaniem płytki (ważniejsze niż biomechanika)

WSKAZANIA

- braki skrzydłowe, rozległe, m-zębowe i mieszane

- w periodontopatiach: szyny i szynoprotezy

- jako protezy nakładkowe w leczeniu zaburzeń zwarcia, zwłaszcza przy zgryzie głębokim, urazowym i rozszczepach podniebienia

- utrwalenie wyników leczenia orto

PLANOWANIE LECZENIA
WYWIAD – ogólny i specjalistyczny, co może mieć wpływ na leczenie:
.cukrzyca (max podpierać ozębnowo, duży łącznik minimalnie obciążający podłoże)

.epilepsja (pogrubione części)

.parafunkcje (wyeliminować przed wykonaniem protezy)

.higiena (istnieje pogląd, że obecność PS wpływa na wzrost odkładania płytki

• żeby znieść noszenie PS trzeba mieć zdrową i wytrzymałą bł.śl.

.oczekiwania (czynność,estetyka – klamry?, najmniej widoczne zęby filarowe, wybór dużego łącznika, rodzaj klamer i ich usytuowanie, odcień akrylu, zębów sztucznych)

.czy pacjent chce leczyć chore zęby czy usunąć? (druga postawa przeciwwskazaniem do wykonania PS)

BADANIE – no niezbędne, ocena podłoża śluzówkowo-kostnego (projekt dużych i małych łączników)

.zęby – liczba, jakość, rozmieszczenie, relacje zwarciowe (może protezy stałe?)

te 3 cechy mają wpływ na rodzaj dużego łącznika, rozmieszczenie małych i na rodzaj podparcia

relacje zwarciowe mogą wymagać leczenia wstępnego protezami nakładkowymi

.RTG – panto, celowane, - ocena osadzenia zęba w zębodole, możliwości podparcia protezy na koronie/korzeniu

.modele

L.CHIRURGICZNE – ekstrakcje, wyrównanie ostrych brzegów kostnych, usunięcie przerośniętej bł.śl.,

L.ZACHOWAWCZE – kariologia/endodoncja/bł.śl.

L.PERIODONTOLOGICZNE – zahamowanie lub ograniczenie patologii w przyzębiu

L.ORTODONTYCZNE – jeśli celowe zamknięcie przestrzeni między zębami lub zmiana położenia celem uzyskania właściwego toru wprowadzania PS

L.PROTETYCZNE PRZYGOTOWAWCZE – przygotowanie miejsca (łoża) na ciernie (umożliwiają ozębnowe przenoszenie sił żucia na kość), obciążenia mają być wzdłuż długiej osi zęba
.cierń ma nie stwarzać przeszkód zgryzowych, przenosić siły pionowo
.jeśli brak powierzchni to odbudować kompozytem lub koroną(wykonaną z paralelometrem)

.wyeliminować stresy zgryzowe

.ustalić zwarcie w zgryzie konstrukcyjnym

.wykonać protezy nakładkowe korony ustalające uzyskaną wysokość zwarciową

.czasami gdy braki mieszane, najpierw most z przodu a potem szkielet z boku

.gdy brak akceptacji klamer z przodu propozycja zasuw, zamków, zatrzasków ale to wymaga dodatkowo P stałych (np.koron zblokowanych) i podnosi koszty

.analiza walorów czynnościowych,leczniczych i profilaktycznych, nie ekonomicznych, propozycja alternatywna ewentualnie, można tu pokazać jakieś mosty, protezy wizualnie

.PS to nowoczesne, racjonalne uzupełnienia, o niewielkim działaniu ubocznym na tkanki podłoża, JEŚLI są dobrze zaprojektowane i wykonane a pacjent wyszkolony i umotywowany

.co ważne w profilaktyce? – higiena, próchnica, przyzębie – OK., właściwe rozłożenie sił żucia na ZF i odcinki bezzębne, właściwy tor wprowadzania i taka konstrukcja aby nie uciskać nadmiernie pozostałych zębów podczas wprowadzania i użytkowania

BUDOWA PS

1. duże łączniki

2. małe łączniki

3. ciernie

4. utrzymywacze bezpośrednie (klamry, zamki, zasuwy, zatrzaski, korony teleskopowe)

5. utrzymywanie pośrednie (ramiona stabilizujące klamer lub element małego łącznika)

6. siodło/siodła

DUŻE ŁĄCZNIKI – trzon protezy

• łączy w całość all elementy PS, mały łącznik łączy klamry/ciernie z dużym

• jego redukcja zależy od liczby,jakości i rozmieszczenia ZF, duże możliwości w SZ, małe w Ż

• góra: jest na PT i stokach podniebiennych wyrostka, niekiedy na podniebiennej stronie zębów

• dół: jest na językowej stronie zębów i wyrostka

• dół: łącznik lub jego części służą jako podparcie DALEKIE / góra: niezmiernie rzadko (różnica)

• góra: łącznik z zasady służy, jako OPARCIE na podłożu / dół: tylko niektóre przypadki (różnica)

ZASADY PROJEKTOWANIA SĄ DWIE:

1. zęby i bł.śl. winny być pokryte protezą tylko w niezbędnym MINIMUM

2. cała metalowa konstrukcja protezy powinna być SZTYWNA

ŁĄCZNIKI DOLNEJ PROTEZY

• nie powinien pokrywać dziąsła brzeżnego i samych zębów utrudnia samooczyszczanie

• brać pod uwagę anatomię: obecność guzów żuchwy, wędzidełka; estetykę: diastemy, rzadkie ustawienie zębów; przyszłość: czy i co może zostać usunięte życzenia pacjenta

1. Łuk podjęzykowy – najbardziej racjonalny i powszechny, wystarczająco sztywny, łatwo kontrolować płytkę
   stosunek ŁP do bł. wyrostka zależy od jego konfiguracji, jeśli ściana językowa wyrostka jest równoległa do łuku lub rozbieżna może on przylegać do łuku, gdy jest zbieżny w kierunku dna JU to łuk musi być odsunięty bo przy osiadaniu by traumatyzował tkanki
   - wysokość ŁP nie mniej niż 4mm, szerokość(grubość) musi zapewniać sztywność
   - górny brzeg łuku odsunąć 3-4mm od dziąsła brzeżnego a 7-8mm od dna JU

2. Łuk podjęzykowo-zębowy (podwójny łuk zębowy) – to ŁP + ŁZ połączone małymi łącznikami lub dużym;
   - w przypadkach niskich koron i płytkiego dna JU
   - dobra sztywność (+)
   - dobra estetyka (+)
   - gromadzenie płytki duże (-)
   - przeszkoda dla języka, trudna adaptacja (-);

3. Łuk zębowy – „klamra ciągła” – niesłusznie, łuk Kennedy’ego; - jednolity pasek metalu na górnokątowej, językowej pow.zębów dolnych lub górnych;
   - zwiększa stabilizację (+)

- łatwe zabiegi higieniczne (+)
- zadowalająca sztywność (+), mniejsza niż ŁZ-P

1. Płyta językowa – pasmo metalu pokrywające zęby, przyzębie, bł.śl. wyrostka od języka;
   - sztywność (+) i w sumie tylko tyle
   - kontrola płytki (-)
   - pokrywa dziąsło brzeżne (-)
   - kształtem i zasięgiem przypomina płytę językową dolnej protezy osiadając ej z akrylu, ale jest wykonana z metalu, solidnie podparta na zębach oporowych i nie uciska przyzębia (***Spiech**)
   - utrata zębów przez ucisk na przyzębie (***Spiech**), obnażanie szyjek, odkładanie płytki

- zalety łącznika płytowego:
-- w brakach skrzydłowych w Ż daje lepszą stabilizacje, zwłaszcza przy zanikach
-- daje opcje poprawnego wykonania PS zwłaszcza przy trudnej anatomii (ale bzdury)

-- szynuje zęby przednie
-- lepiej akceptowany niż duże łączniki

WSKAZANIA: - krótkie zęby, wysokie umiejscowienie wędzidełka języka, płytkie dno JU, przewidywane usunięcie zębów przednich niedługo

1.celem ograniczenia ujemnych cech PJ konieczne jest wyjątkowo dobre podparcie ozębnowe
2. siekacze dolne przez szynowanie zostają na dłużej nawet przy dużym zaniku wyrostka
3. jeśli jednak trzeba usunąć siekacz to można od razu go dostawić z dobrym zakotwiczeniem w płycie

4. higiena musi być na tip-top, kontrole co pół roku

5. PJ polecana, gdy nie można zast. ŁP (płytkie dno) lub ŁZ (krótkie zęby)

6. najszybsza adaptacja

• Jak osiągnąć pełen sukces?

  • reżim higieniczny + stała współpraca pacjent-lekarz + wizyty kontrolne co pół roku/rok + dobry projekt i wykonanie protezy

ZE WZGLĘDU NA TRAUMATYZACJĘ od najlepszego: ŁP > ŁZ > PJ > ŁP-Z

ŁĄCZNIKI GÓRNEJ PROTEZY

• można odsunąć dalej od dziąsła brzeżnego niż dolne, nawet 6mm

• należy odsłaniać przednią część PT

• trzeba stworzyć przestrzeń między zębem własnym przy luce a pierwszym w protezie (samooczyszczanie)

• w Skandynawii nie pokrywają płytą przedsionkową „tego” odcinka (czyli którego), dostosowują ząb do wyrostka i zwężają jego szyjkę

• redukując łącznik górny należy odsłonięte pozostawić zmarszczki podniebienne i okolicę strefy gruczołowej (tu odruchy wymiotne)

• najczęściej jest na środkowej części podniebienia

• przedni brzeg winien być w dolinie między zmarszczkami i nie może być nigdy ku przodowi od utrzymywaczy pośrednich (cierni)

1. Przerzut podniebienny – pasek metalu, minimum szerokości 8-10mm, brzegi pogrubione o około 0,5mm i zaokrąglone sztywność i ochrona tk.miękkich; najczęściej stosowany
   jeśli mamy 4 ZF to jego szerokość ograniczona jest usytuowaniem cierni

2. Przednio-tylny PP – doskonała sztywność i wytrzymałość, minimalne pokrycie tkanek; 2 cienkie (0,6-0,8mm) przerzuty metalowe

Przerzut przedni – w dolinie między zmarszczkami podniebiennymi

Przerzut tylny – blisko PM; między przerzutami nie mniej niż 15 mm !!!!
- nie zapewnia dobrego podparcia protezie
- stosowany przy wydatnym wale podniebiennym i innych guzowatościach, które są rzadko on też rzadko

1. Łącznik płytowy – tylko przy rozległych brakach i tylko przy zanikłych wyrostkach (brak dobrego podparcia) a pozostałe zęby nieliczne i zniszczone

2. Zmodyf. łącznik podniebienny – różne kształty, zależy od sytuacji

ŁĄCZNIKI W OGÓLE

• jeśli z przodu mamy korony/mosty to dobrą stabilizację robimy przez umieszczenie łuku zębowego na PÓŁCE wykonanej na koronach techniką frezowania; tworzy się specjalne podparcie na woskowym modelu korony a następnie przeprowadza korektę gotowej armatury metalowej; dodatkowo retencje takiej konstrukcji poprawią klamry lub precyzyjne lub półprecyzyjne zamki, zasuwy lub zatrzaski

• w SZ płyta styka się z bł.śl. na całej pow., w Ż stosunek łuku podjęzykowego zależy od konfiguracji wyrostka;
  jeśli ściana jest równoległa lub rozbieżna do łuku może on przylegać do bł.śl.
  jeśli ściana jest zbieżna do dna JU łuk odsunięty (osiadanie,traumatyzacja)

• odsuwać brzeg dużego łącznika od przyzębia jak to możliwe; nie tworzyć szczelin między szyjką a łącznikiem zalegają wtedy resztki

• przy trzonie i cz.akrylowej stwarzać przestrzeń między zębem ostatnim w protezie a pierwszym własnym samooczyszczanie
  w Skandynawii: nie pokrywa się płytą tego odcinka tylko dostos.ząb do wyrostka i zwęża jego szyjkę

• redukcja górnego łącznika: zmarszczki i strefa gruczołowa

MAŁE ŁĄCZNIKI

>> sztywne struktury wychodzą z dużego łącznika i łączą tak do niego inne elementy

>> przenoszą pionowe, poziome i obrotowe obciążenia między ZF a miejscem podparcia w odcinku bezzębnym

>> najczęściej łączą ciernie z dużym łącznikiem

>> jednym z małych łączników jest siatka retencyjna do zakotwiczenia akrylowego siodła protezy

CIERNIE – ZACZEPKI OKLUDALNE

• metalowe wypustki oparte na pow.żuj. lub brzegach siecznych ZF przenoszące siły żucia przez ZF na kość (podparcie ozębnowe)

• mogą być samodzielne z łącznika dużego lub częściej – być częścią klamry choć wg Budkiewicza to element podpierający nie umocowujący

• w przyp.oddalonego lub dalekiego podparcia jako el.łączący zwykle jest stos.mały łącznik

• stos.cierni pozwala na ogr.płyty i dobre kierowanie sił + zwiększenie efektywności żucia (w por. z osiadającymi)

• cierń wychodzi z łącznika lub klamry na ZF, ułożenie skośne źle przenosi siły i może przemieścić ząb, zwłaszcza jeśli jest wypustką samodzielną

• miejsce dla ciernia wyznaczamy po analizie kontaktów zębów przeciwstawnych, najlepiej w artykulatorze

• jeśli nie ma miejsca to szlifujemy szkliwo (zab.prep. F)

• rzadko korzysta się z naturalnych zagłębień jako łoża, z reguły szlifujemy po analizie paralelometrem modelu dgn i zdjęć RTG oraz toru wejścia i powierzchni ozębnej korzenia ZF zwłaszcza w miejscu gdzie nacisk ciernia będzie przenosił siły na ZF aby nie obciążać ZF tam, gdzie kształt lub osadzenie korzenia nie zapewnia dużej powierzchni ozębnej

• nie ma większej podatności na próchnicę w miejscu szlifowanym (polerowanie + F)

• cierń winien stanowić negatyw pow. zęba; 2-10mm2 a grubość w miejscu łączenia z protezą 1,5mm;

• połączenie z trzonem protezy może być sztywne lub elastyczne łamacz sił; obecnie uważa się, że tylko sztywne najlepiej działa i najmniej szkodzi

• ciernie również stabilizują protezę

• bezpośrednie – na pow. zęba zwróconej do luki

• pośrednie – w miejscu oddalonym od luki zębowej

• * wg McCrackena cierń (zwany też utrzymywaczem pośrednim???) w protezie skrzydłowej odsunąć od jej wolnego siodła jak to możliwe i sytuować na zębie odpowiednim do przenoszenia dodatk.obciążeń

• Budkiewicz 3 rodzaje sztywnego podparcia ozębnowego w zal. od odległości ciernia od luki zębowej
  - podparcie bliskie – na pow.zęba graniczącej z luką
  - podparcie oddalone – gdy cierń na zębie gr z luką ale na jego powierzchni przeciwległej do luki
  - podparcie dalekie – na drugim lub dalszym zębie od luki (i uważa, że to nie przyczynia się do zaników ani rozchwiania)

UTRZYMYWACZE BEZPOŚREDNIE – siły utrzymujące protezę – tu znaczenie ma TARCIE, by je wykorzystać są klamry, zamki,zasuwy,zatrzaski,korony teleskopowe

KLAMRY – zwykle lane, mają ramiona obejmujące ząb oraz cz.pośrednią łączącą je z protezą, rzadziej doginane z drutu dolutowywane lub wtopione

• niekiedy mają wypustkę oporową, przeciwdziałającą osiadaniu i przenoszącą siłę żucia na ZF (ta wypustka to cierń lub zaczepka okludalna)

• działanie ich wykorzystuje TARCIE między ZF a powierzchnią ramion klamry

• wielkość tarcia zależy od zęba (wypukłości zęba, długości i szerokości pow.klamrowych), sprężystości materiału oraz długości i przekroju ramion

• przekrój ramion ma być owalny, grubość:szerokość 8:10, lub bardziej płaski wg Marxkorsa żeby stosunek był mniejszy niż 1:2
  wg Dobiesa najwytrzymalszy jest półkolisty kształt r.retencyjnego klamry protetycznej

• dobrym ukształtowaniem ramion i ich umieszczeniem osiągamy dobre utrzymanie protezy, wg Budkiewicza „warunek optymalnie mocującej klamry to głębokość pow.retencyjnej na jakiej umieszcza się koniec ramienia retencyjnego”

• są różne klamry, najczęściej NEYA, ramiona ich mają określony kształt i głębokość podcienia na jakim mogą być umieszczone na pow.retencyjnej zęba oporowego

KLAMRY NEYA

GRUPA I – 1, 2, kombinowana mają obustronną retencję i obustronne prowadzenie

GRUPA II – jednostronna, pierścieniowa – brak prowadzenia klasycznego, prowadzenie aktywne tworzą części właściwe ramion retencyjnych;
mogą być umieszczone tylko obustronnie, symetrycznie, prowadząc się nawzajem aktywnie

• 1 – obejmuje ząb sztywno, stos. do ograniczonych siodeł i niepochylonych zębów

• 2 – wskazana do braków skrzydłowych, gdy podcienia zębów oporowych są głębokie i blisko szyjek zębów, a pow. retencyjne przylegają do siodła

• kombinowana - polecana dla zębów sąsiadujących z innymi i gdy konfiguracja policzkowa (górna) lub podniebienna (dolna) wymaga klamry 1, a konfiguracja językowa (dolna) lub policzkowa (górna) wymaga klamry 2, zwykle w przyp.przechylonych zębów

• jednoramienna – przy brakach skrzydłowych i może być na PT, K lub siekacz; łączy się z łukiem protezy lub klamrą ciągłą ramieniem językowo-przyśrodkowym

• pierścieniowa – przy przechyleniu górnych trzonowców do policzka lub dolnych do języka

Mocujące działanie klamer i osadzenie PS na podłożu zależy od:

- kształtu zębów oporowych

- wzajemnych stos. przestrzennych ścian bocznych zębów oporowych

- wzajemnych stos. przestrzennych wyrostka

Właściwego układu powierzchni klamrowych i toru wejścia szukamy paralelometrem, jeśli brak odpowiednich powierzchni to kopozyt/korona

PODSTAWOWE INFO DO PARALELOANALIZY - analizator paralelometru może kontaktować z zębem punktowo i liniowo
- jeśli punktowo to powstaje KĄT albo wierzchołkiem do korony (ściana dolnokątowa) albo do korzenia/szyjki (ściana górnokątowa)

• Na zębach oporowych mamy 2 rodzaje największej wypukłości zęba (NWZ)

  • bezwzględną – równik zęba – wynika z anatomii

  • względną – wynika z ustawienia zęba do analizatora; jest zmienna; zależy od stos.długiej osi zęba do PRP (pion.ramie.prlm)

• największa wypukłość wyrostka zębodołowego (NWWZ) – on w przekroju poprzecznym jest prostokątem(P),stożkiem(S) lub kolbą (K);

  • zawsze przy (K) a czasami przy (P)i(S) jest przestrzeń między analizatorem dotykającym do ściany a okolicą przejścia ruchomej bł.śl. w nieruchomą, ta przestrzeń określa wielkość i głębokość podcienia w danym ułożeniu modelu
    w tej sytuacji tu gdzie kontaktuje się analizator z wyrostkiem to największa względna wypukłość WYROSTKA

• podcień to przestrzeń między NWZ, A brzegiem dziąsła lub wypukłością wyrostka A dnem lub sklepieniem przedsionka
  zasięg jego zależy od odległości między powierzchnią analizatora A najgłębiej umieszczoną ścianą zęba lub wyrostka

• linie orientacyjne to krzywe wykreślone grafitem w PRP na pow.modelu umocowanego na stoliku i przesuwanym po jego poziomej powierzchni
  mogą wyznaczać NWZ, zasięg podcienia, NWWZ, obszar zagłębienia na wyrostku
  - ramiona klamer mogą być umieszczone na 1 lub 2 obszarze zębów oporowych (ZO);
  - 1 to powierzchnie boczne zębów bezpośr.sąsiad z luką; 2 to pozostałe pow.boczne ZO

• powierzchnie klamrowe (PK) to all miejsca na ścianach ZO kontaktujące lub mogące kontaktować z ramionami klamer Budkiewicz wyróżnia: retencyjną, prowadzącą klasycznie, prowadzącą aktywnie, prowadzącą biernie, stabilizacyjną pośrednią i stabilizacyjną wprowadzającą.
  w zal. od rodzaju PK mamy 5 rodz.ramion klamer: retencyjne, prowadzące klasycznie, prowadzące aktywnie, prowadzące biernie i ramię stabilizacyjne

• powierzchnia retencyjna (PR), to pow.dolnokątowa na bocznej ścianie zęba, między jego NWZ a brzegiem dziąsła,
  w stosunku do niej występuje prowadzenie; czyli: podcień nie zawsze tworzy PR, a tylko wtedy gdy w stosunku do niej jest powierzchnia prowadząca we właściwym stos.przestrzennym
  wartość PR zależy od jej długości, szerokości, głębokości i stopnia pogłębiania;

POWIERZCHNIE PROWADZĄCE: Klasyczne, Bierne, Aktywne; każda z nich ma długość i szerokość

• POWIERZCHNIA PROWADZĄCA KLASYCZNA ma być równoległa do analizatora i:

  • szerokość mieć min. równą szerokości jednej ze ścian zęba

  • być odpowiednio usytuowana w stos. do PR, czyli:

    • na przeciwległej ścianie tego samego zęba

    • na analogicznej ścianie innego zęba po drugiej str łuku

    • na ścianie innego ZO zwróconej do luki

  • w praktyce: powierzchnie prowadzące ZALEŻNE: wąskie pow.zajmujące tylko część jednej ze ścian oporowych; 2 takie powierzchnie na 2 ZO spełniają rolę PP Klasycznej

• POWIERZCHNIA PROWADZĄCA BIERNA

  • szerokość mieć min. równą jednej ze ścian ZO

  • być odpowiednio usytuowana w stos. do innej pow.równoległej do analizatora o tak:

    • być na przeciwległej ścianie tego samego zęba

    • być na analogicznej ścianie zęba po drugiej str.łuku

    • być na ścianie drugiego ZO okalającego lukę

• POWIERZCHNIA PROWADZĄCA AKTYWNA to pow.retencyjna, wymagania:

  • szerokość ma min. równą jednej ze ścian ZO

  • usytuowana jest do innej pow.retencyjnej w takim stosunku, jak przy powierzchni prowadzącej klasycznie

• POWIERZCHNIA STABILIZACYJNA POŚREDNIA I STABILIZACYJNA WPROWADZAJĄCA

  • mogą nimi być wszystkie powierzchnie na ścianach zębów, z którymi analizator tworzy kąt wierzchołkiem do brzegu dziąsła (pow.górnokątowa)

  • powierzchnia górnokątowa pośrednia – jest nad powierzchnią retencyjną pomiędzy równikiem zęba a brzegiem pow.żującej

  • powierzchnia górnokątowa wprowadzająca – część tej powierzchni, po której przemieszcza się klamra podczas osadzania protezy na podłożu

RAMIONA KLAMER** w zależności od rodzaju powierzchni klamrowej dzielimy ramiona klamer na 3 podstawowe typy: retencyjne, prowadzące i stabilizujące

• ramię retencyjne – sprężynujące, jego koniec jest na powierzchni retencyjnej; spełnia też rolę r.stabilizującego
  jego zadaniem jest mocowanie protezy na podłożu także podczas np. żucia

• ramiona prowadzące (klasycznie, biernie i aktywnie)

  • klasycznie – sytuowane na pow.klasycznej i na całej jej szerokości; + rola r.stabilizującego
    umożliwia przy wkładaniu i zdejmowaniu prowadzenie r.retencyjnego ku NWZ zgodnie z torem wprowadzania
    współdziała w utrzymaniu protezy, bez niego ramię retencyjne wyważałoby ząb
    powinno być sztywne i nie ulegać ugięciu przy wkładaniu/zdejmowaniu
    jeżeli to ramię jest na powierzchni prowadzącej klasycznej ZALEŻNEJ to jest r.prowadzącym klasycznie ZALEŻNIE
    zwykle robi się 2 takie ramiona, żeby było właściwe prowadzenie protezy

  • biernie – współpracuje z innymi ramionami tego rodzaju,
    prowadzi biernie protezę wzdłuż toru
    jest na powierzchni prowadzącej biernej

  • aktywnie – zajmuje całą szerokość powierzchni prowadzącej aktywnej;
    jest sprężynujące, współpracuje z r.retencyjnym, innym r.prowadzącym aktywnie lub klasycznie

PODZIAŁ KLAMER wg Budkiewicza jeszcze jeden

1. klamra samodzielna – składa się z ramienia retencyjnego, prowadzącego klasycznie lub aktywnie
   może samodzielnie umocować protezę bez współdziałania innych elementów

2. klamra zależna – może powstać przez kombinacje ramion retencyjnego lub prowadzącego aktywnie i stabilizującego
   dwóch ramion retencyjnych
   ramion prowadzących klasycznie i stabilizujących

3. klamra zespołowa – powstaje z połączenia 2 lub więcej pojedynczych klamer obok siebie w szeregu
   zwykle w okolicy T i PT
   mają poprawić utrzymanie przy niekorzystnych warunkach w JU
   najczęściej przy jednostronnych brakach skrzydłowych w SZ i Ż

4. klamra ciągła – metalowy przerzut łączący poszczególne elementy protezy lub służący do poprawy stabilizacji
   zwykle po stronie językowej zębów górnych i dolnych,
   tylko na powierzchniach górnokątowych
   nazwa niewłaściwa (bo nie utrzymuje protezy na podłożu, nie korzystamy jej sprężystości i siły tarcia), dobra nazwa: łuk zębowy

ZAMKI I ZASUWY montowane są równolegle w koronach i protezach, umożliwiają utrzymanie na podłożu protezy; mogą być 3 rodzaje:
- wewnątrzkoronowe – rzadko stosowane, znaczne oszlifowanie zęba używane we WK-K i koronie lub zębie ćwiekowym;
lepiej przenoszą siły żucia zgodnie z osią długą zęba, lepiej chronią tkanki wokół zęba bo brak wystających elementów retencyjnych (zaleganie resztek, zapalenie)
- zeewnątrzkoronowe – bardziej popularne, np. zamki; jeśli np. zasuwy –to między błoną śluzową a patrycą jest przestrzeń – sprzyja zapaleniom;
- międzykoronowe – interloki – są między zblokowanymi koronami; poprawiają retencję; mogą pełnić rolę podparcia oddalonego

Korzyści ze stosowania zamków i zasuw (elementów precyzyjnych):

1. dobra estetyka, unikanie metalu na pow.przedsionkowej jak w przypadku klamer

2. podczas dynamicznej fazy żucia tylko siły pionowe działają na ZO, w statycznej proteza opiera się o bł.śl., a uchwyt jest swobodnie w cz.wewnętrznej zasuwy

3. lepsza stymulacja bezzębnych odcinków niż przy podparciu klamrą

4. tor wprowadzenia b.dokładnie wyznaczony, on i elementy utrzymujące nie powinny działać przemieszczająco na ZO

5. jeśli utrzymanie pogarsza się można aktywować elementy zasuwy bez ich uszkodzenia

Wg McCrackena wady zamków i zasuw:

1. oszlifowanie i okoronowanie ZO

2. bardziej skomplikowane postępowanie niż z klamrami

3. szybko się zużywają (starcie części metalowej) gorsze utrzymanie

4. trudne do naprawy/wymiany

5. dla dobrego utrzymania musi być długa powierzchnia kontaktu nie mogą być na krótkich zębach

• generalnie polecane jest ich stosowanie w brakach międzyzębowych niż skrzydłowych, chociaż istnieją konstrukcję umożliwiające ruchy rotacyjne (ogranicza to działanie dźwigni na ząb

• precyzyjne urządzenie składa się z cz.wewnętrznej-matrycy (M) (zwykle w koronie) i zewnętrznej-patrycy (P) (połączona z protezą)

• aby zwiększyć retencje czasami urządzeniom dodaje się bolce sprężynujące;

• aby eliminować szybkie ścieranie metalowych części dodaje się wymienialne plastykowe wkłady, wprowadzane do matrycy, tak że jest : M:p:Patryca

poprawia to też ruchy protezy przy brakach skrzydłowych

• M i P montuje się pod kontrolą PLM

• wykonanie może być fabrycznie całe z metalu lub M/P mogą być plastykowe montowane do protezy i odlane z metalu

• zasuwy półprecyzyjne: odlewane z plastyków, między M i P wprowadza się wkładkę plastykową wymienialną; ciągle dobre umocowanie jest
  likwiduje ona ścieranie metalu i amortyzuje siły żucia przenoszone na filar dłuższe użytkowanie zasuwy

ZATRZASKI

• jako przykład nauczymy się RHEIN 83 (dobry efekt estety. i czynn)

• 2 typy: Ot-Cap i Ot-Strategy

• Ot-Cap ma kulkę retencyjną umocowaną na poziomej belce, która jest pod kątem prostym do długiej osi ZO
  M (z metalowego pojemnika w środku mającego czapeczkę nylonową) jest w protezie

• wykonanie proste, nie wymaga maszyn do frezowania

• Ot-Strategy kulka jest mniejsza i pionowo na ścianie ZO skierowanej do luki

• niezbędne jest frezowanie, aby opracować półkę na ZO oraz dodatkowe wewnątrzkoronowe zamocowanie (interlock) między dwoma zblokowanymi zębami, do których jest owa kulka retencyjna przymocowana

• oba Ot-Cap i –Strategy mogą być w brakach międzyzębowych montowane do pojedynczych ZF;
  w brakach skrzydłowych należy blokować min.2 zęby, do których montuje się kulkę
  kulkę do pojedynczych zębów tylko gdy braki w SZ/Ż przeciwstawnej są uzupełnione protezą osiadającą (brak nacisku na szkieletową)

KORONY TELESKOPOWE

• no też służą jako umocowanie PS

• składają się z korony protetycznej kształtu anatomicznego osadzonej na ZF pokrytym koroną kształtu walca lub stożka

• wewnętrzna korona jest na stałe na ZF, zewnętrzna na stałe połączona z protezą

• przede wszystkim, gdy w JU jest tylko kilka własnych zębów, u pacjentów z brakami zawiązków, rozszczepami, po zabiegach chirurgicznych

• czasami są bardziej skuteczne w utrzymywaniu protezy niż inne

• wymagana jest odpowiednia wysokość korony klinicznej ZF + idealna równoległość ZF do siebie

• KT zmniejszają destrukcyjne działanie sił poziomych i rotacyjnych okludalnych bo kierują je zgodnie z długą osią zębów

• szynują doskonale resztkowe uzębienie

• w razie ekstrakcji ZF zewnętrzną koronę zamienia się na ząb akrylowy w protezie

• konieczne jest pogrubienie przedniego odcinka protezy, jeśli właśnie tam jest KT gorsza estetyka + ew.zaburzenia wymowy

• KT dają skłonność do zmian w przyzębiu reżim higieniczny!

POŁĄCZENIA KŁADKOWE

• jeśli są dwa kły w Ż oraz kły i PT1 w SZ można umocować i podeprzeć PS na szynie łączącej pojedyncze lub zblokowane zęby

• nazywa się to PK właśnie

• szyna spełnia rolę patrycy (P) a zagłębienie w protezie (na cz. dośluzówkowej i zaopatrzone w el.retencyjne) rolę matrycy (M)

• zęby muszą być dobrze umocowane w wyrostku, mieć duża pow.ozębnej (rtg celem potwierdzenia)

• kładka powinna łączyć ZF w linii prostej i biec w pewnej odległości od bł.śl.wyrostka możliwe samooczyszczanie śliną, oraz szczoteczką, nićmi

• za blisko odkładanie płytki, przerost bł.śl.

ANALIZA PARALELOMETRYCZNA MODELU ROBOCZEGO 4 etapy

1. poszukać powierzchni retencyjnych (PR) i prowadzących

2. ustalenie położenia powierzchni pośrednich i stwierdzenie jest/czy nie ma pow.wprowadzających

3. badanie jakości powierzchni klamrowych

4. badanie nachylenia bocznych pow. wyrostka

CEL: wyszukać możliwość optymalnego umocowania PS, gdy najlepiej będzie spełniała czynności swoje, a minimalnie szkodziła na podłoże

Przede wszystkim analiza polega na szukaniu analizatorem w PRP powierzchni klamrowych i toru wprowadzania (TW) przez dotykanie do bocznych pow.pola protetycznego przy różnych położeniach modelu. TW i pow.klamrowe należy ocenić względem stałego punktu odniesienia (osi analizatora). Zmienia się położenie modelu. Jakość powierzchni klamrowych zmienia się zatem ze zmianą położenia modelu, które oznacza zmianę TW. Protetyk ma znaleźć najlepszy TW z najbardziej wartościowymi pow.klamrowymi (punkt 3??)

Wzorcowy TW protezy: do niego dążyć, ew.ulepszająć war.anatomiczne koronami czy kompozytem, MA CECHY:

1. na wszystkich ZO(ZF) są pow.klamrowe retencyjne i prowadzące klasycznie tak ustosunkowane, że można dać klamry samodzielne

2. droga wprowadzania PS jest dostatecznie długa

3. są pow.klamrowe pośrednie o dostatecznych wymiarach lub można przeprowadzić część ramion retencyjnych pośrednich naddziąsłowych w prawidłowej odległości od ZO i wyrostka

4. są pow.klamrowe wprowadzające dobrej jakości

5. pow.klamrowe na ZO w odcinkach przednio-bocznych są mało widoczne

6. pow. retencyjne są w takich miejscach, że można zaprojektować ramie retencyjne o kierunkowym działaniu umocowującym

7. są pow.klamrowe prowadzące aktywnie na tych samych zębach co pow.retencyjne można dać klamry samodzielne

8. można korzystnie dać łuk językowy

9. można zaprojektować łuk zębowy w kontakcie z powierzchniami ZO w każdym miejscu jego przebiegu

.Analiza: umocować model na stoliku PLM (podstawa modelu prostopadle do PRP) boczną pow.analizatora dotyka się ścian ZO, staramy się najpierw zlokalizować podcienie (dolnokątowe pow.retencyjne) poszukać pow.prowadzących nieodzownych do określenia podcieni jako pow.retencyjnych

.Czasami udaje się już przy poziomym położeniu modelu znaleźć pow.retencyjne prowadzące się nawzajem można dać klamry samodzielne z aktywnym prowadzeniem i już mamy dobre utrzymanie wtedy TW mamy już we wstępnej analizie i określamy pow.klamrowe

.trzeba zwrócić uwagę, że w brakach międzyzębowych nie zawsze można stosować kilka klamer samodzielnych z aktywnym prowadzeniem (wtedy jest zbędne b.silne umocowanie na podłożu trudności włożyć/zdjąć + urazowo na ZF działanie protezy)

.ale jeśli we wstępnej analizie nic nie ogarniemy to zmieniamy ustawienie modelu względem analizatora (dzięki kulistemu przegubowi) szukamy pow.prowadzącej klasycznie po przeciwległej str łuku lub pow.prowadzącej klasycznie zależnej

.gdy wykryjemy pow.klamrowe sprawdzamy drogi wprowadzenia tych klamer dotykamy do NWZ nad pow.retencyjnymi, by ustalić położenie i jakość pow.pośrednich i wprowadzających

.na koniec badamy nachylenie bocznych pow.wyrostka od tego zależy projektowanie innych elementów np. łuku podjęzykowego i jego położenia względem wyrostka, ramię retencyjne klamry, ramię naddziąsłowe;

.w przypadku kolbowatego wyrostka określamy zasięg podcienia do zablokowania

.jak już mamy pow.klamrowe i TW wkładamy rysik grafitowy do PRP, wykreślamy linie orientacyjne (wstępny etap do narysowania projektu protezY)

.l.NWWZF (najw.wzgl.wyp.ZF)
.l.zasięgu podcieni zębów na wyrostku (tak określamy rozmiar i głębokość podcieni)

.l.najw.wypukłości zakreślamy boczną częścią rysika, l.zasięgu skośnym zaostrzonym końcem

.l.zasięgu podcienia to granica, której nie przekracza potem sztywna część konstrukcji protezy

-podcień zostaje zablokowany na modelu blok.woskiem a model powiela się i robi z masy ogniotrwałej

- na modelu robimy PS z el. woskowych/plastykowych wraz z modelem do pierścienia odlewniczego wosk na metal też m.in.

POSTĘPOWANIE KLINICZNE

I wizyta – wywiad + badanie + skierowania + wyciski

II wizyta – model + rtg wstępna analiza PLM modelu, wybór ZF, miejsca na ciernie, + leczenie przedprotetyczne + planowanie i realizacja wstępnego leczenia protetycznego czyli 1-stworzenie miejsca na podparcie ozębnowe (dla cierni lub łuku lub płyty) oraz 2-uzyskanie retencji na ZO (korony/kompozyt)

- usuwanie kamienia, płytki, zalecenia higieniczne i użytkowania przyszłej PS, jak są rezultaty to robimy wyciski dopiero

- stwierdzono, że racjonalne modyfikacje PS (zmniejszenie przekroju klamer, odsunięcie elementów łączników od dziąseł i ZO) dają spadek płytki nazębnej i płytki protez, zapobieganie próchnicy i periodontopatiom

- po przygotowaniu JU (m.in.wstępne l.protetyczne) robimy wycisk roboczy;

- technik robi metalowy szkielet

IV wizyta – kontrola szkieletu w JU, można wykryć ew.nieprawidłowości,
czy szkielet można swobodnie wkładać/zdejmować,
czy jest dobrze umocowany na podłożu, (niecałkowite zreduk.skurczu odlewniczego stopu przez masę osłaniającą może dać kłopot z włożeniem/zdjęciem + ból i nacisk na zęby), można zeszlifować wtedy wewnętrzne pow.klamer ;

czy trudno się wprowadza (może być niedokładne opracowanie resztek metalu na klamrach i cierniach)

czy dokładnie przylega do podłoża i jest stabilny (musi dobrze przylegać do ZO i jednostronny ucisk na którąś część nie może go przemieszczać), jeśli nie przylega prawidłowo trzeba powtórzyć to

czy kształt i zasięg szkieletu, rozmieszczenie klamer i cierni jest zgodnie z projektem

• po tym wszystkim jeśli gotową protezę trudno wprowadzić , to na bank jest wina akrylu a nie szkieletu

WYCISK powinien być b.dokładny, zwykle dobrymi alginatami (szybko odlać model) na łyżce standardowej perforowanej, lub oklejonej;
zaliczany jest do wycisków anatomicznych; model z twardego gipsu;

jeśli trudne warunki lub rozległe braki to zaleca się wycisk czynnościowy złożony

WYCISKI UCISKOWE – gdy planuje się elem.precyzyjne, aby zmniejszyć rotację na nich; masą termoplastyczną o dużej prężności na Ł.I. w odcinkach bezzębnych oraz DRUGI etap masą o małej prężności; wg Blatterfeina taka proteza w spoczynku będzie opierać się o bł.śl. a w czasie obciążenia również i na zębach przez elementy precyzyjne ale bez zbytniego ich obciążania

po kontroli wycisku, wycisk p/stawny, do pracowni modele i wzornik zwarciowy
V wizyta – ustalenie centralnego zwarcia i dobór zębów; technik na szkielecie dostosowanym modeluje siodła i ustawia zęby

KONTROLA PRÓBNEJ PROTEZY

- tak jak w innych protezach ruchomych, łatwo, bo metalowy szkielet ułatwia kontrolę dobrze dopasowany

- czasami po kontroli szkieletu wykonuje się gotową protezę i wolno tak robić jeśli są tylko braki międzyzębowe w odcinkach bocznych

- jeśli są zamki/zatrzaski/zasuwy lub zespolenie kładkowe najpierw robi się (bez olicowania) korony,mosty lub korony z zespoleniem kładkowym; po ich dostosowaniu wycisk z nimi w JU model roboczy (w nim tkwią te korony z elementami retencyjnymi) powiela się model roboczy w agarze lub silikonie i przygotowuje model z masy ogniotrwałej; na nim robi się szkielet metalowy, po obróbce dopasowuje się na gipsowym modelu roboczym do MODELU i do KORON sprawdza się całą metalową konstrukcję w JU licuje się korony ustawia zęby, modeluje próbną protezę na metalu kontrola próbnej protezy bez wyjmowania koron oddanie razem z cementowaniem

ODDANIE GOTOWEJ PROTEZY

• gotowa proteza na miejsce wchodzi bez trudności

• ewentualnie zebrać nadmiar akrylu przy zębach naturalnych

• kontrola okluzji i korekta, kontrola z kalką, ew.likwidacja;

• wskazówki, nauczenie wkładania/ściągania, zwłaszcza ważne jeśli tor wprowadzania nie jest prostopadły do pow.zwarcia (skośny)

• jeśli nie mieli protez to ciężko przywyknąć do np. łuku podjęzykowego czy łącznika podniebiennego lub łączniki klamer

• świadomość higieny JU i protez czyszczenie po posiłkach i wieczorem;

• używanie w nocy jest kontrowersyjne, raczej tkanki powinny mieć możliwość odpocząć, samooczyścić się,

• można jeśli jest super higiena i np. bruksizm, protezy ustalające zwarcie w zgryzie konstrukcyjnym, lub z przyczyn socjalnych

PROTEZY HIGIENICZNE

• uświadomić, że utrzymanie wzorowej higieny to podstawowy warunek użytkowania

• najlepsze wyniki, jeśli są regularne kontrole

• duże i małe łączniki oddalić od dziąsła o min.3-4 mm jeśli to możliwe

• ząb sztuczny kontaktujący z naturalnym typu PONTIC czyli bez płyty przedsionkowej

• od strony dystalnej w protezie zęby nie powinny kontaktować z ZF (samooczyszczanie + dostępność do czyszczenia)

WIZYTY KONTROLNE

• warunkiem długoczasowości użytkowania jest współpraca pacjenta i wizyty kontrolne przez ZAWSZE

• 1 i 2 kontrola to likwidacja urazu ze strony siodeł protezy, kontrola zwarcia, umocowania;

PODSUMOWANIE

1. wywiad,badanie,skierowania rtg, wycisk orientacyjny pola protetycznego, przeciwstawny, czasami już roboczy model

2. analiza rtg, modelu diagn, plan leczenia, skierowanie na l.przedprotetyczne i wstępne protetyczne (jeśli trzeba) lub samemu robimy
   wycisk do modelu roboczego technik robi wzornik zwarciowy

3. ustalenie zwarcia centralnego, dobór zębów, analiza PLM modelu roboczego, plan i rysunek konstrukcji protezy technik robi szkielet

4. kontrola metalowego szkieletu, technik ustawia zęby i cz.akrylowe robi

5. kontrola próbnej protezy

6. oddanie gotowej protezy

7. kontrola/-e

SZYNOPROTEZY

• taka tam modyfikacja szkieletówek, oprócz odbudowy braków, stwarzają z łuku jednostkę czynnościową, aby all zęby były równo obciążone i razem będą pracować w żuciu razem

• stosujemy je gdy podparcie ozębnowe uzębienia jest znacznie zredukowane, że zęby na skutek przeciążenia i rosnącej ruchomości same by wypadły

• protezy z wyboru w protetycznym leczeniu periodontopatii

• zaliczamy tu uzupełnienia, w których podparcie ozębnowe jest mniej zredukowane niż w periodontopatiach, lecz liczba zębów jest zredukowana i warunki wymagają ich zespolenia a proteza na nich podparta wtedy jest

• w miarę utraty zębów z łuku (jednostki morfologiczno-czynnościowej razem znoszącej więcej niż pojed.zęby) rośnie ruchomość pozostałych i utrata wzajemnych kontaktów ze wszystkimi konsekwencjami

CELE:

1. odbudowa braków

2. unieruchomienie pozostałych zębów i odtworzenie styków między nimi przywrócenie napięcia dynamicznego i łuk tworzy jednostkę wtedy

3. rozłożenie sił żucia na all zęby, obustronne równe obciążenie, zarówno w okluzji centralnej jak i ruchach w bok i do przodu

4. likwidacja zgryzu urazowego

PLANOWANIE KONSTRUKCJI SZYNOPROTEZY

• przed: dokładna analiza uzębienia, ocena ruchomości fizjo/patol; np. palcami;

• zwiększona ruchomość jeśli pozostaje w zw. z zanikiem wyrostka i zmn. pow.ozębnej jest fizjologiczna, (funkcja jego wysokości i wielkości ozębnej)

• patologiczna jest narastająca ruchomość spotykana w zgryzie urazowym; węzeł może patologicznie rozchwiać ząb nawet przy braku zaniku wyrostka

• usunięcie węzła cofa rozchwianie, poszerzenie szpary szybko się cofa; objawem zgryzu urazowego jest progresja w ruchomości w krótkim czasie\

• należy przedwczesne kontakty zlikwidować, przed wyciskiem usunąć też kamień i płytkę

• poinstruować pacjenta o higienie, ew. leczenie zacho/perio

• klinicznie/laboratoryjnie jest tak samo jak przy PS, różnica to objęcie protezą wszystkich zębów szczególnie odciążyć przyzębie

• estetyka niekoniecznie będzie osiągnięta przy szynowaniu odcinka przedniego

• są zwolennicy i przeciwnicy szynoprotez,