lek. med. Grzegorz Rozumek
Oddział Reumatologii, Klinika Chorób Wewnętrznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu
lek. med. Dominika Klementowska
Oddział Reumatologii, Klinika Chorób Wewnętrznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą, ogólnoustrojową chorobą układową tkanki łącznej. Charakteryzuje się symetrycznym zapaleniem stawów (najczęściej międzypaliczkowych bliższych i śródręczno-paliczkowych) oraz występowaniem zmian pozastawowych i powikłań narządowych. Przebiega z okresami zaostrzeń i remisji (ustąpienia objawów). Prowadzi do niepełnosprawności i przedwczesnej śmierci.
Największa zapadalność przypada na 4. i 5. dekadę życia. Z nieznanych jak do tej pory przyczyn, układ immunologiczny „atakuje" własne tkanki, doprowadzając do przewlekłego procesu zapalnego w stawach oraz narządach wewnętrznych: płucach, nerkach, naczyniach krwionośnych i sercu. Substancje, które organizm wytwarza w celu zwalczania zapalenia (cytokiny prozapalne), krążą we krwi i stymulują błonę maziową stawu, prowadząc do jej niekontrolowanego przerostu, nacieku komórek zapalnych, odcięcia dopływu substancji odżywczych z płynu stawowego do chrząstki stawowej, uwalniania z lizosomów enzymów trawiących. W konsekwencji dochodzi do uszkodzenia chrząstki stawowej i kości oraz do ich zniszczenia i upośledzenia funkcji stawu.
Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów stawia się na podstawie kryteriów klasyfikacyjnych: klinicznych, radiologicznych i immunologicznych. Zmiany widoczne na rtg zależą od okresu choroby. Najczęściej i najwcześniej pojawiają się w kościach i stawach rąk i stóp.
Według Steinbockera wyróżnia się cztery okresy zaawansowania zmian radiologicznych w stawach.
Okres I. Widoczna jest osteoporoza okołostawowa. Powstaje ona na skutek rozrastania się ziarniny zapalnej w kości beleczkowej, co prowadzi do zmniejszenia gęstości beleczek kostnych.
Okres II. Osteoporozie towarzyszy zwężenie szpary stawowej. Pojawiają się geody zapalne oraz pojedyncze nadżerki kostne. Dalszy rozrost błony maziowej powoduje niszczenie chrząstki i jej ścieńczenie oraz destrukcję kości w postaci nadżerek brzeżnych.
Okres III. W obrazie radiologicznym widoczna jest osteoporoza, zwężona szpara stawowa, liczne nadżerki, podwichnięcia w stawach, a także zaburzenia osi kości tworzących staw (ulnaryzacja, przeprost), będące skutkiem zniszczenia aparatu więzadłowego.
Okres IV. Stwierdza się zrosty włókniste lub kostne. Jest to końcowy okres zaawansowania choroby. Staw jest zniszczony i usztywniony (nie ma możliwości wykonywania ruchu).
Dobrą metodą obrazową, pomocną w ocenie aktywności procesu zapalnego (stan ukrwienia i intensywność przepływu krwi w błonie maziowej) oraz zmian w aparacie więzadłowym i wykrywania obecności zbiorników płynu, jest ultrasonografia wsparta badaniem dopplerowskim. Badanie to jest nieinwazyjne i stanowi pomoc w planowaniu terapii i monitorowaniu odpowiedzi na leczenie. W RZS stwierdza się wyraźne pogrubienie torebki stawowej z powstawaniem kosmków błony maziowej, które w przypadku wieloletniego trwania procesu pokrywają całą chrząstkę stawową, wypełniają jamę stawu, przekształcają się w łuszczkę i prowadzą do niszczenia kości. Dzięki USG można wykonać biopsję uwidocznionych zbiorników płynu, a uzyskany materiał wykorzystać do badań (rozstrzygnięcie etiologii wysięku).
Płyn stawowy w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów jest jasny, nieco mętny. Zawiera od 2 000 do 75 000 leukocytów w mm3 (z przewagą granulocytów). W odczynie Ropesa powstaje delikatny strąt, porównywalny do płatków śniegu. Można stwierdzić w nim zwiększone stężenie białka oraz obecność ciałek ryżowych, a czynnik reumatoidalny pojawia się znacznie wcześniej niż w surowicy krwi.
Podczas punkcji można również podać do jamy stawowej lek.
Specyficznym zbiornikiem płynu jest torbiel Bakera, położona w dole podkolanowym. Badanie USG pozwala określić jej położenie, wielkość i zaawansowanie procesu patologicznego. Jest rozstrzygającym badaniem różnicującym pęknięcie torbieli Bakera od zakrzepicy żył głębokich podudzia (klinicznie stany te są bardzo trudne do rozróżnienia).
Ważnym badaniem obrazowym w procesie diagnostycznym zapalenia stawów oraz w kontrolnych badaniach pacjentów leczonych lekami modyfikującymi przebieg choroby jest rtg klatki piersiowej. Wykonuje się je w celu wykluczenia procesu nowotworowego, gruźlicy, powikłań narządowych RZS (wysięk w jamie opłucnowej, obecność guzków reumatoidalnych) oraz powikłań terapii (włóknienie płuc).
Badania laboratoryjne krwi u pacjentów diagnozowanych oraz leczonych z powodu RZS służą:
1. Potwierdzeniu obecności wykładników stanu zapalnego (OB, CRP, anemia, nadpłytkowość, wzrost frakcji alfa-globulin w elektroforezie białek krwi).
2. Stwierdzeniu obecności i określeniu miana przeciwciał produkowanych przez organizm w przebiegu choroby. Są to:
- RF, czyli czynnik reumatoidalny (autoprzeciwciało skierowane przeciwko fragmentom własnych immunoglobulin klasy IgG), obecny w klasycznej postaci RZS; jego stwierdzenie zaliczane jest do kryteriów rozpoznania choroby - mówimy wówczas o seropozytywnym (surowiczo-dodatnim) reumatoidalnym zapaleniu stawów,; skuteczne leczenie choroby może prowadzić do zaniku produkcji RF i niestwierdzenia go w kolejnych badaniach;
- anty-CCP - przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi; są bardzo swoistym markerem serologicznym RZS; można wykryć je znacznie wcześniej niż RF; występują również u części pacjentów, u których nie stwierdza się obecności RF;
- ANA - przeciwciała przeciwjądrowe; ich oznaczenie wykorzystywane jest w diagnostyce różnicowej z innymi chorobami układowymi tkanki łącznej przebiegającymi z zapaleniem stawów.
3. Określeniu funkcji nerek. Wieloletni proces zapalny może prowadzić do rozwoju amyloidozy z zajęciem nerek i do rozwinięcia przewlekłej niewydolności nerek. Stwierdzamy wówczas podwyższony poziom mocznika i kreatyniny, a w badaniu ogólnym moczu obecność białka.
Wszystkie leki modyfikujące przebieg choroby, które stosuje się u pacjentów z RZS, mogą wykazywać różne działania uboczne. Dlatego dla bezpieczeństwa pacjenta terapia prowadzona jest pod kontrolą różnych parametrów krwi. Co 6-8 tygodni wskazane jest oznaczanie:
- morfologii krwi (celem oceny czynności szpiku - czy nie ma spadku ilości erytrocytów, leukocytów, płytek krwi oraz czy utrzymuje się prawidłowy poziom hemoglobiny);
- enzymów wątrobowych AspAT i ALAT (ich wartości korelują z wydolnością wątroby, wzrost trzykrotnie powyżej górnej granicy normy nakazuje odstawienie leku i diagnostykę wątroby; 2-3-krotny wzrost sugeruje zmniejszenie dawki leku i uważną obserwację pacjenta z kontrolnymi oznaczeniami AspAT i AlAT co 2 tygodnie);
- kreatyniny i badanie ogólne moczu (pod kątem rozwoju niewydolności nerek).
lek. med. Dominika Klementowska
Oddział Chorób Wewnętrznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu
lek. med. Grzegorz Rozumek
Oddział Chorób Wewnętrznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu
Ultrasonografia to jedna z najszybciej rozwijających się dziedzin diagnostyki obrazowej. W ciągu ostatnich kilkunastu lat dzięki postępowi technicznemu oraz ciągłemu udoskonalaniu aparatury weszła ona na stałe do kanonu diagnostyki kardiologicznej, ginekologicznej, położniczej oraz chorób jamy brzusznej. Obecnie staje się również coraz cenniejszym narzędziem w rękach lekarzy oceniających układ ruchu.
Z uwagi na wykorzystywanie fal ultradźwiękowych, a nie promieni rentgenowskich, ultrasonografia jest badaniem bezpiecznym i nieobciążającym pacjenta, szybkim i niedrogim. USG może być wielokrotnie powtarzane, a obraz uzyskuje się w czasie rzeczywistym, przez co możliwa jest ocena statyczna i dynamiczna (podczas ruchu) – a więc czynnościowa – struktur stawowych i okołostawowych. Dzięki tym cechom obecnie to USG a nie RTG jest podstawowym badaniem przesiewowym u noworodków i niemowląt w wykrywaniu dysplazji stawu biodrowego.
Badaniu USG można poddać wszystkie stawy obwodowe. Pacjent nie wymaga żadnego specjalnego przygotowania. Przeciwwskazaniem do wykonania ultrasonografii jest obecność w polu badania otwartych ran, infekcji, oparzeń i złamań kości. Uzyskany obraz należy zawsze rozpatrywać w kontekście pozostałych wyników badań dodatkowych i objawów klinicznych, dążąc do postawienia rozpoznania.
Z uwagi na nieinwazyjność badania USG, należy z niego korzystać już na wczesnym etapie diagnostyki. Ocenie podlegają struktury stawu (powierzchnia kości, chrząstka stawowa, błona maziowa, kaletki okołostawowe oraz torebka stawowa) oraz okołostawowe (ścięgna, więzadła, mięśnie, nerwy, naczynia krwionośne, węzły chłonne). Istotne jest również wykonanie badania porównawczego, czyli oglądanie zarówno okolicy chorej jak i analogicznego obszaru po stronie przeciwnej.
Ultradźwięki są prawie w całości odbijane na granicy tkanek miękkich i kości, przez co oceniać można tylko powierzchnię kości, a nie jej wnętrze. Dlatego USG służy wykrywaniu nadżerek kostnych, szczelin złamania oraz wyrośli kostnych (osteofitów). Ultrasonografia ma podobną do rezonansu magnetycznego, a większą niż zdjęcie RTG, czułość w wykrywaniu nadżerek kostnych. Jest to istotne szczególnie w diagnostyce wczesnego reumatoidalnego zapalenia stawów. Optymalne obrazowanie innych zmian kostnych uzyskuje się wciąż metodą konwencjonalnej radiografii oraz rezonansu magnetycznego.
Ultradźwięki natomiast stanowią bardzo dobre narzędzie do oceny tkanek miękkich. Dzięki badaniu USG można wykryć wysięk w stawie, ocenić zapalenie błony maziowej, pochewek ścięgnistych i kaletek okołostawowych. Przyczyną wysięku może być stan zapalny, uraz lub procesy zwyrodnieniowe w fazie aktywnej. Przy skąpych objawach klinicznych, na początku procesu zapalnego, USG umożliwia zróżnicowanie wysięku wewnątrzstawowego od obrzęku tkanek miękkich okołostawowych. Badaniem ultrasonograficznym można wykryć mniejszą ilość wysięku w stawie niż badaniem klinicznym (w stawie kolanowym można uwidocznić wysięk nawet w ilości mniejszej niż 20 mililitrów). Jest to szczególnie cenne w przypadku stawów trudno dostępnych badaniu palpacyjnemu (np. stawu biodrowego). Za pochodzeniem zapalnym przemawia towarzyszący wysiękowi przerost błony maziowej, natomiast na genezę zwyrodnieniową wskazują towarzyszące zmiany kostne pod postacią osteofitów. Wygląd płynu wysiękowego wskazuje pośrednio, czy proces zapalny jest świeży, czy przewlekły. W reumatoidalnym zapaleniu stawów stwierdza się wyraźne pogrubienie torebki stawowej z powstawaniem kosmków błony maziowej, które w przypadku wieloletniego trwania procesu pokrywają całą chrząstkę stawową, wypełniają jamę stawu, przekształcają się w łuszczkę i prowadzą do niszczenia kości.
Aparatem wyposażonym w opcję badania przepływu (Doppler) można dodatkowo ocenić stan ukrwienia i aktywność błony maziowej, co jest nieocenioną pomocą w zaplanowaniu terapii i monitorowaniu odpowiedzi na leczenie. Dzięki USG można też wykonywać biopsję uwidocznionych zbiorników płynu, a uzyskany materiał wykorzystać do badań (rozstrzygnięcie etiologii wysięku). Podczas punkcji można również podać lek do jamy stawowej.
Specyficznym zbiornikiem płynu jest torbiel Bakera, położona w dole podkolanowym. Powstaje ona w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów oraz choroby zwyrodnieniowej. Badanie USG pozwala określić jej położenie, wielkość i zaawansowanie procesu patologicznego. Jest rozstrzygającym badaniem różnicującym pęknięcie torbieli Bakera od zakrzepicy żył głębokich podudzia (klinicznie stany te są bardzo trudne do rozróżnienia).
W proces zapalny (szczególnie w chorobach z grupy spondyloartropatii seronegatywnych – np. łuszczycowym zapaleniu stawów, reaktywnym zapaleniu stawów, zespole Reitera) wciągnięte są ścięgna i ich przyczepy do kości (np. ścięgno Achillesa) oraz pochewki ścięgniste. Zmiany w ich obrębie również dają charakterystyczny obraz w badaniu USG.
Ścięgna, mięśnie i więzadła to struktury ulegające urazom (rozerwania częściowe i całkowite, krwiaki) i tu ultrasonografia może śmiało konkurować z nowoczesnymi metodami obrazowania radiologicznego – tomografią komputerową i rezonansem magnetycznym. Ponieważ umożliwia badanie dynamiczne, może być wielokrotnie powtarzana w celu obserwacji ewolucji zmian. Ultrasonografia może też być zastosowana bezpośrednio przy łóżku chorego oraz u pacjenta niespokojnego.
Zarówno w urazach, jak też w chorobach zwyrodnieniowych i zapaleniach stawów dochodzi do różnego rodzaju uszkodzeń chrząstki, których nie daje się zobrazować w zdjęciu RTG. Ultrasonografia pozwala uwidocznić pęknięcie chrząstki, jej ścienienie, ubytek lub rozwarstwienie. W tkankach miękkich okołostawowych mogą być również zlokalizowane (i uwidocznione w obrazie USG) zwapnienia, guzki (dnawe, reumatoidalne, zwyrodnieniowe), gangliony, powiększone węzły chłonne oraz guzy. Dzięki omawianemu badaniu możliwe jest także zróżnicowanie zmian litych i torbielowatych. Opracowano też ultrasonograficzne kryteria pośrednio świadczące o złośliwości guza (nieostre granice, niejednorodna struktura wewnętrzna, inwazyjność w stosunku do tkanek otaczających oraz powiększenie regionalnych węzłów chłonnych).
Jednym z najczęściej ocenianych klinicznie nerwów jest przebiegający na przedramieniu i nadgarstku nerw pośrodkowy. Jego ucisk prowadzi do wystąpienia objawów, określanych jako zespół cieśni nadgarstka. Najczęstszą przyczyną tej dolegliwości jest zgrubienie troczka zginaczy, które trudno uwidocznić w badaniu USG. Jednak inne nieprawidłowości prowadzące do wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka – guzy tkanek miękkich, zapalenie ścięgien i błony maziowej pochewek ścięgnistych oraz krwiaki pourazowe – są bardzo dobrze widoczne w obrazie ultrasonograficznym.
lek. med. Dominika Klementowska
Klinika Chorób Wewnętrznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu
lek. med. Grzegorz Rozumek
Klinika Chorób Wewnętrznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu
Badania obrazowe, wykonywane w chorobach reumatycznych, dotyczą wszystkich narządów i układów. Jest to spowodowane faktem, iż proces chorobowy obejmuje nie tylko układ ruchu, lecz również serce i naczynia, układ oddechowy, narządy jamy brzusznej, węzły chłonne, centralny i obwodowy układ nerwowy i inne struktury.
Do uwidocznienia zmian w układzie ruchu wykorzystuje się radiografię klasyczną, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, ultrasonografię oraz scyntygrafię.
Klasyczna radiografia (RTG stawów) jest od wielu lat podstawowym badaniem stosowanym w diagnostyce reumatologicznej. Umożliwia szczegółową ocenę morfologii kości, szerokości szpary stawowej oraz zwapnień w tkankach miękkich. Jednak radiografia uwidacznia jedynie obrzęk okołostawowych tkanek miękkich, nie niosąc informacji o stanie chrząstki, błony maziowej, ścięgien czy mięśni. Poza tym – pozwala wyłącznie na ocenę statyczną struktur i wiąże się z napromienieniem badanego.
Podstawowe patologie reumatologiczne, obserwowane w obrazie RTG, to:
- spowodowane jest niszczeniem chrząstki zwężenie szpary stawowej – występuje w RZS, innych zapaleniach stawów oraz w chorobie zwyrodnieniowej; szerokość szpary stawowej jest odwrotnie proporcjonalna do stopnia zniszczenia chrząstki;
- zniekształcenia stawu – odchylenie osi kości tworzących staw, podwichnięcia, przykurcze w stawach;
- nadżerki kostne – powstają w przebiegu RZS, ŁZS, dny moczanowej, boreliozy i gruźlicy; są wynikiem niszczenia kości przez ziarninę zapalną;
- osteofity – wyrośla kostne, charakterystyczne dla choroby zwyrodnieniowej; powstają na krawędziach powierzchni stawowych, a w kręgosłupie – na krawędziach trzonów kręgów;
- torbiele podchrzęstne (geody) – mogą powstawać w przebiegu zwyrodnienia lub zapalenia;
- sklerotyzacja podchrzęstna – zagęszczenie warstwy kości leżącej bezpośrednio pod chrząstką stawową; typowa dla choroby zwyrodnieniowej;
- osteoporoza – zmniejszenie gęstości mineralnej kości; może być uogólniona lub dotyczyć tylko przystawowych odcinków kości (w RZS);
- osteoliza – „rozpuszczenie” fragmentu kości; charakterystyczna dla RZS, ŁZS i twardziny układowej;
- proliferacja kostna – różnego stopnia zmiany wytwórcze, zlokalizowane w obrębie kości i okostnej oraz w miejscach przyczepu ścięgien do kości (entezopatie); charakterystyczna dla spondyloartropatii seronegatywnych;
- ankyloza, zrost kostny – zarośnięcie szpary stawowej ze zniesieniem ruchomości stawu; charakterystyczna dla ZZSK, innych spondyloartropatii seronegatywnych oraz IV okresu RZS;
- zwapnienia w tkankach miękkich – stwierdza się je w przebiegu zapalenia skórno-mięśniowego, twardziny układowej, dny moczanowej i tocznia układowego; szczególną postacią są powstające w przebiegu spondyloartropatii seronegatywnych (głównie ZZSK) syndesmofity, czyli łukowate zwapnienia zewnętrznej części pierścienia włóknistego krążków międzykręgowych, części włókien więzadła podłużnego przedniego oraz przykręgosłupowej tkanki łącznej.
Na podstawie charakterystycznych cech radiologicznych, stwierdzonych w zajętych stawach i tkankach je otaczających, ich liczby, położenia i symetrii możliwe jest postawienie rozpoznania lub ukierunkowanie dalszej diagnostyki.
Do obrazowania stawów o złożonej budowie lub przesłoniętych przez inne struktury (np. staw szczytowo-obrotowy, staw skroniowo-żuchwowy), i przez to niedostępnych konwencjonalnej radiografii, wykorzystuje się tomografię komputerową. Technika ta, podobnie jak klasyczna radiografia, również wykorzystuje promienie rentgenowskie. Jednak dawka promieniowania, jaką otrzymuje pacjent, jest znacznie większa niż podczas zwykłego RTG. Tomografia jest doskonałym narzędziem do oceny struktur kostnych i zwapnień. Jej czułość w różnicowaniu zmian wewnątrzstawowych oraz zlokalizowanych w tkankach miękkich jest podobna jak w przypadku ultrasonografii.
Jednoczesne uwidocznienie wszystkich tkanek i struktur narządu ruchu umożliwia rezonans magnetyczny (MR). W przypadku wielu chorób narządu ruchu stał się on standardową metodą obrazowania. Technika badania wykorzystuje pole magnetyczne, nie naraża więc pacjenta na promieniowanie.
Badanie rezonansem pozwala wykryć wiele zmian kostnych, które nie byłyby jeszcze widoczne na RTG, np. nadżerki kostne w RZS czy zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych w ZZSK. Tym samym, dzięki MR można wcześniej postawić rozpoznanie i rozpocząć odpowiednie leczenie. Rezonans magnetyczny jest szczególnie przydatny w chorobach kręgosłupa oraz w schorzeniach krążka międzykręgowego i korzeni nerwowych. Nieocenione usługi oddaje MR w diagnostyce zmian zlokalizowanych w obrębie stawu kolanowego. Staw ten – z uwagi na jego skomplikowaną budowę – trudno jest precyzyjnie ocenić innymi metodami, szczególnie, jeśli chodzi o patologie więzadeł krzyżowych oraz łąkotek stawowych.
Bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania badania rezonansem magnetycznym jest wszczepiony u pacjenta rozrusznik serca. Przeciwwskazania względne to sztuczne zastawki serca, klipsy po operacjach naczyniowych oraz metaliczne implanty ortopedyczne. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z metalicznymi ciałami obcymi, szczególnie zlokalizowanymi w gałce ocznej (metalowe opiłki mogą się przemieścić w trakcie badania i uszkodzić wzrok).
Rezonans magnetyczny jest badaniem kosztownym i czasochłonnym (samo badanie trwa około 60 minut; jeszcze więcej czasu zajmuje opracowanie wyniku). Wymaga też współpracy ze strony pacjenta (w trakcie badania nie można się poruszać). Nie daje możliwości oceny dynamicznej badanych struktur (czyli badania w ruchu).
Tą ostatnią możliwość stwarza zastosowanie ultrasonografii. Technika ta wykorzystuje do obrazowania ultradźwięki, przez co jest procedurą bezpieczną i nieobciążającą dla pacjenta. Badanie USG może być wielokrotnie powtarzane. Obraz otrzymuje się w czasie rzeczywistym, dzięki czemu możliwa jest ocena stawów, mięśni i ścięgien w ruchu (podczas zginania, prostowania, skurczu lub rozkurczu). Ultrasonografia to technika szybka i tania. Jej dodatkową zaletą jest fakt, że może być zastosowana przy łóżku chorego.
Dzięki opisanym wyżej zaletom i ze względu na brak działań niepożądanych, USG wykorzystuje się do badań przesiewowych stawów biodrowych u noworodków i niemowląt. Ultrasonografia dostarcza szczególnie cennych dla reumatologa informacji na temat wysięku w stawie, zapaleniu błony maziowej, zniszczeniu chrząstki oraz powstawaniu nadżerek kostnych. Umożliwia też celowane pobranie materiału do badań (np. punkcję stawu) lub podanie leku. W chorobach zapalnych stawów służy monitorowaniu odpowiedzi na leczenie.
Do wykrywania wczesnych zmian zapalnych, zwyrodnieniowych i przerzutów nowotworowych – zanim jeszcze wystąpią zmiany morfologiczne, dające się uwidocznić innymi metodami – służy scyntygrafia. Polega ona na dożylnym podaniu środka kontrastowego, znakowanego pierwiastkiem promieniotwórczym. Kontrast ten jest następnie wychwytywany w miejscach zwiększonej aktywności metabolicznej kości. Scyntygrafia ma dużą czułość w wykrywaniu zmian chorobowych (czyli jej prawidłowy wynik z bardzo dużym prawdopodobieństwem wyklucza obecność patologii). Jest natomiast badaniem mało swoistym (nie pozwala jednoznacznie rozróżnić przyczyny zmian) i dlatego też nie jest stosowana jako badanie pierwszego rzutu.