BADANIE PŁYNU MÓZGOWO - RDZENIOWEGO

NAKŁUCIE LĘDŹWIOWE

1. R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii”

2. R. Mazur „Neurologia - myślenie kliniczne”

3. A. Prusiński „Neurologia praktyczna”

4. W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna”

5. M. Schirmer „Neurochirurgia”

6. G. Fuller „Badanie neurologiczne - to proste“

7. J. Murtogh „Zabiegi lekarskie”

NAKŁUCIE LĘDŹWIOWE :

• wskazania do nakłucia :

• krwawienie podpajęczynówkowe :

• gdy nie ma możliwości wykonania CT

• gdy CT nie rozstrzyga wątpliwości diagnostycznych

• zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych, mózgu, rdzenia kręgowego,

lub korzeni rdzeniowych

• choroby demielinizacyjne tj. SM

• kiła, AIDS

• podanie dokanałowe leków, lub środka kontrastowego (mielografia)

• przeciwwskazania do nakłucia :

• zespół wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego

• zmiany ropne na skórze okolicy lędźwiowej

• skazy krwotoczne

• powikłania nakłucia :

• zespół popunkcyjny :

• występuje u 5 - 10% pacjentów po nakłuciu lędźwiowym

• spowodowany jest najprawdopodobniej wyciekaniem płynu

mózgowo - rdzeniowego do przestrzeni nadtwardówkowej przez

otwór w oponie twardej powstały po nakłuciu

• objawy : bóle i zawroty głowy, nasilają się w pozycji siedzącej i stojącej

• zapobiega mu leżenie z głową nisko ułożoną przez 24 h po zabiegu

• po 5 - 7 dniowym leżeniu objawy zespołu popunkcyjnego zwykle

ustępują

• infekcja przestrzeni płynowych i zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych

• popunkcyjne krwawienie nad- i podtwardówkowe

• rzadko, zwykle u pacjentów z zab. krzepnięcia

• wklinowanie pnia mózgu do szczeliny namiotu, lub do for. magnum i śmierć

• przy ↑ ciśnieniu śródczaszkowym

• technika nakłucia lędźwiowego :

• przed wykonaniem nakłucia zbadać dno oka, by wykluczyć ↑ ciśnienia

śródczaszkowego (obrzęk tarczy n.II)

• nakłucie przeprowadza się w pozycji leżącej, lub siedzącej

• pozycja leżąca jest lepsza bo mniej powikłań, łatwiejsza ocena

drożności kanału kręgowego

chory leży na twardym podłożu na 1 z boków, kolana przygięte

jak najbardziej do brody, tak by kręgosłup był jak najbardziej przygięty

ku tyłowi (pozycja embrionalna)

• wyznaczenie miejsca wkłucia :

• miejsce wkłucia wyznacza linia łącząca górne krawędzie talerzy

biodrowych

• zwykle jest to przestrzeń między wyrostkami ościstymi kręgów

L₃ - L₄, lub L₄ - L₅

• odkażenie skóry w miejscu wkłucia

• znieczulenie (np. 2% lidokaina)

• wkłucie :

• igłę wkłuwa się we wcześniej wyznaczonym miejscu w płaszczyźnie

strzałkowej, w linii środkowej (⁴nieco na zewnątrz - ok.1 cm. od linii

środkowej, aby pokonać więzadła łączące wyrostki ościste kręgów),

w kierunku nieco dogłowowym (⁷celować w pępek)

• przebija się więzadła nadkolcowe (niewielki opór) i oponę twardą

(4 - 6 cm. w głąb)

• w chwili przebicia opony twardej wyraźna zmiana oporu

• jeśli napotka się opór kostny igłę należy wycofać i zmienić nieco

kąt nakłucia

• w trakcie wprowadzania igły do przestrzeni podpajęczynówkowej

można niekiedy spowodować gwałtowny ból kończyny dolnej

(podrażnienie korzenia rdzeniowego) - należy cofnąć nieznacznie igłę

i zmienić kierunek wkłucia

• jeśli nakłucie jest udane to po usunięciu mandrynu z igły wypływa

kroplami wodojasny płyn

• zmierzyć ciśnienie płynu za pomocą manometru połączonego z igłą

• sprawdzić drożność kanału kręgowego poprzez wykonanie próby Queckenstedta

• pobieranie płynu do badania (ok. 10 ml.)

• ponownie zmierzyć ciśnienie (ciśnienie końcowe)

• usuwanie igły punkcyjnej:

• włożyć mandryn do igły

• usunąć igłę z kanału kręgowego

• opatrunek jałowy

• pacjent leży płasko 24 h

• ciśnienie płynu mózgowo - rdzeniowego :

• prawidłowo w pozycji leżącej wynosi 6 - 20 cm. H₂O, a w pozycji siedzącej

15 - 24 cm H₂O

• próba Queckenstedta :

• wykonuje się ją aby ustalić czy zachowana jest drożność przestrzeni

podpajęczynówkowej rdzenia

• próba polega na dość silnym uciśnięciu żył szyjnych

• w warunkach fizjologicznych ucisk na żż. szyjne wywołuje zahamowanie

odpływu krwi żylnej → rozszerzenie naczyń żylnych w obrębie czaszki →

szybki ↑ ciśnienia płynu mózgowo - rdzeniowego → szybki ↑ ciśń. PMR

w przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia do ok. 60 cm H₂O → zwolnienie

ucisku → szybki ↓ ciśń. PMR do wartości prawidłowych

• jeśli pomiędzy przestrzeniami płynowymi czaszki i kanału kręgowego

istnieje przeszkoda zamykająca przestrzeń podpajęczynówkową to podczas

próby Queckenstedta nie zmieni się ciśnienie w odcinku leżącym poniżej tej

przeszkody - patologiczna próba Queckenstedta

• jeśli drożność kanału kręgowego jest częściowo zachowana to wówczas

ciśnienie płynu powoli ↑ i powoli ↓ (↑ szybszy niż ↓)

• gdy mechanizm wentylowy to ciśnienie podnosi się, ale nie spada

• gdy próba Queckenstedta jest patologiczna silne uciśnięcie brzucha może wywołać znaczny ↑ ciśnienia PMR poniżej przeszkody :

• ↓ odpływu krwi z dużych naczyń żylnych jamy brzusznej i rozszerzenie żył opony miękkiej rdzenia kręgowego

BADANIE PŁYNU MÓZGOWO - RDZENIOWEGO :

• prawidłowy płyn mózgowo - rdzeniowy :

• ciśnienie :

• 6 - 20 cm H₂O w pozycji leżącej

• 15 - 24 cm H₂O w pozycji siedzącej

• barwa :

• wodojasny

• przejrzystość :

• pełna

• objętość :

• 100 - 160 ml

• cytoza :

• < 4/mm³

• rodzaj komórek :

• limfocyty/monocyty = 7/3

• stężenie białka :

• ogólne : 0,2 - 0,4 g/l

• albuminy : 56 - 75%

• IgG : 0,01 - 0,04 g/l

• indeks IgG: < 0,8

• elektrolity :

• Na : 137 - 145 mmol/l

• K : 2,7 - 3,9 mmol/l

• Cl : 116 - 122 mmol/l

• pH :

• 7,31 - 7,34

• glukoza :

• 2,2 - 3,9 mmol/l

• 50 - 80% stężenia we krwi

• kolor i przejrzystość :

• prawidłowy płyn jest wodojasny i przejrzysty

• zabarwienie czerwone :

• wynika z domieszki świeżej krwi (>500 erytrocytów/mm³)

• krwawienie podpajęczynówkowe

• uraz czaszkowo - mózgowy

• płyn sztucznie skrwawiony w czasie nakłucia (zranienie oponowych

splotów żylnych)

RÓŻNICOWANIE PŁYNU SZTUCZNIE SKRWAWIONEGO

OD KRWAWIENIA PATOLOGICZNEGO

1. próba 3 probówek :

• pobieramy płyn do 3 probówek :

• płyn patologiczny - barwa nie zmienia się i nie tworzą się skrzepy

• płyn sztucznie skrwawiony - podbarwienie krwią niejednolite, przy

pobieraniu do kolejnych probówek płyn

oczyszcza się

2. odwirowanie

• płyn patologiczny :

• po odwirowaniu ksantochromiczny (jeśli upłynęło 6 - 10 h od krwawienia)

• płyn sztucznie skrwawiony :

• po odwirowaniu przejrzysty i bezbarwny

3. osad :

• płyn patologiczny :

• kom. żerne zawierające erytrocyty

• erytrocyty wyługowane

• płyn sztucznie skrwawiony :

• występują świeże erytrocyty

• ksantochromia (zabarwienie żółte) :

• obecność rozpadających się erytrocytów np. po przebytym krwawieniu

podpajęczynówkowym (najintensywniej pod koniec 1 tygodnia)

• duże stężenie białka np. płyn zastoinowy (zespół Froina)

• w przebiegu żółtaczki

• gruźlicze zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych

• płyn mętny :

• ropne zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych

• cytoza :

• prawidłowo 1 - 4 komórki/mm³

• pleocytoza wielojądrzasta :

• infekcje bakteryjne

• pleocytoza jednojądrzasta :

• infekcje wirusowe

• infekcja kiłowa

• infekcja gruźlicza

• pleocytoza kwasochłonna :

• infekcje pasożytnicze

• pleocytoza mieszana :

• infekcje mieszane

• wczesny okres zapalenia rogów przednich rdzenia kręgowego

• komórki nowotworowe :

• pierwotne i przerzutowe nowotwory CUN

• erytromakrofagi (makrofagi wypełnione hemosyderyną i resztkami erytrocytów) :

• po przebytym krwawieniu podpajęczynówkowym

• białko :

• prawidłowo 0,2 - 0,4 g/l

• próba Pandy'ego :

• dodanie pipetą kropli nasyconego roztworu kwasu karbolowego

do 1 ml płynu

• wyraźne zmętnienie płynu → obecność ↑ ilości białka → (+) próba Pandy'ego

• lekkie zmętnienie płynu → prawidłowe stęż. białka → słabo (+) próba Pandy'ego

• umiarkowany ↑ ilości białka (do 1 g/l) :

• stany zapalne CUN

• guzy mózgu i rdzenia kręgowego

• 2 - 3 tygodnie po urazie mózgu

• znaczny ↑ ilości białka :

• ropne zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych

• gruźlicze zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych

• zmiany blokujące przepływ PMR w przestrzeniach płynowych -

tzw. płyn zastoinowy (zesp. Froina) - taki płyn jest ksantochromiczny,

może krzepnąć

• rozszczepienie białkowo - komórkowe :

• gdy znacznemu ↑ ilości białka nie towarzyszy proporcjonalny ↑ cytozy

• płyn zastoinowy

• zespół Guillaina - Barrego

• polineuropatia cukrzycowa

IMMUNOELEKTROFOREZA :

• precyzyjna ocena frakcji białkowych, jakościowo - ilościowa ocena Ig

• stężenie Ig w PMR zależy od :

• ilości we krwi

• przepuszczalności bariery krew/PMR

• ilości Ig wytwarzanych w CUN

• prawidłowo Ig stanowią > 15% zawartości białka w płynie

• wskaźnik IgG Linka - Tiblinga :

IgG PMR : IgG surowicy .

albuminy PMR : albuminy surowicy

• w prawidłowych warunkach < 0,8

• ↑ stężenia IgG :

• zapalenie opon i mózgu

• kiła i AIDS

• podostre stwardniające zapalenie mózgu

• zespół Guillaina - Barrego

• ropnie i guzy mózgu

• SM

• współczynnik białkowy :

• stosunek globulin do albumin

• normalnie 0,1 - 0,45

• przesunięcie w kierunku przewagi globulin w chorobach przebiegających

z rozpadem mieliny np. SM, zapalenie mózgu i opon

• glukoza :

• prawidłowo 50 - 80% zawartości glukozy we krwi

• ↑ stęż. glukozy :

• cukrzyca

• ↓ stęż. glukozy :

• hipoglikemia

• bakteryjne (w tym gruźlicze) zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych

• ropień mózgu

• rakowatość opon

PŁYN MÓZGOWO - RDZENIOWY W RÓŻNYCH STANACH KLINICZNYCH :

• zakażenie bakteryjne :

• płyn mętny

• cytoza : >2000/mm³ , kom. wielojądrzaste

• białko : > 2 g/l , płyn może krzepnąć

• chlorki : < 116 mmol/l

• glukoza : < 45 mg%

• ciśnienie ↑

• badanie bakteriologiczne (bezpośr. , hodowla)

• zakażenie wirusowe :

• płyn wodo jasny

• cytoza : < 1000/mm³ , kk. 1 - jądrzaste

• białko < 1 g/l

• Cl : N

• glukoza : N

• ciśnienie : ↑

• badania : izolacja wirusa, PCR

• zakażenie gruźlicze :

• płyn ksantochromiczny, mętny, włóknikowy, może tworzyć pajęczynkę

• cytoza : kilkaset/mm³ , przewaga kk. 1 - jądrzastych

• białko : > 1 g/l, a nawet > 10 g/l

• Cl : < 116 mmol/l

• glukoza : < 45 mg%

• ciśnienie : ↑

• badanie : oglądanie met. Ziehl - Nelsena, izolacja, PCR

• płyn zastoinowy (zespół Froina) :

• poniżej przeszkody

• wygląd ksantochromiczny, z czasem krzepnie

• cytoza : N

• białko : > 5 g/l (rozszczepienie białkowo - komórkowe)

• Cl : N

• glukoza : N

• patologiczna próba Queckestedta

• kiła :

• cytoza : 10 - 300/mm³, gł. kom. 1-jądrzaste

• białko : 0,4 - 2 g/l

• IgG : ↑ , obecne prążki oligoklonalne

• (+) odczyny serologiczne - VDRL, FTA - ABS

7

---