PYTANIA 86-102
86. Chłoniaki złośliwe u dzieci.
1)CHŁONIAKI ZIARNICZE
Są to nowotwory rozwijające się w utkaniu węzłów chłonnych (choć praktycznie może występować w każdej tkance)
Chłoniak Hodgkina
30- 50 % chłoniaków populacji pediatrycznej
Najczęściej występuje w grupie wiekowej nastolatków. Częściej chorują chłopcy, zwłaszcza w grupie dzieci przed 10 rokiem życia. Opisywano występowanie rodzinne.
Etiologia: EBV, zaburzenia odpowiedzi immunologicznej komórkowej
Objawy
Najczęstszym pierwszym objawem HL jest niebolesne powiększenie obwodowych węzłów chłonnych głównie szyjno-nadobojczykowych 60-80%, rzadziej pachowych 10% i pachwinowo-udowych 10-15%. Powiększeniu mogą ulec również węzły głębokie w śródpiersiu (przednie, górne), wnękach płucnych i w przestrzeni zaotrzewnowej.
Węzły chłonne w przebiegu HL są powiększone powyżej 2cm, twarde, niebolesne z tendencją do łączenia się w pakiety, nie wywołują owrzodzeń i przetok, mogą ulec zmniejszeniu po leczeniu antybiotykami. Często zajęte są węzły śródpiersia, wówczas pierwszym objawem jest uporczywy kaszel, nawet duszność (zespół żyły głównej górnej). Przy zajęciu węzłów chłonnych śródpiersia zwykle występuje powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych po stronie prawej.
Inne objawy: gorączka, utrata masy ciała powyżej 10% w 6miesięcy, poty, rzadko świąd skóry.
Diagnostyka:
Pobranie w całości największego węzła.
Gdy pacjent podaje bóle kostne- wykonać rtg i scyntygrafie kości.
Leczenie: Chemioterapia wielolekowa.
2) CHŁONIAKI NIEZIARNICZE (NHL)
Najczęściej ujawniają się między 5 a 15 rokiem życia. Zachorowalność u chłopców jest
2,5 krotnie wyższa niż u dziewczynek. Do czynników predysponujących zalicza się
wrodzone i nabyte stany obniżonej odporności, zakażenie EBV (około 15-30%
sporadycznych chłoniaków Burkitta) i promieniowanie jonizujące.
Wyróżnia się 2 główne podtypy histologiczne: chłoniaki B-komórkowe oraz chłoniaki
T-komórkowe lub pochodzące z komórek NK. W każdej grupie wyróżnia się dodatkowo
szczegółowe jednostki chorobowe. Ponad 90% wszystkich rozpoznań stanowią cztery
typy histopatologiczne, głównie o niskim stopniu zróżnicowania i wysokiej
agresywności:
1) Chłoniak Burkitta (40%)
2) Chłoniak limfoblastyczny - Stwierdza się rozrost złośliwy głównie komórek
prekursorowych limfocytów T (90%). Najczęstszą pierwotną lokalizacją tego typu
NHL jest śródpiersie przednie górne i środkowe, często z towarzyszącym
wysiękiem opłucnowym.
3) Rozlany chłoniak wielkokomórkowy B-komórkowy - Immunofenotyp DLCBL
odpowiada dojrzałym limfocytom B. Często jest zlokalizowany w jamie
brzusznej, rzadziej w śródpiersiu. Ten podtyp najlepiej rokuje!
4) Anaplastyczny chłoniak wielkokomórkowy (ALCL)- zalicza się do grupy
NHL T-komórkowyc. najczęściej występuje w formie uogólnionej limfadenopatii,
często z zajęciem lokalizacji pozawęzłowych, takich jak skóra, płuca, kości,
przewód pokarmowy i inne tkanki miękkie. U ponad połowy pacjentów przy
rozpoznaniu stwierdzasię objawy ogólne.
Objawy:
W zależności od umiejscowienia.
W brzusznym to szybko rosnący guz czasem widoczny przez powłoki brzuszne, płyn w
otrzewnej, , rozrost guza w świetle jelita i niedrożność; w umiejscowieniu 35% ognisk pierwotnych znajduje się w jamie brzusznej.
śródpiersiowym kaszel, stany podgorączkowe, płyn w opłucnej, objawy zapalenia
oskrzeli, z.żyły głównej górnej. 26% ognisk pierwotnych
Przy zajętych węzłach chłonnych obwodowych- znaczne ,niebolesne powiększenie
jednej lub kilku grup węzłów. Zajęty może być każdy węzeł chłonny 15% ognisk pierwotnych
Inne lokalizacje: głowa, szyja, kość, jądro, okolica nadoponowa
Klasyfikacja dotycząca NHL: Murphego ( w którym 4 stopień to zajęcie OUN i/lub szpiku kostengo)
Diagnostyka:
Biopsja węzła z immunohistochemią
Badanie kw.moczowego – podwyższone markerem rozpadu komórek nowotworowych
Aktywność LDH
Badania obrazowe: USG jamy brzusznej, RTG/TK kl.piersiowej
Badanie szpiku – zaawansowanie choroby i rozsiew do szpiku daje obraz kliniczny białaczki
Leczenie:
Zależy od postaci choroby, umiejscowienia nowotworu i stopnia klinicznego choroby.
Głównie polega na polichemioterapii. Leczenie chirurgiczne jest zarezerwowane dla
niektórych postaci NHL z dojrzałych limfocytów B i ALCL
· Chłoniaki T-komórkowe leczone są prawie takie samo jak ostrą białaczkę limfoblastyczną.
· Chłoniaki B-komórkowe – rozpoczyna się krótką fazą cytoredukcji, a następnie fazą indukcji.
Leczenie chirurgiczne ograniczone do usuwania małych guzów w jamie brzusznej lub
śródpiersiu. Należy uważać na zespół lizy guza(zaburzeń metabolicznych)
spowodowany gwałtownym rozpadem chemowrażliwych komórek chłoniaka (stosuje
się czasem osłonowe leczenie nerkozastępcze).
87. Guzy lite u dzieci (neuroblastoma – nerwiak zarodkowy, nephroblastoma-guz Wilmsa, mięsaki tkanek miękkich itd.)
Guzy lite u dzieci (neuroblastoma, nephroblastoma,
osteosarcoma, retinoblastoma, chłoniak nieziarniczy, ziarnica)
1) NEUROBLASTOMA (NERWIAK NIEDOJRZAŁY, ZWOJAK ZARODKOWY WSPÓŁCZULNY)
50% przypadków zachorowań to dzieci poniżej 2 roku życia!
Najczęstszy guz lity umiejscowiony poza OUN, który może rozwinąć się wszędzie tam
gdzie są komórki układu współczulnego.
Patogeneza:
Związane z zaburzeniami rozwoju cewy nerwowej. Dwie cechy charakterystyczne dla
tego nowotworu to: możliwość konwersji postaci złośliwej do łagodnej( samoistne
dojrzewanie nowotworu) oraz zjawisko samoistnego zanikania przerzutów po
usunięciu ogniska pierwotnego.
80% przypadków -> delecja w chromosomie 1
20-25% przypadków -> amplifikacja w chromosomie 2(protoonkogen N-myc ->złe
rokowanie)
Objawy:
Najczęstsza lokalizacja to 1)jama brzuszna – nadnercza, zwoje przykręgosłupowe
2) śródpiersie
3) miednica mniejsza
4)szyja
Objawy niespecyficzne typu bóle brzucha, brak łaknienia, wymioty, biegunki.
W przypadku zajęcia zwojów przykręgosłupowych - ucisk rdzenia i niedowłady,
porażenia.
Guzy śródpiersia – z.żyły głównej górnej, niewydolność oddechowa(ucisk płuca przez
guz),z.Hornera
Przerzuty drogą krwi i limfy głównie do kości. Bardzo charakterystyczne wylewy
okularowe z przerzutów w okolicy oczodołów.
Diagnostyka:
Badania obrazowe- USG, TK,MR.
Podwyższone stężenia KATECHOLAMIN i ich METABOLITÓW w moczu (kw.HVA i VMA).
Punkcja szpiku w celu odróżnienia ewentualnych przerzutów od białaczki.
Obecność neurospecyficznej enolazy NSE.
Zaawanosowanie/Klasyfikacja:
1,2a,2b – guz zlokalizowany operacyjny (częściowo lub całkowicie)3,4 – nieoperacyjny,
4s- jak 1,2a,2b z rozsiewem do wątroby, skóry i/lub szpiku u dzieci poniżej 1 r.ż.
Leczenie:
Wg.klasyfikacji:1,2 – chirurgicznie
2,3,4 konieczna wcześniejsza chemioterapia z ewentualną megachemioterapią i
autologicznym przeszczepem szpiku, a dopiero później chir.
2)NEPHROBLASTOMA (GUZ WILMSA) , NERCZAK PŁODOWY
Najczęściej stwierdza się go u dzieci do 5 r.ż. ze szczytem zapadalności 2-3r.ż. Rozwija
się z przetrwałej i niezróżnicowanej tkanki nerwowej. Najczęstszy guz lity u dzieci obok
neuroblastoma.
Często występowanie guza jest związane z pewnymi zaburzeniami rozwojowymi jak:
wrodzony niedorozwój siatkówki, wady układu moczowego, połowiczy przyrost ciała…
Objawy:
Najczęściej jako wyczuwalna masa guza przez powłoki z poszerzeniem obwodu
brzucha/wodobrzuszem, czasem krwiomocz lub nawracające infekcje dróg
moczowych.
Wtedy wykonywane jest kontrolnie USG, które uwidacznia guza.
Diagnostyka:
Badanie fizykalne, USG, TK, MR, urografia (określenie czy są przerzuty i czy druga
nerka zdrowa)
Wycinek z guza pozwala na określenie obrazu mikroskopowego, który jest w tym typie
nowotworu bardzo zróżnicowany i jest głównym czynnikiem prognostycznym leczenia.
Duża anaplazja komórek to czynnik zły rokowniczo. Nowotwór może się szerzyć drogą
naczyń krwionośnych i limfatycznych.
Leczenie:
Chemia przedoperacyjna -> wycięcie nerki z moczowodem -> Chemia pooperacyjna i
radioterapia.
3)OSTEOSARCOMA
Najczęstszy nowotwór złośliwy kości u dzieci ze szczytem zapadalności 15-19r.ż.
500x częściej u ludzi z retinoblastoma. Promieniowanie jonizujące jako
udokumentowany czynnik ryzyka.
Osteosarcoma wytwarza osteoid(kostninę) przez anaplastyczne komórki
kościotwórcze.
Objawy:
Ból (90%); Obrzęk (50%); ograniczenie ruchomości itd.
W ponad połowie przypadków w okolicy stawu kolanowego (przynasada dalsza udowej
i bliższa piszczelowej), często też w kości ramiennej. Rzadko w strzałce i kościach
płaskich.
Daje przerzuty drogą krwi BARDZO CZĘSTO DO PŁUC i zawsze się wykonuje TK płuc w
tej chorobie!(wykonuje się też TK mózgu i scyntygrafię kości w celu poszukiwania
przerzutów).
W RTG zmiany osteolityczno-osteosklerotyczne z trójkątami Codmana i spikulami
kostnymi w otaczających tkankach miękkich.
Leczenie:
Chemioterapia przedoperacyjna -> Chirurgicznie -> Chemioterapia pooperacyjna.
Radioterapia nieskuteczna.
4)RETINOBLASTOMA
Nowotwór złośliwy wywodzący się z komórek siatkówki. Może występować w postaci
jedno- lub obuocznej.
Najczęściej rozpoznawany jest w momencie urodzenia, a w 80% przypadków
do 3-4r.ż.
Większość przypadków występuje sporadycznie, chociaż udowodniono także postać
dziedziczną tego nowotworu, przekazywaną jako cecha autosomalnie dominująca z
90% penetracją. Delecja w obrębie chromosomu 13, gdzie występuje gen RB1, jest
odpowiedzialna za wystąpienie postaci dziedzicznej retinoblastomy. Gen ten jest także
odpowiedzialny za występowanie innych nowotworów, głównie osteosarcoma!
Cechą charakterystyczną RB jest: szybki wzrost, możliwość przerzutowania. Przy
zajęciu naczyniówki szybsze szerzenie się wewnątrzgałkowe i wzrost ryzyka
przerzutów odległych do kości i szpiku.
Przy nacieku na nerw wzrokowy ->rozrost wewnątrzczaszkowy, wnikanie do
przestrzeni podpajęczynówkowej nerwu i dalej do OUN z rozsiewem do p.m.r.
OBJAWY
Lecocoria, czyli „koci odblask” z oka zajętego przez RB.
Zez u dziecka u którego wcześniej ten objaw nie występował.
ROZPOZNANIE
Badanie okulistyczne i bladoróżowe masy pokryte powierzchowną siecią naczyń inną
niż naczynia siatkówki lub białawe masy nieunaczynione. Pomocne TK (przy
„zamgleniu” przedniej komory przez krwawienie lub rozsiew do ciała szklistego) i USG.
Zaawansowanie wewnątrzgałkowe według Reese-Ellswotrha – 5 stopniowa skala, gdzie
-1- super; 5-bardzo niekorzystnie. Ocena zaawansowania według tych kryteriów
pozwala ustalić sposób leczenia miejscowego i szanse na zachowanie widzenia, nie
uwzględnia szans na przeżycie.
LECZENIE
Chemioterapia, radioterapia, laseroterapia, krioterapia, enukleacja(usunięcie gałki
ocznej).
88. Powiększenie węzłów chłonnych, przyczyny, charakterystyka kliniczna, postępowanie
1.) Wg Obuchowicz: Powiększone węzły chłonne to:
- u noworodków fizjologiczie węzły są niewyczuwalne, każde powiększenie to patologia
-do 3. r.ż. do 3 mm średnicy
-do 12 r.ż wezly podżywchwowe, szyjne, pachowe i pachwinowe mogą być fiz. Powiększone do 1 cm.
Wg Kawalec: Szyjne górne do wielkosci 2 cm uznaje się za odczynowo powiekszone u dzieci od 2 do 7 r.ż pozostałe grupy węzłow chłonnych mogą powiększać się odczynowo do średnicy 1 cm. W innym miejscu Kubicka pisze, że: normalne węzły chłonne u dzieci mają srednicę do 3mm, na szyi, w okolicy pach i podżuchwowe mogą być większe- i gdy nie ma żandych objawów-uznaje się je za fizjologiczne. W jeszcze innym miejscu Kawalec pisze że węzły powiększone to większe o 1 cm, pachwinowe> 1.5 cm
2.) Wiele chorób może prowadzić do powiekszenia węzłów, możena je podzielić na 6 grup:
-infekcyjne
-układowe, w tym autoimmunologiczne
-jatrogenne( poszczepienne)
-potencjalnie nowotworowe( guz Castelmana, lifadenopatia angioimmunoblastyczna)
-nowotworowe
-inne
Powiększenie węzłów chłonnych może być:
-miejcowe( 1 region anatomiczny)
-ograniczone( 2-3 regiony)
-uogólnione( 4 lub więcej regionów)
Ns stronie 967 Kubickiej z 2014 r pisze natomiast ze uogólnione to gdy zajęte jest więcej niż 2 regiony
Przetrwała uogólniona limfadenopatia gdy powiększone wezły nie zmniejszają się pow 3 miesięcy
3.) W czasie badania fizykalnego zwracamy uwagę na: A) rozległość powiększenia węzłów, B) obecnosc zmian chorobowych w okolicach ciała drenowanych przez określoną grupę węzłów, C) wielkosć węzłow, konsystencję( twarde-zwykle nowotworowe, rozmiękanie i chełbotanie sugeruje ropne nieswoiste zapalenie wezłów, tularemie, chorobe kociego pazura, gruzlice) D) bolesność( bolesne to wezły zapalne, niebolesne- zwykle nowotworowe), E) powiększenie wątroby i śledziony, F) reakcje na antybiotykoterapię, G) dynamikę zmian
4.) Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych występuje w:
- zakażeniach ukłądowych: bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych( zwykle są bolesne): HIV, HAV, HBV, herpes, adenowirusy, enterowirusy, paciorkowece, gronkowce, ch.kociego pazura, prątki atypowe, gruzlica, chlamydia, riketsje,histoplazma, toksoplazma, trypanosomoza
-chorobach układowych i rozrostowych: białaczkach, nowotwory ukł limfatycznego- zwykle niebolesne
-kolagenozach
-odczynach alergicznych( choroba posurowicza)
-innych chorobach- np Kawasakiego
Powiększenie miejscowe (izolowane) stanowi patologię w każdym wieku gdy dotyczy węzłów chłonnych: ZAUSZNYCH, PRZYUSZNYCH, NADOBOJCZYKOWYCH, PODOBOJCZYKOWYCH. Wymagane jest wtedy przeprowadzenie szczegółowej diagnostyki
Pojedyncze powiększenie węzła chłonnego jest charakterystyczne dla:
- Zespołu Perinauda: gradówka, jęczmien, węzeł chłonny przedoczny_
- węzła wartownika- dolna połowa lewego obojczyka, może świadczyć o chorobie HODGKINA u dzieci lub nowotworze żołądka u dorosłych
Nawaracjące zapalenie migdałków- przetrwałe powiększenie węzłów z obrzekiem tkanek głębokich to objaw szyji Nerona.
Niebolene, zbite węzły chłonne z tendencją do przetok są typowe dla gruźlicy
5. ) Przydatne badania laboratoryjne w limfadenopatiach:
- morfologia krwi z rozmazem:
-leukocytoza: rozmaz przydatny w diagnostyce mononukleozy i ostrych białaczek, także w infekcjach ropnych; pobudzone limfocyty występują w : mononukleozie, cytomegalii,różyczce, toksoplazmozie, wzw, adenowirus lub herpes
-neutropenia: w zakażeniach wirusowych, brucelozie, leiszmaniozie, toczniu, chorobach rozrostowych z zajęciem szpiku
-trombocytopenia: toczeń,
-OB- mało specyficzny, CRP
- tuberkulinowy test skórny
-serologia, EBV,CMV, mononukleoza, toxoplazmoza,
-RGT kl piersiowej u wrzystich z przedłużającą się limfadenopatią w celu wykluczenia powiększenia węzłów srodpiersia- chorakterystyczne dla chłoniaka Hodgkina,gruzlicy, sarkoidozy, chłoniaków nieziarniczych
-USG jamy brzuszej, pozwalające wykluczyc obecność nieprawidłowych mas
-USG szyi u dzieci w celu róznicowania węzła od zmiany nowotworowej czy też ropnia
6.) Ostatecznym badaniem diagnostycznym jest BIOPSJA z badaniem hist-pat. Wskazania do biopsji:
-niebolesny powiększający się wezeł, utrzymujący się 2-3 tyg (
-wezły niezmniejszające się po antybiotykoterapi w trakcie 3 tyg, zwłaszcza z tow gorączką, hepatosplenomegalią czy utratą masy ciała ( 4-6 tyg jest napisane w innej czesci ksiązki)
- brak powrotu wezłow do stanu prawidłowego po 8-12 tyg
-powiększenie węzłów nad i podobojczykowych
- wynik USG sugerujący obecnosc zmian nowotworowych.
7.) Antybiotykoterapia
Stosuje się tylko u dzieci z objawami czynnego zakażenia bakteryjnego; z objawami: gorączka, miejscowe zaczerwienienie, bolesność, czasmi wysokie OB, białka C-reaktywnego, ASO, leukocytoza z przesunięciem obrazu w lewo.
Stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum obejmującym paciorkowce i gronkowce, najczęściej: PENICYLINY PÓŁSYNTETYCZNE i CEFALOSOPRYNY, przez okres 10-14 dni, aż do uzyskania wyraźnej poprawy tj normalizacji temp.ciała , ustąpienia bolesnosci, i zmniejszenia objętosci węzłów. Jesli powiększenie węzłów utrzymuje się pomimo leczenia, nalezy rozważyć BIOPSJE
( Wszystkie wypisane informacje w oparciu o dwutomową kubicką z 2014 roku, z nielicznymi dopiskami z obuchowicz, jak zaznaczyłem- parokrotnie w ksiązcze pojawiały się nieścisłosci, ale tak jak pisałem, wszystkie wypisane informacje są z kubickiej)
89. Skazy krwotoczne – podział, przyczyny, obraz kliniczny.
Skazy krwotoczne – podział, przyczyny, obraz kliniczny.
Skazy krwotoczne dzieli się na 3 grupy:
– naczyniowe,
– płytkowe,
– osoczowe.
U dzieci najczęściej występują skazy małopłytkowe.
● Skazy małopłytkowe
Przyczyny:
– skrocenie czasu przeżycia krwinek płytkowych,
– zaburzenia wytwarzania megakariocytow,
– hipersplenizm,
– nadmierna utrata krwi,
– operacje z ECMO.
Skazy wywołane skroceniem czasu przeżycia płytek krwi
Samoistna plamica małopłytkowa (ITP):
• najczęstsza skaza krwotoczna u dzieci,
• przyczyną jest wytwarzanie IgG niszczących płytki, skierowanych przeciwko GP
IIb/IIIa, GPIa/IIa,
• czynnikiem powodującym powstawanie p/ciał jest zwykle infekcja wirusowa,
razdziej bakteryjna,
• u większości dzieci ITP wystepuja po 7-21 dniach od zakażenia drog
oddechowych, chorob zakaźnych wieku dziecięcego, szczepień ochronnych,
• płytki są niszczone głownie w śledzionie, ich czas przeżycia niejednokrotnie
jest skrocony do kilku godzin,
• objawy: wybroczyny, wylewy podskorne, krwawienia z nosa, błon śluzowych
jamy ustenj i drog moczowych, rzadziej niż u 1% - krwawienia do OUN,
• przy liczbie płytek > 50x109/l objawy skazy są niewielkie i nie występuje zagrożenie
krwawieniem do OUN,
• początek choroby zwykle jest nagły , w 80% przypadkow wystepuje samoistne wyleczenie w
ciągu kilku tyfodni – postać ostra, utrzymywanie się małopłytkowości prze ponad 6
miesięcy określa się jako przewlekłą,
• badania laboratoryjne: liczba płytek zmniejszona, erytrocytow i leukocytow – w normie,
wydłużony czas krwawienia, szpik ze zwiększona liczbą megakariocytow, często z ich
upośledzoną funkcją płytkotworczą,
* Do rozpoznainia nie jest konieczne stwierdzenie obecności p/ciał.
• leczenie: nie poprawia rokowanie w ostrej ITP, nie powinno być stosowane przy liczbie
płytek >50X109/l, natomiast konieczne jest przy liczbie płytek <30x109/l(Kubicka)/
<20x109 (Dyduch) i nasilonych objawach skazy krwotocznej. Stosuje się kortykosteroidy:
metyloprednizolon i.v. 30mg/kg m.c. przez 3 kolejne dni, a jeśli nie nastąpi normalizacja,
to przez 4 następne dni po 20 mg; Encorton doustnie w dawce 1-2 mg/kg m.c.prze 3-4
tygodnie, następnie zmniejsza się dawkę przez następne 2-3 tygodnie.
* Ne kontynuuje się leczenia, gdy nadal utrzymuje się mała liczba płytek,
ponieważ przedłużanie terapii nie wpływa na zwiekszenie jej skuteczności.
Dożylne podawanie IgG – 0,4 mg/kg m.c.przez 5dni; KKP – w trudnych do opanowania
krwawieniach.
Dzieci z postacią przewlekłą zwykle nie wymagają leczenia – skuteczne
może być jednak podawanie u dzieci Rh+ Ig anty-D, natomiast niewątpliwie
najlepszą metodą leczenia jest splenektomia. Przed splenektomią konieczne jest
przeprowadzenie szczepień przeciw Haemophilus influenzae, Hepatits B,
Meningococcus i Pneumococcus. Rzadziej u dzieci tych jest stosowany Danazol
(poch.testosteronu), natomiast z nowych lekow stosuje się p/.ciało monoklonalne
anty-CD 20 (Rituximab).
• Leczenie wspomagające: Przy liczbie płytek < 30x109/l podaje się
Cyclonamine, ktory uszczelnia naczynia krwionośne; tamponada przewodu
nosowego, spongostanem nasączonym roztworem trombiny. Ważne jest
ograniczenie aktywności ruchowej dziecka, a także ochrona go przed kontaktem
z chorymi przebyającymi w jego otoczeniu.
Samoistna skaza małopłytkowa u noworodka
• matka, ktora jest chora na ITP lub przebyła ITP, może urodzic dziecko z
małopłytkowością, auto-IgG przeciw jej płytkom przechodzą przez łożysko do
płodu i wiązą się z jego płytkami,
• u nowordkow małopłytkowośc może być także związana z immunizacja matki
antygenami płodu – jest to rzadka, alloimmunologiczna skaza małopłytkowa –
rozpoznanie ustala się stwierdzając niezgodność antyfgenow płytkowych matki i
ojca dziecka oraz swoiste p/ciała p/płytkowe u matki,
• leczenie: preparaty IgG w 5-dniowej kuracji, kortykosteroidy jako dodatek do
IgG przy objawach intensywnej skazy krwotocznej, KKP.
W kolejnej ciąży konieczne jest oznaczenie liczby płytek u płodu – jeśli jest ich mało,
wykonuje się transfuzje dopłodowe koncentratow płytkowych, ponadto podaje się
matce IgG w dawce 1 g/kg m.c.. Przy małej liczbie płytek należy rozważyć cięcie
cesarskie.
Inne skazy małopłytkowe w przebiegu chrob lub reakcji immunologicznych
• po przetoczeniu krwi – niezgodnośc antygenow płytkowych dawcy i biorcy,
• polekowe - bezpośrednie działanie leku lub po połączeniu się z białakmi osocza
i nabyciu właściwości antygenu; rzadka, może wystapic po: heparynie,
chinidynie, hydrochlorotiazydzie, penicylinie, solach złota, interferonie alfa.
• w przebiegu chrob immunologicznych - w niedokrwistosci
autoimmunohemolitycznej, młodzieńczym toczniu rumieniowatym układowym.
Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP):
• małopłytkowość, mikroangiopatyczna niedokrwistośc hemolityczna, zaburzenia
neurologiczne, zmiany w moczu,
• objawy związne są z tworzeniem szklistych zakrzepow w końcowych odcinkach
tętnic i naczyniach włosowatych,
• przyczyną jest wrodzony lub nabyty niedobor proteazy z rodziny ADAMTS
13, ktora bierze udział w rozszczepianiu czynnika von Willebranda,
• postaci: ostra, przewlekła (epizody co 3 tygodnie), nawracjąca,
• objawy: wybroczyny, sińce na skorze, wylewy krwi do siatkowki i krwawiena z
przewodu pokarmowego, niedokrwistośc hemolityczna,, bole głowy, zaburzenia
swiadomości, porażenie połowicze, uszkodzenie nerwow czaszkowych, drgawki,
• badania laboratoryjne: niedokrwistośc ze wzrostem liczby retikulocytow,
wystpowanie erytrocytow w formie fragmentocytow, stężenie dehydrogenzay
kwasu mlekowego i bilirubiny – podwyzszone, płytki – obniżone, często
białkomocz.
• leczenie: plazamfareza i/lub przetaczanie świezo mrożonego osocza.
Skazy wywołane zaburzeniem wytwarzania megakariocytow
• Nabyte:
- aplazja szpiku
- chroby rozrostowe: białaczki i chłoniaki;
• Wrodzone:
- wrodzona niewydolność układu płytkotworczego: rzadka chroba, z brakiem
megakariocytow w szpiku, często wespoł z wadami rozwojowymi układu kostnego –
dobrze znana skaza z brakiem kości promieniowej (TAR) – leczenie: KKP, ew.
Cyclonamine plus ograniczenie aktywności ruchowej dziecka, ochrona przed
kontaktem z chorymi;
- wrodzona aplazja szpiku = choroba Fanconiego
- z Wiskotta-Aldricha - zaburzenia wytwarzania meakariocytow i nieprawidłowa
czynność płytek krwi.
Hipersplenizm:
• skaza związan z hipersplenizmem może wystepować w zespole nadciśnienia
wrotnego, sarkoidozie lub chorobach nowotrworowych.
Zaburzenia czynności płytek krwi: trombastenia Glanzmanna:
. dziedziczona w sposób autosomalny recesywny
. wynika z zaburzonej syntezy kompleksu glikoprotein llb/llla
. objawy występują wcześnie w postaci krwawień z dziąseł, nosa czy dróg rodnych
• prawidłowa liczba płytek (ale nie spełniają one właściwej roli hemostatycznej), znacznie wydłużony czas krwawienia, brak agregacji płytek pod wpływem kolagenu, adrenaliny czy kwasu arachidonowego, przy prawidłowej agregacji pod wpływem rystocetyny
• objawy skazy od urodzenia,
.lecznenie jest wyłącznie objawowe i w przypadku znacznych krwawień polega na przetaczaniu koncentratów płytkowych
. w cięższych postaciach rozważyć przeszczepienie komórek krwiotwórczych
● Skazy osoczowe
Wrodzone
Choroba von Willebranda
• najczęściej wystepująca skaza osoczowa,
• w typie 1. i 2. dziedziczona autosomalnie dominująco, w 3. - recesywnie,
• ponieważ czynik von Willebranda wystepuje w krązeniu w kompleksie z
aktywnościa prokoagulacyjną czynnika VIII, niedobor cz.vW powoduje wtornie
niedobor VIII:C (aktywność prokoagulacyjna),
• u 70-85% wystepuje typ 1. - o łagodnym lub bezobjawowym przebiegu,
z niewielkim niedoborem wszystkich multimerow vW, w typie 2. - rożnorodne
zaburzenia struktury vW i rozny stopień zmniejszenia stężenia VIII:C, w typie 3. -
śladowe ilości lub brak wszystkich multimeow oraz znacznego stopnia niedobor
VIII:C,
• objawy: krwawienia z błon śluzowych jamy ustnej i nosa, po ekstrakcjach
zębow, obfite krwawienia miesiączkowe, w typie 3. - krwawienia do stawow,
• rozpoznanie często możliwe jest dopiero w okresie młodzieńczym lub nawet
dorosłym,
• rozpoznanie: komieczne jest oznaczenie aktywności vW jako kofaktora
rystotecyny oraz antygenu vW – rownomierne obniżenie obydwu – typ 1.,
aktywność vW znacznie bardziej zmniejszona niż antygen – typ 2., w typie 3.
obydwa stężenia prawie nieoznaczalne + wydłużony czas kaolinowo-kefalinowy;
• w typie 1. czas krwawienia może być prawidłowy, w 2. i 3. - wydłużony;
• leczenie: typ 1. - desmopresyna, powodująca 3-4-krotny wzrost stężenia vW i
VIII:C w osoczu, przy czym maksymalny wzrost w godzinę po podaniu lekow,
dawka 0,3-0,4 μg/kg m.c., dawkę można powtarzać co 12-24h (! po 3-4 dniach
stosowania występuje przejściowe zjawisko tachyfilaksji – braku reakcji na
lek!), typ 2. - desmopresyna może być nieskuteczna, wspomagające leczenie
antyfibrynolityczne, typ 3. - Haemate R, ImmunateR, WlateR - koncentraty vW
z wszystkimi multimerami czynnika.
Hemofilia A i B:
• w hemofilii A wystepuje niedobor czynnika VIII, natomiast w B – IX,
• hemofilia B występuje 7 razy rzadziej od hemofilii A,
• dziedziczenie związane z płcią, recesywne (u nosicielek stężenie cz.VIII może
być obnizone i mogą wystepować łagodne objawy choroby),
• postać ciężka – stężenie czynnika VIII lub IX jest niższe od 2% normy - mogą
wystepować częste, nawracajace krwawienia do stawow i mięsni nawet po
niewielkch urazach oraz ciężkie krwawienia po ekstrakcji zębow lub po
zabiegach operacyjnych; postać umiarkowana – 2-5% normy, rzadziej
krwawienia do mięsni i stawow, rzdko nawroty i zwykle bez cięzkiego trwałego
uszkodznia stawow; postać łagodna – 5-25%, krwawienia do stawow
sporadycznie po większych urazach,
• w cięzkiej postaci wylewy podskorne bardziej nasilone niż u rowiesnikow
występują już w pierwszym roku życia, krwawienia do stawow zwykle zaczynają
się około 2-3 r.ż., dotycząc głownie stawow kolanowych, skokowych i
łokciowych,
• pierwsze krwawienia wystepują po urazach i krew ze stawu wchłania się
całkowicie; jednak po kilku krwawieniach dochodzi do wzrostu unaczynienia,
stanu zapalnego i przerostu błony maziowej, niszczenia chrząstek, osteopenii
nasad, zwężenia powierzchni stawowej, rozwija się osteoporozxa; całość zmian
= artropatia hemofilowa,
• krwiaki środmięśniowe mogą być niekiedy przyczyną niedokrwienia, zanikow,
niedowładow i porażeń mięśni,
• częste są krwawienia z bł. śluz. przewodu pokarmowego,
• charakterystyczny objaw – krwiomocz,
• badanie laboratoryjne: czas kaolinowo-kefalinowy wydłużony
proporcjonalnie do stopnia niedoboru czynnika krzepnięcia krwi, czas
protrombinowy – prawidłowy,
• leczenie: hemofilia A – koncentraty rekombinowanego cz.VIII _ Recombinate,
preparaty wysokooczyszczone – Hemofil M, Monarc-M, Octanate, średnio- i
niskooczyszczone – ImmunateR; hemofilia B – koncentraty rekombinowane –
BeneFIX, wysokooczyszczone – ImmunineR, Octaine F lub koncentraty zespołu
protrombiny Biomed, Prothrocomplex Tm ktore procz czynnika IX zawierają
także czyniki: II, VII, X.
Zwykle wystarzy podniesienie niedoborowego czynnika do 30% normy, co osiąga się
przez podanie 15-20 j./kg m.c. czynnika VIII, a 30 j./kg m.c. czynnika IX (w
krwawieniach środczaszkowych – 50% normy).
Standardem jest leczenie domowe, polegające na uzupełnianiu czynnikow krzepnięcia
tuż po pojawieniu się wylewu krwi. Ponadto stosuje się także pierwotną pofilaktykę,
ktora rozpoczyna się zwykle ok. 2-3 r.ż, a także profilakykę wtorną przed zmianami
zwyrodnieniowymi stawow.
Odstępy między podawaniem czynikow krzepnięcia warunkowane są ich okresami
połtrwania i wynoszą odpowiednio: dla czynnika VIII – 8-12 godzin, dla IX – 12-24
godziny.
• leczenie wspomagające i objawowe: leki antyfibrynolityczne, tamponada
przednia nosa, leczenie wspomagające przy ekstrakcjach zębow, ćwiczenia
rehabilitacyjne, NLPZ (ibuprofen), GKS (Encorton).
! P/wskazany jest kwas acetylosalicylowy!
*Powikłaniem leczena koncentratami czynnika VIII lub IX są inhibitory tych czynnikow,
występujące w ciężkich postaciach choroby. Wowczas stosuje się aktywowane i
nieaktywowane koncentraty protrombiny oraz rekombinowany czynnik VII
(NovoSevenR).
Inne wrodzone zaburzenia krzepnięcia krwi:
• ciężki niedobor cz.VII – przebieg łagodny lub z artropatia hemofilową,
• niedobor cz.XIII poniżej 1% normy – powtarzające, samoistne krwawienia
środczaszkowe,
• niedobor cz.XII – nie powoduje objawow skazy krwotocznej
• leczenie: koncentraty czynnikow krzepnięcia lub świeżo mrożone osocze.
Nabyte:
Choroba krwotoczna noworodkow:
• przy niedoborze witamino-K-zależnych czynnikow krzepnięcia, a więc: cz.II, VII,
IX, X, do ok. 1% ( u zdrowych noworodkow warości wynoszą około 20-60%
aktywności),
• objawy skazy krwotocznej pod postacią wylewow podskornych, krwawień z
przewodu pokarmowego powodujących czarne zabarwiene stolcow, krwawień
środczaszkowych,
• znacznie przedłużony czas protrombinowy i czas kaolinowo-kefalinowy,
• postać wczesna – w pierwszym tygodniu życia – wywołane przez leki
przyjmowane przez matkę (doustne antykoagulanty, leki p/drgawkowe)
,zapobieganie przez podanie domięśniowo 1 mg wit. K,
• postac poźna – pod koniec pierwszego miesiąca – wskutek deficytu wit. K w
mleku matki i jałowego przewodu pokarmowego noworodkow, występuje
zarowno u dzieci, ktore nie otrzymały, jak i u tych, ktore otrzymały wit. K w
pierwszym dniu zycia,
• leczenie: wit. K dożylnie, w razie nasilonych krwaień – świeżo mrożone osocze.
Choroby wątroby:
• niedostateczna produkcja czynnikow krzepnięcia,
• w piorunującej niewydolności wątroby, zespole Rey'a, marskości wątroby,
toksycznym uszkodzeniu,
• objawy: duże wylewy podskorne, krwawienia z przewodu pokarmowego, drog
moczowych, śluzowek jamy ustnej, OUN,
• leczenie: podaż wit. K – skuteczna w 30%, świezo mrożone osocze, koncentaty
czynnikow protrombiny i innych brakującyh czynnikow,
Rozsiane wykrzepianie wewnątznaczyniowe (DIC):
• wtornie w przebiegu uogolnionych zakażeń, ciężkich oparzeń, urazow i chorob
nowotworowych,
• początkowo cechy aktywacji krzepnięcia, następnie aktywacja fibrynolizy, w
końcu wydłużenie czasu protrombinowego, kaolinowo-kefalinowego z
obniżeniem fibrynogenu, cz.V oraz spadkiem płytek krwi,
• leczenie: powinno dotyczyć choroby podstawowej, objawowe – heparyna
drobnocząsteczkowa lub niefrakcjonowana, świeżo mrozone osocze lub KKP.
● Skazy naczyniowe:
Wrodzone:
Zespol Rendu-Oslera:
• scieńczenie sciany naczyń wskutek zaniku błony sprężystej,
Zespoł Ehlersa-Danlosa:
• wskutek nadmiernej giętkości w stawach oraz elastyczności skory i tkanki
podskornej dochodzi do wylwow dostawowych i podskornych,
Nabyte:
Plamica alergiczna = zespol Schonleina-Henocha:
• choroba drobnych naczyń krwionośnych na podłożu zaburzeń
immunologicznych, powodujących wzmozona przepuszczalnośc naczyń,
• zwykle po zakażeniach gardła paciorkowcami, także jako następstwo
nadwrażliwości na mleko, ryby, czy kraby,
• objawy: zmiany skorne o charakterze plamisto-grudkowym, często o
charaktere krwotocznym, głownie w okolicy stwow skokowych, na wyprostnych
częściach podudzi, ud i na pośladkach (ustepują zwykle w ciągu kilku-kilkunastu
tygodni); przejściowe bole i obrzeki stawow, bole brzucha i krwawienia z
przewodu pokarmowego, białkomocz, krwinkomocz,
• nie stwierdza się nieprawidłowosci w badaniach układu krzepnięcia,
• przebieg zwykle łagodny, jedynie u 1% chorych w przypadku odkładania
kompleksow IgA w nerkach, może dojść do ich niewydolności,
• leczenie: Cyclonamine, Rutinoscorbin, preparaty wapnia, leżenie w okresie
ostrym, p/bolowo – ibuprofen, przy nasilonych krwawieniach z przewodu
pokarmowego – kortykosteroidy i przejście na żywienie pozajelitowe.
Inne plamice:
Piorunująca - ze zmianami martwiczymi skory i śmiertelnościa do 40%
Zespoł Waterhousa-Friedrichsena – ciężka posocznica meningokowa z hipotensja i
wylewami do kory nadnerczy,
Plamica zwykła -wybroczyny na kończynach, bez zmian w ubadaniach układu
krzepnięcia.
90. Małopłytkowość u dzieci
Małopłytkowość (łac. thrombocytopenia) – oznacza obniżenie liczby płytek krwi < 100 x 109/l. Należy ona do najczęstszych skaz krwotocznych u dzieci i powstaje w wyniku działania trzech mechanizmów:
upośledzonego wytwarzania płytek krwi,
wzmożonego niszczenia płytek krwi,
nieprawidłowego rozmieszczenia płytek krwi w ustroju.
Podział małopłytkowości w zależności od etiologii:
- małopłytkowości okresu noworodkowego związane z immunizacją matki lub biernym przeniesieniem czynników uszkadzających płytki od matki do płodu,
- małopłytkowości poinfekcyjne,
- małopłytkowości poprzetoczeniowe polekowe,
- małopłytkowości objawowe, takie jak: towarzyszące chorobom rozrostowym układu krwiotwórczego lub
w aplazji układu krwiotwórczego,
- małopłytkowość samoistna w przypadku nieustalonej etiologii.
Małopłytkowość immunologiczna (łac. purpura thrombocytopenica essentialis) – choroba spowodowana obwodowym niszczeniem płytek krwi przez mechanizmy immunologiczne.
Epidemiologia: zachorowalność w populacji pediatrycznej wynosi 10-125 : 1 000 000, w zależności od populacji.
Etiologia i patogeneza: Sugeruje się, że jest to choroba autoimmunizacyjna. Przeciwciała opłaszczają płytki krwi i tak utworzone kompleksy zostają zniszczone w śledzionie. Często w wywiadzie u tych pacjentów stwierdza się zakażenie wirusowe (przede wszystkim różyczkę) lub bakteryjne.
Obraz kliniczny: Choroba ma zwykle ostry początek. Na skórze i błonach śluzowych pojawiają się punkcikowate wybroczyny, niekiedy podskórne wylewy krwawe. Krwawienia mogą występować na całej powierzchni błony śluzowej, najczęściej występują krwawienia z nosa, znacznie rzadziej z przewodu pokarmowego lub dróg rodnych. Nie stwierdza się powiększenia węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych. Sporadycznie dochodzi do zagrażających życiu krwawień do OUN. Po 7-14 dniach objawy skazy krwotocznej zwykle zaczynają się zmniejszać.
Przebieg naturalny: Małopłytkowość immunologiczna może przebiegać w sposób ostry lub przewlekły. Mianownictwo:
- noworozpoznana małopłytkowość immunologiczna – choroba w okresie pierwszych 3 miesięcy po diagnozie,
- przetrwała małopłytkowość immunologiczna – małopłytkowość utrzymująca się od 3 do 12 miesięcy od rozpoznania,
- przewlekła małopłytkowość immunologiczna – nieprawidłowości trwające > 12 miesięcy.
Metody diagnostyczne: Nie istnieje wiarygodny test służący diagnostyce serologicznej. W morfologii krwi stwierdza się obniżoną liczbę płytek krwi. Małopłytkowość rozpoznaje się wówczas, gdy ich liczba spada < 100 x 109/l. Natomiast objawy kliniczne pojawiają się zwykle przy wartościach < 50 x 109/l. Najczęściej
w momencie wystąpienia objawów krwotocznych u dzieci liczba płytek wynosi < 30 x 109/l. Poza tym
w badaniu morfotycznym krwi raczej nie stwierdza się innych odchyleń. Jedynie w przypadku krwawienia pojawiają się cechy niedokrwistości pokrwotocznej. Zazwyczaj wykazuje się wydłużony czas krwawienia, prawidłowy czas krzepnięcia i upośledzone zużycie protrombin.
Badanie szpiku kostnego uzyskanego z biopsji aspiracyjnej wskazane jest przede wszystkim wtedy, gdy planuje się steroidoterapię, nie uzyskano efektu leczniczego po podaniu immunoglobulin, a także jeśli choroba trwa dłużej niż 6 miesięcy. W badaniu cytomorfologicznym szpiku obserwuje się zwiększoną liczbę megakariocytów, które najczęściej wykazują upośledzenie czynności płytkotwórczej. Układy czerwono-
i białokrwinkowy są niezmienione.
Różnicowanie: Niedokrwistość aplastyczna i rozrost białaczkowy w obrębie szpiku kostnego – jeżeli
w badaniu przedmiotowym poza skazą krwotoczną nie stwierdza się innych odchyleń od normy, a w morfologii krwi jedyne odchylenie stanowi obniżenie liczby płytek krwi, ich rozpoznanie jest mało prawdopodobne.
Leczenie: W ok. 80% przypadków następuje samoistne wyleczenie. W przypadku głębokiej małopłytkowości
i występujących krwawień należy podawać koncentraty krwinek płytkowych. Ze względu na krótki czas przeżycia podawanych płytek przetoczenia powinny być powtarzane co 2-3 dni, aż do ustąpienia krwawienia.
W okresie wystąpienia ostrej skazy małopłytkowej należy znacznie ograniczyć aktywność ruchową dziecka,
a także starać się zabezpieczyć je przed najdrobniejszymi urazami i infekcjami. Badanie fizykalne przeprowadza się bardzo delikatnie. Nie wolno wykonywać iniekcji domięśniowych i podskórnych.
Przy liczbie płytek krwi <20 x 109/l i objawach skazy krwotocznej podaje się dożylnie preparaty immunoglobulin w dawce 0,8 g/kg mc. jednorazowo. Liczbę płytek należy sprawdzić po 24 i 48 godzinach po infuzji. Jeśli w tym czasie nie ma znaczącego wzrostu ich liczby, podaje się drugą dawkę – 0,8 g/kg mc.
U większości dzieci po pojedynczej dawce immunoglobulin następuje wzrost liczby płytek > 20 x 109/l w ciągu 48h.
W przypadku braku efektu można podjąć leczenie steroidami, stosując krótki cykl doustnego prednizonu w dawce 3-4 mg/kg mc./dobę przez 4 dni, z maksymalną dawką dzienną nieprzekraczającą 180 mg. Po 4 dniach prednizon może być odstawiony w sposób nagły, bez konieczności zmniejszania dawek. Wzrost liczby płytek następuje najczęściej w ciągu kilku dni od włączenia steroidu, a normalizacja ich liczby po 2-4 tygodniach.
Przy ciężkim przebiegu choroby niekiedy rozważa się terapię skojarzoną immunoglobulinami
i steroidami. W przypadku braku efektu powyższych metod, gdy małopłytkowość przedłuża się ponad 12 miesięcy, należy rozważyć wykonanie splenektomii.
Powikłania: Najważniejszy czynnik wpływający na decyzję o zastosowaniu leczenia u dziecka
z noworozpoznaną małopłytkowością immunologiczną stanowi obawa przed krwawieniem wewnątrzczaszkowym. Na szczęście częstość występowania tego powikłania u dzieci z noworozpoznaną chorobą jest stosunkowo niska – wynosi ok. 0,2% i głównie dotyczy pacjentów z liczbą płytek krwi <10 x 109/l. Ryzyko innych krwawień u dzieci z liczbą płytek krwi <20 x 109/l również jest niskie i wynosi ok. 3%.
Rokowanie: U ok. 80% następuje pełna remisja choroby w ciągu kilku tygodni lub miesięcy od rozpoznania, niezależnie od zastosowanej strategii postępowania, tzn. albo postawy wyczekującej bez włączania leczenia, albo włączenia farmakoterapii zwiększającej liczbę płytek. Dodatkowo znacząca liczba pacjentów osiąga remisję później, w czasie od 6 do 12 miesięcy od diagnozy.
Opracowano na podstawie „nowej” Kawalec, str. 585-587.
91. Hemofilia u dzieci
Istotą hemofilii jest defekt genów kodujących czynniki krzepnięcia- VIII w hemofilii A, IX w hemofilii B oraz XI w hemofilii C
Częstość występowania hemofilii A wynosi 1:10000 żywo urodzonych chłopców.
Hemofilia A dziedziczy się recesywnie w sposób sprzężony z płcią (chromosom X):
- chorują mężczyźni, kobiety są najczęściej nosicielkami,
- ok. 20% przypadków powstaje w wyniku mutacji de novo
Hemofilia B również dziedziczy się recesywnie w sposób sprzężony z chromosomem X, występuje u mężczyzn z częstością 1:20000.
Hemofilia C dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny, chorują mężczyźni i kobiety; częstość 1:1000000.
Wyróżnia się 3 stopnie ciężkości hemofilii:
1. Ciężka- stężenie czynnika <1% normy
2. Średnio ciężka- stężenie czynnika 1-5%
3. Łagodna- stężenie czynnika 5-25%
Objawy występujące u noworodka, któe mogą sugerować hemofilię:
- krwawienie po nakłuciu pięty do badań przesiewowych w kierunku fenyloketonurii i niedoczynnośći tarczycy;
- krwawienie/ krwiak po pobraniu krwi z żyly;
- krwiak po szczepieniu lub podnaiu witaminy K;
- krwawienie śródczaszkowe;
Nie stwierdza się zazwyczaj krwawienia z kikuta pępowiny.
Objawy kliniczne u dzieci zależą od stężenia czynnika krzepnięcia. Charakterystyczne są wylewy krwi do dużych stawów, szczególnie kolanowych, łokciowych, skokowych. Nawracające wylewy mogą doprowadzić do przykurczu, zniszczenia powierzchni stawowych i unieruchomienia stawów.
W lżejszych przypadkach rozpoznanie stawia się na podstawie badań układu hemostazy.
Po gwałtownych wstrząsach np. przy skokach pojawia się krwiomocz.
Objawy ciężkiej hemofilii pojawiają się w ostatnich miesiącach 1. roku życia jako wzmożone powstawanie siniaków. Pierwsze krwawienie do stawów obserwuje się w 2-3 rż.
Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego oraz badań laboratoryjnych, w tym głównie oznaczenie stężeń czynników krzepnięcia.
Leczeniem z wyboru w hemofilii A jest substytucja brakującego czynnika krzepnięcia do osiągnięcia stężenia hemostatycznego na żądanie, tj. w sytuacjach krwawienia lub urazu.
Podaje się ok. 20j.m./kg mc. odpowiedniego czynnika dożylnie.
Okres półtrwania czynnika VIII wynosi 12 h- infuzję powtarza się 2 razy dziennie.
Czynnik IX podaje się raz dziennie.
1 j.m./kg mc. czynnika VIII podnosi jego poziom o 2%, natomiast czynnika IX o 1%.
W przypadku utrzymujących się krwawień czy krwawień do OUN należy podawać 50-70 j.m./kg mc. co 12 h.
U chorych z łagodną hemofilią A podanie desmopresyny podwyższa przejściowo poziom czynnika VIII.
W leczeniu hemofilii C stosuje się świeżo mrożone osocze.
Obecnie w Polsce prowadzony jest program profilaktyki krwawień u dzieci do 18 rż. z ciężką postacią hemofilii A i B:
1. Pierwotna profilaktyka (przed wystąpieniem krwawień do stawów):
* czynnik VIII
- dzieci do 2rż.- 25-40 j.m./kg mc. 2 razy w tgodniu
- dzieci > 2rż.- 25-40 j.m./kg mc. 2-3 razy w tygdniu
* czynnik IX
-5-50 j.m./kg mc. 2 razy w tygodniu
2. Wtórna profilaktyka (po wystąpieniu krwawień do stawów):
* czynnik VIII
- dzieci do 2 rż- 25-40 j.m./kg mc. 2 razy w tgodniu
- dzieci > 2rż.- 25-40 j.m./kg mc. 3 razy w tygdniu
* czynnik IX
- 25-50 j.m./kg mc. 2 razy w tygodniu
U 10-15% chorych pojawiają się przeciwciała przeciwko czynnikom VIII i IX. Przy ich niskim mianie w hemofilii A podaje się duże dawki czynnika VIII, a przy wysokim mianie podaje się koncentraty aktywnych czynników kompleksu protrombiny, ew. aktywny czynnik VII.
Powikłania terapii to zakrzepica i hemoliza
92. Niedokrwistość-podział, obraz kliniczny, badania laboratoryjne, postępowanie.
Niedokrwistości – podział, obraz kliniczny, badania laboratoryjne, postępowanie.
Niedokrwistość to stan kliniczny, w ktorym występuje obniżenie całkowitej
ilości Hb w jednostce obj. krwi poniżej wartości przyjętej za normę dla wieku i płci,
natomiast liczba erytrocytow nie stanowi cechy charakterystycznej (może być
zmniejszona lub w normie). Wskaźnik hematokrytu jest zazwyczaj obniżony.
Objawy ogolne niedokrwistości:
• bladość skory, błon śluzowych, objaw przeświecania małżowin usznych,
• upośledzone łaknienie,
• u niemowląt – przyjmowanie większej ilości płynów,
• ↑ rzutu skurczowego, tachykardia, szmery czynnościowe, powiększenie serca,
• bole, zawroty głowy,
• łatwe męczenie się, senność, upośledzenie koncentracji.
Podział niedokrwistości
1. W zależności od przyczyny:
a) Niedokrwistości spowodowane zaburzeniem wytwarzania krwinek czerwonych
i/lub Hb w wyniku:
• zmniejszenia liczby komorek prekursorowych erytrocytow w szpiku (hipo- lub
aplastyczne):
– wrodzone (niedokrwistość Diamonda-Blackfana, choroba Fanconiego),
– nabyte,
• niedoboru czynnikow niezbędnych dla prawidłowej erytropoezy:
– Fe,
– kwasu foliowego,
– witaminy B12,
• innych, np. witaminy A, B6, C, E,
• innych schorzeń: nowotworowych, układowych, tkanki łącznej.
b) Niedokrwistości spowodowane nadmiernym rozpadem erytrocytow
(hemolityczne) na skutek:
• zaburzeń wewnątrzkrwinkowych:
- defekt błony krwinki czerwonej,
- enzymopatie wewnątrzkrwinkowe,
- nieprawidłowości Hb,
• procesow immunologicznych,
• zaburzeń nieimmunologicznych, np.: zatrucia lekami, zakażenia, choroby
układowe (kolagenozy), nowotworowe (chłoniaki), niedobory immunologiczne.
c) Niedokrwistości spowodowane utratą krwi:
• ostrą,
• przewlekłą.
2. W zależności od wielkości krwinki czerwonej:
a) Niedokrwistości normocytarne - MCV 72-79 fl (Dyduch) / 75-100 fl ( Kubicka),
b) Niedokrwistości mikrocytarne - MCV <70 fl /75 fl,
c) Niedokrwistości makrocytarne - MCV >85 fl / 100 fl.
Niedokrwistości spowodowane zaburzeniem wytwarzania krwinek czerwonych i/lub hemoglobiny
Niedokrwistości niedoborowe:
Niedokrwistość z niedoboru żelaza:
• najczęstsza niedokrwistość wieku dziecięcego,
• dotyczy 30-40% populacji do 3 roku życia, w tym u ponad 60% dzieci z gorszych warunków socjalnych,
• występuje zazwyczaj w okresach najszybszego rozwoju dziecka, a więc u
wcześniakow, w okresie niemowlęcym i dojrzewania,
• w rozwoju niedokrwistości można wyrożnić trzy okresy: sideropenii, w ktorym
występuje jedynie utajony niedobor Fe w magazynach ustrojowych, niedoboru
Fe dostępnego dla erytropoezy oraz niedokrwistość z niedoboru Fe,
Dzienne zapotrzebowanie na Fe u dzieci urodzonych o czasie:
4-12 miesiąc życia – 15 mg/kg mc.
1-10 rż. – 10mg
Nastolatkowie – 12mg
Kobiety dorosłe – 15mg, w ciąży – do 30mg
• objawy: pierwsze oznaki niedoboru Fe pojawiają się już w okresie sideropenii;
objawy ogolne + szmer skurczowy nad sercem, zahamowanie przyrostu masy
ciała i wzrostu, niedobor enzymow zawierających Fe jest przyczyną zmian
troficznych nabłonkow, szorstkości skory, kruchości i łamliwości paznokci,
powstania nadżerek w kącikach ust, przerzedzeń i łamliwości włosow,
nawracających zakażeń drog oddechowych;
• morfologia krwi:
- Hb < 9,0 g/dl, a u dzieci pomiędzy 6 miesiącem a 6 rokiem życia poniżej 11,0 g/dl,
- Ht <0,30,
- MCHC <30 g/l,
- MCV <78 fl,
- MCH <27 pq,
- stężenie Fe w surowicy krwi <17 μmol/l,
- ferrytyny <15 μq/l,
- liczba retikulocytow, krwinki czerwone, ktorych liczba jest prawidłowa lub obniżona,
wykazują mikrocytozę, anizocytozę, poikilocytozę i hipochromię,
- zwiększeniu ulegają: całkowita zdolność wiązania żelaza i wchłanianie Fe z przewodu pokarmowego,
- całkowita zdolność wiązania Fe >75 μmol/l,
- szpik cechuje pobudzenie układu czerwono krwinkowego, natomiast dochodzi do
zahamowania dojrzewania na szczeblu erytroblastow zasadochłonnych i
polichromatycznych,
* W przypadkach wątpliwych najlepszym dowodem istnienia niedokrwistości z
niedoboru Fe jest probne podanie tego pierwiastka i następczy wzrost retikulocytozy.
• leczenie: podstawą powinna być dieta bogata w produkty pochodzenia
zwierzęcego, zawierająca duże ilości Fe hemowego (mięso, w tym rybie, jarzyny,
owoce) z ograniczeniem produktow mącznych, mleka, herbaty, soli wapnia i
kasz (zmniejszają wchłanianie Fe - produkty z dużą ilością fitynianow
fosforanow). Ponadto konieczne jest podawanie preparatow Fe, najkorzystniej
doustnie, w dawce 4,5-6 mg/kg mc./dobę w dwoch lub trzech dawkach
podzielonych przez okres trzech miesięcy. Nie powinno się przekraczać 100 mg
Fe/24 h u niemowląt i 200 mg Fe/24 h u dzieci starszych. Preparaty doustne
należy podawać na czczo lub między posiłkami. Preparaty Fe++ są lepiej
przyswajalne (Hemofer, Ferro 66, Resoferon), nie wymagają dodatkowego
podawania środkow redukujących, w przeciwieństwie do Fe+++, przy ktorych
zalecane jest rownoległe podawanie witaminy C oraz B6 (gotowe preparaty:
Ascofer, Falvit).
Gdy nietolerancja preparatów doustnych lub zaburzenia wchłaniania – podawać pozajelitowo – wyłącznie w warunkach szpitalnych. Dawkę Fe podawanego pozajelitowo liczy się ze wzoru:
Hb należna [g/dl] – Hb rzeczywista [g/dl] x M ciała [kg] x 4,08
Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego:
• niedokrwistośc megaloblastyczna,
• najczęściej jest to niedokrwistość bimorficzna (mieszane niedobory Fe oraz
kw. foliowego),
• rozwija się skrycie i powoli, najczęściej między 2 i 17 miesiącem życia,
występuje głownie u młodszych niemowląt i u wcześniakow,
• objawy: jednym z pierwszych objawow jest zmiana usposobienia dziecka - staje
się ono drażliwe, niespokojne; objawy ogolne + powiększenie wątroby i
śledziony, rzadziej objawy skazy krwotocznej (wybroczyny na skorze i
śluzowkach), obrzęki, w postaciach ciężkich objawy neurologiczne: adynamia lub
wzmożone napięcie mięśniowe, drżenie rąk, wygorowanie odruchow
ścięgnistych, objawy piramidowe;
• we krwi obwodowej stwierdza się:
- niedokrwistość nadbarwliwą, makrocyty i megalocyty, wysokie RDW,
- neutropenię z hipersegmentacją jąder,
- małopłytkowość,
- obnizenie stężenia kw. foliowego surowicy,
• w szpiku kostnym erytropoezę megaloblastyczną, obecność nietypowych
megakariocytow wykazujących niedojrzałość cytoplazmy z wodniczkami i
wielopłatowość jąder; charakterystyczne są zaburzenia cytogenetyczne, takie
jak: przewężenia chromosomow, wydłużenie centromerow, obecność satelitow,
przerwania chromatyd cofające się po leczeniu KF,
• zwiększone wydzielanie kw. formiminoglutaminowego (FIGLU) z moczem,
• leczenie: doustnie KF w dawce 5-15 mg/dobę przez okres kilku tygodni, wraz
z wit. C i zespołem witamin B., w zaburzeniach wchłaniania – podawać pozajelitowo folinat wapnia
* U wcześniakow, ze względu na brak zapasow KF, obowiązuje profilaktyczna doustna
podaż leku w dawce 40 μg - 5 mg/dobę.
Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12:
• u dzieci występuje rzadko, głownie u głodujących i karmionych wyłącznie
pokarmem roślinnym,
• 2 postaci: a) dziecięca – wrodzony defekt wydzielania IF, b) młodzieńcza – po
10 r.ż., z pełnym zespołem objawow charakterystycznych dla niedokrwistości
Addisona-Biermera u dorosłych, będąca nastepstwem reakji
autoimmunologicznej,
• objawy: ogolne + nudności, wymioty, biegunki, zanik brodawek języka i błony
śluzowej żołądka. W ciężkiej postaci dołączają się objawy neurologiczne
związane ze zmianami degeneracyjnymi u układzie nerwowym obejmujące
nerwy obwodowe, rdzeń kręgowy i istotę białą mozgu. Mogą wystąpić
zaburzenia widzenia, pamięci, chwiejność emocjonalna, osłabienie siły
mięśniowej, parestezje, zaburzenia chodu,
• stwierdza się niedokrwistość makrocytarną z odnową megaloblastyczną
w szpiku kostnym,
• obniżone jest stężenie witaminy B12 w surowicy krwi,
• zmniejszone wchłanianie wit.B 12 z przewodu pokarmowego wykazane testem
Schilinga,
1. zwiększone wydzielanie kw. formiminoglutaminowego (FIGLU) z moczem (wady
metaboliczne witaminy B12 ),
• obecność przeciwciał przeciwko komorkom okładzinowym żoładka i IF (w
przypadku podejrzenia choroby Addisona-Biermera),
• leczenie: w niedoborach pokarmowych wystarcza prawidłowe żywienie; w
niedokrwistości z innych przyczyn konieczne jest podawanie 100-250 μg
witaminy B12 domięśniowo dwa razy w tygodniu przez dwa do czterech
tygodni, następnie jeden raz w miesiącu. Leczenie choroby Addisona-Biermera
prowadzi się przez całe życie.
Niedokrwistość z niedoboru miedzi:
• występuje w ch. Wilsona, u wcześniakow, zespole złego wchłaniania, żywieniu
pozajelitowym, w czasie leczenia penicylaminą,
• niedokrwistośc normocytarna,
• zmniejszona liczba retikulocytow,
• syderoblasty pirścienowate w szpiku,
• leczenie: wzbogacenie diety w pokarmy zawierające miedź – wątoba, ryby;
reparety wielowitaminowe.
___________________________________________________________________
Niedokrwistości aplastyczne:
Choroby charakteryzujące się rożnie nasiloną trojukładową cytopenią w krwi
obwodowej w zakresie układu erytrocytarnego, mieloidalnego i płytkowego, z
ubogokomorkowym szpikiem, bez wspołistnienia choroby nowotworowej.
Niedokrwistość Fanconiego (FA):
• dziedziczona autosomalnie recesywnie,
• objawy ujawniają się najczęściej między 3-14 rokiem życia,
• charakterystyczną cechą jest łamliwość chromosomow,
• objawy: niedokrwistość, granulocytopenia i małopłytkowość, wady
somatyczne: przebarwienia skory typu „kawy z mlekiem” oraz wady narządow
płciowych i brodawek sutkowych, układu kostnego (niski wzrost, malformacje
kciuka, kości promieniowej, nadgarstka, stawu biodrowego), małogłowie, wady
układu moczowego: podwojny układ kielichowo-moczowodowy, nerka
podkowiasta, ektopiczna, brak jednej nerki, wady serca;
• erytrocyty często makrocytarne, w rozmazie poikilocytoza i anizocytoza,
zmniejszona liczba retikulocytow lub zupełny ich brak, zwiekszone stężenie HbF
oraz erytropoetyny,
* U ok.15% rozwija się zespoł mielodysplastyczny, AML, npl przewodu pokarmowego,
układu moczowego, wątroby i mozgu.
• leczenie: z wyboru – przeszczep szpiku kostnego od zgodnego dawcy
rodzinnego, u ktorego konieczne jest wykluczone FA, w nasilonych okresach
niezbędne przetoczenia KKCz i KKP, lezenie zachowawcze – symtetyczne
pochodne androgenow.
Niedokrwistość Estrena-Demesheka:
• wrodzoną niedokrwistością aplastyczną rożniącą się od niedokrwistości
Fanconiego brakiem zaburzeń somatycznych.
Dyskeratoza wrodzona:
• triada objawow: siateczkowata hiperpigmentacja twaryz, szyi, ramion; dystrofia
paznokci, leukoplakia bł. śluz. jamy ustnej,
• u połowy chorych stwierdza się niedokrwistość aplastyczną w drugiej
dekadzie życia,
• początkowo pojawia się małopłytkowość lub niedokrwistość, a następnie
pancytopenia,
• leczenie: z wyboru – przeszczep szpiku od zgodnego dawcy rodzinnego;
alternatywne – androgeny z kortykosteroidami.
Zespoł Shwachmana-Diamonda:
• objawy: niewydolność trzustki, granulocytopenia, niedokrwistość,
małopłytkowość, opoźnienie rozwoju umysłowego, małogłowie, szerokie
rozstawienie oczu, barwnikowe zwyrodnienie siatkowki, zez, opadanie powiek,
krotka szyja, zmainy barwbikowe skory,
• leczenie: zalecany przeszczep szpiku kostenego od dawcy rodzinnego lub
alternatywnego, enzymy trzustowe, KKCz, KKP, antybiotyki.
Niedokrwistość aplastyczna nabyta:
• rzadkie schorzenie, wśrod dzieci najczęściej rozpoznawane między 5.a 9.r.ż.,
• większość przypadkow spowodowana jest niszczeniem komorek macierzystych
szpiku przez mechanizmy immunologiczne ( limf. T, IFN-gamma, TNF), ktore
zostają wyzwolone przez nieznane czynniki w ponad połowie przypadkow,
natomiast w pozostałych przypadkach choroba jest następstwem ekspozycji na
czynniki fizyczne (prom.jonizujące) i chemiczne (benzen, insektycydy, pochodne
ropy naftowej, rozpuszczalniki organiczne), przebycia infekcji wirusowej (HAV,
HBV, HCV, parwowirus B19, EBV, CMV, HSV, HIV, rożyczki, świnki, grypy) lub
bakteryjnej,
* Osoby z brakiem lub niedoborem transferazy glutationowej mają zaburzony
metabolizm związkow chemicznych i lekow, a tym samym genetyczną predyzspozycję
do niedokrwistości aplastycznej. Wykazano wystepowanie anemi aplastycznej ok. 2
razy częściej u osob z HLA-DR2.
• w przypadku uszkodzenia szpiku przez leki wyrożnia się dwa mechanizmy:
cytotoksyczny – działanie leku zależy od dawki i występuje u wszystkich osob,
u ktorych stosowano lek, zwykle niedokrwistość jest odwracalna; a także
idiosynkrazji – nie zależy od dawki i czasu podania leku, niedokrwistość może
być nieodwracalna,
• objawy: choroba rozwija się zwykle powoli, w okresie od kilku do kilkunastu
tygodni, przy czym na początku wystepują objawy małopłytkowości, po czym
dołączają się objawy ogolne niedokrwistości, objawy granulocytopenii pod
postacią owrzodzeń jamy ustnej, zakażeń bakteryjnych i gorączki, nie stwierdza
się powiększenia wątroby, śledziony i węzłow chłonnych,
• w morfologii krwi stwierdza się niedokrwistość normocytarną lub
makrocytarną z retikulocytopenią, leukopenię z limfocytozą oraz
małopłytkowość, podwyższone stężenie HbF, a także Fe, przy obnizonym TIBC,
• mielogram przedstawia tak zwany „pusty” szpik, tzn. ubogokomorkowy, z
pojedynczymi przedstawicielami poszczegolnych układow, zwykle bez
megakariocytow, składający się głownie z tkanki tłuszczowej i zastepczego
przerostu komorek układu limforetikularnego,
* W celu wykluczenia niedokrwistości dziedzicznej należy wykonac badanie w kierunku
łamliwości chromosomow.
• wg kryteriow diagnostycznych wg Cammity o ciężkiej anemii mowimy,
gdy komorkowość szpiku nie przekracza 25%, występuje obniżenie w krwi
obwodowej co najmniej dwoch parametrow: liczby granulocytow
obojętnochłonnych poniżej 0,5x109/l, liczby płytek i/lub retikulocytow poniżej
20,0x109/l;
• postać umiarkowana według kryteriow Keohane to taka, w ktorej ponad
trzy miesiące utrzymuje się komorkowość szpiku poniżej 50% przyjętej za
normę dla wieku oraz występują dwa z parametrow: stężenie Hb poniżej 10 g/dl,
liczba granulocytow obojętnochłonnych mieści się w granicach 0,5-1,5x109/l lub
płytek krwi 20,0-50,0x109/l;
• leczenie: a) w stadium umiarkowanym stosuje się cyklosporynę, steroidy
anaboliczne, przeciwciała przeciw interleukinie 2, a u dzieci wymagających
częstych przetoczeń krwinek czerwonych włącza się leczenie immunoablacyjne
z zastosowaniem globuliny antylimfocytarnej lub antytymocytarnej z lub bez
cyklosporyny,
b) w postaci ciężkiej – leczeniem z wyboru przeszczep szpiku kostnego (od zgodnego
dawcy rodzinnego – najkorzystniejszy przeszczep syngeniczny).
• leczenie uzupełniające – GM-CSF, G-CSF, KKCz, KKP (preparaty krwiopochodne
powinny być napromieniane i filtrowane, co zmniejsza ryzyko odrzucenia
przeszczepu oraz wystąpienia GvHD),
• w celu zminimalizowania odczynow anafilaktycznych i gorączkowych mogących
wikłać leczenie immunosupresyjne, rownocześnie podawane są kortykosteroidy,
leki przeciwhistaminowe, przeciwgorączkowe, a w przypadku podejrzenia lub
wystąpienia zakażenia antybiotyki o szerokim spektrum działania.
___________________________________________________________________
Hipoplazje krwinek czerwonych
Niedokrwistość Diamonda-Blackfana (DBA):
• wybiorcza hipoplazja układu czerwonokrwinkowego,
• objawy: ujawnia się zwykle przy urodzeniu lub w pierwszych tygodniach życia,
w 90% przypadkow niedokrwistość makrocytarna, normobarwliwa z
retikulocytopenią (zwykle już w okresie niemowlęcym), zwiększone stężenie
HbF, liczba krwinek białych w krwi jest prawidłowa lub czasem nieznacznie
obniżona, płytkowych może być zwiększona, podwyższone stężenie
erytropoetyny, deaminazy adenozynowej, wit.B12, kw. foliowego ferrytyny i Fe,
szpik prawidłowokomorkowy, wady somatyczne: niski wzrost, wady serca,
układu moczowo-płciowego, kostnego (rozszczep wargi i podniebienia),
przebarwienia skory typu cafe-au-lait, szerokie rozstawienie gałek ocznych, zez,
retinopatie, płowe włosy;
* Zespoł objawow podobny do DBA wystepuje w zakażeniu parwowirudem B19,
dlatego w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania należy wykonać
bad.wirusologiczne.
• leczenie: a) nasilona niedokrwistość (Hb< 6mg/dl)– KKCz ( preparaty
napromieniane i filtrowane ) +profilaktyka hemosyderozy,
b) w celu uzyskania wzrostu stężenia Hb do10 g/dl - prednizon w dawce
2-4 mg/kg mc./dobę w 3-4 dawkach podzielonych, następnie dawka jest stopniowo
obniżana do indywidualnej dawki podtrzymującej tak, aby utrzymać stężenie Hb w
granicach 9-10 g/dl,
* Leczenie GKS rozpoczyna się dopiwro 2-3 miesiące od rozpoznania, ze względu na
mozliwość samoistnej remisji,
c) w przypadkach opornych na leczenie – przeszczep
kom.macierzystych.
Przejściowa erytroblastopenia dziecięca (TEC):
• wystąpienie u dotychczas zdrowgo dziecka hipoplazji szpiku pod wpływem
toksyn, alergenow lub zakażenia (gł.zakażenia wirsowe gornych drog
oddechowych),
• zwykle ok. 26 m-ca,
• zmniejszone stężenie Hb, retikulocytow, prawidłowe stężenia HbF, deaminazy
adenozynowej (cecha rożnicująca z DBA), prawidłowe wartości krwinek białych i
płytek krwi,
• po 1-2 m-cach wystepuje samoistne wyleczenie.
Niedokrwistości dyserytropoetyczne wrodzone (CDA):
• nieefektywna, nieprawidłowa erytropoeza ze znaczna produkcja krwinek w
szpiku – hiperplazja, a niewystarczającą ich liczbą we krwi obwodowej,
• trzy typy: I – z makrocytozą, megaloblastycznym szpikiem, środjądrowymi
mostkami chromatyny, II – z normo- lub makrocytozą, dwu- lub wielojadrowymi
erytroblastami (najczęstsza), III – z makrocytozą i erytroblastami wielojądrowymi
(gigantoblasty),
• ujawnia się ok. 14 r.ż., często wspolwystepuje z kamicą pęcherzyka
żołciowego,
• leczenie: w III typie splenektomia skuteczna w 100%, dla pozostałych – I – 50%,
II- 70%.
Niedokrwistości syderoblastyczne:
• mikrocytowe,
• wrodzone: defekt dotyczy zaburzeń w metabolizmie żelaza lub hemu –
podwyższone stężenie żelaza, w szpiku obrączkowe syderoblasty,
• nabyte: a) pierwotne – zalicznae do zepołow mielodysplatycznych, b) wtorne
– w szpikowych zespołach rozrostowych, w RZS, polekowe, toksyczne,
• lecznie: pewna część pacjent z wrodzoną reaguje na wit.B6 podaną w duzych
dawkach, pozostali – przetoczenia masy erytrocytranej z koniecznością
stosowania lekow chelatujących. Leczenie z wyboru – przeszczep szpiku
kostego.
Niedokrwistosci spowodowane utratą krwi
• ostre:
- z objawami wstrząsu hipowolemicznego,
- w pierszym okresie po krwotoku liczba erytrocytow, stężenie hemoglobiny i
hematokryt mogą być prawidłowe ze względu na skurcz drobnych tętniczek,
- po kilku-kilkunastu godzinach stwierdza się obraz niedokrwistości normocytowej,
- w pierwszej fazie po krwawieniu zwiększa się liczba płytek krwi, następnie
neutrofilow, z wyraźnym odmłodzeniem obrazu krwinek białych, a po 2-4 dniach
zwiększa się liczba retikulocytow,
- leczenie: jak najszybsze wyrownanie hipowolemii i opanowanie krwawienia; w
zalezności od wskazań – osocze lub KKCz, czasem KKP, preparaty żelaza.
• przewlekłe:
– najczęstsze przyczyny: krwawienia z przewodu pokarmowego, błon
śluzowych nosa, obfite miesiączki,
– przy długotrwałej utracie – niedokrwistość niedobrwliwa, mikrocytowa z
obniżonym stężeniem żelaza w surowicy i zwiększona liczba retikulocytow,
– mielogram wykazuje pbudzenie układu erytroblastow,
– leczenie: ustalenie przyczyny krwawienia, preparaty żelaza.
Niedokrwistosci hemolityczne
• Wspolną ich cechą jest skrocenie czasu przeżycia erytrocytow i ich przyspieszone rozpadanie się – rozpad odbywasię w układzie siateczkowo-środbłonkowym, rzadziej wewnątrznaczyniowo.
Przyczyny rozpadu mogą być wewnątrzkrwinkowe ( najczęściej wrodzone) lub
zewnątrzkrwinkowe (najczęściej nabyte). Cechy niedokrwistosci
hemolitycznych to:
– żołtaczka z przewagą bilirubiny niezwiązanej,
– zwiększona liczba retikulocytow,
– wzrost urobilinogenu w moczu,
– zwiększone stężenie żelaza w surowicy,
– splenomegalia, czasem hepatomeglia,
– pobudzenie układu erytroblastow w szpiku.
Nabyte zespoły hemolityczne (NZH):
Niedokrwistość autoimmunohemolityczna (NAIH):
• spowodowana obecnością p/ciał przeciwko własym erytrocytom (najczęściej IgG, rzadziej IgM lub IgA)
• wykrywana za pomocą bezpośredniego odczynu antyglobulinowego
Coombsa – p/ciała na powierzchni erytrocytow, a także pośredniego – p/ciała
w surowicy,
• rodzaje przeciwciał: a) ciepłe – optimum działania w temp. 37°C, IgG, b)
zimne – optimum – 0-4°C, IgM, c) dwufazowe hemolizyny Donatha-Landsteinera,
• erytrocyty opłaszczone p/ciałami IgG lub dopełniaczem (C3) są niszczone przez
makrofagi w wątrobie i śledzionie, krwinki opłaszczone IgM – wykazuja
prawidłowy czas przeżycia, natomiast łączenie sąsiednich krwinek przez IgM
prowadzi do aglutynacji – erytrocyty te są usuwane głownie przez wątrobę,
• postaci kliniczne:
1. NAIH z p/ciałami typu ciepłego (70%) - ostry początek, objawy hemolizy w ciągu kilku godzin – postać samoistna,
przewlekły – w SLE, chłoniakach, WZJG,
2. NAIH z p/ciałami typu zimnego – postac ostra – mononukleoza zakaźna,
odra, ospa wietrzna, zakażenie mikoplazmatyczne (najczęściej Mycoplasma pneumoniae), przewlekła – w chłoniakach,
3. NAIH z dwufazowymi hemolizynami = napadowa zimna hemoglobinuria
– p/ciała w niskiej temperaturze wiąża się z erytrocytami i dopełniaczem, a w
temp. 37°C, na skutek aktywacji dopełniacza, następuje hemoliza, obserwuje się
ostre napady hemolizy i hemoglobinurii w okresach jesienno-zimowych;
• cechy niedokristosci hemolitycznych + hemoglobinuria, obniżenie dopełniacza w
osoczu,
• leczenie: kortykoterapia (prednizon 1-2 mg/kg m.c./doba), immunosupresja
( cyklofosfamid, azatiopryna, splenektomia (przy duzej śledzionie i objawach
hipersplenizmu), w zimnej – unikać oziębiania ciała.
* Kontrowersyjne jest przetaczanie KKCz – najczęściej nie wykonuje się przetoczeń,
gdy Hb> 5g/dl.
Niedokrwistości immunohemolityczne polekowe:
• gdy lek indukuje wytwarzanie p/ciał, lecz sam nie wchodzi w reakcje –
metyldopa, metotreksat, ibuprofen,
• gdy lek łącząc się z erytrocytami lub białkami surowicy indukuje hemolizę
(hemoliza tylko po podaniu leku)– penicyliny, cefalospotyny, kwas
aminosalicylowy,
• leczenie – przerwanie stosowania leku, kortykosteroidy, plazmafareza.
Niedokrwistośc hemolityczna spowodowana niedoborem witaminy E:
• u wcześniakow, wskutek niedojrzałości przewodu pokarmowego i słabego
wchłaniania wit. E,
• między 6. a 10. tyg. życia,
• wystepuje anizocytoza, poikilocytoza,
• leczenie: wit. E – 10-20 mg/kg m.c./doba.
Niedokrwistości hemolityczne mikroangiopatyczne:
• w przebiegu: DIC, HUS, zespołu Moschcowitza, zespołu
Waterhouse'a-Friderichsena, ciężkich oparzeń, przewlekłej niewydolności nerek,
marskości wątroby,
• charakterystyczna jest obecność we krwi obwodowej fragmentow uszkodzonych
krwinek czerwonych – burr cells,
• leczenie – zależne od przycyzny.
Nocna napadowa hemoglobinuria:
• defekt błony komorkowej, powodujący, że erytrocyt jest wyjątkowo podatny na
działanie lityczne dopełniacza – hemoliza osiąga maksimum podczas snu, gdy
rosnie cisnienie CO2, a pH się obniża, co uruchamia drogę alternatywną
dopełniacza – mutacja w genie glikanu fosfatydyloinozytolu;
rano dziecko oddaje ciemno zabarwiony mocz z dużą zawartością hemu i żelaza, zwykle bez cech niewydolności szpiku, w rozpoznaniu – ważny dodatni test Hama oraz wykazanie w cytometrii przepływowej obecności antygenów CD55 i CD59 na powierzchni komórek krwi.
• w krwinkach czerwonych stwierdza się obniżenie aktywności
acetylocholinesterazy,
• częstymi powikłaniami są zmainy zakrzepowo-zatorowe,
• leczenie: okresowae przetaczanie masy erytrocytanej w celu usunięcia
dopełniacza, prednizon ( 1 mg/kg m.c./doba), przeciwciało monoklonalne blokujące skłądową C5 dopełniacza (ekulizumab), leki p/zakrzepowe, preparaty
żelaza.
* Jeśli istnieje możliwość allogenicznego przeszczepu, należy rozważyć tę metodę szczególnie przy znacznej progresji choroby.
Wrodzone zespoły hemolityczne (WZH):
Sferocytoza wrodzona:
• najczęstszy wrodzony zespoł hemolityczny,
• dziedziczona autosomalnie dominująco,
• prawdopodobnie istotą choroby jest defekt spektryny – białka warunkującego
prawidłowy kształt krwinki czerownej,
• przebieg może być łagodny i wowczas choroba ujawnia się dopiero w wieku
dorosłym; im wczesniejsze ujawnienie choroby, tym cięższy przebieg,
• krwinki mają maja trudności w przepływie przez drobne naczynia, a w
szczegolności przez mikrokrążenie w śledzionie, gdzie krew jest uboższa w
glukozę – dochodzi do zahamowania glikolizy, zwiększenia
wewnątrzkrwinkowego stężenia sodu i wody w erytrocytach, co jest przyczyną
osmotycznej hemolizy,
• objawy ogolne + cechy niedokrwistości hemolitycznych +szumy w uszach,
mroczki przed oczami, ucisk w lewej okolicy podżebrowej, występowanie
mikrosferocytow, niekiedy ogniska hematopoezy pozaszpikowej,
• może łączyć się z wadami wrodzonymi: małooczem, skosnym ustawieniem
gałek ocznych, brady-, poli- lub syndaktylią oraz nabytymi, jak czaszka
wieżowata, płaski nos, szerokie rozstawienie oczu, gotyckie podniebienie, wady
zgryzu,
• w przypadku zakażeń, wysiłku fizycznego, szczepień, stresu może dochodzić do
przełomow hemolitycznych (częściej) oraz aplastycznych,
• leczenie: w ciężkich przypadkach – splenektomia (wskazania bezwzględne:
częste przełomy hemolityczne, przełom aplastyczny – nawet pierwszy, znaczna
splenomegalia, upośledzenie rozwoju fizycznego, kamica drog żołciowych), w
czasie przełomow – KKCz – jednka nie za często, bo grozi to hemosyderozą,
podawanie kw.foliowego i wit. B6- celem uniknięcia odnowy
megaloblastycznej w szpiku, u noworodka może być konieczna transfuzja
wymienna, zwłaszcza gdy stężenie bilirubiny wolnej przekracza 20-25 mg/dl,
co może być przyczyna zołtaczki jąder podkorowych.
Niedobor enzymow:
• większość dziedziczona w sposob autosomalny recesywny,
• anomalie cyklu pentozowego - najczęściej niedobor dehydrogenzay
glukozo-6-fosforanowej :
- hemoglobina ulega denaturacji oksydacyjnej, następuje utrata hemu, a globina łączy się z błoną komorkową, tworząc ciałka Heinza,
- epizody hemolityczne mogą być indukowane: lekami ( polopiryna, pyramidon,
sulfonamidy, wit.K. Wit.C) – po 1-3 dni od rozpoczęcia stosowania leku następuje
szybkie obnizenie wartości Hb powodując niekiedy objawy wstrząsu, zakażeniami
(EBV, HBV, Salmonella, E.coli, Streptococcus), spożyciem bobu – fawizm,
- leczenie: przetaczanie KKCz, podawanie wit. E jako antyoksydantu, przy wysokich
stężeniach bilirubiny wolnej - transfuzja wymienna;
• anomalie enzymow cyklu glikolizy beztlenowej – najczęściej niedobor kinazy
pirogronianowej:
- od postaci łagodnych do bardzo ciężkich, wikłanych przełomami aplastycznymi,
- lecznie: w ciężkich pzypadkach – splenektomia.
Hemoglobinopatie:
• anemia sierpowatokrwinkowa:
- najczęstsza hemoglobinopatia, głownie u rasy czarnej,
- dziedziczona w sposob autosomalny recesywny,
- istotą choroby jest obecnośc hemoglobiny S – u heterozytgot staowi ona 20-45%, u homozygot – do 90%,
- krwinki maja kształ sierpowaty lub połksiężycowaty,
- dla postaci homozygotycznych charakterystyczne są: cięzkie przełomy hemolityczne,
zmiany zakrzepowo-zatorowe, bole kostno-stawowe, głowy i brzucha, a także zmainy
neurologiczne,
• talasemie:
- alfa/beta,
- ciężka (u homozygot), łagodna (u heterozygot),
- ciężka – znaczna niedokrwistośc, hemopoeza pozaszpikowa, powiększenie nerek,
sledziony+wątroby (duży brzuch), serca, przerost szczęki z wysunięciem gornych
siekaczy do przodu,
- krwinki czerwone zawierają głownie hemoglobinę płodowa - HbF,
• leczenie hemoglobinopatii: przetoczenia KKCz – w możliwie najdłuższych
czasach (powodują hemosyderozę, dlatego wskazane jest stosowanie środkow
chelatujących - desferal), skutecznym zabiegiem leczniczym jest allogeniczny
przeszczep szpiku kostnego.
93.Niedobory immunologiczne u dzieci, przyczyny, wskazania do diagnostyki immunologicznej
Podstawowe wskazania do przeprowadzenia diagnostyki immunologicznej
1. Sześć lub więcej zakażeń w ciągu roku.
2. Dwa lub więcej zakażeń zatok o ciężkim przebiegu w ciągu roku.
3. Trwająca dwa miesiące lub dłużej antybiotykoterapia bez wyraźnej poprawy.
4. Dwa lub więcej zapaleń płuc w ciągu roku.
5. Zahamowanie prawidłowego rozwoju dziecka lub przyrostu masy ciała.
6. Powtarzające się głębokie ropnie skórne lub narządowe.
7. Przewlekająca się grzybica jamy ustnej i skóry powyżej pierwszego roku życia.
8. Konieczność długotrwałego stosowania antybiotyków dożylnych dla opanowania zakażenia.
9. Dwa lub więcej ciężkich zakażeń, takich jak zapalenie mózgu, kości, mięśni, skóry lub posocznica.
10. Wywiad rodzinny wskazujący na pierwotne niedobory odporności.
Ponadto na niedobory odporności mogą wskazywać:
zakażenia oportunistyczne,
małogłowie (z. Nijmegen),
ataksja móżdżkowa (z. ataksja-teleangiektazja),
ciężkie wady serca, zwłaszcza z hipokalcemią (anomalia Di George’a),
opóźnione odpadnięcie pępowiny i wypadanie zębów mlecznych (z. LAD),
przerost migdałków i splenomegalia (CVID i wiele innych niedoborów),
brak migdałków (agammaglobulinemia),
brak grasicy (anomalia Di George’a)
pacjenci z chorobami atopowymi, autoimmunizacyjnymi i nowotworowymi.
Pierwotne niedobory immunologiczne
1. Niedobory odporności humoralnej
Stanowią 54,20% wszystkich piewotnych zaburzeń odporności. Najczęstszym objawem tych niedoborów są zakażenia układu oddechowego.
A) Agammaglobulinemia związana z płcią
Inaczej Agammaglobulinemia Brutona, XLA. Pierwszy defekt immunologiczny, w którym zastosowano leczenie immunoglobulinami.
Podstawowy objaw - nawracające zakażenia, głównie bakteryjne, ciężki przebieg w związku z brakiem przeciwciał wszystkich klas Ig. Przyczyna to punktowa mutacja genu na długim ramieniu chromosomu X, gen ten koduje kinazę tyrozynową. U chorych może występować także neutropenia i agranulocytoza, co nasila zaburzenia immunologiczne.
Noworodki nie mają objawów klinicznych. Początek nawracających infekcji ok. 4-9 miesiąc życia. Zwykle pierwsze objawy to zapalenia płuc, zap uszu, ZOMR, zapalenie kości i szpiku kostnego, biegunki posocznice. Najczęstszą manifestacją XLA są zakażenia ropnymi bakteriami otoczkowymi, takimi jak Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staph. aureus i Pseudomonas spp. Mniej częstymi patogenami są Salmonella, Campylobacter i Mycoplasma. Głównie zakażenia układu oddechowego - zapalenie płuc, oskrzeli, zatok, krtani i ucha środkowego. Skutkiem zapaleń ucha może być upośledzenie słuchu, a nawet głuchota. Na drugim miejscu co do częstości - zakażenia układu pokarmowego. Przewlekłe biegunki, będące objawem wtórnego zespołu złego wchłaniania. Nieswoiste zapalenia jelit, przewlekłe zapalenie wątroby związane głównie HIV i HCV. Dorośli - zwiększona częstość nowotworów okrężnicy i odbytnicy.
Szczególna wrażliwość na zakażenia enterowirusami - u chłopców wywołują zapalenia mózgu i ZOMR. Często występują zapalenia stawów, infekcje skórne, rzadziej zapalenia kości, amyloidoza, posocznice.
U pacjentów rzadko rozpoznaje się infekcje wirusowe (poza enterowirusami), zakażenia oportunistyczne i grzybicze. Chłopcy z agammaglobulinemią mogą mieć niższy wzrost. Brak lub znaczna hipoplazja migdałków oraz brak badalnych węzłów chłonnych (mimo częstych zakażeń). W czasie ciężkiego zakażenia może wystąpić splenomegalia.
Diagnostyka - Znaczne obniżenie frakcji gammaglobulin w badaniu elektroforetycznym białek. Podstawowe
znaczenie ma jednak oznaczenie ilościowe głównych klas immunoglobulin (przede wszystkim IgG, IgM,
IgA i IgE). Ocena poziomu IgG staje się miarodajna po ukończeniu 6 miesiąca życia.
W przypadku stwierdzenia niskiego stężenia przeciwciał w surowicy, diagnostyka musi być poszerzona
o analizę cytometryczną liczebności populacji i wybranych subpopulacji limfocytów B i T.
W przypadku XLA nie udaje się wykazać przeciwciał poszczepiennych.
Decydujące o rozpoznaniu jest obecnie badanie genetyczne, w którym stwierdza się występowanie mutacji w obrębie genu Btk.
Kryteria rozpoznania agammaglobulinemii przyjęte przez ESID
Rozpoznanie możliwe
Chłopiec z < 2% limfocytów B (CD19), u którego zostały wykluczone inne przyczyny hipogammaglobulinemii, oraz stwierdza się przynajmniej jedno z poniższych zaburzeń:
Początek nawracających zakażeń w pierwszych pięciu latach życia.
Stężenia IgG, IgA, IgM w surowicy poniżej 2 SD normy dla wieku.
Brak izohemaglutynin.
Rozpoznanie prawdopodobne
Chłopiec z < 2% limfocytów B (CD19), u którego występują wszystkie poniższe zaburzenia:
Początek nawracających zakażeń w pierwszych pięciu latach życia.
Stężenia IgG, IgA, IgM w surowicy poniżej 2 SD normy dla wieku.
Brak izohemaglutynin i/lub słaba odpowiedź na szczepionki.
Wykluczenie innej przyczyny hipogammaglobulinemii.
Rozpoznanie definitywne
Chłopiec z < 2% limfocytów B (CD19) i stwierdzonym przynajmniej jednym z poniższych zaburzeń:
Mutacja w obrębie genu Btk.
Brak Btk mRNA w badaniu metodą Northern blot neutrofili lub monocytów.
Brak białka Btk w monocytach lub płytkach krwi.
Kuzyni ze strony matki: wuj, siostrzeniec, brat z < 2% limfocytów B.
Leczenie - leczenie substytucyjne preparatami immunoglobulin, które można podawać dożylnie lub podskórnie. Ponadto chorzy wymagają leczenia objawowego w przypadku wystąpienia każdej dodatkowej choroby.
Szczególnie często muszą być stosowane antybiotyki.
Chorzy z XLA mogą też wymagać terapii antybiotykami dłużej i w wyższych dawkach niż ich zdrowi rówieśnicy.
Szczepienia nie powodują syntezy specyficznych przeciwciał. Szczepionki zawierające żywe
drobnoustroje mogą być dla nich niebezpieczne, a wszystkie są nieskuteczne. Istnieją jednak doniesienia
sugerujące, że brak odpowiedzi na szczepienia nie zawsze jest całkowity.
B) Przejściowa hipogammaglobulinemia niemowląt (THI)
Dotyczy niemowląt i dzieci w pierwszych latach życia. Wiąże się z opóźnieniem i przedłużeniem dojrzewania układu immunologicznego u tych dzeici. Istota choroby nie do końca znana. Występuje niskie stężenie IgG i zwykle obniżone IgA i IgM. Rozpoznanie stawia się, gdy synteza IgG jest opóźniona po ukończeniu 6miesiąca życia. Wartości Ig normalizują się zwykle w 2-6 rż.
Przebieg może być bezobjawowy, zwykle jednak ujawnia się w wieku 4-9 miesięcy. U pacjentów z THI stwierdza się zwiększoną częstość występowania zakażeń górnych dróg oddechowych, głównie nawracające ropne zapalenia uszu i zapalenia zatok, gardła, krtani i oskrzeli. Zapalenia płuc czy bakteryjne zakażenia zagrażające życiu stwierdza się rzadko. Opisywane są jednak przypadki ciężkich, uogólnionych zakażeń, co nakazuje dużą czujność w razie wystąpienia choroby infekcyjnej u dziecka z THI. Ponieważ odporność komórkowa jest prawidłowa, zwykle nie obserwuje się zakażeń oportunistycznych, grzybiczych ani przedłużających się infekcji wirusowych. Wyraźnie częściej rozpoznaje się choroby alergiczne - alergiczny nieżyt nosa, astmę i alergie pokarmowe.
Diagnostyka
Podstawowe znaczenie ma oznaczenie stężenia immunoglobulin. Stwierdza się obniżenie stężenia
IgG poniżej 2 SD normy dla wieku, IgM jest obniżone w 60%, a IgA w 80% przypadków. U znacznej
części pacjentów występuje podwyższone stężenie IgE.
Ocena odpowiedzi poszczepiennej nie jest jednoznaczna, gdyż pacjenci zwykle odpowiadają na
szczepionki, ale u wielu z nich nie można wykazać ochronnego miana przeciwciał po szczepieniach
przeciw Haemophilus influenzae typu b, tężcowi i błonicy.
Badanie przedmiotowe zwykle jest prawidłowe.
Leczenie
Podstawowe znaczenie ma terapia zakażeń. Ponieważ u pacjentów nie występują zwykle zakażenia
o ciężkim przebiegu, wystarczające jest takie postępowanie lecznicze, jak u dzieci bez zaburzeń
odporności.
Jeśli u chorych mamy jednak do czynienia z zakażeniami o ciężkim przebiegu, należy rozważyć
podanie dożylne preparatu immunoglobulin na początku rozwijającej się choroby infekcyjnej. W przypadku
występowania często nawracających lub ciężko przebiegających schorzeń, może być konieczne
zastosowanie profilaktyki antybiotykowej.
C) Niedobór podklas IgG
IgG występuje w surowicy w czterech podklasach, różniących się między sobą właściwościami,takimi jak okres półtrwania, zdolność do aktywacji dopełniacza, zdolność wiązania różnych antygenów. Może wystąpić jako niedobór jednej z tych podklas, dwóch lub trzech z nich lub niedobór podklas/y IgG połączony z niedoborem innej klasy głównej immunoglobulin.
Pacjenci często chorują na zakażenia dróg oddechowych (głównie zapalenia oskrzeli, płuc,uszu, zatok), w wyniku których może stopniowo dojść do rozwoju zmian strukturalnych, a także rozstrzenia oskrzeli i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Oprócz wymienionych, występują też u tych pacjentów infekcje układu moczowego. Z niedoborem podklas IgG łączą się również choroby atopowe i autoimmunizacyjne, a także nawracające stany gorączkowe.
Nie ma specyficznych dla tej jednostki chorobowej odchyleń od normy w badaniu przedmiotowym.
Tabela 3. Kryteria rozpoznania niedoboru podklas IgG przyjęte przez ESID
Pacjent płci męskiej lub żeńskiej chorujący na nawracające/ciężkie zakażenia i spełniający wszystkie poniższe kryteria:
Wiek powyżej 7 lat.
Prawidłowe stężenie IgM i IgG oraz stężenie przynajmniej dwóch podklas IgG (13) poniżej 5 centyla odpowiednio
dla wieku.
Zła odpowiedź na szczepienia.
Diagnostyka
Prawidłowe stężenie IgG w surowicy nie wyklucza niedoboru podklas IgG, bowiem jedynie niedobór IgG1 może powodować obniżenie całkowitego stężenia IgG. W badaniach stwierdza się niedobór jednej lub częściej dwóch podklas IgG (zwykle łącznie występują IgG1 i IgG3, IgG2 i IgG4), a czasem również innej klasy immunoglobulin, zwykle IgA.
D) Selektywny niedobór IgA
Przyczyna nieznana. Wiele wskazuje na defekt genetyczny. Niedobór dotyczy czasem jedynie wydzielniczej frakcji IgA.
Najczęściej brak objawów, czego przyczyną jest przejęcie funkcji IgA przez inne Ig. U części pacjentów nawracające zakażenia górnych dróg oddechowych i uszu, choroby przewodu pokarmowego, zakażenia skóry. Schorzenia infekcyjne zazwyczaj nie mają ciężkiego przebiegu, o ile nie ma współistniejącego niedoboru podklas IgG.
W badaniu brak specyficznych odchyleń. Może być obniżona masa ciała i wzrost, przerost migdałków i węzłów chłonnych oraz zmiany w układzie oddechowym ze względu na przewlekły stan zapalny.
Tabela 4. Kryteria rozpoznania selektywnego niedoboru IgA zaakceptowane przez ESID
Stwierdzenie u pacjenta powyżej 4 roku życia:
prawidłowego stężenia IgG i IgM;
prawidłowej odpowiedzi poszczepiennej w klasie IgG;
wykluczenie innych przyczyn hipogammaglobulinemii;
Upoważnia do rozpoznania:
definitywnego jeśli stężenie IgA w surowicy jest niższe od 0,07 g/l;
prawdopodobnego jeśli stężenie IgA w surowicy jest niższe od 2 SD normy dla wieku
Leczenie
Zasadniczym elementem leczenia jest przeprowadzenie
szczepień nie tylko obowiązkowych, ale także dodatkowych. Szczególnie istotne są szczepienia przeciwko:
Haemophilus influenzae, pneumokokom oraz grypie. Jeśli mimo to dziecko nadal choruje, należy
włączyć przewlekłą antybiotykoterapię (najczęściej stosuje się leczenie amoxycyliną lub Co-
Trimoxazolem).
Zupełnie wyjątkowo, w przypadku ciężkich infekcji i niepowodzenia profilaktyki zakażeń, można
rozważyć zastosowanie leczenia preparatami IgG.
Objawy to najczęściej - nawracające zakażenia bakteryjne, przede wszystkim dróg oddechowych, które mogą doprowadzić do zmian przewlekłych i do rozstrzeni oskrzeli.
Typowymi patogenami są Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae, a w miarę upływu czasu
i narastania uszkodzenia śluzówki oskrzeli - Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus.
Często występują również zakażenia układu pokarmowego - bakteryjne, wirusowe, i pasożytnicze,
które podobnie jak przerost tkanki limfatycznej w przewodzie pokarmowym mogą prowadzić do
zaburzeń wchłaniania, biegunek, hipoalbuminemii, niedoboru witamin oraz niedoboru masy ciała.
U pacjentów z CVID częściej niż w ogólnej populacji należy liczyć się z wystąpieniem chłoniaków
i nowotworów przewodu pokarmowego, a także chorób autoimmunizacyjnych (nawet do 50% przypadków).
U 1/3 pacjentów występuje splenomegalia.
Tabela 5. Kryteria rozpoznania pospolitego zmiennego niedoboru odporności zaakceptowane przez ESID
Rozpoznanie prawdopodobne
Pacjent płci męskiej lub żeńskiej ze znacząco (co najmniej 2 SD poniżej średniej normy dla wieku) obniżonym stężeniem dwóch lub trzech klas głównych immunoglobulin (IgM, IgG i IgA) i spełniający wszystkie poniższe kryteria:
Ujawnienie się niedoboru odporności po drugim roku życia.
Brak izohemaglutynin i/lub zła odpowiedź na szczepienia.
Wykluczona inna przyczyna hipogammaglobulinemii.
Rozpoznanie możliwe
Pacjent płci męskiej lub żeńskiej ze znacząco (co najmniej 2 SD poniżej średniej normy dla wieku) obniżonym stężeniem jednej z klas głównych immunoglobulin (IgM, IgG lub IgA) i spełniający wszystkie poniższe kryteria:
Ujawnienie się niedoboru odporności powyżej drugiego roku życia.
Brak izohemaglutynin i/lub zła odpowiedź na szczepienia.
Wykluczona inna przyczyna hipogammaglobulinemii.
Leczenie CVID polega na intensywnej terapii zakażeń i niedopuszczeniu do wytworzenia się
zmian o charakterze strukturalnym w układzie oddechowym. W przypadkach związanych ze znacznie
obniżonym stężeniem immunoglobulin, przebiegających z ciężkimi zakażeniami, należy włączyć leczenie
substytucyjne preparatami immunoglobulin. Może też być konieczne włączenie profilaktyki antybiotykowej.
2. Ciężki złożony niedobór odporności
Ciężkie złożone niedobory odporności (SCID) dotyczą zarówno odporności humoralnej, jak i komórkowej.
Spowodowane są różnymi mutacjami genów. Obserwuje się podobne objawy kliniczne, rokowanie,
wymagają też podobnego postępowania terapeutycznego.
Znamy obecnie kilka możliwych mutacji powodujących wystąpienie takiego zespołu. W klasyfikacji
tych chorób uwzględnia się występowanie lub brak komórek T, B oraz NK.
Mutacje te prowadzą do braku prawidłowych receptorów komórkowych, blokady przekazywania sygnałów z receptorów do wnętrza komórki (Jak3, mutacja genu CD45), braku prawidłowej syntezy DNA (mutacja genów kodujących ADA i Artemis, mutacja RAG1/RAG2).
Objawy występują zwykle krótko po urodzeniu. Choroba ujawnia się w postaci ciężkiego, nawracającego, przewlekłego zakażenia dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, skóry. Bardzo nasilone mogą być pleśniawki na śluzówkach jamy ustnej.
Częste są zakażenia uogólnione o ciężkim przebiegu. Pierwszym poważnym problemem zdrowotnym
może stać się uogólnione zakażenie wywołane przez szczepionkowe bakterie BCG. Szybko występuje zahamowanie wzrostu, a także niedobór masy ciała.
W zespole Omenna (jedna z postaci choroby związanych z mutacją w genie RAG1/RAG2)
stwierdza się nasilone zmiany skórne o typie erytrodermii, mogące przypominać histiocytozę. W niektórych
przypadkach można rozpoznać splenomegalię.
Tabela 7. Kryteria rozpoznania ciężkiego złożonego niedoboru odporności według ESID
Rozpoznanie pewne
Pacjent płci męskiej lub żeńskiej w wieku poniżej 2 lat, u którego stwierdza się limfocyty T przekazane przezłożyskowo
przez matkę lub mniej niż 20% limfocytów T CD3+, liczbę bezwzględną limfocytów poniżej 3000/mm3, oraz spełniający
co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
mutacja w genie cytokine common gamma chain (gc),
mutacja w genie JAK3,
mutacja w genie RAG1 lub RAG2,
mutacja w genie IL-7Ra,
aktywność ADA poniżej 2% kontroli lub mutacje w obu allelach genu ADA.
Rozpoznanie prawdopodobne
Pacjent płci męskiej lub żeńskiej w wieku poniżej 2 lat, u którego stwierdza się mniej niż 20% limfocytów T CD3+, liczbę
bezwzględną limfocytów poniżej 3000/mm3 oraz odpowiedź limfoproliferacyjną na mitogeny poniżej 10% kontroli lub
posiadający w swoim krążeniu limfocyty pochodzenia matczynego.
Leczenie
Możliwe poprzez przeszczep szpiku, a w przyszłości przez zastosowanie terapii genowej (obecnie podejmowane są próby takiego leczenia). Celem wszystkich pozostałych działań jest umożliwienie przeżycia do czasu, gdy możliwy będzie przeszczep oraz przygotowanie do przeszczepu. Konieczna jest izolacja dziecka od wszelkich
możliwych źródeł zakażenia, stałe podawanie antybiotyków i leków przeciwwirusowych oraz przeciwgrzybiczych, a także intensywne leczenie występujących zakażeń, w tym infekcji oportunistycznych.
W przypadku niedoboru ADA można podawać dożylnie bydlęcą deaminazę adenozyny sprzężonej
z glikolem etylenowym.
3. Zaburzenia odporności z przewagą zaburzeń odporności komórkowej
A) Anomalia DiGeorge'a
Zespół patologii - ciężka wada serca, rozszczep podniebienia i hipoplazja lub aplazja przytarczyc oraz grasicy, co pociąga za sobą hipokalcemię i niedobórodporności komórkowej. Zespół określa się również jako CATCH 22 (cardiac defects, abnormal facies, thymic hypoplasia, cleft palate, hypocalcemia).
Przyczyną jest mikrodelecja chromosomu 22q11.2 - zaburzenia rozwoju struktur wywodzących się z 3 i 4 kieszonki skrzelowej. Nasilenie objawów niedoboru odporności zależy od stopnia niedorozwoju grasicy lub jej całkowitego braku, a także,w niektórych przypadkach, od ektopowego rozwoju grasicy wyrównującego częściowo istniejący niedobór.
Charakterystyczny fenotyp - antymongoloidalne ustawienie szpar powiekowych, hiperteloryzm, stosunkowo długi nos, krótką rynienkę podnosową, co powoduje uniesienie w górę górnej wargi z utworzeniem tzw. rybiego pyszczka, małą żuchwę z cofniętą bródka, nisko osadzone uszy, wady małżowin usznych i rozszczep podniebienia.
Ponadto stwierdza się często zaburzenia odżywiania, opóźnienie rozwoju psychicznego oraz dysartrię.
Wada serca u 74-80% chorych, najczęściej tetralogia Fallota, przerwany łuk aorty, nietypowe odejście prawej tętnicy podobojczykowej, wspólny pień tętniczy, ubytki przegrody międzykomorowej.
Dodatkowo niedorozwój przytarczyc z towarzyszącą hipokalcemią, co wiąże się z tężyczką.
Niedobór odporności komórkowej stwierdzany jest u ok. 80% chorych.
Pacjenci częściej zapadają na choroby autoimmunizacyjne, przede wszystkim młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów, samoistną małopłytkowość i anemię hemolityczną.
Tabela 9. Kryteria rozpoznania anomalii DiGeorge’a według ESID
Rozpoznanie pewne
Pacjent płci męskiej lub żeńskiej ze zmniejszoną liczbą komórek T CD3+ (poniżej 500/mm3) spełniający dwa spośród trzech poniższych kryteriów:
1. Wrodzona wada serca (przetrwały przewód tętniczy, tetralogia Fallota, przerwany łuk aorty, nietypowe odejście prawej tętnicy podobojczykowej).
2. Hipokalcemia wymagająca leczenia dłużej niż trzy tygodnie.
3. Delecja w chromosomie 22q11.2.
Rozpoznanie prawdopodobne
Pacjent płci męskiej lub żeńskiej ze zmniejszoną liczbą komórek T CD3+ (poniżej 1500/mm3) i delecją w chromosomie 22q11.2.
Rozpoznanie możliwe
Pacjent płci męskiej lub żeńskiej ze zmniejszoną liczbą komórek T CD3+ (poniżej 1500/mm3) spełniający co najmniej jedno spośród trzech poniższych kryteriów:
1. Wrodzona wada serca.
2. Hipokalcemia wymagająca leczenia dłużej niż trzy tygodnie.
3. Dysmorfia twarzy lub wada podniebienia.
Leczenie
w 80% przypadków anomalii DiGeorge’a poprawa następuje samoistnie. Pozostali chorzy wymagają postępowania takiego, jak w ciężkim złożonym niedoborze odporności.
4. Zaburzenia fagocytarne
A) Przewlekła choroba ziarniniakowa
Nieprawidłowa funkcja fagocytów. Mutacja genowa powodująca znaczną utratę zdolności wewnątrzkomórkowego zabijania bakterii. Skutkuje to trwaniem bakterii wewnątrz
fagocytów, przedłużającą się stymulacją powodującą napływ komórek biorących udział w procesach zapalnych w kierunku ogniska zapalnego i w końcowym etapie tworzeniem się ropni (bardzo charakterystyczne). Dochodzi również do tworzenia się ziarniniaków.
Najczęściej spotykaną mutację stanowi defekt glikoproteiny gp91, odpowiedzialny za najciężej
przebiegającą formę przewlekłej choroby ziarniniakowej.
Objawy
Ujawnienie często już we wczesnym dzieciństwie. Czasem dzieci reagują uogólnionym rozsiewem prątków BCG po szczepieniu przeciwko gruźlicy w okresie noworodkowym. Charakterystyczne są zakażenia mikroorganizmami wytwarzającymi katalazę, np. S.aureus, Aspergillus, Nocarda, S.Marcescens, E.coli, Salmonella, Klebsiella, Pseudomonas. Często występują ropnie, głównie wątroba,płuca,nerki,mózg. Zapalenia płuc, węzłów chłonnych, kości i szpiku. Rzadko zakażenia uogólnione. W przewodzie pokarmowym objawy sugerujące nieswoiste zapalenie jelit i zespół złego wchłaniania. Dodatkowo niedobór masy ciała i wzrostu.
Diagnostyka
Chorzy z przewlekłą chorobą ziarniniakową wykazują w badaniach dodatkowych wysoką leukocytozę, wysokie stężenia głównych klas immunoglobulin, podwyższone stężenie składowych dopełniacza oraz prawidłowe parametry swoistej odporności komórkowej. Upośledzone zabijanie wewnątrzkomórkowe zależne od tlenu można wykazać testem NBT (test redukcji błękitu nitrotetrazolowego), oceniającym wytwarzanie wolnych rodników tlenowych.
Leczenie
Chorzy poddawani długotrwałemu leczeniu przeciwbakteryjnemu (przewlekłe stosowanie Co-Tromoxazolu) oraz jednocześnie przeciwgrzybiczemu (Itraconazol). W leczeniu ziarniniaków stosowane są sterydy w osłonie antybiotykowej. Ponieważ odpowiedź zarówno humoralna, jak i komórkowa na szczepienia jest prawidłowa, pacjenci powinni być dodatkowo szczepieni przeciwko H. influenzae, Strept. pneumoniae i grypie. Obowiązuje natomiast zakaz szczepienia szczepionkami zawierającymi żywe patogeny.
5. Zespoły niestabilności chromosomalnych
A) Ataksja teleangiektazja
Postępujące uszkodzenie nici DNA. Charakterystyczne cechy - ataksja móżdżkowa, teleangiektazje w naczyniach krwionośnych oczu i skóry, niedobór odporności humoralnej i komórkowej.
Mutacja w genie ATM, który koduje białko AT - niezbędny składnik kompleksu naprawczego DNA. Zmiany nasilają się przy działaniu promieniowania jonizującego, stąd podatność na rozwój nowotworów - głównie białaczki T-komórkowe.
Objawy głównie neurologiczne nasilające się wraz z wiekiem, prowadzą do całkowitego unieruchomienia. Maskowata twarz, trudności w mówieniu, nadmierne ślinienie. Rozwój psychiczny prawidłowy. Częste zakażenia głównie układu oddechowego, charakterystyczne zapalenia zatok obocznych nosa i zapalenia płuc.
Diagnostyka
Brak charakterystycznych zmian immunologicznych. Występuje niedobór przeciwciał, ale też zaburzenia funkcji i liczby komórek T. Zwykle obniżone IgA i IgE. Bardzo charakterystyczne zwiększenie alfa-fetoproteiny w surowicy.
Leczenie
Nie wolno przeprowadzać badań z użyciem promieniowania jonizującego! leczenie zależne od objawów choroby (antybiotyi, leki przeciwgrzybicze, niekiedy preparaty Ig).
B) Zespół Nijmegen
Mutacja genu NBS w chromosomie 8. Gen koduje białko nibrynę konieczne do naprawy uszkodzonego DNA.
Zespół objawów niezbędnych do rozpoznania to małogłowie, upośledzenie umysłowe, niedobór odporności.
Najczęstsza mutacja to tzw. słowiańska. Dziedziczenie autosomalne recesywne.
Niska masa urodzeniowa, mała długość ciała. Fenotyp - małogłowie, ptasi wyraz twarzy (wąska, duże oczy, mongoidalne szpary powiekowe, długi nos, zapadnięta nasada nosa, mała żuchwa, cofnięty podbródek, nisko osadzone uszy).
Małogłowie i inne wady OUN - anomalie rozwojowe np. móżdżku, ciała modzelowatego, dodatkowe przestrzenie płynowe. Inne wady - serca, układu moczowego, pokarmowego. U dziewczynek hipogonadyzm hipergonadotropowy.
Diagnostyka
Pacjenci są szczególnie wrażliwi na promieniowanie jonizujące - zwiększa ryzyko nowotworzenia. Zakazana diagnostyka radiologiczna.
6. Niedobory składników dopełniacza
Bardzo rzadko rozpoznawane. Niedobór może dotyczyć każdego białka tworzącego kaskadę dopełniacza. Nawracające zakażenia bakteriami ropotwórczymi i otoczkowymi, głównie N.meningitidis. Niedobór inhibitora C1 esterazy jest przyczyną obrzęków naczynioruchowych Quinckego.
94. Splenektomia, wskazania so splenektomii, zagrożenie spowodowane brakiem śledziony
1) Wskazania
a) Wrodzona niedokrwistość hemolityczna (sferocytoza wrodzona)
Splenektomia jest metodą pozwalającą na poprawę stanu klinicznego, jednak nie eliminuje defektu błony komórkowej erytrocytów. Usunięcie śledziony zabezpiecza jednak przed występowaniem przełomów hemolitycznych. Zabieg przeprowadza się po ukończeniu 5- 6 rż. (wg Dyducha odraczona do ukończenia 7-8 rż.) i po odpowiednim przygotowaniu
( szczepienia ochronne – H. influenzae, Hepatitis B, Meningococcus, Pneumococcus)
Bezwzględne wskazania do usunięcia śledziony to:
- częste przełomy hemolityczne
- przełom aplastyczny
- znaczne powiększenie śledziony
- cechy upośledzenia rozwoju fizycznego
- kamica dróg żółciowych
b)Spelenektomia należy również rozważyć w przypadku:
- Niedokrwistości autoimmunohemolitycznej ( NAIH) ( przy braku efektów steroidoterapii
i leczenia immunosupresyjnego)
- Małopłytkowości immunologicznej (przedłużającej się ponad 12 miesięcy; małopłytkowości z liczbą płytek poniżej 30 000/mm3 u dzieci niewykazujących poprawy po leczeniu farmakologicznym)
- Niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (u osób z częstymi epizodami hemolizy)
- Niedoboru kinazy pirogronianowej (splenektomia często zmniejsza nasilenie hemolizy)
- Niedoboru heksokinazy
- Talasemii
2) Zagrożenia spowodowane brakiem śledziony
a) zwiększone ryzyko zakażeń uogólnionych oraz ich cięższy przebieg (zwłaszcza u dzieci
< 6 rż.)
Przeciwwskazane są szczepienie żywymi drobnoustrojami.
95.Agammaglobulinemia Brutona- objawy kliniczne, wyniki badań dodatkowych, postępowanie
Agammaglobulinemia Brutona -( agammaglobulinemia sprzeżona z chromosomem X)
objawy kliniczne, wyniki badań dodatkowych, postępowanie:
- 1:50 000 - 100 000 żywych urodzeń
- mutacja genu btk, który koduje kinazę tyrozynową (białko to jest potrzebne do prawidłowego wzrostu i dojrzewania limfocytów B. Blok ich dojrzewania występuje na etapie róznicowania sie komórek pro-B i pre-B w szpiku kostnym)
- OBRAZ KLINICZNY: dominują zakażenia, głównie bakteryjne płuc ZOMR uszu spojówek. Pierwsze pojawiają sie ok 6 miesiąca życia, gdy niemowle traci ochronę przeciwciał przekazywanych mu przez matke )
- METODY DIAGNOSTYCZNE: we krwi stwierdza sie brak lub niewielkia liczbe limfocytów B oraz wszystkich klas immunoglobulin G, A, M a także upośledzenie sntezy przeciwciał.
- PRZEBIEG NATURALNY: przed wprowadzeniem leczenia gammaglobulinami rokowanie było niepomyślne. Do zgonu z powodu zakażeń dochodzilo w 1 dekadzie życia.
- LECZENIE: dożylnie lub podskórnie gammaglobuliny co miesiąc
96. Wstrząs, rodzaje wstrząsu, objawy kliniczne, postępowanie
Def. Stan zagrażający życiu, charakteryzujący się uogólnionym i niedostatecznym przepływem krwi przez tkanki. (Kawalec, str 1204)
Występuje zapaść krążenia i dysproporcja między objętością krwi krążącej a pojemnością łożyska naczyniowego, co powoduje:
-spadek ciśnienia tętniczego
-hipoperfuzje tkanek
-niedotlenienie i niewydolność wielonarządową
-śmierć wskutek niewydolności krążeniowo-oddechowej.
Podział (ze względu na dystrybucje krwi krążącej):
-hipowolemiczny-zmniejszenie obj. krwi krążącej lub osocza (krwotok, utrata wody)
-hiperkinetyczny/ względnie hipowolemiczny-nieprawidłowy rozdział krwi
Rodzaje wstrząsu i jego przyczyny( określenie przyczyny może być trudne. Istotne znaczenie ma różnicowanie między wstrząsem przebiegającym z dużym i małym rzutem serca!):
1.Kardiogenny
-zespół małego rzutu
-zaburzenia rytmu serca
-wrodzone wady serca (z utrudnionym odpływem z komór lub z przeciekiem układowo-płucnym)
-ostry zawał serca
2. Obturacyjny
-tamponada serca
-masywny zator płucny
-ostre nadciśnienie płucne
3.Oligowolemiczny
-krwotok
-utrata płynów ustrojowych (wymioty, biegunka, wodobrzusze, duże straty z opłucnej)
4.Dystybucyjny
a)septyczny-zakażenie
b)anafilaktyczny-kontakt z alergenem
c)neurogenny
-udar mózgu
-uraz rdzenia kręgowego
-stres
d)Urazowy-uszkodzenie tkanek i ostry ból
Fazy wstrząsu
1.Faza wczesna-zmiany są subtelne, spadek ciśnienia następuje najpóźniej:
-tachykardia
-zmniejszenie amplitudy tętna (ciśnienia tętna) na obwodzie, bez spadku ciśnienia
-tachypnoe (osłuchowo rzężenia)
-zimne spocone kończyny, skóra marmurkowata
-umiarkowana oliguria
-niepokój, splątanie
-nadmierna potliwość
-umiarkowana kwasica metaboliczna (pH w granicach normy lub niskie)
2.Faza rozwiniętego wstrząsu
-tachykardia
-spadek ciśnienia tętniczego, słabo wyczuwalne tętno
-tachypnoe z narastającym wysiłkiem oddechowym
-oliguria
-zaburzenia świadomości i reakcji na bodźce
-nadmierna potliwość
-wyraźna kwasica metaboliczna z pH w granicach normy
3.Faza późna-stan agonalny
-tachykardia, potem bradykardia poprzedzająca zatrzymanie krążenia
-znaczny spadek ciśnienia tętniczego, tętno niewyczuwalne na obwodzie
-znaczne zwiększenie liczby oddechów z powtarzającymi się bezdechami do zatrzymania oddechu włącznie
-lodowato zimne kończyny z widoczną sinicą obwodową
-stan nieprzytomności i śpiączka
-niskie pH z hiperkapnią i kwasicą mieszaną wskazują na uszkodzenie wielonarządowe
Leczenie:
1.Tlenoterapia-100% tlen do oddychania
2.Ogrzanie dziecka zapobieganie wychłodzeniu-okrycie dziecka, przetaczanie ogrzanych płynów
3.Założenie dostępów naczyniowych (lub dostępu szpikowego)
4.Podaż płynów (krystaloidy)-> 20 ml/kg.mc
5.Założenie cewnika do pęcherza moczowego w celu pomiaru diurezy godzinowej (1-2 ml/kg.mc./godz)
6.Terapia płynowa
Krystaloidy
-roztwór soli fizjologicznej
-płyn wieloelektrolitowy
-płyn Ringera
Koloidy
-albuminy-5%, 20%
-świeżo mrożone osocze-przy hipowolemii i zaburzeniach krzepnięcia
-preparaty skrobi (HES)-ograniczenia w stosowaniu u dzieci
-żelatyny-krótki czas działania
Roztwory soli hipertonicznej-7,5% NaCl
-osmolarnośc-2400 mOsm/l
-dawkowanie: 2-4 ml/kg. Mc. We wlewie dożylnym przez 2-5 min
-zwiększa objętość krwi krążącej przez 30-90min
-rozszerza naczynia w krążeniu systemowym i płucnym-zmniejsza następstwa niedokrwienia i reperfuzji
-poprawia powrót żylny-wzrost ciśnienia tętnizcego i rzutu serca
7.Terapia katecholaminami
Kryteria włączanie leczenia:
-prawidłowa wolemia (OCŻ 12-15 mmHg)
-MAP < 60 mmHg
-oliguria-diureza <1ml/kg mc./godz
Kryteria skuteczności:
-MAP >70-75 mmHg
-powrót diurezy >/= a ml/kg mc./godz
-obniżenie poziomu mleczanów
-prawidłowa perfuzja skóry
8.Ocena pacjenta:
Brak poprawy
-ponownie koloidy/krystaloidy 20 ml/kg mc
-kontrola równowagi kwas-zas, morfologii krwi, glikemii
-kontynuacja terapii płynami i/lub koloidami -20 ml/kg mc.
-jeżeli Ht< 30%-KKCz 10 ml/kg mc
-kontrola OCŻ-> kwawy pomiar cisnienia- 10 mm Hg> izotropia, 10 mmHg płynoterapia (5-10 ml/kg mc)
Poprawa stanu pacjenta:
-kontynuacja terapii płynowej
-ustalenie przyczyn wstrząsu i leczenie przyczynowe
Powikłania:
-niedotlenienie i uszkodzenie mózgu i innych narządów
-wylewy do OUN i krwotoki do jam ciała i narządów
Rokowanie:
-złe, a wyniki leczenia u dzieci obarczone dużą śmiertelnością
*Wstrząs anafilaktyczny (Kawalec, str 1096)
Def-ciężka zagrażająca życiu natychmiastowa systemowa reakcja nadwrażliwości, mogąca zakończyć się zgonem.
-dominujący udział-alergie pokarmowe (orzeszki ziemne i inne, a także białko mleka krowiego, białko jaja kurzego, ryby i świeże owoce)
-wysiłek fizyczny może znacząco nasilać reakcje!
-czynniki ryzyka cięzkeij anafilaksji: mastozytoza (!), astma oskrzelowa, przebyta wcześniej reakcja anafilaktyczna
-reakcje: IgE-zależne ( pokarmy, leki, lateks, jad owadów), IgE-niezależne (środki kontrastujące stosowane w radiologii, środki biologiczne, NLPZ, dekstrany), nieimmunologiczne- związane z bezpośrednią aktywacją mastocyta (czynniki fizyczne, alkohol, leki).
Obraz kliniczny:
(u dzieci głownie objawy ze strony układ oddechowego i skóry!,a spadek ciśnienia tętniczego jak główny objaw u dorosłych występuje jedynie u 4-17% dzieci)
Kryteria rozpoznania wstrząsu anafilaktycznego:
1. Ostry początek objawów
-z manifestacją skórną i/lub zajęciem błon śluzowych i objawami co najmniej zajęcia układu oddechowego lub spadku ciśnienia tętniczego z towarzyszącymi objawami dysfunkcji narządowej
Lub
2.Pojawienie się 2 lub więcej objawów
-zajęcie skóry i/lub błon śluzowych (pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy)
-zajęcie ukł. oddechowego (stridor/wheezing)
-zajęcie przewodu pokarmowego (bóle brzucha, nudności, wymioty)
-obniżenie ciśnienia tętniczego w odp. na prawdopodobny alergen
Lub
3.Spadek ciśnienia po ekspozycji na znany alergen:
-niskie ciśnienie skurczowe w zależności od wieku (< 70mmHg 1m.z.-1 r.z., między 1 a 10 r.ż.- <[70mmHg+(2 x wiek)], <90mmHg miedzy 10 a 17 r.ż.) lub więcej niż 30% spadek ciśnienia skurczowego
Metody diagnostyczne:
-wywiad-określenie stopnia nasilenia reakcji oraz ustalenie czynnika odpowiedzialnego za jej wywołanie
-diagnostyka po 3-4 tyg.
-ocena czy reakcja miała podłoże IgE zależne czy nie i ocena udziału komórek tucznych (stężenie tryptazy)
Leczenie:
-przerwanie kontaktu z alergenem
-sprawdzić kontakt z pacjentem, podstawowe czynności życiowe (oddychanie, czynność serca, ciśnienie krwi)ustal przybliżoną masę ciała pacjenta
-zadzwoń po pomoc
-adrenalina i.m (przednio-boczna środkowa część uda), roztwór 1:1000 w dawce 0,01 mg/kg mc., dziecki-dawka max 0,3 mg, dorośli 0,5mg
-kolejne dawki adrenaliny co 5-15min (większość reaguje po 1-2 dawkach)
-ułożyć pacjenta na plecach lub w pozycji wygodnej
-unieść kończyny dolne
-jeśli potrzeba-tlen 6-8 l/min (maska, wąsy)
-zabezpiecz dojście żylne (kaliber 14-16), jeśli konieczne przetocz np. 0,9 %NaCl (5-10min. 5-10 ml/kg mc., a dorośli 10-20 ml/kg mc)
-Podaj leki II rzutu: GKS( hydrokortyzon 10mg/kg i max 100-dzieci, 200mg dorosli lub metylprednizolon 1 mg/kg i max 50 dzieci i 50-100mg dorośli),
Atyhistaminowe na H1 (fenazolina >12r.z. 50-100mg i.m. dorosli 200-300mg i.m, a młodsze dzieci z zachowanym kontaktem, niewymiotujące-cetyryzyna 5-10mg p.o.),
B-mimetyki do nebulizacji (salbutamol- dzieci 2,5mg/3ml, dorośli 2,5,-5mg/5ml),
Antyhistaminowe na H2 (ranitydyna dzieci 1mg/kg i max 50mg, a dorośli 50mg)
-jeśli konieczne rozpocznij RKO
-okresowo oceniaj czynności życiowe pacjenta
*Wstrząs w okresie noworodkowym. Najczęstsze postaci wstrząsu: (Kawalec, str 206)
-hipowolemiczny(utrata krwi-przedwczesne oddzielenie łożyska, przetoczenie przezłożyskowe, płodowo-płodowe oraz straty płynów z przewodu pokarmowego lub przesunięcie płynów do III przestrzeni)
-kardiogenny- najczęściej stanowi następstwo dysfunkcji mięśnia sercowego, występuje u noworodków donoszonych urodzonych w zamartwicy oraz urodzonych przedwcześnie w okresie krążenia przejściowego
-dystrybucyjny-wskutek zaburzenia regulacji napięcia ścian naczyń krwionośnych we wstrząsie septycznym lub u urodzonych przedwcześnie podczas krążenia przejściowego
97.Stan przytomności chorego wg skali Glasgow
Pediatryczna skala Glasgow dla niemowląt i małych dzieci-przydatna w ocenie ilościowych zaburzeń przytomności dziecka. (Kawalec, strona 81)
Reakcja wzrokowa (otwieranie oczu). Max 4 pkt.
-nie otwiera oczu (1 pkt.)
-otwiera oczy na bodziec bólowy (2 pkt.)
-otwiera oczy na bodziec głosowy (3 pkt.)
-otwiera oczy spontanicznie (4pkt.)
Reakcja słowna na bodziec zewnętrzny (mowa, płacz, wydawanie dźwięków) Max 5 pkt.
-brak reakcji na bodziec bólowy (1 pkt.)
-w reakcji na bodziec bólowy jęczy ( 2 pkt.)
-w reakcji na bodziec bólowy nieprzerwanie jęczy, krzyczy (3 pkt.)
-niemowlę płacze, nie daje się uspokoić, a małe dziecko-mówi chaotycznie(bez związku) (4 pkt.)
-niemowlę uśmiecha się, wodzi wzrokiem, gaworzy, dziecko nawiązuje kontakt, rozmawia logicznie (5 pkt.)
Reakcja ruchowa na bodziec bólowy lub polecenie słowne. Max 6 pkt.
-brak reakcji ruchowej (1 pkt.)
-nadmierna reakcja wyprostna na bodziec bólowy (odmóżdżenie) (2 pkt.)
-nieprawidłowa reakcja zgięciowa na bodziec bólowy (odkorowanie) (3 pkt. )
-unika bodźca bólowego (4 pkt.)
-lokalizuje ból (5 pkt.)
-niemowlę reaguje spontanicznie, dziecko spełnia polecenia ( 6 pkt.)
98.Niewydolność oddechowa-przyczyny, rodzaje, obraz kliniczny
Niewydolność oddechowa- stan, w którym dochodzi do niewystarczającej wymiany gazowej w płucach, co skutkuje hipoksemią i zaburzeniami metabolizmu tkankowego. Charakteryzuje się obniżonym ciśnieniem parcjalnym tlenu i wzrostem ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi tętniczej.
Etiologia:
Może wystąpić we wszystkich stanach chorobowych, które prowadzą do:
zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji pęcherzyków płucnych (Va/Qc),
zaburzenia dyfuzji gazów przez barierę pęcherzykowo-włośniczkową,
powstania przecieku płucnego,
upośledzenia wentylacji,
zmniejszenia stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej.
Przyczyny niewydolności oddechowej u dzieci:
PŁUCNE: infekcje, wady układu oddechowego, ciało obce, odma opłucnowa, płyn w opłucnej, choroby przewlekłe (astma, mukowiscydoza, choroby śródmiąższowe), choroby okresu noworodkowego (zespół błon szklistych).
POZAPŁUCNE: posocznica, wady serca, niewydolność krążenia, obturacja górnych dróg oddechowych, choroby mięśni, uszkodzenia i zniekształcenia ścian klatki piersiowej, zatrucia.
Rodzaje niewydolności oddechowej:
Uwzględniający prężność gazów we krwi:
Częściowa (hipoksemiczna) – obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu, PaO2 <60 mmHg
Calkowita (wentylacyjna) – hipoksemia z retencją CO2, PaO2<60 mmHg i PaCo2 >50 mmHg
Uwzględniający dynamikę upośledzenia mechanizmów wymiany gazowej:
Ostra : krótki czas powstania: minuty, h; w badaniu gazometrycznym : hipoksemia, kwasica oddechowa, prawidłowe stężenie wodorowęglanów.
Przewlekła: w wyniku długotrwałych procesów chorobowych (min. czas to 1 miesiąc); w badaniu gazometrycznym: prawidłowe pH, hipoksemię, hiperkapnię, wysokie stężenie wodorowęglanów
Zaostrzenie przewlekłej niewydolności oddechowej.
Objawy:
Ogólne: postękiwanie, osłabienie, nadmierna potliwość,
Układ oddechowy: tachypnoe, zaburzenia toru oddychania, uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych, sinica, świsty, wydłużenie fazy wydechowej, ściszenie szmerów oddechowych,
Układ krążenia: tachykardia/bradykardia, nadciśnienie tętnicze/hipotensja, zatrzymanie krążenia,
OUN: zmęczenie/pobudzenie, drażliwość, bóle głowy, splątanie, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, drgawki, śpiączka.
Diagnostyka:
-badanie gazometryczne krwi tętniczej;
-ocena wskaźników stanu zapalnego, badanie rtg klatki piersiowej, posiewy bakteriologiczne, ocenę wydolności krążenia.
Leczenie:
- utrzymanie lub przywrócenie drożności dróg oddechowych, tlenoterapia
- zaleca się podawanie możliwie najniższych stężeń tlenu, aby uniknąć jego toksycznego wpływu na drogi oddechowe
-czasem konieczne jest wspomaganie wentylacji nieinwazyjne lub inwazyjne.
99. Posocznica, objawy kliniczne, postępowanie
Obraz kliniczny niejednorodny i nieswoisty. Początkowo pojawiają się zaburzenia termoregulacji (hiper i hipotermia) tachykardia i tachypnoe. Ciśnienie krwi przez dłuższy czas pozostaje prawidłowe, u dzieci jego obniżenie stanowi późny objaw. Rozwijają się objawy zaburzonej perfuzji tkankowej i zmniejszonego rzutu serca- opóźniony powrot wlosniczkowy, słabo lub niewyczuwalne tętno obwodowe, zimne konczyny i brak diurezy. Ze strony OUN dezorientacja, rozdrażnienie, senność, ospałość lub śpiączka.
Wybroczyny mogą wystąpić w przebiegu każdego zakażenia bakteryjnego bez związku z DIC. Bakterie G(+) wytwarzające toksyny pirogenne i erytrogenne powodują pojawienie się rozsianych zmian rumieniowych i wysypki drobnoplamistej. Zmiany pęcherzowe lub o charakterze cellulitis mogą być wywołane przez gronkowce i paciorkowce. Bakterie G(-) powodują czasem rozwój zmian pęcherzykowych, pęcherzowych lub ecthyma gangrenosum. Zółtaczka stanowi objaw zakazenia lub MODS. Mogą występować objawy infekcji ogniskowej, np. zapalenia płuc, opon M-R, skóry, ukł. Moczowego czy stawów.
Postępowanie:
Diagnostyka
leczenie przyczynowe, objawowe i nakierowanego na hamowanie uogólnionej reakcji zapanej, a także opanowanie czynników predysponujących do powikłan.
2 dojscia i.v.
antybiotykoterapia
przed wynikami badan bakteriologicznych empiryczna
>>noworodki ampicylina z aminoglikozydem lub cefotaksym przy podejrzeniu infekcji wewnątrzszpitalnej należy zastosować wankomycynę, a po podejrzeniu HSV acyklowir
>>niemowlęta i dzieci starsze cefotaksym lub cefotriakson a w zapaleniu opon m-r dodaje się wankomycynę gdy podejrzewamy oporność na ceftriakson
>>podejrzenie sepsy meningokowej- ceftriakson lub penicylina krystaliczna
>>chorzy z niedoborami immunologicznymi i zakarzenia wewnątrzszpitalne- wankomycyna łącznie z lekiem skutecznym w zakażeniu Pseudomonas(ceftazydym/cefepime, aminoglikozyd, tikarcylina z kw. Klawulanowym, piperacylina z tazobaktmem, imipenem lub meropenem)
>>podejrzenie infekcji bakteriamii beztlenowymi klindamycyna lub metronidazol.
>>usuniecie ogniska zakazenia
czas leczenia ok. 7-10dni
+leczenie wspomagające
nawadnianie 20ml/kg 0,9NaCl, 2:1 lub roztworu Ringera w szybkim wlewie i.v.(5-10min)
powtarzac do normalizacji ciśnienia/pracy serca/filtracji nerkowej/powrotu włośniczkowego/ustąpienia zab.swiadomosci
Leczenie katecholaminami dopamina ew. noradrenalina/adrenalina
Wazopresyna
Dobutamina
Nitroprusydek sodu lub inhbitor fosfodiesterazyIII milrinon
Wyrównać zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne Na, K, Ca, glikemia, kw.mleczanowa
Dializoterapia
Wentylacja mechaniczna pluc
Koncentrat krwinek czerwonych- utrzymać Hb na poziomie ok.10g/dl
Transfuzje płytek/ świeżo mrożone osocze/ krioprecpitat w objawowej skazie krwotocznej
Hydrokortyzon w bolusie 50mg/kg m.c. dalej w dawkach frakcjonowanych do kolejnych 50mg/kg m.c.
100. Wskazania do intubacji
ostra niewydolność oddechowa
niewydolność krążenia z objawami niskiego rzutu serca z narastającą kwasicą metaboliczną oraz zastoinowa (np. ostra niewydolność lewokomorowa z obrzękiem płuc)
niedrożność górnych dróg oddechowych powodująca ostrą niewydolność oddechową
prowadzenie reanimacji
zamiar prowadzenia przedłużonej wentylacji mechanicznej
utrata przytomności i brak odruchów obronnych
ryzyko zachłyśnięcia się u chorego nieprzytomnego
przygotowanie do operacji i inwazyjnych zabiegów diagnostycznych prowadzonych w znieczuleniu ogólnym z wykorzystaniem leków zwiotczających mięśnie
przygotowanie do innych zabiegów leczniczych np. leczenie stomatologiczne u pacjentów niewspółpracujących lub opóźnionych/upośledzonych umysłowo, odetkanie płuca w przypadku jego niedodmy lub intensywna fizjoterapia, pobranie BAL w celu badania mikrobiologicznego
transport pacjenta granicznie wydolnego oddechowo (np. utrudniony dostęp do pacjenta podczas transportu helikopterem – wskazanie względne, zależne od lekarza odpowiedzialnego za transport pacjenta.
Strona 1183
101.Dziecięce porażenie mózgowe, podział zaburzeń ruchowych, rehabilitacja
Mózgowe porżenie dziecięce (MPDz) jest to przetrwałe zaburzenie
czynności ruchowych i postawy spowodowane niepostępującym procesem
patologicznym dotyczącym niedojrzałego mózgu.
MPDz jest heterogennym zespołem o różnej etiologii i obrazie klinicznym,
wynikającym z często odrębnych mechanizmów uszkodzenia mózgu.
Z definicji :
przetrwałe – tzn., że objawy kliniczne są obecne przez całe życie i niepostępujące – w rozumieniu działania czynnika sprawczego, a nie obrazu klinicznego.
Ten bowiem zmienia się z wiekiem, ponieważ mózg dojrzewa, a dzięki plastyczności toczą się w
nim procesy naprawcze. Obecnie istnieje tendencja do przesuwania granicy
postawienia rozpoznania nadrugi rok życia i później. Proponowany jest 18 miesiąc
życia dla najcięższych postaci spastycznych MPDz. Sugeruje się, aby postaci
móżdżkowe i pozapiramidowe rozpoznawać ok. 3–4 roku życia. Częstość
występowania tego zaburzenia szacuje się na 1,5–2,5/1000 żywo urodzonych dzieci.
Etiologia ;
Wszelkie uszkodzenia rozwijającego się mózgu spowodowane przez genetycznie
uwarunkowaną podatność, wady rozwojowe lub choroby ciężarnej oraz
płodu mogą powodować wykształcenie się fenotypu porażenia mózgowego.
Rodzinne występowanie tego porażenia stwierdza się wśród osób o wysokim
stopniu pokrewieństwa. Genetycznie uwarunkowana skłonność do syntezy
prozapalnych cytokin lub podatność na infekcję CMV predysponują do częstszego
występowania MPDz. Podłoże genetyczne mają również czynniki ryzyka:
przedwczesne odklejanie łożyska, gestoza czy zapalenie błon płodowych.
Najważniejszą jednak rolę w powstawaniu omawianej dysfunkcji przypisuje się
okołoporodowemu niedokrwieniu i niedotlenieniu, zapominając niejako, że stan
ten może trwać przewlekle, podczas całej ciąży.Klinicznym objawem
niedotlenienia i niedokrwienia są zaburzenia kardiotokograficzne i smółka w
wodach płodowych.
Używając MRS (spektroskopii rezonansu magnetycznego) stwierdzono zarówno u ludzi,
jak i u ssaków dwufazowy przebieg zaburzeń metabolizmu mózgu podczas
niedotlenienia i niedokrwienia.Początkowo wewnątrzmózgowy [PCr]/[Pi]
(fosfokreatyna/fosfor nieorganiczny) i pH obniżają się,rośnie stężenie mleczanów,
następnie spada stężenie ATP do poziomu nieoznaczalnego, aby po resuscytacji
gwałtownie powrócić do normy. Kilka godzin później zaczyna się druga faza zaburzeń
metabolicznych. [PCr]/[Pi] ponownie spada, ponownie rośnie stężenie mleczanów,
jednak pH staje się zasadowe (rośnie). Stosunek [PCr]/[Pi] jest czułym wskaźnikiem
metabolizmu energetycznego i koresponduje ze stężeniem ATP. Dzieci z takimi
zmianami biochemicznymi, z pozornie wyrównanymi parametrami biochemicznymi po
resuscytacji oraz narastającymi wtórnymi zaburzeniami energetycznymi
komórkimózgowej, po upływie 1–4 lat rozwijają obraz MPDz. Zaburzenia
energetyczne prowadzą do śmierci komórek, zmian malacyjnych, co skutkuje
nieprawidłowym rozwojem i/lub zanikiem mózgu, dając obraz kliniczny małogłowia.
Neurony umierają w procesie apoptozy i nekrozy.
Wzrost [mI/NAA], (mioinozytol/ n-acetyloasparginianu)w zwojach podstawy
świadczy o istnieniu procesów naprawczych mózgu.
W patogenezie MPDz podkreśla się również rolę stanu zapalnego mózgu,
towarzyszącemu urazowi.
Czynniki, które mogą spowodować porażenie mózgowe obejmują:
1. Czynniki prenatalne:
• zahamowanie rozwoju wewnątrzmacicznego (IUGR),
• wcześniactwo,
• infekcje wewnątrzmaciczne (TORCH),
• choroby zakaźne przenoszone drogą płciową, np. AIDS, opryszczka, kiła, rzeżączka,
• narażenie na substancje toksyczne, w tym nikotynę, alkohol i narkotyki,
• skutki leków anestetycznych i przeciwbólowych,
• niezgodności Rh lub ABO krwi matki oraz niemowlęcia, czynniki genetyczne (głównie
w postacimóżdżkowej MPDz),
• zaburzenia chromosomalne,
• zaburzenia biochemiczne.
2. Czynniki perinatalne:
• uraz okołoporodowy,
• encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna (ENN),
• hiperbilirubinemia,
• hipoglikemia.
3. Czynniki działające po urodzeniu:
• po napadach drgawkowych,
• choroby naczyniowe,
• zakażenia, takie jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych czy mózgu,
• urazy i zatrucia,
• ekspozycja na ołów,
• zespół dziecka potrząsanego.
4. Czynniki ze strony matki:
• cukrzyca,
• choroby tarczycy,
• długotrwałe podawanie estrogenów,
• ekspozycja matki na substancje toksyczne (alkohol, narkotyki, CO),
• ciąża mnoga,
• nieprawidłowa budowa miednicy małej,
• cięcie cesarskie lub poród miednicowy,
• uszkodzone łożysko,
• niedożywienie,
• krwawienie z dróg rodnych,
• nieprawidłowe poprzednie ciąże,
• przedwczesne pękniecie pęcherza płodowego,
• wiek matki > 35 lat,
Zatrucie CO
Kokainizm matki anafilaksja
5. Czynniki płodowe i noworodkowe:
• rzucawka porodowa,
• krwawienie wewnątrzczaszkowe,
• przewlekła choroba płuc,
• policytemia,
• U większości dzieci po urodzeniu agar prawidlowy
• przedłużona wentylacja mechaniczna.
Obraz kliniczny = ze względu na zaburzenie wzorca ruchowego dzielimy mózgowe
porażenie dziecięce na 4 grupy;
1.Postać spastyczna – uszkodzenie kory ruchowej prowadzi do tej – najczęstszej –
postaci MPDz.
Trudności ruchowe spowodowane są zwiększonym napięciem mięśniowym,
przykurczami i ograniczeniem ruchomości w stawach.
• Porażenie połowicze – zajęte są kończyny po jednej stronie ciała, najczęściej
górna
bardziej. Rozwój umysłowy większości dzieci jest prawidłowy. Postaci tej często
towarzyszy padaczka.
Może również występować obustronny niedowład połowiczy. Jest to postać
znacznie cięższa.Dzieci są upośledzone umysłowo, z padaczką, wadami słuchu i
wzroku.
• Obustronny niedowład kurczowy – zajęte są wszystkie kończyny, ale dolne
bardziej, a górne znacznie mniej. Rozwój umysłowy jest najczęściej prawidłowy.
Postaci tej bardzo często towarzyszą wady wzroku.
• Porażenie czterokończynowe – najcięższa !!!!! z postać MPDz. Dzieci są
głęboko upośledzone, nigdy nie osiągają możliwości chodzenia.
• Niedowład trzykończynowy - obejmuje najczęściej obie kończyny górne i dolną.
Spektrum kliniczne w tej postaci jest bardzo szerokie – od normy intelektualnej do
upośledzenia i ciężkiego kalectwa.
• Niedowład jednokończynowy – zajęta jest jedna kończyna, częściej górna.
Postać łagodna, najczęściej występuje u dzieci norma intelektualna.
2. Postać atetotyczna (pozapiramidowa) – uszkodzenie jąder podkorowych
prowadzi do trudności w kontroli i koordynacji ruchu. Dzieci z tą postacią mają
trudności w wykonywaniu celowych ruchów, są stale w ruchu nieskoordynowanym,
mają liczne współruchy, ruchy skręcające. Postaci tej często towarzyszą znaczne
zaburzenia artykulacji mowy. Dzieci są zwykle inteligentne, częste są ubytki
słuchu i zaburzenia wzroku. Niepokój ruchowy i zaburzenia artykulacji powodują,
że są odbierane jako dzieci upośledzone.
3. Postać ataktyczna – uszkodzenie móżdżku(głównie wady rozwojowe
uwarunkowane genetycznie !!! wymaga oceny genetyka) powoduje zaburzenia
równowagi i czucia głębokiego.Zwykle obserwuje się obniżone napięcie mięśniowe i
niezborność ruchową. Dzieci sprawiają wrażenie wiotkich i niestabilnych. Często
są upośledzone umysłowo.
4. Postacie mieszane – objawy uszkodzenia są różne w zależności od rozległości i
stopnia uszkodzenia mózgu.
DIAGNOSTYKA:
Zanim rozpoznamy mózgowe porażenie dziecięce, podejrzenie nasuwają nam:
• nieprawidłowe wzorce ruchowe,
• przetrwale odruchy postawy,
• opóźnienie „kamieni milowych rozwoju”,
• brak koordynacji ruchów dowolnych,
• zaburzenia dystrybucji napięcia mięśniowego (wzmożone lub obniżone),
• wygórowane odruchy ścięgniste,
• asymetria ułożenia, chodu,
• trudności w ssaniu, połykaniu i mówieniu,
• drżenia,
• zaburzenia ruchów precyzyjnych, np. zapinanie guzików, czy trzymanie ołówka.
Diagnozę stawia się na podstawie wnikliwej analizy wywiadu rodzinnego, zdrowotnego
matki, danych z okresu ciąży, porodu, okresu okołoporodowego, badania
neurologicznego, oceny neurorozwojowej i stanu intelektualnego dziecka. Badania
dodatkowe tylko pomagają zidentyfikować ewentualną przyczynę wystąpienia
MPDz.:
-USG;
-TK i ANGIO-TK;
-MRI
-Spektroskopia rezonansu magnetycznego (MRS) – pozwala na wykrycie wielu
nieprawidłowych metabolitów, świadczących o trwającym zaburzeniu energetycznym
mózgu lub procesach naprawczych
- (SPECT) – uwidacznia regionalny przepływ mózgowy. W MPDz są to głównie ogniska
hipoperfuzji mózgowej.
-(PET) ;
-DTI (diffusion tracking imaging) – uwidacznia trwałe zniszczenia aksonów oraz
dróg asocjacyjnych wewnątrzmózgowych.
-(EEG)
Elektromiografia (EMG) i ektroneurografia (ENG);
Badania laboratoryjne: podstawowy panel biochemiczny, metaboliczny, białka
ostrej fazy, badania serologiczne w kierunku wrodzonych infekcji, badania hormonów
tarczycy, osi podwzgórze –przysadka, obecności metali ciężkich, badania genetyczne
dziecka i rodziców.
Problemy zdrowotne towarzyszące MPDz
• opóźnienie rozwoju umysłowego (60%),
• padaczka (20–30%),
• zaburzenia wzroku (50%),
• zaburzenia słuchu (25%),
• odpływ wsteczny żołądkowo- przełykowy z lub bez aspiracji do płuc,
• zaburzenia wchłaniania,
• zaparcia,
• zaburzenia mowy,
• przedwcześnie uszkodzone zęby,
• upośledzenie wzrastania,
• zaburzenia snu,
• zaburzenia zachowania i emocji,
• osteoporoza,
• zniekształcenia kostno-stawowe.
Leczenie
leczenia przyczynowego nie ma,można wyleczyć tylko zmniejszyć niepełnosprawność,
poprawić jakość życia i zapobiegać powikłaniom, nieprawidłowości ruchowe i
neurologiczne pozostaną na całe życie.
REHABILITACJA:
Bezzwłocznie po rozpoznaniu zaburzenia wzorca ruchowego, bez postawienia jeszcze
diagnozy,rozpoczynamy usprawnianie dziecka.
Jednak krytyce poddaje się fakt jak najwcześniejszego usprawniania i ścisłe
korygowanie nieprawidłowychwzorców ruchowych. Lepsze nieprawidłowe wzorce
ruchowe czynne (własne) niż ściśle korygowane,ale tylko bierne.
Zwiększenieczęstotliwości i intensywności rehabilitacji pasywnej prowadzi do zjawiska
habituacji, czyli oznacza to, że intensyfikowanie stymulacji wiedzie do obniżonej
aktywności własnej dziecka. Podstawową zasadą
jest więc wspieranie spontanicznej aktywności dziecka poprzez:
• kontakt dziecko – matka na oddziale noworodkowym (stymulacja odruchu ssania),
• stymulacja dotykowo-kinestetyczna dla kompensacji deficytów percepcji ciała i
budowania przez dziecko własnej autonomii (np. głaskanie, huśtanie, dotykanie ręką
dziecka jego ciała),
• zaopatrzenie ortopedyczne i stosowanie botuliny w celu obniżenia spastyczności.
- metoda odruchowej lokomocji wg Vaclava Vojty, metoda usprawniania
neurorozwojowego NDT-Bobath czy pedagogika ruchu – metoda kierowanego
nauczania wg Andreasa.
W usprawnianiu stosuje się również alternatywne metody terapii :
-metodę Domana, Kozjawkina, leczenie w komorze hiperbarycznej.
W zespołach spastycznych pomocne są podkolanowe gipsy hamujące czy toksyna
botulinowa podawana domięśniowo. Zastosowanie obu metod ma sens przy
intensywnej rehabilitacji i daje możliwość dalszej korekty funkcji ruchowych.
W ciężkich zespołach spastycznych czasami konieczne jest zastosowanie pompy
baklofenowej intratekalnie (do kanału kręgowego).Tam, gdzie to jest konieczne
dokonujemy korekty ortopedycznej (przykurcze, zwichnięcia stawów biodrowych) lub
chirurgicznej (PEG, operacje antyrefluksowe). Korygujemy wady wzroku, leczymy
retinopatię wcześniaczą, zaburzenia mowy, a tam gdzie to jest niemożliwe uczymy
dziecko komunikacji pozawerbalnej.
Leczymy zaburzenia słuchu (aparaty słuchowe, implanty ślimakowe, a w zaburzeniach
rozumienia mowy stosujemy metodę Tomatisa). Dziecko jest wdrażane do
samoobsługi, radzenia sobie z problemami emocjonalnymi i społecznymi.
Inne metody terapii
=Farmakoterapia
=Medycyna fizykalna i neuroterapia
• laseroterapia,
• akupunktura,
• leczenie polem magnetycznym,
• komora hiperbaryczna,,
• krioterapia,
• światłolecznictwo,
• EEG-biofeedback
102. Padaczka, stan padaczkowy, definicja, objawy kliniczne
Padaczka, stan padaczkowy, definicja, objawy kliniczne
Padaczka – choroba o charakterze napadowym, nawrotowym, wynik patologicznych wyładowań neuronów; u ok 0,5% populacji dzieci i młodzieży
Stan padaczkowy – trwający minimum 30 minut napad lub seria napadów pomiedzy którymi dziecko nie podejmuje należnych funkcji życiowych; u 3% dzieci z padaczką, czasem jako pierwsza manifestacja choroby
Etiologia i patogeneza:
- idiopatyczna – nie ma innej przyczyny niż genetyczna, prawidłowy wynik badania neurlogicznego
- objawowe – skutek znanej choroby
- prawdopodobnie objawowe – przyczyny nie udało się ustalić
(w objawowych są zmiany neurologiczne lub cechy encefalopatii)
Obraz kliniczny:
zróżnicowane, napady:
-nieświadomosci
-ruchowe
-czuciowe
-wegetatywne
-psychiczne
-związane z mową
-bezdrgawkowe
-polimorficzne
Klasyfikacja wg Międzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej:
| Padaczka | Typy | Zespoły |
|---|---|---|
| Zlokalizowane | Idiopatyczne | Rolandyczna, potyliczna, czytania |
| Objawowe | Zapalenia i guzy mózgu | |
| Pierwotnie uogólnione | Idiopatyczne | Moworodkowe, niemowlęce, dziecięce, młodzieżowe |
| Idiopatyczne/objawowe | Zesp. Westa, zesp.Lennoxa-Gastauta, padaczka miokloniczno-astatyczna | |
| Objawowe | ch. spichrzeniowe i metaboliczne | |
| Nieokreślone | Z napadami częściowymi/uogólnionymu | Drgawki noworodkowe, zesp.Landaua-Kleffnera (nabyta afazja padaczkowa), ciężka miokloniczna padaczka niemowlęca |
| Specjalne | Padaczka częściowa ciągła, napady wywołane (stres, alkohol, hormony, leki) drgawki gorączkowe (są w klasyfikacji ale mają inną charakterystykę epidemiologiczną i neurofizjologiczną!) |
Klasyfikacja zgodna z naturalnym przebiegiem:
-padaczka zlokalizowana
-padaczka uogólniona
-padaczka samoograniczająca
-padaczka ciągła
Zespoły padaczkowe:
-mają swoiste cechy kliniczne i EEG
-idiopatyczne lub objawowe
-wczesne:
-zespół Westa – niemowlęcy, napady skłonów i hipsarytmia w zapisie EEG
-zespół Lennoxa-Gastauta – w wieku przedszkolny,
oba źle rokują co do rozwoju psychoruchowego i intelektualnego
-późne
-padaczka miokloniczno-astatyczna
-padaczka dziecięca i młodzieńcza z napadami nieświadomości
-miokloniczna młodzieńcza
dobre rokowanie
Diagnostyka:
-genetyczna – tabelka z genami w kawalec t.II 769 – nie pojebało mnie żeby to przepisywać. A jak będzie z tego pytanie to ich pojebało.
-MR (TK czasem fałszuje wynik) przy ujemnym MR – SPECT, PET, HMRS, FMR
-EEG klasyczne, wideo EEG, badanie polisomnograficzne
Różnicowanie:
-drgawki gorączkowe – u 5% dzieci, rodzinnie, ustępują do 7rż
-omdlenia neurokardiogenne
Leczenie:
- farmakologiczne:
-leki:
-stare: fenobarbital, fenytoina, primidon, benzodwuazepiny
-nowe I rzutu: karbamazepina, walproiniany
-kolejne rzuty: wigabatryna, lamotrygina, felbamat, tiagabina, gabapentyna, lewetyracetam i inne
-powinna być monoterapia kontrolowana poziomem leku w surowicy– skuteczna u 70%
-u reszty 2 lub więcej leków
-z wyboru w stanie padaczkowym: benzodwuazepiny (diazepam 0,3mg/kg iv klonazepam 0,05mg/kg iv
-drgawki gorączkowe – przeciwgorączkowe ew. benzodwuazepiny 0,3mg/kg iv/pr
- neurochirurgiczne
- inne – dieta (ketogenna – zakwaszenie mózgu i zmniejszenie pobudliwości bioelektrycznej), leki wspomagające, neurosymulatory
Powikłania:
-porażenie Todda – przez przedłużony napad ogniskowy
-trwałe ogniskowe uszkodzenie mózgu
-rzadko zgon
Rokowanie:
-70% dobre
-25% trudne w leczeniu
-5% lekooporne