Ocena sposobu żywienia na podstawie 3-krotnego wywiadu 24 godzinnego

Dane osoby przeprowadzającej wywiad 24-h

…………………………

Nazwisko Imię

……………………..

Rok studiów

…………………………………….

kierunek

Właściwe odpowiedzi podkreślić

Płeć:	Mężczyzna Kobieta
Data urodzenia	……………..
Aktywność fizyczna	mała
	umiarkowana
	wysoka
Stan zdrowia	zdrowy
	chory (podać jednostkę chorobową) ………………………………………………………..
Stosowanie specjalnej diety (leczniczej, redukcyjnej lub innej)	Tak (podać nazwę)…………………………………….. Nie

Badany parametr	Pomiary
Wysokość ciała [cm]	___,_
Masa ciała [kg]	___,_
Pasa [cm]	___,_
Bioder [cm]	___,_

Przyjmowanie preparatów witaminowych, mineralnych lub innych suplementów diety?

Rodzaj preparatu/ nazwa	Ilość tabletek w ciągu dnia

Załącznik 1. Wywiady 24-h

Data: ………..

Dzień tygodnia: ………………………..

Posiłek	Miejsce spożycia	Godzina spożycia	Spożyte produkty, potrawy, napoje	Ilość g
Śniadanie
II Śniadanie
Obiad
Podwieczorek
Kolacja
Podjadanie

Data: ………..

Dzień tygodnia: ………………………..

Posiłek	Miejsce spożycia	Godzina spożycia	Spożyte produkty, potrawy, napoje	Ilość g
Śniadanie
II Śniadanie
Obiad
Podwieczorek
Kolacja
Podjadanie

Data: ………..

Dzień tygodnia: ………………………..

Posiłek	Miejsce spożycia	Godzina spożycia	Spożyte produkty, potrawy, napoje	Ilość g
Śniadanie
II Śniadanie
Obiad
Podwieczorek
Kolacja
Podjadanie