PRACA SAMOKSZTAŁCENIOWA
Sylwia Wójcik
Położnictwo studia I stopnia
I rok grupa „F” rok 2014-2015
Rzeszów 2015
Ból porodowy
Ból, według obowiązującej definicji Międzynarodowego Stowarzyszenia Badań nad Bólem, jest nieprzyjemnym doznaniem czuciowym i emocjonalnym związanym z aktualnym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek.
Ból porodowy, jedyny ból fizjologiczny, to bardzo skomplikowana i subiektywna interpretacja bodźców nocyceptywnych (uszkadzających) związanych z porodem, zależna od czynników emocjonalnych, kulturowych i środowiskowych.
Około 70% rodzących zgłasza ból o średnim lub bardzo dużym nasileniu; ból nie do zniesienia występuje u ok. 20% pierwiastek i 10% wieloródek. Szacuje się, że co najmniej 50% rodzących wymaga łagodzenia lub zniesienia bólu porodowego.
Charakterystyka bólu porodowego wiąże się z okresami porodu. W I okresie – rozwierania szyjki macicy – ból ma przede wszystkim charakter trzewny. Początkowo obejmuje zakres dermatomów Th11 – 12; począwszy od rozwarcia 3 – 4 cm rozszerza się na sąsiadujące dermatomy, a jego natężenie dramatycznie wzrasta. W czasie skurczu ulegają pobudzeniu receptory o wysokim progu pobudliwości. W miarę postępu porodu i rozwierania się szyjki macicy natężenie bólu narasta, zmienia się jego charakter (ostry, kolkowy), a zakres ulega rozszerzeniu, obejmując dermatomy Th10 i L1. Zwiększenie się siły skurczów w następstwie zwiększonej syntezy prostaglandyn stanowi przypuszczalnie podstawowy czynnik odpowiedzialny za rosnące natężenie bólu porodowego. Przy całkowitym rozwarciu, tj. z początkiem II okresu porodu, pojawia się ból somatyczny okolicy krzyżowej i krocza, promieniujący do nóg. Wydobyciu dziecka towarzyszy silny ból okolicy kroczowej, natomiast ból w zakresie dematomów Th10 – L1 staje się nieco łagodniejszy. Bodźce nocyceptywne są przewodzone do rdzenia przez cienkie włókna
Aδ i C w nerwach miednicznych i podbrzusznych. Z rdzenia bodźce są następnie rzutowane
do jąder wzgórza, a następnie do kory mózgu, w której ulegają skomplikowanej modulacji.
Ból porodowy niesie ze sobą określone reakcje emocjonalne i behawioralne. Negatywne emocje towarzyszące bólowi porodowemu to strach – reakcja alarmowa w obliczu konkretnego zagrożenia i lęk – uczucie nieokreślonego napięcia, zagrożenia. Mogą one wpływać na modulację doznań bólowych.
Sposoby uśmierzania bólu porodowego
Uśmierzanie bólu porodowego należy do podstawowych zadań anestezjologii położniczej.
Istnieje wiele sposobów postępowania, a ich wybór zależy od decyzji rodzącej, jej stanu zdrowia,
a także od możliwości szpitala.
Idealna metoda znieczulenia porodu powinna:
skutecznie uśmierzać ból we wszystkich okresach porodu
umożliwiać rodzącej aktywną współpracę
być bezpieczna dla matki i dziecka
zapewniać możliwość pogłębienia znieczulenia przy wskazaniach do zabiegowego ukończenia porodu
W większości farmakologicznych metod zwalczania bólu porodowego istnieje możliwość współuczestniczenia rodzącej w procesie analgezji. Są to sposoby podawania środków kontrolowane przez pacjentkę (PCA, patient controlled analgesia), która sama może sobie dostrzyknąć kolejną dawkę „na życzenie”; wymagają jednak odpowiedniego sprzętu – pompy PCA.
Można też stosować metodę przerywania bolusów – dawek pojedynczych podawanych przez personel – lub ciągły wlew środka.
Farmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego
Farmakologiczne metody uśmierzania bólu porodowego obejmują ogólnoustrojowe podawanie analgetyków metodą dożylną, domięśniową lub wziewną oraz regionalne blokowanie przewodnictwa bodźców nocyceptywnych, w tym blokady centralne i obwodowe.
Podawanie środków analgetycznych odbywa się w sposób ciągły lub przerywany, niekiedy (rzadko) jednorazowo. Leki mogą być podawane przez personel lub automatycznie. Przy automatycznym ciągłym podawaniu środków stosuje się pompy infuzyjne strzykawkowe lub objętościowe.
Stosowanie środków farmakologicznych w analgezji porodu wymaga odpowiedniego zabezpieczenia i nadzoru nad rodzącą. Podstawowe wymogi to sprawne dojście do żyły, dostęp
do źródła tlenu, zabezpieczenie resuscytacyjne na miejscu.
Leki uspokajające
Leki anksjolityczne (pochodne benzodiazepiny) zaleca się w celu zmniejszenia lęku rodzącej oraz wzmocnienia działania leków przeciwbólowych.
Diazepam stosowany jest także w leczeniu rzucawki porodowej.
Nie zaleca się stosowania midazolamu ze względu na depresyjne działanie na ośrodkowy układ nerwowy noworodków
Analgezja układowa
Układowe zastosowanie opioidów
Pozajelitowe podawanie opioidów, podskórnie, domięśniowo, dożylnie w postaci pojedynczych wstrzyknięć, wlewu ciągłego lub metodą PCA, jest wciąż na świecie popularnym sposobem uśmierzania bólu porodowego. Droga i czas podania opioidów wpływają na przechodzenie leku
do organizmu matki i transport łożyskowy. Istnieje wiele zastrzeżeń co do układowej analgezji opioidowej porodu. Dotyczą one przede wszystkim ograniczonej skuteczności tych środków w bólu porodowym oraz występowania działań niepożądanych. Najpopularniejszym na świecie opioidem podawanym układowo, dożylnie lub domięśniowo jest pochodna fenylopiperydyny, petydyna.
W analgezji porodu stosowano też morfinę, diamorfinę (heroinę), tramadol, opioidy
o właściwościach agonistyczno – antagonistycznych w stosunku do receptora opioidowego: buprenorfinę, nalbufinę, butorfanol, meptazynol, pentazocynę oraz opioidy krótko działające: fentanyl, alfentanyl, sulfentanyl oraz remifentanyl.
Znieczulenie wziewne
Podtlenek azotu jest praktycznie jedynym środkiem analgezji wziewnej stosowanym podczas porodu w naszym kraju. Jest zazwyczaj stosowany w mieszaninie z tlenem w stężeniu 50%. Jest
to całkowicie bezpieczne stężenie dla płodu i nie opóźnia postępu porodu. Znieczulenie następuje mniej więcej po 50 sekundach, dlatego mieszaninę należy podawać rodzącej odpowiednio wcześnie przed szczytem skurczu.
Podtlenek azotu jest stosunkowo słabym analgetykiem i często bywa uzupełniany petydyną. Znieczulenie podtlenkiem azotu nie wystarcza do założenia kleszczy czy zastosowania ręcznego wydobycia łożyska.
Blokada zewnątrzoponowa
Znieczulenie zewnątrzoponowe porodu jest współcześnie „złotym standardem” analgezji położniczej, a wskazaniem wystarczającym do jego wykonania jest prośba rodzącej.
W krajach wysoko rozwiniętych analgezją zewnątrzoponową objętych jest od 20 – 30 do ok. 90% rodzących. Okazuje się jednak, że jej zastosowanie nie wpływa istotnie na satysfakcję pacjentek związaną z uśmierzaniem bólu, a także z odbyciem porodu w ogóle.
Do przestrzeni zewnątrzoponowej w kanale kręgowym wprowadza się cewnik, przez który podaje się leki. Środki te wywierają efekt farmakologiczny przede wszystkim działając na struktury znajdujące się w obrębie przestrzeni zewnątrzoponowej, ale pewna ich cześć przenika też do płynu mózgowo – rdzeniowego i krążenia układowego.
Identyfikację i wprowadzenie cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej na poziomie L3 – 4 lub L4 – 5, z zachowaniem zasad jałowości, wykonuje się w pozycji siedzącej lub leżącej na boku. Przestrzeń zewnątrzoponową identyfikuje się metodą zniknięcia oporu przy użyciu strzykawki wypełnionej 0,9% NaCl. W przypadku trudności ze zlokalizowaniem przestrzeni zewnątrzoponowej zaleca się wykorzystanie ultrasonografii, umożliwiającej dokładną ocenę topografii tkanek kręgosłupa, zwłaszcza opony twardej, i jej odległości od skóry.
W analgezji zewnątrzoponowej stosuje się anestetyk lokalny w połączeniu z analgetykiem opioidowym i ewentualnie dodatkowym środkiem, tzw. środkiem adiuwantowym. Najczęściej stosuje się bupiwakainę w stężeniu 0,0625 – 0,125% lub ropiwakainę 0,08 – 0,2%.
Wskazania:
matczyne
życzenie rodzącej
schorzenia rodzącej
astma
cukrzyca
wady serca
nadciśnienie
płodowe
wcześniactwo, dystrofia płodu
wady płodu
niewydolność łożyskowa
położnicze
przedłużający się poród
nieprawidłowe położenie lub ułożenie płodu – zwiększone ryzyko porodu zabiegowego
Przeciwwskazania:
brak zgody rodzącej
zakażenie skóry w okolicy wkłucia
zaburzenia krzepnięcia, przyjmowanie środków przeciwzakrzepowych
sepsa
hipowolemia
Roztwory anestetyku i/lub analgetyku mogą być podawane do przestrzeni zewnątrzoponowej
we wlewie ciągłym lub w postaci pojedynczych wstrzyknięć. Pojedyncze dawki (bolusy) mogą być podawane przez lekarza anestezjologa, przez samą pacjentkę na życzenie i w postaci zautomatyzowanych wstrzyknięć.
Przy ustawianiu parametrów pompy należy uwzględnić maksymalną dawkę godzinową
i zoptymalizować analgezję, minimalizując prawdopodobieństwo wystąpienia objawów niepożądanych.
Zalecana ostatnio technika tzw. zautomatyzowanych przerywanych bolusów, polegająca
na automatycznym regularnym wstrzykiwaniu niewielkich dawek środka zamiast wlewu podstawowego, przy zachowaniu możliwości samodzielnego dostrzykiwania środka przez pacjentkę, stanowi znaczący postęp w analgezji porodu.
Blokada zewnątrzoponowa wpływa na wydłużenie II okresu porodu, częstsze podawanie oksytocyny i zwiększone ryzyko porodu operacyjnego drogami natury.
Następstwa:
Analgezja zewnątrzoponowa znosi negatywne następstwa bólu porodowego, wpływając przede wszystkim na komfort rodzącej, normalizuje wentylację i stabilizuje układ krążenia. Zmniejsza napięcie układu współczulnego na rzecz układu przywspółczulnego. U pierwiastek poddanych znieczuleniu zewnątrzoponowemu obserwuje się mniejszy wzrost stężenia kortyzolu w II okresie porodu, może też wystąpić dysregulacja procesów zapalenia i tzw. gorączka zewnątrzoponowa. Zastosowanie tego postępowania wiąże się z mniejszym prawdopodobieństwem występowania stanów depresyjnych, nie dotyczy to jednak poporodowego zespołu pourazowego.
Blokada łączona zewnątrzoponowo – podpajęczynówkowa
Po podaniu wstępnej dawki leku(ów) do przestrzeni podpajęczynówkowej umieszcza się cewnik
w przestrzeni zewnątrzoponowej i kiedy rodząca zacznie odczuwać ból, tą drogą kontynuuje się analgezję. Najczęściej stosuje się technikę „igła przez igłę”. Polega ona na identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej, a następnie wprowadzeniu igły podpajęczynówkowej przez igłę zewnątrzoponową, podaniu środków do przestrzeni podpajęczynówkowej, po czym umieszczeniu cewnika w przestrzeni zewnątrzoponowej.
Blokada łączona ma zalety obu składowych blokad. Podkreśla się szybki początek wystąpienia efektu analgetycznego, rzadszą konieczność suplementacji analgezji oraz mniejszą retencję moczu. Częściej jednak niż w przypadku blokady zewnątrzoponowej należy liczyć się z występowaniem świądu.
Obecnie nie ma podstaw do preferowania blokady połączonej w analgezji porodu: efekty położnicze, możliwość poruszania się w czasie porodu oraz wpływ na płód i noworodka okazują się porównywalne w przypadku blokady łączonej i zewnątrzoponowej. Niektórzy autorzy zwracają uwagę na pojawienie się zaburzeń czynności serca płodu w ciągu pierwszych 15 minut
po wykonaniu blokady łączonej; po podaniu środka do przestrzeni podpajęczynówkowej może dochodzić do zwiększonego napięcia macicy i spadku perfuzji maciczno – łożyskowej. Szybki efekt analgetyczny i spadek układowego stężenia adrenaliny może spowodować czasowe zachwianie równowagi czynników tokolityczno – tokodynamicznych w okresie porodu. Istnieje zatem konieczność identyfikacji pacjentek o zwiększonym ryzyku wystąpienia tego typu powikłań.
Analgezję łączoną i zewnątrzoponową cechuje porównywalna satysfakcja rodzących, częstość występowania popunkcyjnych bólów głowy i obniżenie ciśnienia tętniczego.
Blokada podpajęczynówkowa
Blokada podpajęczynówkowa z pojedynczego podania jest stosunkowo popularna w niektórych krajach azjatyckich i znajduje zastosowanie zwłaszcza w późniejszym okresie porodu. Podaje się środek znieczulenia miejscowego w połączeniu z opioidem.
Metoda analgezji podpajęczynówkowej ciągłej, polegająca na podawaniu środków do przestrzeni podpajęczynówkowej przy użyciu mikrocewników, okresowo zarzucona z powodu opisanych powikłań neurologicznych (zespół ogona końskiego), ostatnio jednak jest znowu brana pod uwagę. Zaletą tej metody jest możliwość miareczkowania małych dawek środków, co zapewnia stabilność hemodynamiczną.
Mikrocewnik można wprowadzić do przestrzeni podpajęczynówkowej metodą „na igłę” lub „przez igłę”. Uśmierzenie bólu porodowego można uzyskać, podając opioid, anestetyk lokalny lub kombinację obu tych środków. W porównaniu z analgezją zewnątrzoponową analgezja podpajęczynówkowa ciągła z użyciem opioidu pozwala uzyskać skuteczniejszą analgezję
w pierwszej godzinie znieczulenia, nie powodowała blokady ruchowej, wiązała się jednak
z częstym występowaniem świądu i tendencją do częstszego pojawiania się popunkcyjnych bólów głowy. Istnieje też wiele kontrowersji dotyczących analgezji podpajęczynówkowej metodą „cewnik
na igle”, która według niektórych autorów może być nie zawsze pewna z powodu trudności technicznych i może wiązać się ze zdecydowanie większym ryzykiem popunkcyjnych bólów głowy. Istnieją jednak zwolennicy stosowania tej metody, zwłaszcza u pacjentek obciążonych krążeniowo, u których wymagana jest stabilna czynność układu krążenia. Pozostawienie cewnika
w przestrzeni podpajęczynówkowej przez 24 godziny po porodzie sprzyja zmniejszeniu ryzyka występowania popunkcyjnego bólu głowy; niestety ryzyko pojawienia się tego powikłania jest wciąż stosunkowo duże w porównaniu z innymi rodzajami blokad centralnych.
Blokada współczulna w odcinku lędźwiowym
Blokada ta przerywa przewodnictwo trzewnych włókien aferentnych z macicy i szyjki w odcinku L2 – 3, działając analgetycznie w I okresie porodu bez blokady motorycznej. Technika ta jest trudna technicznie, musi być wykonana obustronnie i nie umożliwia ciągłego podawania środków. Do zalet należy zaliczyć rzadsze powodowanie bradykardii płodu i korzystny wpływ na postęp porodu. Blokada ta może stanowić rozwiązanie alternatywne u pacjentek po operacjach kręgosłupa.
Blokada okołoszyjkowa
Blokada ta ma na celu zablokowanie przewodnictwa w zwojach szyjki macicy, wchodzących
w skład splotu maciczno – pochwowego. Postępowanie to ma na celu uśmierzenie bólu w I okresie porodu. Czuciowe nerwy somatyczne z dolnej części pochwy i krocza nie są blokowane. Blokadę wykonuje położnik. Igłę z prowadnicą wkłuwa się w okolicy sklepień pochwy po prawej i lewej stronie na głębokość 2 – 3 mm i po negatywnej próbie aspiracji wstrzykuje się po każdej stronie 5
– 10 ml anestetyku lokalnego. Niegdyś popularna, blokada okołoszyjkowa straciła na popularności w związku ze stosunkowo częstym powikłaniem w postaci bradykardii i kwasicy płodu, które mogą wynikać z bezpośredniego toksycznego wpływu anestetyku na płód lub z zaburzeń przepływu maciczno – łożyskowego. nie zaleca się wykonywania blokady, jeżeli rozwarcie szyjki macicy przekracza 8 cm. Blokada ta może też naleźć zastosowanie do zabiegu wyłyżeczkowania macicy
po porodzie.
Blokada nerwu sromowego
Nerw sromowy prowadzi włókna somatyczne S2 – S4, stąd blokada zapewnia znieczulenie tkanek pochwy, sromu i krocza w II okresie porodu. Nerw blokuje się proksymalnie od jego podziału
na obwodowe gałęzie – nerw łechtaczki, nerw kroczowy i nerwy wargowe. W dostępie przez pochwowym punktem orientacyjnym jest kolec kulszowy, igła przechodzi przez więzadło krzyżowo – kolcowe. Wstrzykuje się 7 – 10 ml anestetyku lokalnego po każdej stronie, wykonując za każdym razem test aspiracji. Blokada ta, wykonywana jednostronnie (15 ml) może okazać się przydatna do szycia po epizjotomii, sugeruje się, że może zapobiec rozwinięciu się przewlekłego zespołu bólowego po epizjotomii.
Znieczulenie nasiękowe sromu
Technika ta polega na wstrzyknięciu anestetyka lokalnego promieniście obustronnie z miejsca wkłucia u podstawy ujścia pochwy. technika ta jest powszechnie wykorzystywana do nacięcia krocza oraz szycia naciętego krocza po porodzie.
Bibliografia
Położnictwo. T. 1, Fizjologia ciąży / red. nauk. Grzegorz H. Bręborowicz, Wiesław Markwitz ; [aut. Beata Banaszewska et al.]. - Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, cop. 2012.
Anestezjologia i intensywna opieka : klinika i pielęgniarstwo : podręcznik dla studiów medycznych / red. nauk. Laura Wołowicka [i in. ; aut. Janusz Andres i in.]. - Warszawa : Wydaw. Lekarskie PZWL, cop. 2007.
Farmakologia : podręcznik dla studentów i absolwentów wydziałów pielęgniarstwa i nauk
o zdrowiu akademii medycznych / red. nauk. Grażyna Rajtar-Cynke ; [aut. Stanisław Czuczwar i in.]. - Lublin : "Czelej", 2002.
Wybrane zagadnienia intensywnego nadzoru położniczego / pod red. Józefa Kality ; [aut. Antoni Basta i in.]. - Wyd. 2 poszerz. - Kraków : "Przegląd Lekarski", 2001.
Położnictwo praktyczne i operacje położnicze / Joachim W. Dudenhausen, Willibald Pschyrembel ; wyd. zm. przy współpr. Michaela Obladena ; z oryg. niem. tł. Krystian Powolny. - Wyd. 5 (dodr.). - Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, cop. 2009.
Alternatywne metody opieki okołoporodowej / red. nauk. Grażyna J. Iwanowicz-Palus.
- Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, cop. 2012.