PROPEDEUTYKA MEDYCYNY
ćwiczenia

Mgr Dorota Winiarska

Zaliczenie: 21.01.2011r. test około 1-1,5h , (pytania otwarte! 8-9 pytań)
Podręcznik (nieobowiązkowy): „Zarys chorób wewnętrznych dla pielęgniarek”

8.10.2011- zjazd 1/semestr 1

DEFINICJA ZDROWIA:

1. Stan pełnej sprawności fizycznej i psychicznej, czyli nieobecność choroby lub kalectwa.

2. Zdolność organizmu do odpowiedniego przystosowania się do warunków środowiska.

3. Stan pełnego dobrostanu fizycznego i psychicznego.

ZDROWIE SPOŁECZEŃSTWA

• To brak choroby oraz dobry stan zdrowia fizycznego, społecznego i psychicznego jednostek składających się na dane społeczeństwo

• To harmonijny rozwój naturalny ludności oraz takie warunki otoczenia, które sprzyjają zdrowiu ludności

• Postawa wobec ludzi zmienia się – wzrost świadomości

DEFINICJA ZDROWIA - UJĘCIE EKONOMICZNE

1. Wartość dzięki której jednostka lub grupa może zaspokajać swoje adpiracje i potrzebę osiągnięcia satysfakcji oraz zmieniać środowisko i radzić sobie w nim.

2. Zasobem, bogactwem dla społeczeństwa, gwarantującym rozwój społeczny i ekonomiczny.

3. Środkiem do osiągnięcia lepszej jakości życia.

ZDROWIE

• Jako dobro publiczne ( nie jest dostarczane przez rynek, niepodzielne)

• Jako dobro społeczne (dostępne dla każdego przy polityce społecznej)

• Jako dobro prywatne (np. szczepienie i opłata)

HISTORYCZNE PODEJŚCIE DO ZDROWIA

• Czasy antyczne – ciało i umysł uważano za jedność. Choroby ciała były traktowane jako przejaw działania złowieszczych mocy. Chory był uznawany za owładniętego przez złe duchy i demony. Leczenie polegało na przeprowadzaniu egzorcyzmów.

• Starożytni grecy – naturalistyczna koncepcja zdrowia Wg. Hipokratesa choroba była wynikiem zachwiania równowagi „humorów” krążących w ciele człowieka. Terapia polegała na przywróceniu właściwej równowagi pomiędzy owymi „humorami”..

• Średniowiecze ( 500- 1500) – nastąpił kryzys idei naturalistycznych i powrót do koncepcji kładących nacisk na duchowy charakter choroby. Praktyki medyczne pozostawały pod kontrolą Kościoła. Choroba skutkiem naruszenia praw boskich. Leczenie było funkcją wiary – warunkiem wyzdrowienia było wyzbycie się grzesznych nawyków.

• Renesans – naturalistyczna koncepcja choroby (ciało i umysł to 2 niezależne sfery

• Współczesność:
  1. Biomedyczny model zdrowia i choroby, wyraz patologii, stan upośledzenia do diagnozowania

2. Podejście systemowe – organizm jako całość, system i podsystemy, systemy ustawione na realizację celów
3. Nauki behawioralne: choroba stanem organicznym uniemożliwia pełnienie ról społecznych, zdrowie to stan optymalnej efektywności pełnienia ról.
4. WHO – zdrowie to fizyczny, psychiczny i społeczny dobrostan człowieka, teorie biomedyczne i teorie behawiorystów.

DEFINICJA ZDROWIA PSYCHICZNEGO

1. Zdolność człowieka do rozwoju coraz wyższych uczuć i wartości oraz realizacji twórczych możliwości, czyli kształtowanie siebie na coraz wyższym poziomie i szerszych płaszczyznach(intelektualnej, emocjonalnej, moralnej)

2. Brak zaburzeń psychicznych, integracja, zdolność przystosowania się do zmieniających się warunków życia.

PSYCHOLOGIA ZDROWIA

Dział psychologii, który zajmuje się rozpoznawaniem wpływu czynników psychologicznych na zdrowie.

PSYCHOLOGIA ZDROWIA I CHOROBY

Zdrowie nie jest stanem, ale procesem, czyli aktywnym poszukiwaniem i utrzymywaniem równowagi psychofiz. Rozumianej jako pełnia sił witalnych

UDZIAŁ CZYNNIKÓW PSYCHOLOGICZNYCH W UTRZYMANIU ZDROWIA

1. Osobowość – względnie stała cecha charakteru, temperamentu (sposób zachowania jednostki)

• Cechy osobowości i style radzenia sobie ze stresem wpływają na podatność układu odpornościowego

• Stres i nieradzenie – wpływa na rozwój chorób

• „radzenie” przystosowanie się

• Osoby, które „poddają się” – powoduje stan negatywnego nastroju, zmiany fizjologiczne (RR), negatywnie na układ odpornościowy

1. Obraz siebie a zdrowie ( zespół informacji i wyobrażeń na swój temat)

• Ma znaczenie na poczucie zdrowia

• Osoby z wysoką samooceną radzą sobie przez koncentrację na problemie a nie emocjach

1. Emocjonalność a zdrowie

• Chwiejność emocjonalna to mniejsza odporność na stres

• Nastrój pozytywny (czynnik sprzyjający zdrowiu)

• konflikty

1. Poczucie i oczekiwanie

• Samo skuteczność (silniejsze, to stawiani e wyższych celów, silniejsze w porażkach

• Wewnętrzne poczucie kontroli

SPOŁECZNE ASPEKTY ZDROWIA

• Wsparcie – to zasoby jednostce przez inne osoby ze środowiska

• Zgodne z potrzebami wspieranego sprzyja utrzymaniu zdrowia

RÓŻNE WZORY ZACHOWAŃ ZDROWOTNYCH

Style zachowań a które negatywnie wpływają na stan zdrowia

1. Wzór zachowań typ A – osoby ambitne o silnej potrzebie osiągnięć, skłonne do rywalizacji, dynamiczne – duże prawdopodobieństwo chorób krążenia.

2. Wzór zachowań typ B – osoby łagodne, otwarte, przyjacielskie, nie spieszące się, skłonne do poświęceń, tłumiące uczucia – to osoby podatne na choroby nowotworowe wg. Schaffera

3. Wzór zachowań typ D

• Tendencje do negatywnych emocji (depresja, lęk, gniew)

• Osoby mające negatywną ocenę siebie, somatyczne

• Zgłaszające wiele skarg

• Tendencje do społecznego wycofania

• Zachowania społeczne

• Zwiększone ryzyko choroby wieńcowej

CZYNNIKI PSYCHICZNE : OBJAWY KTÓRE POWODUJĄ

• Stany lękowe i zaburzenia czynnościowe (napady duszności, kołatania serca itp.)

• Wymioty – objaw psychiczny nie tylko organiczny

• Stany skurczowo- wydzielnicze jelita grubego – czynnościowe zaburzenia psychosomatyczne ( bóle kurczowe okrężnicy)

CO SPRZYJA UTRZYMANIU ZDROWIA ( DETERMINATY ZDROWIA)

• Pośrednie – socjalne, ekonomiczne ( środowisko oddziałujące na zdrowie w dłuższym okresie).

• Bezpośrednie (oddziaływają szybko) - odżywianie (rodzaj żywności, woda pitna, alkohol, ekspozycja na zakażenia.

HOLISTYCZNY MODEL ZDROWIA

• Styl życia

• Środowisko fizyczne, społeczne, ekonomiczne, pracy, życia, nauki, otoczenie (warunki mieszkalne)

• Psychiczne (stres)

• Biologiczne i genetyczne (informacja genetyczna, predyspozycje wrodzone, anatomiczne

• Działania opieki zdrowotnej ( dostępność do świadczeń, nowoczesnych terapii)

ZANIECZYSZCZENIA POWIETRZA

• Emisja gazów pochodzących z hut, elektrociepłowni

• Zanieczyszczenie pyłowe (ołów)

Konsekwencje dla zdrowia:
- choroby układu oddechowego (zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, nowotwory)
- choroby oczu (zapalenie spojówek)
- alergie

NIEKORZYSTNE ZJAWISKA ATMOSFERYCZNE

• Smog – połączenie dymu i mgły ( Kraków, Zakopane):
  - Nagłe zachorowania (wysoka zawartość tlenku siarki działa parząco na ukł. Oddechowy)

• Kwaśne deszcze – opady atmosferyczne, zawierają produkty przemiany tlenków azotu
  - Podrażnienie dróg oddechowych

• Dziura ozonowa – ubytek ozonu w atmosferze związany z zanieczyszczeniem.
  - choroby oczu, zaćma

ZANIECZYSZCZENIE WÓD

• To niekorzystne zmiany ich właściwości fizycznych, chemicznych, bakteriologicznych

Wyróżniamy zanieczyszczenie:

• Biologiczne (spowodowane obecnościa drobnoustrojów, bakterii, wirusów)

• Chemiczne (oleje z fabryk)

POMIAR ZDROWIA
Mierniki demograficzne:

• Miernik oczekiwanej długości życia w momencie urodzenia.

• Przeciętne trwanie życia

• Wskaźniki umieralności noworodków.

• Struktura zgonów według przyczyn i płci

• Wskaźniki wieloaspektowe DALY (lata życia skorygowane niepełnosprawnością)

POJĘCIE CHOROBY

1. Reakcja organizmu na działanie czynników zewnętrznych

2. Reakcja na etiologię (czynniki wywołujące) i patogenezę (mechanizm powstania)

3. Zaburzenia funkcji lub uszkodzenie struktury organizmu.

4. Stan organizmu wywołany dolegliwością przez zmiany strukturalne lub zmienioną czynność organizmu (nie krótkotrwałą i nie przejściową)

PRZEBIEG CHOROBY

1. Okres utajenia (dla chorób zakaźnych okres wylęgania). Trwa od zadziałania czynnika chorobotwórczego do wystąpienia objawów.

2. Okres zwiastunów (prodromalny). Trwa od pojawienia się pierwszych objawów do pełnego rozwoju objawów klinicznych. Okres ten może kończyć się wyzdrowieniem, ponieważ mechanizmy obronne ustroju mogą być bardzo silne i zahamować rozwój choroby.

3. Okres jawny. Okres, w którym występują podstawowe objawy choroby:

• podmiotowe (odczuwane przez pacjenta)

• przedmiotowe (widoczne)

• ogólne

• miejscowe

Przebieg tego okresu zależy od reakcji ustroju na bodziec patologiczny. Pod względem nasilenia procesu chorobotwórczego dzielimy na:

• ostre

• podostre

• przewlekłe

4. Okres zdrowienia :

• Teapia

• Leczenie

5. Zejście choroby. Możliwy:

• powrót do zdrowia

• przejście postaci ostrej w przewlekłą

• wyzdrowienie z upośledzeniem sprawności

• śmierć

KLASYFIKACJA CHORÓB

1. Klasyfikacja z uwagi na rodzaje chorób
   - choroby genetyczne
   - choroby wywołane urazem
   - choroby psychiczne
   - choroby z niedożywienia
   - choroby hormonalne
   - choroby pasożytnicze
   - choroby o nieznanej przyczynie

2. Klasyfikacja etiologiczna (podstawą podziału jest przyczyna choroby):
   - zakaźne
   - niezakaźne

3. Klasyfikacja ze względu na umiejscowienie anatomiczno-topograficzne:
   Wyróżnia choroby poszczególnych narządów.
   - choroby serca
   - choroby nerek
   - choroby płuc ..itp
   Podział ze względu na układy:
   - układu krążenia
   - układu oddechowego itd.

4. Klasyfikacja ze względu na mechanizmy czynnościowe:
   Pozwala na opisanie chorób alergicznych, tkanki łącznej oraz zwyrodnieniowych poprzez uszeregowanie według mechanizmu patologicznego.

5. Klasyfikacja ze względu na dyscypliny medyczne:

• Internistyczne

• Ginekologiczne

• Pulmonologiczne itp.

1. Klasyfikacja wg. czynnika genetycznego
   Bierze pod uwagę czynnik genetyczny wpływający na zaburzenia funkcji i struktury cząstek i dzieli choroby na:
   - dziedziczne
   - molekularne

2. Klasyfikacja ze względu na wiek i płeć:
   Ta klasyfikacja wyróżnia:
   - choroby dzieci,
   - dorosłych i wieku starczego
   oraz :
   - choroby ginekologiczne
   - płciowe męskie

3. Klasyfikacja ze względu na wiek:

- somatyczne
-psychiczne
- fizyczne
- diagnostyczne

1. Klasyfikacja ze względu na zasięg zmian
   -czynnościowe
   - zwyrodnieniowe
   

ZDROWIE PUBLICZNE

To nauka i sztuka zapobiegania chorobom, przedłużenia życia i promowanie zdrowia

To troska o zachowanie i umacnianie zdrowia w wymiarze makrospołecznym

CELE ZDROWIA PUBLICZNEGO

1. Ograniczenie rozwoju chorób

2. Zwiększenie poziomu życia

3. Ograniczenie ryzyka zachorowań

4. Monitorowanie stanu zdrowia

5. Wdrażanie edukacji zdrowotnej

6. Ochrona przed zagrożeniami środowiska

7. Regulacje prawa w ochronie zdrowia

8. Ocena efektywności technologii

9. Kształcenie kadr zdrowia publicznego

10. Badania naukowe w zakresie zdrowia populacji

22.10.2011- zjazd 2/semestr 1

BADANIE LEKARSKIE

• Celem jest zebranie informacji o stanie zdrowia pacjenta za pomocą: wywiadu, fizykalnych metod badania przedmiotowego oraz badań laboratoryjnych

• Za pomocą wywiadu zbiera się informacje o objawach podmiotowych (subiektywnych)

• Za pomocą badania fizykalnego (przedmiotowego) zbiera się informacje określające rodzaj oraz nasilenie czynnościowych i morfologicznych zaburzeń zdrowia pacjenta.

WYWIAD LEKARSKI

• Zbieranie informacji od pacjenta poprzez zadawanie pytań i uzyskiwanie na nie odpowiedzi.

• Informacje dotyczą opisu odczuć, dolegliwości, które według pacjenta są nieprawidłowe.

• Chory przedstawia najważniejsze dolegliwości, cierpienia, które stanowią przyczynę poszukiwania pomocy medycznej

• Lekarz po zebraniu wywiadu otrzymuje informację z zestawów danych:
  - rzeczywisty obraz dolegliwości, opis dodatkowych przeżyć i odczuć

• Lekarz porządkuje chronologicznie informacje otrzymane z wywiadu, ustala rodzaj, długotrwałość i intensywność dolegliwości

SCHEMAT POSTĘPOWANIA LEKARSKIEGO

1. Wywiad

2. Badanie przedmiotowe

3. Badanie fizykalne

4. Wyniki badań laboratoryjnych

5. Proces oceny danych i ich interpretacja

6. Identyfikacja problemów biologicznych, socjalnych

7. Identyfikacja reakcji chorego na chorobę

8. Plan postępowania lekarskiego

PRZYKŁADOWE PYTANIA WYWIADU LEKARSKIEGO

• Główne dolegliwości?

• Początek i przebieg choroby?

• Dotychczasowe leczenie?

• Schorzenia współistniejące?

• Przyjmowane leki… itd.?

Wywiad niezbędny do wpisu w historię choroby

1. Główne dolegliwości ( np. ból napadowy, trwający 10 minut, połączony z dusznością…)

2. Dotychczasowy przebieg choroby ( od 6 m-cy pacjent potwierdza, że odczuwa te objawy, kiedyś były po wysiłku, teraz są spoczynkowe)

3. Przegląd dolegliwości pozostałych układów (trawienny, mięśniowy, endokrynologiczny)

Interpretacja danych

1. Wyróżnienie danych świadczących o odchyleniu od normy (wywiadu, bad. fizykalnego, badań laboratoryjnych)

• Zaobserwowanie nieprawidłowości przez chorego, objawy dostrzeżone przez badającego

• Nieprawidłowości badan laboratoryjnych

1. Anatomiczne umiejscowienie zaburzeń

2. Podzielenie nieprawidłowości na 3 kategorie:

• Nieprawidłowości morfologiczne

• Zmiany czynnościowe

• Objawy psychopatologiczne i społeczne

BADANIE FIZYCZNE, PRZEDMIOTOWE – OGÓLNE

1. Ogólny wygląd

2. Objawy życiowe (tętno)

3. Stan świadomości

4. Wzrost masy ciała

5. Wygląd ciała ( typ budowy, skóra, owłosienie, itd.)

BADANIE FIZYKALNE – SZCZEGÓŁOWO

1. Kontrola skóry i błon śluzowych

1. Chory odwodniony? –stojące fałdy skórne, suchość skóry, wysuszony język, miękkie gałki oczne, niskie i szybkie tętno

2. Kolor skóry
   - sinica np. niewydolność krążenia, wady serca
   - bladość spojówek np. niedokrwistość?
   - zażółcenie twardówek w oku –żółtaczka? (niedokrwistość z żółtaczką może wskazywać również na nowotwór złośliwy?)

3. Owłosienie, wysypki, wykwity, znamiona

4. Znamiona (podudzi, około oczodołowe, okolicy krzyżowej)

1. Głowa

• Źrenice- reakcja na światło, zbieżność, wielkość

• Zaburzenia widzenia

• Nos –symetryczny, drożny

• Jama ustna – zaczerwienienie, zapalenie migdałów, gardła, stan uzębienia

• Język -Naloty, owrzodzenie, pleśniawki, wykwity na języku, malinowy język (płonica)

• Cuchnięcie z ust :
  - kwaśny zapach (zapalenie błony śluzowej żołądka)
  - zapach acetonu (cukrzyca, kwasica ketonowa)

• Słuch, szum w uszach (u osób starszych problemy z krążeniem), zawroty głowy

1. Szyja

• Oględnie: krótka, symetryczna, prawidłowo ruchoma

• Gruczoł tarczycowy 6-7 cm : płaty, niewyczuwalność, guzki, twardość

1. Ręce

• Palce pałeczkowate i paznokcie w kształcie szkiełek zegarowych – niedotlenienie przewlekłe, Ew. choroba nowotworowa, marskość wątroby – wykluczyć?

• Rumień dłoni – choroby wątroby?

• Obrzęk stawów międzypaliczkowych – zwyrodnienie stawu

• Drżenie – alkoholizm, nadczynność tarczycy, parkinsonizm?

1. Nerwy czaszkowe

• Głowa:
  - czynne i bierne ruchy głową – ból przy przeginaniu karku – podrażnienie opon mózgowych?
  - bolesność opukowa, uciskowa
  - nerwy czaszkowe (węchowy, wzrokowy, trójdzielny twarzy itd.) np. nerw wzrokowy – funkcja, ostrość wzroku, pole widzenia, dno oka

1. Węzły chłonne (przyuszne, podżuchwowe, pachowe, pachwinowe, podkolanowe, szyjne)

Powiększenie węzłów chłonnych

• Wyczuwalny węzeł chłonny w okolicy nadobojczykowej jest patologiczny i wymaga wyjaśnienia

• Węzły zapalne są bolesne i miękkie przy ucisku

• Węzły powiększone nowotworowo są twarde i niebolesne, ewentualnie zrośnięte z podłożem

• Przyczyny powiększenia węzłów: infekcje bakteryjne, grzybicze, wirusowe, Chłoniami, białaczki, przerzuty nowotworowe

Badamy: bolesność, wielkość, ruchomość potem OB., morfologia, białko C-aktywne, RTG itd.

1. Klatka piersiowa

1. Zbadać sutki, czy symetryczne, uwypuklone, niebolesne (niebolesny twardy guz z niewyraźnym odgraniczeniem (rak), torbiel (gładkiej powierzchni)

Wyciek z jednej brodawki sutkowej:
- krwisty, surowiczy (rak)
- ropno, surowiczy (zapalenie gruczołu, ropień)

Obmacywanie w pozycji stojącej i leżącej. Zwróć uwagę na lokalizację, wielkość, ruchomość ewentualnego guzka.

1. Okoliczne węzły chłonne

2. Osłuchiwanie płuc: szmer oddechowy, pęcherzykowy, świszczący, osłabiony, zaostrzony

1. Serce i układ krążenia

• Tętno: symetryczne?
  osłabione na tętnicach nerkowych (miażdżyca tętnic obwodowych)

• Ciśnienie krwi

• Badanie serca – obmacywanie, opukiwanie serca

• Osłuchiwanie: rytm serca, tony serca

1. Brzuch

• Oglądanie
  - wysklepienie brzucha (choroby wątroby, płód, guz)
  - tętnienie (zbyt duże – obecność tętniaka)
  - kształt (zapadnięty, płaski, wystający)
  - symetryczność (asymetria – guz, stany zapalne)
  - rozszerzone żyły pod skórą

• Obmacywanie – bolesność uciskowa, opory

• Powłoki brzuszne miękkie lub obrona miejscowa

• Obmacywanie wątroby: wielkość, spoistość

• Opukiwanie (określić granice wątroby), oszacować rozmiary puchliny brzusznej

• Osłuchiwanie szmerów jelitowych

• Badanie per rectum

1. Nerki i drogi moczowe

• Obmacywanie okolic nerek (guz,ból)

• Zbadać zewnętrzne narządy płciowe (np.jądra)

1. Kręgosłup, kończyny

• Kręgosłup: ból przy wstrząsaniu, opukiwaniu (kształt – kifoza, lordoza, skolioza, garb), napięcie mięśniowe)

• Kończyny (ruchomość, napięcie)

• Stawy (zaczerwienienie, bolesność przy ruchach)

• Obrzęki, żylaki

1. Układ nerwowy

• Odruchy głębokie(własne) – osłabienie odruchów przy uszkodzeniu nerwów obwodowych)
  - kolanowy (uderzenie w okolicy rzepki – Skórcz mięśnia czworogłowego uda)
  - skokowy (uderzenie w ścięgno Achillesa)
  - z przewodzicieli

• Odruchy patologiczne
  - Bobińskiego (objaw podeszwowy, odruch bezwarunkowy polegający na odgięciu do góry palucha i zgięciu pozostałych palców stopy podczas drażnienia skóry podeszwy. U osób dorosłych jest to odruch nieprawidłowy (normalny u dzieci do 4. roku życia), świadczący o uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego (u zdrowego dorosłego człowieka po podrażnieniu skóry stopy zginają się wszystkie palce).

- czucie i ból przy rozciąganiu nerwów, mrowienie, pieczenie, drętwienie

• Napięcie mięśni

• Siła mięśniowa

• Koordynacja

OBJAWY OSTRZEGAWCZE PRZY BADANIU

• Spadek ciężaru ciała

• Zmiana charakteru stolca (krew, ciemny mocz, biegunka, zaparcia, mimowolne oddawanie stolca)

• Niefizjologiczne krwawienia

• Gorączka, poty nocne, osłabienie

• Guzki, obrzęk, niebolesne powiększenie węzłów chłonnych

• Nudności, wymioty, zaburzenia połykania

• Kaszel, chrypka utrzymująca się dłużej

• Niepokojące zmiany brodawek

Diagnostyka w kierunku podejrzenia nowotworowego

Współczesne nowoczesne metody diagnostyczne

1. Pobieranie fragmentu tkanki

2. Badanie narządów za pomocą specjalistycznych urządzeń odbierających i sygnalizujących mikroprądy wytwarzane przez organizm (EKG, EEG, EMG)

3. Zastosowanie nowoczesnej technologii np. USG, RTG

4. Zaglądanie do wnętrza organizmu za pomocą technik endoskopowych

Diagnostyka różnicowa

Istotna jest odpowiedź pacjenta na pytania:

• Jak długo utrzymuje się ból

• Jaka jest okresowość, gdzie jest umiejscowiony

• Czy był uraz

• Czy napadowy, przewlekły, czy są objawy zwiastujące ból, czy zażywa leki, czy są w rodzinie choroby neurologiczne lub psychiczne

Klasyfikacja bólów głowy

1. Bóle głowy pierwotne

• typu migrenowego i napięciowe

• nerwobóle

• nietypowe bóle

1. Bóle głowy objawowo-wtórne

• Uwarunkowane czynnikami wewnątrzczaszkowymi:
  - nowotwory
  - krwawienia nadtwardówkowe, podtwardówkowe, podpajęczynówkowe
  - choroby naczyń mózgowych
  - tętniaki
  - ropnie mózgu
  - obrzęk mózgu

• Uwarunkowane zmianami zewnątrzczaszkowymi
  - zmiany kostne czaszki
  - stany zapalne nerwów czaszkowych
  - choroby uszu, oczu, zębów, zmiany w kręgach szyjnych

• W przebiegu chorób pozaczaszkowych,
  - stany gorączkowe
  - zatrucie Endo i egzogenne
  - zaburzenia metaboliczne

Działania

1. Przy bólach rozlanych z objawami klinicznymi (tj. wzrost RR, zaburzenia świadomości, przy podejrzeniu stanu zapalnego opon mózgowych, krwawieniach, obrzęku)

• Wykonać TK, MR, zbadać płyn mózgowo-rdzeniowy

Przykład bólu wew.

1. Bóle przy nowotworach mózgu

• Głuche, odczuwane głęboko w głowie są przerywane, niepulsujące, nasilone rano, wymioty, tarcza zastoinowa w oku

• Nasilają się przy kaszlu, kichaniu, odpoczynek nie zmniejsza bólu, czasami wymioty

• Ogniskowe objawy mózgowe (zawroty, zaburzenia równowagi, drgawki)

Badania: Angiografia, scyntygrafia, TK, MR

Postępowanie przy bólach głowy

• Ustalenie dokładnego umiejscowienia i charakteru

• Zaszeregowanie do określonego rodzaju (grupy)

• Badania uzupełniające

KRWIAKI

1. Krwiaki nadtwardówkowe:

• Z powodu uszkodzenia tętnicy oponowej w następstwie urazu sącząca się krew z tętnicy gromadzi się między kością oponową a twardą.
  Objawy: utrata przytomności po urazie, bóle, senność, ponowna utrata przytomności
  Leczenie: tylko operacyjne

1. Krwiaki podtwardówkowe

• Na początku bez objawów

• Senność, ból głowy

• Niedowłady, wymioty

1. Krwiaki podpajeczynówkowe

• Nagły, bardzo silny ból

• Nasilenie przy kaszlu

• Utrata przytomności, porażenie połowiczne

• Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe

• Bradykardia

• Obecność świeżych krwinek w płynie mózgowo-rdzeniowym

12.11.2011- zjazd 3/semestr 1

Bóle szyi

• Spowodowane zmianami chorobowymi kręgów szyjnych

• Spowodowane chorobami mięśni, naczyń krwionośnych (tętniczych i żylnych)oraz gardła

• Czasami występują z powodu niewydolności naczyń wieńcowych, przy zawale mięśnia sercowego

Bóle w klatce piersiowej :

1. Bóle pochodzenia sercowego

• Zapalenie mięśnia sercowego

• Zapalenie osierdzia

• Niewydolność wieńcowa

• Wady zastawek serca

• Nowotwory

• Nerwice serca

1. Bóle pochodzenia naczyniowego

• Tętniak rozwarstwiający aorty

• Zator tętnicy płucnej

• Zamknięcie tętnicy szyjnej

1. Bóle z powodu chorób śródpiersia

• Nowotwory

• Stany zapalne

4. Bóle (…)

5. Bóle pochodzenia nerwowego

• Np. nerwobóle miażdżycowe

6. Bóle spowodowane chorobami jamy brzusznej

• Choroby wątroby

• Choroby śledziony

• Ostre zapalenie trzustki

6. Choroby wywołane złamaniami układu mięśniowo-szkieletowego

• Np. złamania żeber

Postępowanie różnicujące bóle w klatce piersiowej

• Oglądanie, opukiwanie, osłuchiwanie (badanie przedmiotowe)

• Wywiad – umiejscowienie, dynamika (ból wieńcowy- powoli, ustępuje po nitroglicerynie)

BÓLE BRZUCHA

1. Wywiad (charakter, częstotliwości, umiejscowienie, związek z porą jedzenia).

2. Badanie przedmiotowe: obmacywanie, opukiwanie

3. Badania siagnostyczne: RTG klp, zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, USG, morfologia , rozmaz krwi, badania biochem.

BÓLE W OKOLICY LĘDŹWIOWEJ

• Nerka

• Rak okrężnicy

• Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa

BÓLE KRĘGOSŁUPA, KOŃCZYN

• Kręgosłup: ból przy wstrząsaniu, opukiwaniu (kształt: kifoza, lordoza, skolioza, garb), napięcie mięśniowe

• Kończyny: ruchomość (napięcie), stawy (zaczerwienienie, bolesność przy ruchach) obrzęki, żylaki.

ROZPOZNANIE CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO

1. Wywiad

2. Badanie przedmiotowe

3. Badanie radiologiczne

4. Mikrobiologiczne i czynnościowe

Wywiad: miejsce zamieszkania, ostatnie podróże

Objawy istotne:

1. Kaszel - czas trwania – krótki nieżyt nosa (wirusowy), przewlekły (palacze), zwrócić uwagę na zmianę charakteru kaszlu.

• Kaszel z wydzieliną i dusznością (śródmiąższowe choroby płuc)

• Kaszel napadowy (astma)

• Kaszel przewlekły (zapalenie oskrzeli)

• Krwioplucie (czy z górnych, dolnych dróg oddechowych) – RTG

• Czy nasilenie?

• Duszność?

• Bóle w klatce piersiowej?

1. Krwioplucie

Przyczyny krwawień płucnych:

• Gruźlica

• Nowotwory (rak płuc)

• Choroby sercowo – naczyniowe (niewydolność lewej komory, choroby zakrzepowo-zatorowe z zwałem płuca)

• Urazy

• Zespoły płucno-nerkowe

• Leki przeciw-zakrzepowe

1. Duszność (nagła –obrzęk płuc – astma – szmer)

• Duszność z gorączką (zapalenie płuc)

• Duszność przewlekła (gromadzenie płynu w opłucnej)

• Duszność wysiłkowa (POCHP)

• Duszność po urazie

• Czy nasilenie

• Bóle w klatce piersiowej

1. Bóle w klatce piersiowej – w okolicy ramienia –zapalenie opłucnej zamostkowe

2. Chrypka

Badanie przedmiotowe:

• Obecność sinicy – niewydolność oddychania

• Palce pałeczkowate – rak płuc , zwłóknienie płuc, bakteryjne zapalenie wsierdzia, marskość wątroby

• Zmiany na skórze (czerwone plamki)

• Obrzęk twarzy i szyi z rozszerzeniem żył na skórze klatki piersiowej zespół żyły głównej – rak płuca)

• Kształt beczkowaty – rozedma płuc

• Częstotliwość oddechów

• Zapalenie klatki piersiowej – gruźlica

• Obmacywanie klatki – bolesność pourazowa

• Szmer osłabiony – obecność płynu – rozedma

Metody diagnostyczne:

1. RTG klatki piersiowej podczas wdechu (cień, zagęszczenie)

2. Tomografia – cyfrowy zapis, dokładne porównanie przy:

1. Nieprawidłowym obrazie śródpiersia (powiększenie węzłów chłonnych)

2. Rozsiane zmiany miąższowe

3. Guz, naciek (ujawnia dodatkowe ogniska)
   - podejrzenie przerzutów
   - powikłania: czasami uczulenie na jod

3. Rezonans magnetyczny – guzy, powiększenie węzłów chłonnych

4. Usg

5. Scyntygrafia (ocena objętości płuc)

6. Biopsja (Bad. Histologiczne-cytologiczne)

7. Bronchoskopia (wziernikowanie drzewa oskrzelowego) – przy kaszlu, krwiopluciu

8. Torakoskopia – wziernikowanie jamy opłucnej (zabieg chirurgiczny w znieczuleniu ogólnym)

JEDNOSKI CHOROBOWE PŁUC

POCHP - Przewlekła obturacyjna choroba płuc

• Jest połączeniem przewlekłego zapalenia oskrzeli z rozedma płuc.

• Upośledzenie drożności oskrzeli

• Schorzenie na skutek zmian zapalnych w obrębie oskrzeli, głównie obwodowych, dochodzi do zwężenia tych oskrzeli- zmniejszenia przepływu powietrza. Dochodzi do patologicznej przebudowy płuc.

• Zmiany w oskrzelach są nieodwracalne.

Czynniki powodujące POCHP

• Dym tytoniowy

• Dymy, pyły, gazy drażniące

• Zanieczyszczenie środowiska

• Infekcje oskrzelowo-płucne zaleganie śluzu w oskrzelach)

• Uwarunkowania genetyczne

Główne objawy POCHP

• Duszność (najpierw wysiłkowa, później również spoczynkowa)

• 0 stopień – wysiłek , 1-podczas wchodzenia, 2-marszu, 3-marszu, 4-ubierania

• Ograniczenie tolerancji wysiłku fizycznego

• Kaszel z odkrztuszaniem, później stały i męczący z trudnością odkrztuszania

• Wydech wydłużony

• Cechy niewydolności prawo komorowej serca (obrzęki kończyn)

• Sinica

• Utrata na wadze , zaburzenia czynności mięśni szkieletowych, osteoporoza

• Klatka piersiowa beczkowata -świsty

Różnicowanie POCHP z Astmą

	POCHP	ASTMA
Tytoń	Często	rzadko
Objawy	Kaszel Duszność wysiłkowa	Okresowo duszność, suchy kaszel, świsty, nocna duszność
Czynniki wyzwalające	Wysiłek	Alergen
RTG	Cechy rozedmy, nadciśnienia płucnego	W normie
EKG	Przeciążenie prawej komory	W normie

Diagnostyka:

• Badanie spirometryczne - badanie czynnościowe płuc (pozwala określic stopień zaawansowania choroby)

• RTG klp –cechy rozedmy płuc, przerost prawek komory serca

• EKG – cechy serca płucnego

• Echo – nadciśnienie płucne

Postacie kliniczne choroby:

• Typ A – z rozedmą (zniszczenie ścian pęcherzyków płucnych bez ceh zwłóknienia), duszność wysiłkowa, spadek masy ciała, brak sinicy

• Typ B – przewaga PZO (przewlekły kaszel ze skąpym odkrztuszaniem 3 razy w roku) , sinica, prawidłowa masa ciała

Różnicowanie: Astma oskrzelowa (plwocina)

Leczenie:

• Wykluczenie nałogu palenia

• Stosowanie leków rozszerzających oskrzela (np. pochodne teofiliny)

• Czasami chorzy wymagają leczenia tlenem (ciężka postać)

• Antybiotyki

• Rehabilitacja

• Przy zaostrzeniu choroby intensywna farmakoterapia, wspomaganie wentylacji

1. ZAPALENIE PŁUC – stan zakażenia miąższu płucnego obwodowo, od oskrzelików. Na skutek czynnika dochodzi do nacieku zapalnego w miąższu płucnym oraz wysięk w pęcherzykach płucnych.

I Podział

1. Zewnątrz szpitalne – po 48h od hospitalizacji

2. Wewnątrzszpitalne

II Podział

1. Typowe (pneumokoki, bakterie)

2. Atypowe (np. przez wirus grypy)

Czynniki wywołujące zapalenie płuc:

• Zakażenie bakteryjne

• Zakażenie wirusowe

• Zakażenie grzybicze

• Zakażenie pasożytnicze

Droga zakażenia to górne drogi oddechowe

Badania:

• Posiew plwociny

• Krew, płyn z opłucnej

• Posiew z krwi

• Wykrywanie przeciwciał (klasa IgM po 3 tygodniach)

• Nakłucie opłucnej i badanie biochemiczne, posiew

• Bronchoskopia

Diagnostyka różnicowa: odróżnić rak płuca oskrzelowo pochodny, gruźlicę

1. NOWOTWORY PŁUC

• Proces nowotworzeni – karcogenezy w płucach jest wieloetapowy i zostaje zainicjowany przez szereg czynników egzo i endogennych powodujących zaburzenia genetyczne

Czynniki powodujące:

• Palenie papierosów

• Narażenie na azbest, nikiel, chrom, metale ciężkie, zanieczyszczenie środowiska

• Czynniki genetyczne

• Do końca nie wiadomo :P

Podział wg. WHO:

1. Łagodne (mniej niż 3 cm, kontur gładki, zwapnienie blaszkowate rozlane)

• Brodawczak

• gruczolak

1. Złośliwe (więcej niż 3 cm, kontur z wypustkami, zwapnienia rzadkie, czas podwojenia 30-490 dni)

• Płaskonabłonkowy

• Drobnokomórkowy

• Gruczołowy

• wielokomórkowy

Główne objawy nowotworu płuc:

1. Zależne od pierwotnej lokalizacji (kaszel, krwioplucie, ból uciskowy w klp)

• Zapalenie płuc nawracające

• Duszność

• Powiększenie węzłów chłonnych w śródpiersiu

• chrypka

1. Związane z miejscowym szerzeniem się nowotworu

• Zaburzenia połykania, bóle barku, czkawka, płyn w jamie opłucnej, ZŻGG

• Obecność płynu w opłucnej (narasta i duszność)

• Zajęcie serca i osierdzia przez naczynia limfatyczne z zajętych węzłów chłonnych

1. Ogólne

2. Związane z przerzutami

• Zaburzenia psychiczne ( węzły chłonne szyjne, nerki, nadnercza, wątroba)

1. Objawy paranowotworowe (zaburzenia hormonalne, stężenie wapnia, morfologia-niedokrwistość, bóle stawowe

2. ZŻGG (zapalenie żyły głównej górnej)

3. Zapalenie żył migrujące

26.11.2011- zjazd 4/semestr 1

CHOROBY PŁUC CD.

4. GRUŹLICA
   Choroba zakaźna wywołana:

• Bakterią (prątek gruźlicy)

• Ziarnin z tendencją do martwicy

• Drogą wziewną

Diagnostyka:

1. RTG (lokalizacja w szczytowych i tylnych segmentach, zmiany obustronne, naciek i powiększenie węzłów chłonnych)

2. Bakteriologicznie (plwocina – rozmaz, posiew)

3. Metody genetyczne

4. Metody serologiczne (przeciwciała)

5. Odczyn tuberkulinowy

Rozpoznanie różnicowe:

Objawy: kaszel, chudnięcie, plwocina ropna

Postacie:

1. Pierwotna (4-7 tyg. )objawy grypowem węzły chłonne powiększone, wnęka płucna

2. Popierwotna płuc (stany podgorączkowe, osłabienie, kaszel)

3. Pozapłucna (wysiękowa)

Leczenie:

• Leki przeciwprątkowe

• Rifampicyna - Antybiotyk

• Etambutol - Hamuje namnażanie się bakterii powodujących gruźlicę.

• Intensywnie: 2-4 miesące leki, głównie antybiotyki

• Kontynuacja : 4 mies. Antybiotyki

Zapobieganie:

• Wczesne wykrywanie

• Leczenie

• Izolowanie

• Napromieniowanie pomieszczeń

• Szczepienia BCG

UKŁAD KRĄŻENIA

Przyczyny i czynniki ryzyka chorób ukł. krążenia

• Większość wiąże się z następstwami cywilizacji ( zmiana sposobu żywienia, stres, zmiana trybu życia

• Czynniki ryzyka

• Styl życia (palenie tytoniu, mała aktywność fizyczna)

• Czynniki patafizjologiczne (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość)

• Cechy osobnicze (wiek, płeć uwarunkowania genetyczne)

Podstawowe objawy występujące w chorobach układu krążenia

1. Ból wieńcowy

2. Ograniczenie tolerancji wysiłku fizycznego (zadyszka, konieczność odpoczynku)

3. Duszność (subiektywne odczucie braku tlenu), przyspieszenie oddechu

• Może być spoczynkowa (stały brak tlenu, nawet przy mówieniu)

1. Zaburzenia rytmu serca (arytmia)

2. Obrzęki sercowopochodne (spowodowane nadmiernym zatrzymaniem sodu)

• Mogą dotyczyć krążenia płucnego (obrzęk płuc) lub systemowe (obrzęk konczyn)

1. Sinica (niebiesko szarawe zabarwienie skóry)

Badania diagnostyczne ogólne dla kardiologii

1. Badanie przedmiotowe m.in. sinica, obrzęki)

2. EKG

3. RTG (kształt serca, przebieg dużych naczyń)

4. Specjalistyczne badania nieinwazyjne

• Monitorowanie EKG za pomocą holtera

• Echo (bada kurczliwość mięśnia sercowego)

• EKG wysiłkowe

• Tk

Prawidłowe EKG (60-70 skurcz/min.)

Specjalistyczne badania inwazyjne

• Cewnikowanie serca i badanie hemodynamiczne ( wprowadzenie do serca i dużych naczyń cewników umożliwiających dokonanie pomiarów – ciśnienia w jamach i naczyniach)

• Koronarografia (ocena drożności naczyń wieńcowych oraz pomostów tętniczych i żylnych). Polega na selektywnym wstrzyknięciu środka radiologicznego cieniującego do prawej i lewej tętnicy wieńcowej oraz ocenie i rejestracji jego przepływu w głównych naczyniach

CHOROBA NIEDOKRWIENNA (WIEŃCOWA)

• Obejmuje zespoły kliniczne spowodowane niedostatecznym zaopatrzeniem mięśnia sercowego w tlen, co jest spowodowane niedokrwieniem w następstwie zmniejszonego przepływu krwi przez zwężone miażdżycowo tętnice wieńcowe

• Elementem zwężającym jest blaszka miażdżycowa (80-90%)

• Zmiany zapalne tętnic wieńcowych

• Skurcz naczynia tętniczego

• Postać choroby niedokrwiennej serca

• Występuje w sytuacji przejściowego niedokrwienia mięśnia

• O stabilności decyduje powolny rozwój miażdżycy i morfologia blaszki miażdżycowej

• Stabilna blaszka z małym jądrem lipidowym rzadko ulega pęknięciu

Czynniki ryzyka

• Wiek

• Płeć (mężczyźni 35-44)

• Wywiad rodzinny (krewni 1 stopnia)

• Nadciśnienie tętnicze

• Cholesterol (wzrost LDL, obniżone HDL)

• Zaburzenia glukozy

• Podwyższenie fibrynogenu w osoczu krwi (głównie u palaczy) nasila miażdzycę

Postacie choroby wieńcowej

1. Przebieg przewlekły ( zwężenie następuje stopniowo) do przewlekłych postaci należy:

• Dusznica bolesna stabilna (związana z wysiłkiem fizycznym)

• Nieme niedokrwienie (bez wysiłku)

• Przebyty zawał mięśnia sercowego

1. Przebieg ostry (ostry zespół wieńcowy)

• Niestabilna dusznica bolesna (z odwracalnym uszkodzeniem mięśnia sercowego)

• Zawał z uniesieniem ST ( z dużym obszarem martwicy)

• Zawał bez uniesienia ST ( z ogniskami nieodwracalnego uszkodzenia mięsnia sercowego)

Bóle w chorobie wieńcowej – objawy

• Ból wieńcowy ( za mostkiem, rozpierający, piekący, ściskający lub gniotący, promieniuje do krtani, lewego barku lub ręki, czasami do łopatki

• Czasami do palców, żuchwy, w dołku podsercowym

• Pobudzenie układu nerwowego (poty, nudności)

• Czas trwania w dusznicy bolesnej krótki (2-10 minut), po wysiłku, emocjach nagły (ustępuje po zażyciu nitrogliceryny)

• W zawale długotrwały i nawracający – 30 min, bez ustąpienia po nitroglicerynie

Badania

• Jak poprzednio oraz:

• PTCA – angioplastyka wieńcowa - założenie w tętnice wieńcowe stentów (baloników) , które rozpychają tętnice ( zmiany 2 naczyniowe, CABG-przy sten ozie (zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej)

CABG –operacja kardiochirurgiczna

Przeciwwskazania do próby wysiłkowej:

• Świeży zawał

• Niestabilna choroba wieńcowa

• Arytmia (częstoskurcz komorowy, tachykardia)

• Niewydolność serca

• Tętniak aorty

• Nadciśnienie (powyżej 180)

• Zapalenie mięśnia sercowego

Wskazania do koronarografii

• Dławica piersiowa

• Wystąpienie dławicy po angioplastyce i po by pas

• Po NPZ (nagłym zatrzymaniu krążenia) w wyniku zawału

• Obniżenie ST w spoczynkowym EKG ( świadczy o niedokrwieniu mięśnia sercowego)

Koronarografia powikłania

• Jest to badanie inwazyjne

• Wzrasta u chorych w podeszłym wieku, w ciężkim stanie

• Z chorobami współistniejącymi (cukrzyca, niewydolność nerek)

• Powikłaniem jest krwawienie zewnętrzne lub powstanie krwiaka ( siniaka) w miejscu nakłucia tętnicy

• Czasowe lub trwałe zaburzenia frakcji nerek, udaru mózgu

• Uczulenie na kontrast - rzadko

Wskazania do PTCA

• Nieskuteczność farmakoterapii

• Niedokrwienie przy małym wysiłku

• Zagrożony niedokrwieniem duży obszar mięśnia sercowego

• Nawracająca dusznica bolesna

Przeciwwskazania do PTCA

• Brak istotnego zwężenia ( mniej niż 50%)

• Brak zabezpieczenia kardiochirurgicznego

• Istotne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej

Powikłania PTCA

• Nagłe zamknięcie naczynia w czasie lub bezpośrednio po zabiegu co może doprowadzić doi zawału, zgonu

• Restenoza (nawrót zwężenia w miejscu uprzednio rozszerzonym)

Ból wieńcowy w EKG:

• Bez uniesienia ST (niestabilna dusznica bolesna lub zawał bez załamka 0)

• Z uniesieniem ST ( zawał bez załamka 0, lub zawał z załamkiem 0)

OSTRYZESPÓŁ WIEŃCOWY (Niestabilna dusznica bolesna)

Zespół kliniczny pośrednio pomiędzy stabilną dławicą a zawałem z wytworzeniem Q. Jest następstwem pęknięcia lub nadżerki blaszki miażdżycowej z wtórnym formowaniem się zakrzepu wewnątrz naczynia wieńcowego, co ogranicza przepływ krwi

Diagnostyka

1. Obecność typowego bólu wieńcowego

2. Aktywność biochemiczna markerów

3. Zmiany w EKG

RÓŻNICE

W niestabilnej dusznicy bolesnej dochodzi do niewielkiego pęknięcia blaszki miażdżycowej, zamknięcie naczyń niecałkowite.

Zawał bez uniesienia ST, uszkodzenie blaszki mniejsze, a czas zamknięcia dłuższy ( do 60 min)

Zawał z uniesieniem ST- zamknięcie naczynia całkowite i może być trwałe

Markery biechem. Uszkodzenia mięśnia sercowego:

• Troponina T co 12 h (niewielkie podwyższenie CK_MB i troponiny, niewielka martwica, a wzrost 100 % zawał

• Białko c-aktwne

10.12.2011- zjazd 5/semestr 1

ZAWAŁ

• zamknięcie światła tętnicy przez zakrzep spowodowany pęknięciem blaszki miażdżycowej

• w każdym obszarze (najczęściej w lewej komorze), niepełnościenny

• martwica komórek mięśnia sercowego na obszarze , wywołana niedokrwieniem

• po zawale proces adaptacyjny – zmiana wielkości, grubości komory, niewydolność serca

Rozpoznanie zawału

• ból silny, zamostkowy trwający 20-30 minut, nie ustępuje po nitroglicerynie

• ból nietypowy (nadbrzusze)

• zaburzenie rytmu tachykardia, bradykardia, wzrost RR, wzrost temperatury ciała

• zmiany w EKG

• zespół QS, po kilku dniach ST obniża się

• ewolucja zmian w EKG po zawale 6 tygodni

• gdy długotrwałe uniesienie ST – tętniak w miejscu zawału

• EKG jednorazowo 50-80% zawału, kolejne potwierdzają

• Pojawienie się fali Pardee'go

Badania obrazowe w zawale

• Echo – zmiany kurczliwości

• RTG klp (objawy niewydolności krążenia, powiększenie sylwetki serca)

• TK – pomiar grubości ściany serca, wielkość jamy serca

Zalecenia:

• Stosowanie 2 markerów biochem. w rutynowej diagnostyce zawału serca

• Marker wczesny, wzrost w ciągu 6 godzin (Miglobina)

• Marker definitywny, wzrost w ciągu 6-9 godzin, wysoka specyficzność ( Troponina I lub T)

• Jeśli występują zmiany w EKG nie ma potrzeby robienia markerów

Diagnostyka różnicowa:

• Ostre schorzenie klp, jb, zator tętnicy płucnej, zapalenie trzustki, choroba wrzodowa

• Inne badania: echo – upośledzenie kurczliwości (hipokinezja)

• RTG – niewydolność krążenia, zwiększenie sylwetki serca

• TK – grubość ścian jamy serca

Uszkodzenie mięśnia sercowego

• Nieodwracalne uszkodzenie następuje po 30 min niedokrwienia

• Przewlekłe niedotlenienie – zwiększona odporność komórek na niedobór tlenu

• Po 30-60 minutach komórki zaczynają obumierać

• 80% zagrożonych komórek serca obumiera w ciągu 3 godzin

• Prawie 100% po 6 godz niedokrwienia

Postępowanie w zawale

Z uniesieniem ST wskazującym na zamkniecie tętnicy

1. Przywrócenie przepływu w obszarze zamkniętej tętnicy wieńcowej, które może być dokonane za pomocą takich metod jak:

• leczenie fibrynolityczne (np. streptokinazy)

• przeskórna angioplastyka wieńcowa (PTCA) największe korzyści udrożnienia uzyskuje się w ciągu pierwszej godziny

• monitorowanie podstawowych funkcji życiowych

• stały zapis EKG, RR. Tętno. Oddech

• unieruchomienie chorego w pozycji leżącej

• zwalczanie bólu (morfina)

• wyrównanie zaburzeń wodno –elektrolitycznych

• ewentualna tlenoterapia

• kwas acetylosalicylowy

• kontrolne badania biochemiczne

1. Zwalczanie powikłań

• Dobór metody i wybór terapii zależy od stanu klinicznego pacjenta

• Wczesne przywrócenie przepływu ogranicza uszkodzenie mięśnia sercowego

• U niektórych pacjentów przy zmianach w 3 głównych tętnicach wieńcowych niezbędna później staje się interwencja chirurgiczna (CABG – pomostowanie naczyń wieńcowych)

1. 2-3 tygodnie po wskazana ocena tolerancji wysiłku

• Wskazana rehabilitacja

• Okresowa kontrola lipidogramu,, EKG

• Decyzja o koronarografi podjęta po obrazie klinicznym zmian w EKG

Przykłady powikłań po zawale

1. Zaburzenia rytmu serca

2. Wstrząs kardiogenny

3. Obrzęk płuc

4. Dorzut zawału

5. Pęknięcie wolnej ściany komory

Ad 1 Zaburzenia rytmu serca

• Tachykardia zatokowa

• Nadkomorowe zaburzenie rytmu serca

• Zagrożenie -powikłania zatorowe

• Częstoskurcz nadkomorowy

• Migotanie przedsionków

• Trzepotanie przedsionkowe

• Zespół brady - tachykardii

• Komorowe zaburzenie rytmu

• Miejscem zaburzeń SA komory

• Skurcze dodatkowe

• Częstoskurcz komorowy

• Trzepotanie komór

• Migotanie komór

• Migotanie komór

• Bloki przedsionkowo – komorowe 12%

Przyczyny zaburzeń rytmu serca:

• Ostre niedokrewnie

• Zaburzenia elektrolitowe

• Uboczne działanie leków

• Zespól wydłużonego QT(wrodzona predyspozycja)

Leczenie: antyarytmiczne, kardiowersja, defibrylacja
Badania: elektroencefalografia
Rozrusznik serca najskuteczniejszym leczeniem bradykardii

7.01.2012- zjazd 6/semestr 1

KARDIOGENNE STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA

Towarzyszy ryzyko nagłego zgonu

1. Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK)

• Mechanizmem jest migotanie, trzepotanie komór, rzadziej ascytolia, ciężka bradykardia

• Przyczyna: Ostre niedokrwienie mięśnia sercowego (rodzący się zawał), czasami zaburzenia elektrolitowe, skutek uboczny działania leków tj. antyarytmicznych

• Objawy w NZK:

• Nagła utrata przytomności, Sinica, bladość, Prężenie kończyn, Zaburzenie oddychania, Oddanie moczu lub stolca, Bezdech, bezruch, Brak tętna na dużych tętnicach (szyjne, udowe), Rozszerzenie źrenic

• Postępowanie w NZK:

• Leczenie w OIOK, reanimacja – defibrylacja, masaż, przy braku oddechu – oddech zastępczy, rurka intubacyjna do tchawicy (udrożnienie)

1. Obrzęk płuc

• Objawy: Gwałtowna duszność nasilająca się w pozycji leżącej (chory przyjmuje postać siedzącą), kaszel – początkowo suchy, później z odkrztuszaniem obfitej pienistej plwociny, chorzy odczuwają lęk, są bladzi, zlani potem, oddechy szybkie, płytkie, tętno przyspieszone, osłuchowo świsty, objaw „gotowania w płucach”

• Postępowanie: OIOK, monitorowanie funkcji życiowych, tlenoterapia, leki moczopędne, wlewy dożylne, leczenie wielokierunkowe, pozycja siedząca

1. Wstrząs kardiogenny

• Upośledzenie przepływu narządowego i tkankowego z powodu zmniejszonego rzutu serca

• Przyczyny: Zawał, zapalenie mięśnia sercowego, zaburzenie rytmu (częstoskurcz komór)

• Objawy: Zaburzenia świadomości, spadek RR (ciśnienia), spadek diurezy, zblednienie, ochłodzenie skóry (tzw. zimny pot), skóra bladoszara, niepokój, pobudzenie, splątanie psychiczne, rysy twarzy zaostrzone

• Postępowanie: Monitorowanie funkcji życiowych, zaburzenie oddychania (intubacja), dostęp do żyły (wlew płynów, ale pod kontrolą, np. *diurezy godzinowe , stała kontrola RR, czasami kontra pulsacja wewnątrzaortalna(wprowadzenie balonu przez TT udową), farmakoterapia

1. Ostra niewydolność prawej komory ( Zator tętnicy płucnej)

• Zator tętnicy płucnej, czasami przy długim unieruchomieniu, założonym gipsie, stanach zapalnych naczyń żylnych kończyn (długi zabieg operacyjny)

• Polega na zamknięciu lub zwężeniu jednej lub wielu gałęzi tętnicy płucnej naniesionym z prądem krwi materiałem zatorowym (skrzepliną)

• Objawy: nagła duszność, sinica, chwilowe omdlenie, ból w klatce piersiowej, czasami powstaje migotanie komór wywołane ostrym niedotlenieniem mięśnia sercowego i powstaje nagły zgon

• Diagnostyka: EKG, RTG klatki piersiowej, TK

• Postępowanie: We wczesnym etapie leczenie polegające na rozdrobnieniu materiału zatorowego, leczenie przeciwzakrzepowe (m.in. heparyna)

1. Tamponada serca – Mały rzut serca

• Objawy: Tachykardia, spadek RR (ciśnienia), duszność, niepokój, płyny w worku osierdziowym, dochodzi do wzrostu ciśnienia utrudniającego napełnienie komór, a szybkie narastanie płynu w worku osierdziowym powoduje zagrożenie życia.

• Przyczyny: Powstaje z powodu pęknięcia serca u chorego z zawałem, czasami przy zabiegu angioplastyki (uszkodzenie tętnicy wieńcowej).

• Diagnostyka: m.in. Echo serca

• Postępowanie: Odbarczenie osierdzia przez jego nakłucie.

Powikłania mechaniczne zawału

• Ostra niewydolność mitralna (szmer skurczowy) – echo, leki, kontra pulsacja wewnątrzaortalna, monitorowanie, interwencja chirurgiczna,

• Pęknięcie ściany lewej komory

1. Choroby mięśnia sercowego

Kardiomiopatia:

• Pierwotna – o nieznanej przyczynie

• Wtórna – przyczyna znana

Kardiomiopatia roztrzeniowa:

• Upośledza kurczliwość lewej lub obu komór

• Objawy: Niewydolność serca aż do obrzęku płuc, wstrząsu kardiogennego

• Badania:

• RTG – powiększenie komór, płyn w jamach opłucnych

• EKG – zmiany w ST- T, zaburzenia przewodzenia

• Echo

• Cewnikowanie, koronarografia

• Leczenie – jak w przypadku niewydolności serca

• Przyczyny: długotrwała niewydolność krążenia, alkoholizm, choroby zakaźne

1. Choroby tętnicy głównej

Rozwarstwienie aorty:

• Towarzyszy przerwanie błony wewnętrznej

• Odcinek 5 cm aorty wstępującej, aorty zstępującej, łuk aorty

• Przyczyna: osłabienie struktury ściany

• Objawy: Ból w klatce piersiowej promieniujący do pleców, szmer, niedomykalności zastawki, osłabienie tętna na jednej kończynie głównej

• Leczenie: chirurgiczne

Tętniaki aorty (brzusznej):

• Spowodowane poszerzeniem obwodu lub części aorty

• Rzekome – przerwanie ciągłości ściany aorty, jama tętniaka wypełniona skrzepliną

• Przyczyna: miażdżyca, uwarunkowania genetyczne, najczęściej odcinek jamy brzusznej

• Objawy: bezobjawowo (klp), duszność, ból w klatce piersiowej, asymetryczne poszerzenie żył szyjnych, uwypuklenie klatki

• Pęknięcie: wstrząs, zgon

• W aorcie brzusznej: pęknięcie to gwałtowny ból, tkliwość jamy brzusznej, ryzyko, gdy powyżej 5 cm

• Postępowanie: operacyjne, gdy powyżej około 6 cm

1. Niewydolność serca

• Przebieg niewydolności serca:

• Zaburzenia kurczliwości układu sercowego ( zmniejszenie objętości wyrzutowej, powiększenie jamy komory)

• Przeciążenie ciśnieniowe (nadciśnienie)

• Przeciążenie objętościowe (niedomykalność zastawki)

• Zaburzenia napełnianiem (migotanie przedsionków)

• Uszkodzenie serca i niemożliwość zapewnienia tkankom odpowiedniego przepływu krwi

• Niewydolność krążenia jest stanem gdzie układ krążenia z niewydolnym sercem nie może zaspokoić zapotrzebowania tlenowego organizmu

• Przyczyny:

• Choroba niedokrwienna serca

• Nadciśnienie tętnicze

• Wady zastawkowe serca

• Pozasercowe (cukrzyca, alkoholizm, nadwaga)

• Najczęstsze objawy kliniczne:

• Duszność

• Sinica centralna (występuje w wadach wrodzonych)

• Sinica obwodowa

• Ból wieńcowy

• Utrata przytomności (w wyniku migotania komór)

• Kołatanie serca

• Zaburzenia rytmu serca

Niewydolność lewokomorowa

• Ostra (nagłe uszkodzenie np. po zawale)

• Przewlekła (z uszkodzonym sercem, wzrost RR, zaburzenia rytmu)

• Objawy: związane z zastojem nadmiernej ilości krwi, duszność spoczynkowa, spanie w pozycji półsiedzącej, duszność nocna, powiększenie sylwetki serca, skóra blada, wilgotna, obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny

Niewydolność prawokomorowa

• Ostra (zawał, zator tętnicy płucnej)

• Przewlekła (długotrwałe RR, wady wrodzone)

• Serce płucne – cechy niewydolności oddechowej, następstwo lewokomorowej, rozszerzenie żył szyjnych, powiększona wątroba, obrzęki obwodowe, płyn w jamie opłucnej

• Badania niewydolności serca: Echo, EKG, RTG klatki piersiowej

• Leczenie:

• Usunięcie przyczyny niewydolności

• Kontrola zaburzen rytmu

• Zwalczanie chorób współistniejących

• Postępowanie ogólne: odżywianie, normalizacja wagi, aktywność fizyczna

• Leczenie farmakologiczne: m.in. digoksyna moczopędnie

Wady układu krążenia

Wady wrodzone bez przecieku	Wady wrodzone z przeciekiem	Wady nabyte
Koartkacja aorty	1.Ubytek międzykomorowy	1.Wady zastawki dwudzielnej
	2.Ubytek międzyprzedsionkowy	2.Wady zastawki trójdzielnej
	3.Botalla
	4.Fallota

WADY SERCA

• Definicja obejmuje obecność nieprawidłowego połącznia pomiędzy jamami serca, naczyniami tętniczymi

• Nieprawidłową czynność zastawek

• Odmienny kierunek przepływu przez serce oraz niewłaściwe anatomicznie ułożenie serca w klatce piersiowej

• Podział wad serca: wrodzone i nabyte

Wady wrodzone - są efektem zahamowania lub nieprawidłowego rozwoju układu krążenia w życiu płodowym

• Przyczyny:

• krwawienia ze strony łożyska we wczesnym okresie płodowym

• niedotlenienie, wpływ promieniowania RTG, lekkie infekcje, różyczka 3-8 tydzień ciąży

• czynniki embrionalne (nieprawidłowy podział komórek zarodka)

• Podział:

• Ze względu na objawy kliniczne ( z sinicą , bez sinicy)

• Uwzględniając zmiany anatomiczne ( z naciekiem lub bez)

• Najczęstsze objawy wad serca

• Szmery w sercu, słyszane w trakcie badania stetoskopem

• Przyspieszony i utrudniony oddech oraz szybkie bicie serca

• Sinica występująca na ustach, palcach nóg, pod paznokciami, nasilająca się podczas płaczu

• Nadmierne pocenie

• Problemy z jedzeniem

• Niski przyrost wagi

• Czasami przebywa bezobjawowo, wykrywana w echo

• Przy zauważalnych objawach należy: wykonać EKG, Echo

Wady serca bez przecieku

Zwężenie cieśni aorty (koarktacja aorty)

• Obejmuje odcinek fizjologicznego zwężenia aorty pomiędzy odejściem lewej tętnicy podobojczykowej a wiązadłem tętniczym

• Zwężenie aorty może być bardzo ciasne i mogą wystąpić objawy w 1 tygodniu życia – wskazanie do pilnej operacji, w łagodniejszym przypadku operacja później

• Czasami wyryta u nastolatków po stwierdzeniu różnicy cisnień w rękach

• Zwężenie cieśni aorty powoduje zaporę dla przepływu krwi i powoduje wzrost RR

• Objawy: czasami bezobjawowo, nadciśnienie tętnicze, niższe ciśnienie na tętnicach kończyn dolnych lub różnice ciśnień, w tętnicy udowej RR słabe lub niewyczuwalne, przerost lewej komory, szmer śródskurczowy, słabo rozwinięte, chude kończyny dolne

Wady serca z przeciekiem

• Tzw. ubytki (potocznie dziurki) w przegrodach, które powinny szczelnie oddzielać oba przedsionki i obie komory

• Przeciętnie niewielkie (1-2 mm)

• Związane z nieprawidłowym połączeniem jam serca lub tętnic

• Cecha: zwiększenie przepływu płucnego o dodatkową objętość krwi, zależną od przecieku

Ubytki przegrody międzyprzedsionkowej, międzykomorowej Botalla

Ubytek międzykomorowy:

Jeśli ubytek jest duży (kilkanaście milimetrów) to:

• Objawy będą zauważalne w pierwszym miesiącu, tygodniu życia (dziecko ma nawracające zapalenia płuc, słabo przybiera na wadze, mało zjada)

• Część ubytków zamyka się samoistnie, w dzieciństwie

• Objawy: mały -bezobjawowo, umiarkowany - z nadciśnieniem płucnym i prowadzi do powiększenia lewej komory ( ogranicza wysiłek), duży –duszność, wzrost RR, sinica, szmer

• Badania: EKG, RTG, Echo

• Leczenie: Mały – obserwacja, Duży – operacja

Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej:

Następuje nieprawidłowy przepływ utlenowanej krwi z lewego do prawego przedsionka, stamtąd do prawej komory i z powrotem do płuc, co powoduje powiększenie prawego przedsionka i prawej komory a w efekcie powoduje nadciśnienie płucne.

• Przy dużych ubytkach dzieci źle się rozwijają

• U nastolatków i dorosłych następują zmiany osłuchowe

Przetrwały przewód Botalla (wada z przeciekiem)

• Przewód Botalla - występujące w okresie płodowym połączenie pomiędzy pniem płucnym a początkowym odcinkiem aorty zstępującej, służące do ominięcia krążenia płucnego. Po urodzeniu wskutek wzrostu ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi dochodzi do czynnościowego obkurczenia światła przewodu, a potem zarośnięcia i przekształcenia w więzadło tętnicze .

• U wcześniaków jego istnienie objawia się zaburzeniami oddychania, niewydolnością krążenia (trzeba operować).

• Objawy: mogą wystąpić po kilku miesiącach (dziecko się męczy, szybko oddycha, nie przybiera na wadze, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc).

• Jeśli przewód jest wąski, dziecko może rozwijać się normalnie i wadę stwierdza się przypadkowo.

• Rozpoznanie:

• EKG – przerost lewego przedsionka i lewej komory

• Szmery, duszność, infekcje dróg oddechowych, sinica

• Echo – można zlokalizować przewód

• RTG – poszerzenie łuku aorty

• Leczenie: operacyjnie przy przecieku lewo-prawym

Tetralogia Fallota (z przeciekiem)

• W górnej części przegrody międzykomorowej jest otwór (ubytek) powodujący mieszanie krwi między komorami

• Aorta jest nieprawidłowo położona, przemieszczona w stronę prawej komory, uchodzi z obu komór, a tętnica płucna jest zwężona. To powoduje, że komora mocno się kurczy, przerasta i wytwarza się w niej wysokie ciśnienie

• Objawy Fallota: dziecko staje się sine, ma fioletowe wargi, sine paluszki, nie może wykonac wysiłku fizycznego

• Czasami po wysiłku traci przytomność

• Czasami rano po obudzeniu traci przytomność , gwałtowne szybkie oddychanie

• Palce pałeczkowate

• Objawy są wynikiem zmniejszonego przepływu krwi przez płuca

• W badaniach: wysoki hematokryt, hemoglobina, zwiększona lepkość i powikłania neurologiczne

• Leczenie: operacyjne , kilkuetapowe, stała opieka kardiologiczna

• Powrót do normalnego życia z ograniczeniem wysiłku

21.01.2012- zjazd 7/semestr 1

WADY SERCA NABYTE

• Najczęstszą przyczyną jest reumatyczne i bakteryjne zapalenie wsierdzia, czasami po zapaleniu grzybiczym, wirusowym

• Do niezapalnych przyczyn należy urazowe uszkodzenie zastawek, wady płatków

• Najczęściej występuje wada mitralna dwudzielnej i trójdzielnej zastawki

Przykłady wady dwudzielnej

1. Zwężenie lewego ujścia żylnego

Przyczyna: Przewlekłe zapalenie powoduje sklejenie, zrastanie płatków

Objawy:

• Utrudnienie przepływu krwi przez zwężone ujście prawej komory, wzrost RR, zastój krwi w krążeniu płucnym

• Rumieniec mitralny

• Duszność wysiłkowa przechodzi w spoczynkową, kaszel i krwioplucie

• Napadowe migotanie przedsionków – skrzepliny i zatory, niewydolność prawo komorowa

Rozpoznanie: Triada (osłuchowa nad koniuszkiem serca, głośny klapiący ton, trzask otwarcia zastawki, sinica

Badania: EKG, Echo – przerost lewego przedsionka

Leczenie: operacyjne (ciasna stenoza)

1. Niedomykalność zastawki dwudzielnej

Cofanie krwi z lewej komory do lewego przedsionka w czasie skurczu

Przyczyny: bakteryjne zapalenie wsierdzia, zmiany reumatyczne, zmiany niedokrwienne z zawale, czynnościowe (w wyniku nadciśnienia po kardiomiopatiach)

Objawy: zab. Rytmu, kołatanie serca, duszność wysiłkowa, szmery, czasami ciężki obrzęk płuc

EKG – cechy przerostu

Leczenie: wada łagodna, czasami operacyjna

Rokowanie: mała-dobre, bezobjawowe, duża- prowadzi do dysfunkcji skurczowej lewej komory

Wady zastawki trójdzielnej

1. Niedomykalność zastawki trójdzielnej

• Jako następstwo bakteryjnego lub wirusowego zapalenia wsierdzia

• Zakażenie elektrodami

• Wada czynnościowa występująca w rostrzeniu prawej komory

Objawy: typowe objawy prawo komorowej niewydolności serca

Badania:

• Echo – obraz poszerzenia jam prawego serca

• Szmer w trakcie wdechu

• Fala zwrotna cofającej się krwi do prawego przedsionka

Operacje kardiochirurgiczne

• Ustalenie wskazań do operacji

• Koronarografia (by-pas)

• (…)

Cele operacji i ryzyko

• Ryzyko: związane ze znieczuleniem ogólnym (proces wybudzenia z narkozy)

• Uraz pooperacyjny (proces gojenia ran)

• Krążenie pozaustrojowe wiąże się z zaburzeniem krzepliwości, konieczność przetoczeń krwi

• Obecność na sali operacyjnej i wymóg stałych dostępności dotętniczych, żylnych, rurki intubacyjnej (duże obciążenie organizmu

Cele: wydłużenie życia

Zapalenie wsierdzia

Przyczyna: paciorkowce, gronkowce

Czynniki sprzyjające: wady serca, usunięcie zębów, migdałków, czyli zabiegi naruszające ciągłość tkanek

Objawy: gorączka, bladość skóry, dochodzi do uszkodzenia zastawek, szmery w sercu (Bad. przedmiotowe)

Rozpoznanie: posiew krwi w okresie gorączki, dreszczy przez kolejne 3 dni, OB., leukocytoza, niedokrwistość

Leczenie: penicylina we wlewie dożylnym przez co najmniej 4 tygodnie