PROPEDEUTYKA MEDYCYNY

23. Zastosowanie peptydu proBNP w kardiologii

NT-proBNP

• N - końcowy propeptyd natriuretyczny typu B

Zastosowanie w kardiologii

• W diagnostyce przewlekłej niewydolności serca, w jej rokowaniu, a także
  w monitorowaniu leczenia związanego z jej obecnością

• Użyteczny w ocenie ryzyka i wczesnym przewidywaniu pojawienia się
  u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi incydentów wieńcowych i nagłej śmierci sercowej

• Przydatny w różnicowaniu przyczyn duszności - prawidłowe jego poziomy sugerują pozasercowe przyczyny

• U pacjentów z podejrzeniem rozwijającej się niewydolności serca, u których stwierdza się prawidłowy poziom NT-proBNP, pozwala to wykluczyć dysfunkcję lewej komory

Zalety

• Cechuje go dłuższy okres półtrwania w osoczu od oznaczanego dotychczas BNP (ok. 5 razy dłuższy)

• Większa stabilność

• Brak wahań dobowych

• Znamiennie mniejsza wrażliwość na wpływ takich czynników jak: zmiany objętości płynów ustrojowych, wysiłek fizyczny, pozycja ciała

• Większa stabilność parametru w próbkach przechowywanych przez dłuższy czas w
  -20 °C  (ok. 12 miesięcy).

Zakres wartości prawidłowych: 0 - 125 pg/ml

24. Mocznik i kreatynina - przydatność diagnostyczna, wady i zalety

Kreatynina

Przydatność diagnostyczna

• Oznaczanie stężenia kreatyniny w moczu a przede wszystkim w surowicy krwi jest jednym z podstawowych badań wykorzystywanych w rutynowej diagnostyce klinicznej do oceny czynności (funkcji) nerek.

• Spadek wydalania kreatyniny z moczem (norma w moczu wynosi 800-2000 mg/24h) jest sygnałem zaburzenia funkcji filtracyjnej nerek i może wskazywać na rozwijającą się niewydolność tego narządu

• Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy krwi (norma u kobiet 0,6-1,1 mg/dl; u mężczyzn 0,7 - 1,2 mg/dl) może być sygnałem ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek oraz upośledzonej funkcji filtracyjnej nerek

• Oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy krwi oraz w dobowej zbiórce moczu służy do wyliczenia kliresu kreatyniny, natomiast sam pomiar stężenia kreatyniny w surowicy służy do wyznaczenia wartości współczynnika filtracji kłębuszkowej GFR. Klires kreatyniny odpowiada z dużym przybliżeniem wartości GFR i stanowi dobry wskaźnik do oceny funkcji filtracyjnej nerek.

Zalety

• Zastosowanie w diagnostyce chorób nerek wynika stąd, że kreatynina wydalana jest z organizmu wyłącznie przez nerki, oraz praktycznie nie ulega reabsorpcji zwrotnej, ani sekrecji przez kanaliki nerkowe, stąd jest stężenie w surowicy krwi i moczu jest wielkością względnie stałą

Wady

• Stężenie kreatyniny w surowicy krwi zależy przede wszystkim od wieku, płci, masy mięśniowej, aktywności oraz diety (bogata w mięso)

• Stosując pomiar stężenia kreatyniny w surowicy krwi do monitorowania funkcji nerek, należy pamiętać, że istotny wzrost poziomu kreatyniny (ponad górną granicę referencyjną) obserwuje się dopiero przy obniżeniu wartości GFR
  o około 50%, zatem jest to późny parametr pogorszenia się czynności tego narządu

• W zaawansowanej patologii nerek gdy pojawia się znaczny białkomocz, a GFR jest znacznie obniżone, kreatynina może być wydzielana przez cewki nerkowe
  i przestaje być użytecznym parametrem do oceny filtracji kłębuszkowej oraz wyliczania wartości GFR (ponieważ otrzymane wyniki są zupełnie niemiarodajne).

• U osób niedożywionych, z mała masą mięśniową oraz u osób starszych stężenie kreatyniny w surowicy krwi może być prawidłowe mimo znacznego spadku GFR.

Mocznik

Przydatność diagnostyczna

• Oznaczenie stężenia mocznika wykorzystuje się w diagnostyce funkcji nerek

• Wskazania do oznaczania stężenia mocznika w surowicy (norma 20-45 mg/dl):

• różnicowanie przyczyn nadmiaru związków azotowych we krwi (różnicowanie azotemii przednerkowej i nerkowej)

• ocena nasilenia toksemii mocznikowej u chorych z terminalną niewydolnością nerek

• ocena metabolizmu chorego i nasilenia katabolizmu białkowego u chorych dializowanych

• Stężenie mocznika zastępowane jest czasami tzw. wielkością BUN (blood urea nitrea) - ilość azotu zawarta w moczniku krwi; norma 10-20 mg/dl

• Z uwagi na wpływ wielu czynników na stężenie mocznika, w diagnostyce chorób nerek znalazł większe zastosowanie współczynnik mocznik/kreatynina (norma 12-20 mg/dl):

• wzrost tego współczynnika przy prawidłowym stężeniu kreatyniny wskazuje na stany kataboliczne, dietę wysokobiałkową, odwodnienie.

• gdy podwyższonemu współczynnikowi towarzyszy również wzrost kreatyniny to najczęściej świadczy to o chorobie układu moczowego

• za to przyczyny niskiego współczynnika to między innymi dieta niskobiałkowa, ciężkie schorzenia wątroby, ostra martwica cewek nerkowych

Zalety:

• wydalany jest z organizmu głównie przez nerki (90%)

• swobodnie filtrowany w kłębkach nerkowych, ulegający również resorpcji zwrotnej i sekrecji kanalikowej.

• procesy resorpcji i sekrecji kanalikowej pozostają w dynamicznej równowadze; można zatem wykazać, że wydalenie mocznika z moczem jest wprost proporcjonalne do wielkości przesączania kłębuszkowego

Wady

• stężenie mocznika we krwi uzależnione jest od wielu czynników zarówno nerkowych jak i pozanerkowych, nie może być zatem bezkrytycznie używany do oceny przesączania kłębuszkowego

• czynniki powodujące wzrost

1. odwodnienie

2. obniżenie perfuzji nerkowej

3. wzmożony katabolizm białkowy

• dieta wysokobiałkowa

• utrata masy mięśniowej

• resorpcja białek po krwawieniu do przewodu pokarmowego,

• nadczynność tarczycy

• czynniki powodujące spadek

1. przewodnienie

2. stany anaboliczne

• stosowanie androgenów

3. dieta niskobiałkowa

4. niedożywienie

5. podeszły wiek

6. choroby wątroby

25. Przeciwciała ANA w diagnostyce reumatologicznej

ANA - przeciwciała przeciwjądrowe, skierowane przeciwko składnikom jądra komórkowego, takim jak DNA, histony, rybonukleoproteiny, RNA jąderkowe, białka niehistonowe. Wyróżniamy następujące typy przeciwciał ANA:

• przeciwciała przeciwko małych jądrowych rybonukleoproteinom -> anty-sn-RNP

• anty-Sm

• anty-SS-A (Ro)

• anty-SS-B (La)

• anty-dsDNA (przeciwko dwuniciowemu DNA)

• anty-Scl-70 (przeciwko topoizomerazie)

• anty-Jo-1 (przeciwko syntetazie aminoacylo-tRNA)

• anty-centromerowe

Znaczenie diagnostyczne

• w rozpoznawaniu układowych chorób tkanki łącznej, takich jak:

• toczeń rumieniowaty układowy SLE -> dsDNA, Sm, SS-A, SS-B

• twardzina układowa -> 90% chorych; Scl-70, anty-centromerowe

• reumatoidalne zapalenie stawów RZS -> 10% chorych

• zespół Stilla (młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów->10% chorych

• zapalenie skórno mięśniowe, wielkomięśniowe -> Jo-1

• zespół Sjögrena -> SS-A, SS-B

Ważne

• samo stwierdzenie obecności przeciwciał ANA bez obecności objawów klinicznych nie ma znaczenia diagnostycznego, ponieważ występują one również u osób zdrowych (ok. 5% zdrowej populacji ma przeciwciała ANA)

• obecność przeciwciał ANA jak dotąd nie ma znaczenia diagnostycznego
  w takich przypadkach jak:

• zakażenia (np. gruźlica, wirusowe zapalenie wątroby, kiła, choroby pasożytnicze)

• nowotwory (np. rak sutka, rak gruczołu krokowego, białaczka, ziarnica złośliwa)

• choroby narządów wewnętrznych (zwłaszcza wątroby i płuc)

• choroby skóry (np. łuszczyca, liszaj płaski)

• po przeszczepach oraz implantach

• przy stosowaniu niektórych leków, zwłaszcza pochodnych hydralazyny

• ciąża

• podeszły wiek

26. Jakie parametry laboratoryjne potrzebne są do zróżnicowania rodzaju żółtaczki

Podobne pytanie jest z biochemii klinicznej (104. Biochemia kliniczna w różnicowaniu przyczyn hiperbilirubinemii), więc można jeszcze stamtąd doczytać

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA HIPERBILIRUBINEMII

	HEMOLITYCZNA	MIĄŻSZOWA	MECHANICZNA
OSOCZE Bilirubina pośrednia bezpośrednia	↑↑ -	-(↑) ↑(↑)	- ↑↑
AST ALT	(↑) -	↑↑↑ ↑↑↑	↑(↑) ↑(↑↑)
ALP GGTP LAP	- - -	(↑)/↑↑ (↑)/↑↑ (↑)/↑↑	↑↑↑ ↑/↑↑↑ ↑/↑↑↑
LDH	↑↑/↑↑↑	↑/↑↑	↑
Cholesterol (LDL + LpX)	N	↓	↑
Fe	↑	↑	N
Cu	-	↓	↑
PT	-	↑	N
OB.	N	↑/N	↑
MOCZ i KAŁ Bilirubina sprzężona	-	↑	↑
Urobilinogen	↑	↑/↓	↓/brak
Kolor moczu	jasny	ciemny	ciemny
Kolor kału	ciemny	jasny	jasny
Świąd	-	(+)	+
OBRAZ KLINICZNY	-powiększona śledziona -niedokrwistość -retikulocytoza	-wątroba czasem powiększona i tkliwa -skórne objawy wątrobowe	-czasem kolka -bolesny pęcherzyk żółciowy

27. Cechy charakterystyczne niedokrwistości z niedoboru żelaza i różnicowanie
z innymi częstymi przyczynami niedokrwistości

Niedokrwistość z niedoboru żelaza (syderopeniczna)

Krew obwodowa

• Rozmaz krwi obwodowej

• anizocytoza, poikilocytoza

• hipochromia

• mikrocyty, anulocyty, krwinki tarczowate, leptocyty, eliptocyty

• Znaczne obniżenie HGB i RBC

• Obniżone MCV, MCH, MCHC

• Obniżone stężenie ferrytyny (<10 μg/l)

• Wzrost TIBC

• Krzywa żelazowa - stroma i wysoka

• Obniżona ilość retikulocytów

• Wybitnie zmniejszona ilość syderoblastów w szpiku

Objawy kliniczne

• bladość skóry śluzówek i spojówek

• szorstkość skóry

• zanik brodawek językowych

• ból, pieczenie i wygładzenie języka

• zajady w kącikach ust - cheilosis'

• pieczenie w jamie ustnej i przełyku

• łamliwość włosów i paznokci, koilonychia

• osłabienie

• męczliwość

• zbyt długi sen

• niebieskie twardówki - objaw Oslera

• spaczony, wybiórczy apetyt (np. na glinę, krochmal, kredę)

Różnicowanie z innymi częstymi przyczynami niedokrwistości

PARAMETR	NIEDOKRWISTOŚĆ
		Z niedoboru żelaza	Chorób przewlekłych	Megaloblastyczna (z niedoboru wit. B12 i kw. foliowego)	Hemolityczna
HGB	↓↓	↓	↓	↑
RBC	↓↓	↓	↓↓	↓
MCV	↓↓	N/↓	↑↑	N/↓
MCH	↓↓	N/↓	↑↑	N
MCHC	↓↓	N/↓	↑↑	N
Fe	↓↓	↓	N/↑	↑
Ferrytyna	↓↓	N/↑	↑	↑
TIBC	↑	N/↓	↓	↓
Syderoblasty w szpiku	brak	nieliczne/brak	znaczny wzrost	wzrost

---