Toczeń rumieniowatyIstnieją dwie główne odmiany: układowa i skórna.- SLE (systemie lupus erythematosus), czyli postać układowa, charakteryzuje się zajęciem narządów wewnętrznych ze współistniejącymi zmianami skórnymi lub bez nich - CLE (odmiana skórna), w której rozróżnia się: a) DLE (discoid lupus erythematosus) - postać skórna ogniskowa, przewlekła, bez zmian narządowych, oraz b) DDLE (disseminated discoid lupus erythematosus), cechujący się rozsianymi zmianami skórnymi typu przewlekłego LE. Postacie: skórna (CLE) i narządowa (SLE) są całkowicie odmienne, jednakże formy przejściowe, w których występują zjawiska immunologiczne jak w SLE, przemawiają za ich związkiem patogenetycznym. Poza tymi głównymi odmianami tocznia rumieniowatego należy wyodrębnić:- SCLE (subacute cutaneous lupus erythematosus) - z charakterystycznymi zmianami skórnymi i zjawiskami immunologicznymi, o różnym stopniu zajęcianarządów wewnętrznych - NLE (lupus neonatalis - neonatal LE) - toczeń rumieniowaty noworodków - lupus panniculitis (LE subcutaneous), czyli postać głęboką lub podskórną, która towarzyszy CLE, SLE lub stanowi przejście między nimi. SLE - Jest to przewlekła choroba zapalna o zmiennym przebiegu klinicznym i rokowaniu, w której zaburzenia immunologiczne prowadzą do nadmiernej produkcji autoprzeciwciał działających cytotoksycznie lub tworzących kompleksy immunologiczne inicjujące procesy zapalne Przebieg zaostrzenia i remisji Etiopatogeneza: - Uwarunkowania genetyczne (HLA DR i HLA DU) - Estrogeny i prolaktyna - Promieniowanie UV - Pod wpływem UV powstają dimery tyminy, które działają już antygenowo, wywołując reakcję ze strony limfocytów - Zakarzenie retrowirusami, adenowirusami / mimikra antygenowa - zasada krzyżowych odczynów immunologicznych między antygenem wirusa a antygenami tkanek własnych. - Czynniki chemiczne – leki(Polekowy SLE Po hydralazynie, hydantoinie, prokainamidzie, hydrazydach kw. nikotynowegoZazwyczaj po odstawieniu leków zmiany cofają się, cechy immunologiczne: Pc przeciw jednoniciowemu DNA (ssDNA) i ujemny LBT, wskazują na łagodniejszą postać choroby (pseudo-SLE)Czasami zmiany nie cofają się po odstawieniu leków. Pacjenci ci mają Pc przeciw natywnemu DNA(dsDNA) i dodatni LBT. Próby wygaszania odczynu sterydami nie udają się- lek w tym przypadku jest czynnikiem zapłonowym) , pył krzemionkowy, aminy aromatyczne Zaburzenia immunologiczna - odpowiedź humoralna i komórkowa - nadprodukcja autoprzeciwciał - zaburzenia w układzie dopełniacza Aby zdiagnozować, rozpoznać SLE należy wykazać obecność przynajmniej 4 z 11.Kryteria ARA:1.Rumień na twarzy w kształcie motyla (policzki – skrzydła, nos – tułów motyla; to vespertilio); mogą też być zmiany naczyniowo- rumieniowe na opuszkach palców i po spodniej stronie dłoni. 2.Zmiany skórne jak w DLE- krążkowym liszaju rumieniowatym. 3.Owrzodzenia w jamie ustnej -Zajęcie śluzówek, najczęściej jamy ustnej – zmiany rumieniowe, rumieniowo – nadżerkowe, czasem ze zmleczeniem powierzchni. 4.Nadwrażliwość na światło słoneczne. 5.Zapalenie błon surowiczych – często z wysiękiem: -Pleuritis, -Pericarditis, - Endocarditis – zespół Liebmana – Sachsa – brodawkujące zapalenie wsierdzia w SLE. 6.Objawy neurologiczne - Zajęcie układu nerwowego:- Albo zaburzenia psychiczne, - Albo stany drgawkowe podobne do padaczki. 7. Bóle stawowe: arthralgia bez radiologicznych zmian w stawach, czasem są to bardzo silne bóle. 8.Zmiany nerkowe - Białkomocz > 0,5 g / d lub wałeczki szkliste, lub ziarniste w moczu. 9.Zaburzenia hematologiczna - Anemia hemolityczna z retikulocytozą, leukopenia > 4000, limfopenia > 100 limfocytów / mm³, trombocytopenia > 100.000 / mm³. 10. Przeciwciała przeciwjądrowe ANA w mianie > 80 j. (wg niektórych autorów > 160 j.). 11. Zaburzenia immunologiczne Obecność: -Komórek LE lub -ds DNA lub -Sm lub -Biologicznie fałszywe odczyny kiłowe. Pięć względnych punktów poza klasyfikacją: 1.Wypadanie włosów, przerzedzanie włosów. 2.Objaw Raynaud – napadowe skurcze naczyń pod wpływem zimna, emocji (palce białe, bolą, pod ciepłą wodą fioletowo – sine). 3.Obniżenie stężenia układu dopełniacza w surowicy. 4.LBT dodatni. 5.Zmiany w klasycznym badaniu histo – patologicznym lub immunohistochemicznym punktatu z nerki.

Zmiany narządowe w SLE: Nerki: Kompleksy krążące Ag-Pc osadzają się w kłębuszkach nerkowych, powodując zmiany ścian kapilarów, przypominają kłębki drutów (wire loops). Śledziona: Perisplenitis, też zmiany w ścianie naczyń – odkładają się kompleksy immunologiczne, na przekroju poprzecznym zmiany wyglądają jak przekrojona poprzecznie cebula (małe światło naczynia w środku zmiany). Jak wygląda pacjent z SLE? Narzeka niewspółmiernie do swojego wyglądu. U 25% pacjentów nie ma zmian skórnych!!! U 75% są zmiany skórne, mogą tu być oprócz wyżej wymienionych wszelkie osutki: pęcherzykowe, grudkowe, martwicze, krwotoczne itd. Mogą być powiększone, tkliwe węzły chłonne. Może być powiększona śledziona. Na dłoniach, końcach palców, wałach paznokciowych rumień, teleangiektazje, zmiany krwotoczne, nawet owrzodzenia. Na skórze owłosionej głowy zmiany rumieniowe, przerzedzenie włosów.

Nieleczone SLE jest śmiertelny.

SCLE (skórny podostry liszaj rumieniowaty):-Występują Pc Ro i/lub La;-Główne objawy: silne bóle stawowe i silna nadwrażliwość na światło;-Mogą też być zmiany hematologiczne: anemia lub leukopenia;-Zmiany skórne: albo rumieniowo – wysiękowe, albo rumieniowo złuszczające o policyklicznych, anularnych kształtach. -To łagodniejsza postać, ale jeśli dotyczy kobiety to te Pc (Ro i La) przechodzą przez łożysko i dają:

NLE (Lupus Erythematodes Neonatalis = Liszaj Rumieniowaty Noworodkowy).

-Dziecko rodzi się z przeciwciałami i zmianami skórnymi, to zwykle cofa się do trzeciego miesiąca. Jedyne, czego obawiamy się – może wystąpić blok serca u dziecka po pewnym czasie (dziecko powinno pozostawać pod uważną opieką kardiologiczną).

-Nie ma bliznowacenia.

Lupus Erythematosus Discoides (DLE) – Krążkowy Liszaj Rumieniowaty

-Łagodniejszy przebieg, stan ogólny dobry;-Pc krążące u 15%, zwykle ssDNA – niepatogenne;-LBT dodatni, ale tylko w wycinkach ze zmian chorobowych;-Zmiany skórne predylekcyjnie na nasłonecznionych powierzchniach skóry (głównie twarz, głowa owłosiona, brzegi uszu, grzbiety rąk).-Wykwity: blaszki rumieniowe okrągłe lub owalne, na ich powierzchni łuseczka, którą, jeśli zdejmiemy pęsetą, to widzimy gołym okiem, że ma ona od dołu tak jakby kolce (jeżasta, ćwieki tapicerskie) – to cecha rogowacenia w ujściu mieszków włosowych. Wykwit ten w środku bliznowacieje – blizna jest bezwłosa, więc szczególnie jest widoczna na głowie owłosionej.-Wykwity – rumień + łuska hiperkeratotyczna + bliznowacenie-Powyższe krążki mogą się łączyć przyjmując kształt vespertilio.-Istnieje wiele odmian DLE, m.in.:DDLE (Disseminated DLE) – Rozsiany DLE – wykwitów jest bardzo dużo, zmiany są rozsiane.Superficialis, Oedematosus DLE– ten nie pozostawia blizn. W zimie zmiany mogą całkowicie ustępować.Zdarza się, że te dwie jednostki przechodzą w SLE. Aby sprawdzić, czy doszło do tego przejścia należy pobrać wycinek ze skóry niezmienionej i zrobić LBT.

Toczeń rumieniowatyIstnieją dwie główne odmiany: układowa i skórna.- SLE (systemie lupus erythematosus), czyli postać układowa, charakteryzuje się zajęciem narządów wewnętrznych ze współistniejącymi zmianami skórnymi lub bez nich - CLE (odmiana skórna), w której rozróżnia się: a) DLE (discoid lupus erythematosus) - postać skórna ogniskowa, przewlekła, bez zmian narządowych, oraz b) DDLE (disseminated discoid lupus erythematosus), cechujący się rozsianymi zmianami skórnymi typu przewlekłego LE. Postacie: skórna (CLE) i narządowa (SLE) są całkowicie odmienne, jednakże formy przejściowe, w których występują zjawiska immunologiczne jak w SLE, przemawiają za ich związkiem patogenetycznym. Poza tymi głównymi odmianami tocznia rumieniowatego należy wyodrębnić:- SCLE (subacute cutaneous lupus erythematosus) - z charakterystycznymi zmianami skórnymi i zjawiskami immunologicznymi, o różnym stopniu zajęcianarządów wewnętrznych - NLE (lupus neonatalis - neonatal LE) - toczeń rumieniowaty noworodków - lupus panniculitis (LE subcutaneous), czyli postać głęboką lub podskórną, która towarzyszy CLE, SLE lub stanowi przejście między nimi. SLE - Jest to przewlekła choroba zapalna o zmiennym przebiegu klinicznym i rokowaniu, w której zaburzenia immunologiczne prowadzą do nadmiernej produkcji autoprzeciwciał działających cytotoksycznie lub tworzących kompleksy immunologiczne inicjujące procesy zapalne Przebieg zaostrzenia i remisji Etiopatogeneza: - Uwarunkowania genetyczne (HLA DR i HLA DU) - Estrogeny i prolaktyna - Promieniowanie UV - Pod wpływem UV powstają dimery tyminy, które działają już antygenowo, wywołując reakcję ze strony limfocytów - Zakarzenie retrowirusami, adenowirusami / mimikra antygenowa - zasada krzyżowych odczynów immunologicznych między antygenem wirusa a antygenami tkanek własnych. - Czynniki chemiczne – leki(Polekowy SLE Po hydralazynie, hydantoinie, prokainamidzie, hydrazydach kw. nikotynowegoZazwyczaj po odstawieniu leków zmiany cofają się, cechy immunologiczne: Pc przeciw jednoniciowemu DNA (ssDNA) i ujemny LBT, wskazują na łagodniejszą postać choroby (pseudo-SLE)Czasami zmiany nie cofają się po odstawieniu leków. Pacjenci ci mają Pc przeciw natywnemu DNA(dsDNA) i dodatni LBT. Próby wygaszania odczynu sterydami nie udają się- lek w tym przypadku jest czynnikiem zapłonowym) , pył krzemionkowy, aminy aromatyczne Zaburzenia immunologiczna - odpowiedź humoralna i komórkowa - nadprodukcja autoprzeciwciał - zaburzenia w układzie dopełniacza Aby zdiagnozować, rozpoznać SLE należy wykazać obecność przynajmniej 4 z 11.Kryteria ARA:1.Rumień na twarzy w kształcie motyla (policzki – skrzydła, nos – tułów motyla; to vespertilio); mogą też być zmiany naczyniowo- rumieniowe na opuszkach palców i po spodniej stronie dłoni. 2.Zmiany skórne jak w DLE- krążkowym liszaju rumieniowatym. 3.Owrzodzenia w jamie ustnej -Zajęcie śluzówek, najczęściej jamy ustnej – zmiany rumieniowe, rumieniowo – nadżerkowe, czasem ze zmleczeniem powierzchni. 4.Nadwrażliwość na światło słoneczne. 5.Zapalenie błon surowiczych – często z wysiękiem: -Pleuritis, -Pericarditis, - Endocarditis – zespół Liebmana – Sachsa – brodawkujące zapalenie wsierdzia w SLE. 6.Objawy neurologiczne - Zajęcie układu nerwowego:- Albo zaburzenia psychiczne, - Albo stany drgawkowe podobne do padaczki. 7. Bóle stawowe: arthralgia bez radiologicznych zmian w stawach, czasem są to bardzo silne bóle. 8.Zmiany nerkowe - Białkomocz > 0,5 g / d lub wałeczki szkliste, lub ziarniste w moczu. 9.Zaburzenia hematologiczna - Anemia hemolityczna z retikulocytozą, leukopenia > 4000, limfopenia > 100 limfocytów / mm³, trombocytopenia > 100.000 / mm³. 10. Przeciwciała przeciwjądrowe ANA w mianie > 80 j. (wg niektórych autorów > 160 j.). 11. Zaburzenia immunologiczne Obecność: -Komórek LE lub -ds DNA lub -Sm lub -Biologicznie fałszywe odczyny kiłowe. Pięć względnych punktów poza klasyfikacją: 1.Wypadanie włosów, przerzedzanie włosów. 2.Objaw Raynaud – napadowe skurcze naczyń pod wpływem zimna, emocji (palce białe, bolą, pod ciepłą wodą fioletowo – sine). 3.Obniżenie stężenia układu dopełniacza w surowicy. 4.LBT dodatni. 5.Zmiany w klasycznym badaniu histo – patologicznym lub immunohistochemicznym punktatu z nerki.

Zmiany narządowe w SLE: Nerki: Kompleksy krążące Ag-Pc osadzają się w kłębuszkach nerkowych, powodując zmiany ścian kapilarów, przypominają kłębki drutów (wire loops). Śledziona: Perisplenitis, też zmiany w ścianie naczyń – odkładają się kompleksy immunologiczne, na przekroju poprzecznym zmiany wyglądają jak przekrojona poprzecznie cebula (małe światło naczynia w środku zmiany). Jak wygląda pacjent z SLE? Narzeka niewspółmiernie do swojego wyglądu. U 25% pacjentów nie ma zmian skórnych!!! U 75% są zmiany skórne, mogą tu być oprócz wyżej wymienionych wszelkie osutki: pęcherzykowe, grudkowe, martwicze, krwotoczne itd. Mogą być powiększone, tkliwe węzły chłonne. Może być powiększona śledziona. Na dłoniach, końcach palców, wałach paznokciowych rumień, teleangiektazje, zmiany krwotoczne, nawet owrzodzenia. Na skórze owłosionej głowy zmiany rumieniowe, przerzedzenie włosów.

Nieleczone SLE jest śmiertelny.

SCLE (skórny podostry liszaj rumieniowaty):-Występują Pc Ro i/lub La;-Główne objawy: silne bóle stawowe i silna nadwrażliwość na światło;-Mogą też być zmiany hematologiczne: anemia lub leukopenia;-Zmiany skórne: albo rumieniowo – wysiękowe, albo rumieniowo złuszczające o policyklicznych, anularnych kształtach. -To łagodniejsza postać, ale jeśli dotyczy kobiety to te Pc (Ro i La) przechodzą przez łożysko i dają:

NLE (Lupus Erythematodes Neonatalis = Liszaj Rumieniowaty Noworodkowy).

-Dziecko rodzi się z przeciwciałami i zmianami skórnymi, to zwykle cofa się do trzeciego miesiąca. Jedyne, czego obawiamy się – może wystąpić blok serca u dziecka po pewnym czasie (dziecko powinno pozostawać pod uważną opieką kardiologiczną).

-Nie ma bliznowacenia.

Lupus Erythematosus Discoides (DLE) – Krążkowy Liszaj Rumieniowaty

-Łagodniejszy przebieg, stan ogólny dobry;-Pc krążące u 15%, zwykle ssDNA – niepatogenne;-LBT dodatni, ale tylko w wycinkach ze zmian chorobowych;-Zmiany skórne predylekcyjnie na nasłonecznionych powierzchniach skóry (głównie twarz, głowa owłosiona, brzegi uszu, grzbiety rąk).-Wykwity: blaszki rumieniowe okrągłe lub owalne, na ich powierzchni łuseczka, którą, jeśli zdejmiemy pęsetą, to widzimy gołym okiem, że ma ona od dołu tak jakby kolce (jeżasta, ćwieki tapicerskie) – to cecha rogowacenia w ujściu mieszków włosowych. Wykwit ten w środku bliznowacieje – blizna jest bezwłosa, więc szczególnie jest widoczna na głowie owłosionej.-Wykwity – rumień + łuska hiperkeratotyczna + bliznowacenie-Powyższe krążki mogą się łączyć przyjmując kształt vespertilio.-Istnieje wiele odmian DLE, m.in.:DDLE (Disseminated DLE) – Rozsiany DLE – wykwitów jest bardzo dużo, zmiany są rozsiane.Superficialis, Oedematosus DLE– ten nie pozostawia blizn. W zimie zmiany mogą całkowicie ustępować.Zdarza się, że te dwie jednostki przechodzą w SLE. Aby sprawdzić, czy doszło do tego przejścia należy pobrać wycinek ze skóry niezmienionej i zrobić LBT.

TWARDZINApodział na dwie główne odmiany: lSSc z podtypem CREST oraz dSSc z podtypem przejściowym lSSc/dSSc.Odmiany twardziny układowej różnią się objawami skórnymi i przebiegiem, natomiast zmiany narządowe, kostne i mięśniowe są takie same.zespół Raynauda poprzedza lSSc nawet o kilkanaście lat, podczas gdy w dSSc objaw Raynauda występuje bądź łącznie ze stwardnieniami, bądź je tylko nieznacznie wyprzedza, a w wyjątkowychprzypadkach może w ogóle nie występować. Stwierdzenie ACA w chorobie Raynauda jest zapowiedzią rozwoju twardziny, nawet jeśli nie ma żadnych jej objawów.Limited scleroderma (lSSc - acrosclerosis). W olbrzymiej większości chorują kobiety, częściej w wieku średnim i starszym. Zmiany naczynioruchowe typu zespołu Raynauda (napadowe blednięcie, z następczym sinieniem i obrzękiem rąk) poprzedzają zwykle na wiele lat występowanie stwardnień (ryc. 164). Przeważają zmiany typu obrzęku stwardniałego lub zanikowe w odsiebnych częściach kończyn górnych i twarzy (stąd dawna nazwa acrosclerosis). W obrębie twarzy charakterystyczne są zmiany zanikowe nosa i czerwieni warg z bruzdowaniem promienistym w ich otoczeniu oraz teleangiektazje (trwałe rozszerzenia naczyń). W obrębie rąk występuje stwardnienie palców (sclerodactylia), opuszki mogą ulegać ścieńczeniu i martwicy (ubytki guzowatości paznokciowych, owrzodzenia); w zaawansowanych zmianach dochodzi do przykurczu i unieruchomienia rąk. W ok. 50% przypadków acrosclerosis wykrywa się przeciwciałaScl 70. Przebieg jest często powolny, postępujący, wieloletni; zdarzają się przypadki nie postępujące (stacjonarne).Podtyp CREST (nazwa od pierwszych liter: calcinosis, Raynaud, esophagus,sclerodactylia, teleangiectasia) charakteryzuje się obecnością stwardnień tylko w obrębie palców (sclerodactylia) oraz zmian zanikowych lub obrzęków twarzy, na ogół z licznymi teleangiektazjami i towarzyszącą wapnicą. Należą tu również przypadki zespołu Raynauda, w których nie stwierdza się jeszcze objawów twardziny, ale obecność przeciwciał ACA jest zapowiedzią jej rozwoju w przyszłości. CREST nie zawsze jest łagodną postacią twardziny, gdyż mogą jej towarzyszyć ciężkie zmiany naczyniowe, a zwłaszcza pierwotne nadciśnienie płucne.Diffuse scleroderma (dSSc). Kobiety chorują częściej niż mężczyźni, jednak przewaga ta nie jest tak wyraźna jak w lSSc. Okres między pojawieniem się zespołu Raynauda i zmian skórnych jest krótszy niż w lSSc - zwykle kilkumiesięczny lub kilkuletni. Stwardnienia dotyczą twarzy, szyi, części centralnej tułowia (central involvement) oraz kończyn górnych i dolnych. Współistnieją przebarwienia i odbarwienia, często o układzie symetrycznym. Przebieg jest znacznie szybszy i cięższy niż w lSSc.Podtyp dSSc/SSSc rozpoczyna się zwykle jako lSSc (nasilony objaw Raynauda ze zmianami twardzinowymi nie przekraczającymi 1/3 przedramion), a szerząc się stopniowo przybiera cechy dSSc. Przebieg jest cięższy niż w lSSc, ale znacznie powolniejszy niż w typowej dSSc.

Zmiany narządowe. Zmiany te są takie same we wszystkich postaciach twardziny układowej: Przełyk - charakterystyczne jest rozszerzenie i atonia oraz zwężenie dolnej części, mogące powodować trudności w połykaniu. Zaburzenia te wykrywa się rentgenologicznie (lepiej metodą kinematografii), scyntygraficznie (metoda czynnościowa, znacznie bardziej czuła) lub za pomocą manometrii.Płuca - objawy zwłóknienia (pneumosclerosis) wykrywane rentgenologicznie; zmniejszona pojemność życiowa oraz zaburzenia dyfuzji wykrywane spirometrycznie. Układ krążenia - arytmia, zaburzenia przewodzenia, nadciśnienie płucne, zapalenie osierdzia (pericarditis) wykrywane badaniami EKG, echokardiograficznym

i radiologicznym. Nerki - zmiany typu nadciśnienia złośliwego (rzadkie, ale najgroźniejsze), prowadzące

nieraz w krótkim czasie do zejścia śmiertelnego.

Zmiany w układzie kostnym: - bóle stawowe (arthralgia) i zapalenie torebek ścięgnistych (tendovaginitis), bardzo charakterystyczne i bardziej nasilone w dSSc i dSSc/lSSc - zanik guzowatości paznokciowych (wykrywany badaniem rentgenologicznym) - zwężenie szpar stawowych i osteoporoza.

Zmiany w układzie mięśniowym typu polymyositis: - przerost i stan zapalny tkanki łącznej międzymięśniowej. Zmiany tego typu mogą być klinicznie nieuchwytne, a stwierdzane bywają wyłącznie histologicznie, elektromiograficznie, za pomocą rezonansu magnetycznego (co pozwala uniknąć biopsji), a także badaniem enzymów mięśniowych, głównie CPK (creatine phosphokinase).

Zmiany w mikrokrążeniu (badanie kapilaroskopowe): - rozszerzone w części centralnej, gigantyczne, pozazębiane pętle, charakterystyczne dla zespołu Raynauda - zanik naczyń włosowatych (ubytek kapilarów). Badanie kapilaroskopowe jest pomocne w rozpoznaniu twardziny i śledzeniu

jej ewolucji.

TWARDZDNA OGRANICZONA

Morphea. Sclerodermia circumscripta. Localized scleroderma Są to stwardniałe, wyraźnie odgraniczone ogniska, barwy woskowożółtawej lub porcelanowej, w okresie czynnym otoczone sinofioletową obwódką, w okresie ustępowania przebarwione lub odbarwione i zanikowe. Liczba, kształt i wielkość różna. Zaburzenia immunologiczne występują w odmianie linijnej i morphea generalisata.

TWARDZINApodział na dwie główne odmiany: lSSc z podtypem CREST oraz dSSc z podtypem przejściowym lSSc/dSSc.Odmiany twardziny układowej różnią się objawami skórnymi i przebiegiem, natomiast zmiany narządowe, kostne i mięśniowe są takie same.zespół Raynauda poprzedza lSSc nawet o kilkanaście lat, podczas gdy w dSSc objaw Raynauda występuje bądź łącznie ze stwardnieniami, bądź je tylko nieznacznie wyprzedza, a w wyjątkowychprzypadkach może w ogóle nie występować. Stwierdzenie ACA w chorobie Raynauda jest zapowiedzią rozwoju twardziny, nawet jeśli nie ma żadnych jej objawów.Limited scleroderma (lSSc - acrosclerosis). W olbrzymiej większości chorują kobiety, częściej w wieku średnim i starszym. Zmiany naczynioruchowe typu zespołu Raynauda (napadowe blednięcie, z następczym sinieniem i obrzękiem rąk) poprzedzają zwykle na wiele lat występowanie stwardnień (ryc. 164). Przeważają zmiany typu obrzęku stwardniałego lub zanikowe w odsiebnych częściach kończyn górnych i twarzy (stąd dawna nazwa acrosclerosis). W obrębie twarzy charakterystyczne są zmiany zanikowe nosa i czerwieni warg z bruzdowaniem promienistym w ich otoczeniu oraz teleangiektazje (trwałe rozszerzenia naczyń). W obrębie rąk występuje stwardnienie palców (sclerodactylia), opuszki mogą ulegać ścieńczeniu i martwicy (ubytki guzowatości paznokciowych, owrzodzenia); w zaawansowanych zmianach dochodzi do przykurczu i unieruchomienia rąk. W ok. 50% przypadków acrosclerosis wykrywa się przeciwciałaScl 70. Przebieg jest często powolny, postępujący, wieloletni; zdarzają się przypadki nie postępujące (stacjonarne).Podtyp CREST (nazwa od pierwszych liter: calcinosis, Raynaud, esophagus,sclerodactylia, teleangiectasia) charakteryzuje się obecnością stwardnień tylko w obrębie palców (sclerodactylia) oraz zmian zanikowych lub obrzęków twarzy, na ogół z licznymi teleangiektazjami i towarzyszącą wapnicą. Należą tu również przypadki zespołu Raynauda, w których nie stwierdza się jeszcze objawów twardziny, ale obecność przeciwciał ACA jest zapowiedzią jej rozwoju w przyszłości. CREST nie zawsze jest łagodną postacią twardziny, gdyż mogą jej towarzyszyć ciężkie zmiany naczyniowe, a zwłaszcza pierwotne nadciśnienie płucne.Diffuse scleroderma (dSSc). Kobiety chorują częściej niż mężczyźni, jednak przewaga ta nie jest tak wyraźna jak w lSSc. Okres między pojawieniem się zespołu Raynauda i zmian skórnych jest krótszy niż w lSSc - zwykle kilkumiesięczny lub kilkuletni. Stwardnienia dotyczą twarzy, szyi, części centralnej tułowia (central involvement) oraz kończyn górnych i dolnych. Współistnieją przebarwienia i odbarwienia, często o układzie symetrycznym. Przebieg jest znacznie szybszy i cięższy niż w lSSc.Podtyp dSSc/SSSc rozpoczyna się zwykle jako lSSc (nasilony objaw Raynauda ze zmianami twardzinowymi nie przekraczającymi 1/3 przedramion), a szerząc się stopniowo przybiera cechy dSSc. Przebieg jest cięższy niż w lSSc, ale znacznie powolniejszy niż w typowej dSSc.

Zmiany narządowe. Zmiany te są takie same we wszystkich postaciach twardziny układowej: Przełyk - charakterystyczne jest rozszerzenie i atonia oraz zwężenie dolnej części, mogące powodować trudności w połykaniu. Zaburzenia te wykrywa się rentgenologicznie (lepiej metodą kinematografii), scyntygraficznie (metoda czynnościowa, znacznie bardziej czuła) lub za pomocą manometrii.Płuca - objawy zwłóknienia (pneumosclerosis) wykrywane rentgenologicznie; zmniejszona pojemność życiowa oraz zaburzenia dyfuzji wykrywane spirometrycznie. Układ krążenia - arytmia, zaburzenia przewodzenia, nadciśnienie płucne, zapalenie osierdzia (pericarditis) wykrywane badaniami EKG, echokardiograficznym

i radiologicznym. Nerki - zmiany typu nadciśnienia złośliwego (rzadkie, ale najgroźniejsze), prowadzące

nieraz w krótkim czasie do zejścia śmiertelnego.

Zmiany w układzie kostnym: - bóle stawowe (arthralgia) i zapalenie torebek ścięgnistych (tendovaginitis), bardzo charakterystyczne i bardziej nasilone w dSSc i dSSc/lSSc - zanik guzowatości paznokciowych (wykrywany badaniem rentgenologicznym) - zwężenie szpar stawowych i osteoporoza.

Zmiany w układzie mięśniowym typu polymyositis: - przerost i stan zapalny tkanki łącznej międzymięśniowej. Zmiany tego typu mogą być klinicznie nieuchwytne, a stwierdzane bywają wyłącznie histologicznie, elektromiograficznie, za pomocą rezonansu magnetycznego (co pozwala uniknąć biopsji), a także badaniem enzymów mięśniowych, głównie CPK (creatine phosphokinase).

Zmiany w mikrokrążeniu (badanie kapilaroskopowe): - rozszerzone w części centralnej, gigantyczne, pozazębiane pętle, charakterystyczne dla zespołu Raynauda - zanik naczyń włosowatych (ubytek kapilarów). Badanie kapilaroskopowe jest pomocne w rozpoznaniu twardziny i śledzeniu

jej ewolucji.

TWARDZDNA OGRANICZONA

Morphea. Sclerodermia circumscripta. Localized scleroderma Są to stwardniałe, wyraźnie odgraniczone ogniska, barwy woskowożółtawej lub porcelanowej, w okresie czynnym otoczone sinofioletową obwódką, w okresie ustępowania przebarwione lub odbarwione i zanikowe. Liczba, kształt i wielkość różna. Zaburzenia immunologiczne występują w odmianie linijnej i morphea generalisata.

ZAPALENIE SKÓRNO-MIĘŚNIOWE

Dermatomyositis (DM) jest odmianą zapalenia wielomięśniowego (polymyositis),w której zmiany dotyczą szczególnie mięśni pasa barkowego i biodrowego, a zmiany skórne, rumieniowe i obrzękowe, są umiejscowione głównie na twarzy i kończynach. U osób dorosłych mogą współistnieć nowotwory narządów wewnętrznych.

Etiopatogeneza: - zwłaszcza u dzieci DM może poprzedzać zakażenie wirusami grypy, oraz typu Coxsackie i Paramyxovirus(mimikra immunologiczna) Zaburzenia immunologiczne. W DM dorosłych stwierdzono zmniejszoną liczbę komórek supresorowych. Na udział mechanizmów immunologicznych typu humoralnego wskazuje obecność przeciwciała przeciwjądrowego Mi-2, które jest bardzo charakterystyczne dla DM, jednak stwierdza się je tylko w ok. 20% przypadków. W ścianach naczyń tkanki łącznej międzymięśniowej i skóry, zwłaszcza u dzieci, wykrywa się kompleksy immunologiczne złożone głównie z IgM i dalszych części składowych dopełniacza (MAC - membrane attack complex of complement),prawdopodobnie odpowiedzialnych za uszkodzenie naczyń. Nowotwory narządów wewnętrznych, towarzyszące zapaleniu skórno-mięśniowemu w ok. 50% przypadków u osób powyżej 40 rż., mogą powodować autoimmunizację przez uwalniane antygeny tkanki nowotworowej. Toksyny i leki : penicylina, implanty sylikonowe, krzem. Objawy i przebieg. Wyróżnia się odmianę ostrą i przewlekłą.

W odmianie ostrej i podostrej dominują zmiany rumieniowe i obrzękowe w obrębie twarzy, a zwłaszcza powiek, co jest często pierwszym i najbardziej charakterystycznym objawem („rzekome okulary") Znaczenie diagnostyczne mają grudki, rumienie oraz teleangiektazje na grzbietach rąk i nad drobnymi stawami (objaw Gottrona)W obrębie wałów paznokciowych występują zmiany rumieniowe i wybroczyny,

widoczne w obrazie kapilaroskopowym w postaci drzewkowatych, rozgałęziających się pętli splotu naczyniowego podbrodawkowego. Rumienie występują równieżna dekolcie i szyi (objaw szala), a głębsze zmiany naczyniowe umiejscowione są na łokciach. Skóra dłoni staje się twarda („ręka mechanika"). W odmianie przewlekłej zmiany skórne mogą być twardzinopodobne lub pstre (poikilodermiczne). Nierzadko występują złogi wapnia w tkance podskórnej, zwłaszcza u dzieci, najczęściej w otoczeniu stawów. Zmiany narządowe dotyczą głównie mięśni gładkich przewodu pokarmowego (przełyk) i dróg oddechowych oraz mięśnia sercowego (myocarditis).Przebieg. W postaci ostrej występuje wysoka gorączka, stan ogólny chorych może być ciężki. W postaci podostrej i przewlekłej stan ogólny chorych zależy od rozległości zajęcia mięśni szkieletowych i narządów wewnętrznych. W odmianie przewlekłej może dojść do znacznych zaników mięśni. Osobliwości dermatomyositis u dzieci:- częściej występuje postać ostra, ze znacznym nasileniem zmian naczyniowych - nie towarzyszą nowotwory narządów wewnętrznych - w postaci przewlekłej stwierdza się złogi wapnia, niekiedy bardzo rozległe. Dermatomyositis amyopathica (dermatomyositis sine myositis). Jest to odmiana, w której charakterystycznym dla DM zmianom skórnym nie towarzyszą objawy mięśniowe; zazwyczaj występują one jednak po rozmaicie długim czasie - od wielu miesięcy do wielu lat. Rozpoznanie DM ustala się na podstawie: 1) zajęcia mięśni, głównie pasa barkowego i biodrowego (trudności w podnoszeniu rąk i przysiadach), 2) rumieniowo- obrzękowych zmian skórnych, głównie w obrębie twarzy i kończyn, a zwłaszcza obrzęku i rumieni wokół oczodołów, 3) zmian rumieniowo-krwotocznych w obrębie wałów paznokciowych, 4) rumieniowo-obrzękowo-krwotocznych wykwitów nad drobnymi stawami rąk (objaw Gottrona); rozpoznanie potwierdza się badaniem histologicznym mięśni (zmiany zapalno-zwyrodnieniowe), badaniem elektromiograficznym (zmiany pierwotnie mięśniowe), badaniem enzymów mięśniowych (podwyższone stężenie kreatyno-fosfokinazy i aldolazy; nasilenie zmian mięśniowych można określić specjalną techniką rezonansu magnetycznego STIR (short time inversion recovery), szczególnie przydatną w śledzeniu postępów leczenia. Pomocnicze znaczenie diagnostyczne ma badanie kapilaroskopowe (bardzo rozszerzone, drzewkowate pętle naczyń włosowatych z zajęciem naczyniowego splotu podbrodawkowego oraz wybroczyny). 1. Toczeń rumieniowaty układowy, 2. Twardzina układowa (SSc),

GUZKOWE ZAPALENIE TĘTNIC

Polyarteriitis (Periarteriitis) nodosa Jest to choroba wielonarządowa z grupy układowych zmian zapalnych naczyń (vasculitis), o bardzo różnorodnej symptomatologii. Zmiany skórne polegają na występowaniu zapalnych guzków wzdłuż przebiegu naczyń, plamicy oraz wylewów krwawych do skóry, niekiedy z rozpadem, a także siateczkowatych rozszerzeń naczyń (livedo reticularis). Istnieje odmiana łagodna, ograniczona głównie, choć nie wyłącznie, do skóry, a zmiany narządowe są mniej nasilone. Etiopatogeneza. W patomechanizmie odgrywają prawdopodobnie rolę kompleksy immunologiczne odkładające się w ścianach drobnych i średnich naczyń tętniczych. Niszczenie ścian naczyń jest spowodowane przez napływ leukocytów wielojądrzastych (vasculitis leukoclastica). Czynniki wywołujące mogą być rozmaite: wirusy (HBV, HCV, HIV), bakterie i leki, np. sulfonamidy; niekiedy towarzyszy

zapalenie wirusowe wątroby z antygenemią.Objawy i przebieg. Zmiany cechują się głównie występowaniem guzków, wyczuwalnych w tkance podskórnej, często układających się paciorkowato wzdłuż naczyń kończyn. Guzki utrzymują się zazwyczaj od kilkunastu dni do kilku tygodni, po czym ustępują samoistnie lub ulegają rozpadowi z wytworzeniem owrzodzeń. Siateczkowate rozszerzenie naczyń (livedo reticularis) jest najwyraźniejsze na kończynach dolnych i pośladkach, nierzadko obejmuje tułów i kończyny górne Wylewy krwawe do skóry (apoplexia cutanea) występują głównie w obrębie odsiebnych części kończyn. Najczęstsze zmiany narządowe dotyczą płuc, nerek (glomerulonephritis), ośrodkowego układu nerwowego (rozlane zaburzenia naczyniowe, encephalopatia, tętniaki naczyń mózgowych, udar mózgowy), nerwów obwodowych (mono- lub polyneuritis) oraz mięśni (myositis). Częstym objawem bywa nadciśnienie. Przebieg jest na ogół przewlekły, postępujący, lub też z okresami zwolnień i nawrotów. W przypadkach ostrych w ciągu krótkiego czasu może dojść do zejścia śmiertelnego. Jednakże u większości chorych okres przeżycia jest co najmniej kilkuletni, a niekiedy choroba może mieć charakter stacjonarny.

ZAPALENIE SKÓRNO-MIĘŚNIOWE

Dermatomyositis (DM) jest odmianą zapalenia wielomięśniowego (polymyositis),w której zmiany dotyczą szczególnie mięśni pasa barkowego i biodrowego, a zmiany skórne, rumieniowe i obrzękowe, są umiejscowione głównie na twarzy i kończynach. U osób dorosłych mogą współistnieć nowotwory narządów wewnętrznych.

Etiopatogeneza: - zwłaszcza u dzieci DM może poprzedzać zakażenie wirusami grypy, oraz typu Coxsackie i Paramyxovirus(mimikra immunologiczna) Zaburzenia immunologiczne. W DM dorosłych stwierdzono zmniejszoną liczbę komórek supresorowych. Na udział mechanizmów immunologicznych typu humoralnego wskazuje obecność przeciwciała przeciwjądrowego Mi-2, które jest bardzo charakterystyczne dla DM, jednak stwierdza się je tylko w ok. 20% przypadków. W ścianach naczyń tkanki łącznej międzymięśniowej i skóry, zwłaszcza u dzieci, wykrywa się kompleksy immunologiczne złożone głównie z IgM i dalszych części składowych dopełniacza (MAC - membrane attack complex of complement),prawdopodobnie odpowiedzialnych za uszkodzenie naczyń. Nowotwory narządów wewnętrznych, towarzyszące zapaleniu skórno-mięśniowemu w ok. 50% przypadków u osób powyżej 40 rż., mogą powodować autoimmunizację przez uwalniane antygeny tkanki nowotworowej. Toksyny i leki : penicylina, implanty sylikonowe, krzem. Objawy i przebieg. Wyróżnia się odmianę ostrą i przewlekłą.

W odmianie ostrej i podostrej dominują zmiany rumieniowe i obrzękowe w obrębie twarzy, a zwłaszcza powiek, co jest często pierwszym i najbardziej charakterystycznym objawem („rzekome okulary") Znaczenie diagnostyczne mają grudki, rumienie oraz teleangiektazje na grzbietach rąk i nad drobnymi stawami (objaw Gottrona)W obrębie wałów paznokciowych występują zmiany rumieniowe i wybroczyny,

widoczne w obrazie kapilaroskopowym w postaci drzewkowatych, rozgałęziających się pętli splotu naczyniowego podbrodawkowego. Rumienie występują równieżna dekolcie i szyi (objaw szala), a głębsze zmiany naczyniowe umiejscowione są na łokciach. Skóra dłoni staje się twarda („ręka mechanika"). W odmianie przewlekłej zmiany skórne mogą być twardzinopodobne lub pstre (poikilodermiczne). Nierzadko występują złogi wapnia w tkance podskórnej, zwłaszcza u dzieci, najczęściej w otoczeniu stawów. Zmiany narządowe dotyczą głównie mięśni gładkich przewodu pokarmowego (przełyk) i dróg oddechowych oraz mięśnia sercowego (myocarditis).Przebieg. W postaci ostrej występuje wysoka gorączka, stan ogólny chorych może być ciężki. W postaci podostrej i przewlekłej stan ogólny chorych zależy od rozległości zajęcia mięśni szkieletowych i narządów wewnętrznych. W odmianie przewlekłej może dojść do znacznych zaników mięśni. Osobliwości dermatomyositis u dzieci:- częściej występuje postać ostra, ze znacznym nasileniem zmian naczyniowych - nie towarzyszą nowotwory narządów wewnętrznych - w postaci przewlekłej stwierdza się złogi wapnia, niekiedy bardzo rozległe. Dermatomyositis amyopathica (dermatomyositis sine myositis). Jest to odmiana, w której charakterystycznym dla DM zmianom skórnym nie towarzyszą objawy mięśniowe; zazwyczaj występują one jednak po rozmaicie długim czasie - od wielu miesięcy do wielu lat. Rozpoznanie DM ustala się na podstawie: 1) zajęcia mięśni, głównie pasa barkowego i biodrowego (trudności w podnoszeniu rąk i przysiadach), 2) rumieniowo- obrzękowych zmian skórnych, głównie w obrębie twarzy i kończyn, a zwłaszcza obrzęku i rumieni wokół oczodołów, 3) zmian rumieniowo-krwotocznych w obrębie wałów paznokciowych, 4) rumieniowo-obrzękowo-krwotocznych wykwitów nad drobnymi stawami rąk (objaw Gottrona); rozpoznanie potwierdza się badaniem histologicznym mięśni (zmiany zapalno-zwyrodnieniowe), badaniem elektromiograficznym (zmiany pierwotnie mięśniowe), badaniem enzymów mięśniowych (podwyższone stężenie kreatyno-fosfokinazy i aldolazy; nasilenie zmian mięśniowych można określić specjalną techniką rezonansu magnetycznego STIR (short time inversion recovery), szczególnie przydatną w śledzeniu postępów leczenia. Pomocnicze znaczenie diagnostyczne ma badanie kapilaroskopowe (bardzo rozszerzone, drzewkowate pętle naczyń włosowatych z zajęciem naczyniowego splotu podbrodawkowego oraz wybroczyny). 1. Toczeń rumieniowaty układowy, 2. Twardzina układowa (SSc),

GUZKOWE ZAPALENIE TĘTNIC

Polyarteriitis (Periarteriitis) nodosa Jest to choroba wielonarządowa z grupy układowych zmian zapalnych naczyń (vasculitis), o bardzo różnorodnej symptomatologii. Zmiany skórne polegają na występowaniu zapalnych guzków wzdłuż przebiegu naczyń, plamicy oraz wylewów krwawych do skóry, niekiedy z rozpadem, a także siateczkowatych rozszerzeń naczyń (livedo reticularis). Istnieje odmiana łagodna, ograniczona głównie, choć nie wyłącznie, do skóry, a zmiany narządowe są mniej nasilone. Etiopatogeneza. W patomechanizmie odgrywają prawdopodobnie rolę kompleksy immunologiczne odkładające się w ścianach drobnych i średnich naczyń tętniczych. Niszczenie ścian naczyń jest spowodowane przez napływ leukocytów wielojądrzastych (vasculitis leukoclastica). Czynniki wywołujące mogą być rozmaite: wirusy (HBV, HCV, HIV), bakterie i leki, np. sulfonamidy; niekiedy towarzyszy

zapalenie wirusowe wątroby z antygenemią.Objawy i przebieg. Zmiany cechują się głównie występowaniem guzków, wyczuwalnych w tkance podskórnej, często układających się paciorkowato wzdłuż naczyń kończyn. Guzki utrzymują się zazwyczaj od kilkunastu dni do kilku tygodni, po czym ustępują samoistnie lub ulegają rozpadowi z wytworzeniem owrzodzeń. Siateczkowate rozszerzenie naczyń (livedo reticularis) jest najwyraźniejsze na kończynach dolnych i pośladkach, nierzadko obejmuje tułów i kończyny górne Wylewy krwawe do skóry (apoplexia cutanea) występują głównie w obrębie odsiebnych części kończyn. Najczęstsze zmiany narządowe dotyczą płuc, nerek (glomerulonephritis), ośrodkowego układu nerwowego (rozlane zaburzenia naczyniowe, encephalopatia, tętniaki naczyń mózgowych, udar mózgowy), nerwów obwodowych (mono- lub polyneuritis) oraz mięśni (myositis). Częstym objawem bywa nadciśnienie. Przebieg jest na ogół przewlekły, postępujący, lub też z okresami zwolnień i nawrotów. W przypadkach ostrych w ciągu krótkiego czasu może dojść do zejścia śmiertelnego. Jednakże u większości chorych okres przeżycia jest co najmniej kilkuletni, a niekiedy choroba może mieć charakter stacjonarny.