Katedra i Klinika Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunologii
Collegium Medicum im. L. Rydygiera
w Bydgoszczy
Katarzyna Skiepko
Grupa V, lekarski IV
HISTORIA CHOROBY
Imię i nazwisko pacjenta: MariX RocXuXXa
Data urodzenia: 0X.0X.19494r.
Płeć: kobieta
Adres: Bydgoszcz, ul. XXX
Zatrudnienie: emerytowana monter podzespołów radiowych
Przyjęta do kliniki: 21.01.2014r.
BADANIE PODMIOTOWE
Pacjentka lat 64 przyjęta do Kliniki Dermatologii dnia 21.01.2014r. w celu leczenia rozległej zmiany skórnej o charakterze guzowatym zlokalizowanej na podbrzuszu z przewagą prawostronną.
W październiku 2013 chora zauważyła pojawienie się małej, czerwonej plamy, która stopniowo powiększała swoje rozmiary i zmieniła kolor na bladoróżowy. Zmianie towarzyszy znaczny obrzęk i zgrubienie oraz uczucie dyskomfortu tj. okresowy świąd, kłucie, tkliwość dotykowa i objawy bólowe. W fałdzie skórnym zlokalizowanym w linii pośrodkowej podbrzusza obecne jest ognisko zapalne wywołane odparzeniem.
Pacjentka po zastosowaniu maści OTC (nie podaje nazwy handlowej), azytromycyny oraz hydrocortisonu otrzymanych po konsultacji dermatologicznej, która miała miejsce w grudniu 2013r., nie zauważyła poprawy stanu skóry.
W 2011 chora uległa urazowi, (od strony przedniej podudzia)w wyniku którego doszło do zakażenia paciorkowcowego. Przyczynioło się to do rozwoju róży(Erysipelas), która objęła całą prawą łydkę. Podane zostały antybiotyki i kortykosteroidy.
Chora ponadto zgłasza dolegliwości ze strony narządu ruchu w postaci ograniczonej ruchomości spowodowanej znaczną otyłością.
Chora leczy się w poradniach: diabetologicznej (cukrzyca typu2- Formetic, Symglic),
kardiologicznej (nadciśnienie tętnicze- Ramicor, Aldan, Ebivol, Hydrochlorothiazidum; prfilaktyka p.zakrzepowa- Warfin; profilaktyka p.miażdzycowa- Atoris) i
okulistycznej (jaskra- Trusopt, Xalatan)
Pacjentka w wywiadzie rodzinnym podaje, iż ojciec chorował na niewydolność krążenia, matka natomiast, na cukrzycę i przebyła wylew krwi do mózgu. Chora neguje występowanie u krewnych podobnych do jej zmian skórnych.
Pacjentka zgłasza błędy żywieniowe, duże spożycie kawy, nie pali tytoniu, alkohol spożywa okazjonalnie. Warunki mieszkaniowe określa jako dobre(ciepłe, suche mieszkanie w bloku).
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Pacjentka w stanie ogólnym dobrym. Przytomna. Zorientowana auto- i allopsychicznie. Kontakt słowny logiczny. Ułożenie ciała dowolne. Budowa ciała pykniczna.
Tkanka podskórna nadmiernie rozwinięta. Owłosienie odpowiednie do wieku i płci. Paznokcie prawidłowo wykształcone, bez zmian patologicznych. Węzły chłonne dostępne w badaniu palpacyjnym- niepowiększone. W okolicy zmian skórnych i podudzi(nieznaczny) występuje obrzęk. Sinicy nie stwierdzam.
Czaszka średniowymiarowa, kształtna, opukowo i uciskowo niebolesna. Ucisk punktów wyjścia gałęzi nerwu trójdzielnego niebolesny. Mimika symetryczna. Gałki oczne osadzone symetrycznie, prawidłowo ruchome. Źrenice okrągłe, symetryczne, wielkość prawidłowa, prawidłowa reakcja na światło, zbieżność i nastawność. Spojówki wilgotne, bladoróżowe. Twardówki i rogówki niezmienione. Nos symetryczny, drożny, śluzówka prawidłowa, patologicznej wydzieliny nie stwierdzam.
Małżowiny uszne prawidłowo osadzone, symetryczne. Przewód słuchowy zewnętrzny drożny, czysty. Ucisk na skrawek i wyrostek sutkowaty niebolesny.
Śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne. Język symetryczny, prawidłowo ruchomy, czerwony, wilgotny. Stwierdzam ubytki w uzębieniu, pacjentka nie nosi protezy.
Szyja o pełnej ruchomości, gruczoł tarczowy niepowiększony.
Klatka piersiowa symetryczna, bez zniekształceń, prawidłowo ruchoma. Tor oddychania brzuszny. Częstość oddechu 16/min. Odgłos opukowy jawny, symetryczny. Osłuchowo: obustronnie szmer oddechowy pęcherzykowy fizjologiczny.
Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane. Czynność serca miarowa, o częstości 80/min. Ciśnienie tętnicze mierzone na lewym ramieniu 140/90 mmHg. Tętno na kończynach górnych wyczuwalne, symetryczne, zgodne z pracą serca.
Brzuch powyżej chorobowo zmienionej skóry- miękki, niebolesny w palpacji powierzchownej i głębokiej. Patologicznych oporów nie stwierdzam. Wysklepiony ponad poziom klatki piersiowej, lekko asymetryczny od strony prawej. Perystaltyka obecna, prawidłowa, słyszalna we wszystkich 4 kwadrantach. Wątroba niepowiększona. Śledzona niewyczuwalna. Objaw Blumberga (-). Objaw Goldflama obustronnie (-)
Per rectum nie badano.
ROZPOZNANIE WSTĘPNE
Zapalenie tkanki podskórnej nieokreślone. (panniculitis)
RÓŻNICOWANIE
Toczeń rumieniowaty tkanki podskórnej- ustępowanie z pozostawieniem wgłębień, obecność złogów immunoglobulin na granicy skórno-naskórkowej, umiejscowienie głównie na twarzy
Panniculitis Webbera-Christiana –występowanie gorączki, niewyraźne odgraniczenie, zanik tkanki podskórnej
Zespół Rothmana-Makaia- obecność ziarniny, możliwość rozpadu zmian
Cytophagic histocytic panniculitis- nawrotowy, gorączkowy przebieg, towarzysząca niedokrwistość, leukopenia, zmiany narządowe(wątroba, śledziona), zapalenie błon surowiczych (→krwawienia wewnętrzne)
Zapalenie tkanki podskórnej w przebiegu chorób trzustki- martwica tkanki podskórnej
Zapalenie tkanki podskórnej związane z niedoborem inhibitora alfa1-antytrypsyny- niszczenie tkanek, rozpad guzów zapalnych z wytwarzaniem się rozległej martwicy, ropni i przetok
Lipontrofie i lipodystrofie- zaniki tkanki tłuszczowej
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
LECZENIE
Leczenie zachowawcze: kortykosteroidy, antybiotyki o szerokim spektrum działania, a w razie ciężkiego przebiegu leki immunosupresyjne.
Leczenie zgodne z wynikami badań diagnostycznych.