CHOROBY ŚCIĘGIEN, WIĘZADEŁ I TKANKI ŁĄCZNEJ

- REUMATYZM TKANEK MIĘKKICH-cz.I.

Tego typu dysfunkcje to nic innego jak zmiany zwyrodnieniowe z odczynami zapalnymi w tkankach miękkich okołostawowych. Reumatyzm pozastawowy może dotyczyć mięśni, ścięgien, kaletek, więzadeł czy też torebek stawowych.

PRZYCZYNY:

Ø Odczyn zapalny tkanek miękkich,

Ø Podrażnienie korzonka nerwowego przez obrzęknięte tkanki miękkie,

Ø Zmęczenie lub przeciążenie mięsni,

Ø Praca w przymusowej pozycji,

Ø Niestabilność stawowa

OBJAWY OGÓLNE:

Ø Ból samoistny, palpacyjny,

Ø Ból przy ruchach lub obciążaniu,

Ø Ból nasila się z czasem, a jego ujawnieniu może sprzyjać np. przebyta infekcja lub działanie zimna.

BADANIE KLINICZNE - BARK-

I. Oględziny

Zwracamy uwagę na:

Ø Pozycję pacjenta ( przymusowa, antalgiczna, nawykowa),

Ø Zwiększenie napięcia mięśniowego,

Ø Trzeszczenia podczas ruchów,

Ø Obecność miejscowego stanu zapalnego,

Ø Blizny

Ø Zmiany troficzne,

Ø Zaniki mięśniowe,

Ø Deformacje,

Ø Asymetria,

Ø Zaburzenia osi ustawienia kończyn górnych,

II. Zakres ruchów odcinka C kręgosłupa:

Pomiaru dokonujemy z użyciem taśmy centymetrowej z dokładnością do 1 cm.

1.Zgięcie ( guzowatość potyliczna zew, wyrostek kolczysty kręgu 7). Pomiar rozpoczynamy od pozycji wyprostowanej do pełnego zgięcia, a różnica między pozycją wyjściową a końcową stanowi wynik pomiaru.

Normy:

18 lat-40lat = 3 cm

41lat-60lat = 2,5cm

61lat-85lat = 2 cm

2.Wyprost ( szczyt brody, wcięcie szyjne). Pomiar rozpoczynamy od pozycji wyprostowanej do pełnego wyprostu, a różnica między pozycją wyjściową a końcową stanowi wynik pomiaru.

Normy:

18 lat-40lat = 8,5 cm

41lat-60lat = 7,5 cm

61lat-85lat = 5,5 cm

3. Skłon boczny ( płatek ucha, wyrostek barkowy łopatki). Pomiar rozpoczynamy od pozycji wyprostowanej do pełnego skłonu w bok, a różnica między pozycją wyjściową a końcową stanowi wynik pomiaru.

Normy:

18 lat-40lat = 6,5 cm

41lat-60lat = 5 cm

61lat-85lat = 4 cm

4. Skręt ( szczyt brody, wyrostek barkowy łopatki). Pomiar rozpoczynamy od pozycji wyprostowanej do pełnego skrętu w prawo lub w lewo, a różnica między pozycją wyjściową a końcową stanowi wynik pomiaru.

Normy:

18 lat-40lat = 8,5 cm

41lat-60lat = 7,5 cm

61lat-85lat = 6 cm

5. Testy kliniczne:

Ø Objaw szczytowy

Ø Objaw Lehermitta

Ø Test impingementu

III. Badanie palpacyjne

Dotykowo sprawdzamy:

Ø Temperaturę powłok skórnych,

Ø Napięcie mięśniowe,

Ø Ból:

§ Ucisk guzka większego ( część kranialna pierścienia rotatorów)

§ Wyrostek kruczy łopatki ( zespół impingementu)

§ Bruzda międzyguzkowa ( zapalenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego)

§ Ucisk stawu barkowo-obojczykowego ( objaw klawiszowy, niestabilność stawowa)

IV. Zakres ruchów stawu ramiennego

V. Izometryczne testy czynnościowe dla obręczy barkowej

VI. Testy niestabilności stawowej

VII. Testy dla kaletek stawowych

VIII. Skrócone badanie stawu łokciowego:

Ø Badanie palpacyjne

Ø Badanie ruchomości

Ø Badanie stabilności

IX. Badanie neurologiczne ( czucie głębokie, powierzchniowe, odruchy).

ZESPÓŁ BOLESNEGO BARKU - CHOROBA DUPLAY’A

"Zbb" to najczęściej zapalenie pierścienia rotatorów w połączeniu z zapaleniem kaletki podbarkowej, zerwaniem pierścienia rotatorów lub zwłóknieniem torebki stawowej.

PRZYCZYNY:

Ø RZS, ZZSK, artrozy

Ø Zmiany zwyrodnieniowe odcinka C kręgosłupa

Ø Konflikt między wyrostkiem barkowym, więzadłem kruczo-barkowym, stawem barkowo-obojczykowym, guzkiem mniejszym kości ramiennej a głową kości ramiennej podczas ruchu odwiedzenia ( podrażnienie i ucisk podbarkowych części miękkich tzw. zespół zderzenia)

Ø Zapalenie kaletki podbarkowej

Ø Całkowite lub częściowe uszkodzenie mięśnia nadgrzebieniowego

Ø Zapalenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia

W związku z tak rozbudowana etiologią na dzień dzisiejszy obowiązuje następujący podział:

1. BOLESNY BARK - zapalenie ścięgna pierścienia rotatorów lub głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.

2. NADWRAŻLIWOŚĆ BÓLOWA - ostre zapalenie kaletki podbarkowej przy zapaleniu ścięgien pierścienia rotatorów.

3. PORAŻENIE ŻEKOME - rozdarcie pierścienia rotatorów i / lub uszkodzenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.

4. SZTYWNOŚĆ BARKU - zwłóknienie torebki stawowej

OSTRE I PRZEWLEKŁE ZAPALENIE KALETKI PODBARKOWEJ

Kaletki maziowe to łącznotkankowe twory wysłane błona maziową i wypełnione mazią taką sama, jaka wypełnia torebki stawowe. Kaletki rozmieszczone są wokół stawu, a ich funkcja polega na zmniejszeniu ucisku i tarcia tkanek znajdujących się pod stawem.

Ostre zapalenie kaletki jest wynikiem przebicia się złogów wapnia do kaletki.

Przewlekłe zapalenie kaletki jest wynikiem rozprzestrzeniania się złogów wapniowych aż do górnego poziomu ścięgien, co wywołuje mechaniczne podrażnienie kaletki.

OBJAWY:

Ø Silny długotrwały ból

Ø Testy: łuku, Dawbarna, Neera, dodatnie

Ø Ograniczenie ruchomości czynnej

Ø Objawy zapalenia miejscowego

LECZENIE:

1. Leczenie zachowawcze ( duża skłonność do samowyleczenia) polega na zastosowaniu farmakoterapii, unieruchomienia, punkcji stawowych.

2. Leczenie operacyjne polega na poszerzeniu przewężenia lub usunięciu złogów wapnia

USPRAWNIANIE:

Przy zastosowanym leczeniu zachowawczym:

Ø Działanie przeciwbólowe ( pozycje antalgiczne, nie wolno stosować masażu poprzecznego),

Ø Zabiegi fizykalne przyspieszające resorpcję stanu zapalnego np. jonoforeza, UD

Ø Ćwiczenia czynne ( bez wzmacniania mięśni prostowników ramienia, ponieważ zwiększa to ucisk na kaletkę i nasila dolegliwości bólowe)

Przy zastosowanym leczeniu operacyjnym:

Ø Działanie przeciwbólowe ( pozycje antalgiczne, zabiegi fizykalne, masaż poprzeczny, funkcjonalny),

Ø Ćwiczenia w odciążeniu w UGULU, TerapiMaster

Ø Uruchamianie łopatki

Ø Stabilizacja czynnościowa nastawiona na krótkie mięśnie położone blisko stawu

USZKODZENIE PIERŚCIENIA ROTATORÓW

Jest to zwyrodnieniowe lub rzadziej urazowe uszkodzenie osłony ścięgnisto-mięśniowej.

PRZYCZYNY:

Ø Sumowanie mikrourazów

Ø Gościec przewlekły

Ø Dna

Ø Uszkodzenia jatrogenne np. miejscowe podawanie kortykosteroidów,

Ø Niestabilność stawowa

OBJAWY ROZDARCIA URAZOWEGO:

Ø Gwałtowny ból

Ø Często słychać rozdarcie pierścienia lub trzeszczenia podczas ruchów

Ø Porażenie rzekome, czyli utrata czynnego odwiedzenia ramienia ( m. nadgrzenieniowy) lub rotacji zewnętrznej ( m. podgrzebieniowy)

OBJAWY ROZDARCIA ZWYRODNIENIOWEGO:

Ø Ból przy ruchu odwiedzenia

Ø Wyraźne trzeszczenia podczas ruchów

Ø Zanik mięśni pod i nadgrzebieniowego

Ø Bolesność nocna

Przydatne testy: m.podłopatkowy ( test rotacji zew i wew. przy ustabilizowanym łokciu), m. podgrzebieniowy ( test rot zew przeciw oporowi), m. obły ( test ustawienia dłoni w swobodnym zwisie)

LECZENIE:

1. Leczenie zachowawcze znajduje zastosowanie w częściowym rozdarciu lub całkowitym u pacjentów poniżej 65 rż. nieaktywnych i z wysoką tolerancją dolegliwości bólowych

2. Leczenie operacyjne polega na wykonaniu plastyki barku

USPRAWNIANIE:

Ø Przy unieruchomieniu poruszać jedynie w płaszczyźnie frontalnej

Ø W przypadku możliwości wykonywania ruchów czynnych uważać na przywiedzenie

Ø Przy niewielkich uszkodzeniach zwrócić uwagę na stabilizację czynnościową

ZESPÓŁ ŚCIĘGNA MIĘŚNIA NADGRZEBIENIOWEGO

Zmianom zwyrodnieniowym w tym rejonie sprzyja fizjologiczna cieśń. W efekcie często dochodzi do podrażnienia ścięgna i ewentualnie kaletki podbarkowej. Podrażnienie to wywołane jest przez ucisk i tarcie w trakcie ruchu odwiedzenia i przywiedzenia. Charakterystyczne jest tu zjawisko WIRGING OUT, czyli zmniejszenie ukrwienia w zwisającej ręce. Niewydolność mięśniowa prowadzi do wysokiego ustawienia głowy kości ramiennej, co w przyszłości może być przyczyną zespołu zderzenia.

Wyróżniamy trzy stadia rozwoju choroby:

1. Dotyczy młodych ludzi przed 25r.ż.;obrzęki, wybroczyny; nasilenie dolegliwości po terapii zachowawczej

2. Dotyczy ludzi między 20r.ż. a 40r.ż.; zwłóknienia i zapalenia ścięgna; poprawa po terapii zachowawczej

3. Dotyczy pacjentów po 40r.ż.;rozdarcie pierścienia rotatorów, zwyrodnienie barku

OBJAWY:

Ø Bolesność ruchowa czynna

Ø Bolesność podczas ucisku guzka mniejszego oraz szpary stawowej

Ø Ograniczenie ruchu zgięcia ramienia oraz supinacji przedramienia

Ø W rtg wysokie ustawienie głowy kości ramiennej

Przydatne testy: Jobe’a, drop arm, drop arm sign, bolesnego łuku, draśnięcia Apley’a

LECZENIE:

1. Leczenie zachowawcze polega na unikaniu ruchów bolesnych, odciążaniu kończyny oraz farmakoterapii

2. Leczenie operacyjne polega na poszerzeniu przewężenia podbarkowego i plastyce wyrostka barkowego

USPRAWNIANIE:

Ø Działanie przeciwbólowe - elektroterapia, UD, jonoforeza, krioterapia, okłady z lodu, pozycje ułożeniowe, ćwiczenia rozluźniające w UGULU, uruchamianie w kierunku brzusznym, ćwiczenia w odciążeniu

Ø Zwiększanie ruchomości - normalizacja napięcia, hamowanie antagonistów, uruchamianie bez unoszenia, ćwiczenia w UGULU

Ø Zabiegi dodatkowe - ruchy w stawach sąsiednich, rozciąganie mięśni bocznych i tylnych odcinka C, wzmacnianie prostowników grzbietu, trening funkcjonalny, szkoła pleców

ZESPOŁY CIEŚNI GÓRNEGO OTWORU KLATKI PIERSIOWEJ

Są to przewlekłe, nieurazowe uszkodzenia splotu ramiennego ( korzonki C4 - Th1) lub tętnicy podobojczykowej w skutek ucisku w anatomicznej cieśni.

1. Luka mięśnia pochyłego

Zespół mięśnia pochyłego jest wynikiem ucisku tętnicy podobojczykowej i splotu ramiennego przy przejściu między mięśniem pochyłym przednim i środkowym przez rozwór końcowy mięśnia pochyłego przedniego

Test prowokacyjny to test Adsona.

Leczenie operacyjne polegające na przecięciu ścięgna mięśnia pochyłego lub wycięciu pierwszego żebra.

2. Cieśń żebrowo-obojczykowa

Zespół żebrowo-obojczykowy jest to ucisk splotu i naczyń podobojczykowych między pierwszym żebrem a obojczykiem.

Test prowokacyjny polega na pociąganiu do tyłu i w dół odwiedzionego ramienia.

3. Cieśń mięśnia piersiowego mniejszego

Zespół nadmiernego odwiedzenia jest to ucisk tkanek miękkich i naczyń między wyrostkiem kruczym a przyczepem końcowym mięśnia piersiowego mniejszego. W tym zespole rzadko występują objawy neurologiczne. Jedynie nerwobóle, które pojawiają się w nocy podczas snu z uniesioną w górę kończyną.

Test prowokacyjny polega na wykonaniu czynnego wznosu przez zgięcie przy ustabilizowanej łopatce.

USPRAWNIANIE:

Ø Pełna zdolność do rozciągania poprzedzona zabiegiem rozgrzewającym. Należy jedynie oszczędzać mięśnie pochyłe

Ø Optymalna siła mięśni: statyczna praca mięśni dla odcinka C, z ustabilizowaną obręczą barkową. Unikamy wzmacniania czy tonizowania mięśni pochyłych

Ø Dbałość o postawę: szkoła pleców

Ø Zabiegi dodatkowe: ćwiczenia segmentów nie objętych procesem chorobowym w UGULU, TerapiMaster, trening sensomotoryczny, ćwiczenia rozluźniające odcinka C

ZESPÓŁ ŚCIĘGNA GŁOWY DŁUGIEJ MIĘŚNIA DWUGŁOWEGO RAMIENIA

Bliskie sąsiedztwo części wewnątrzstawowej ścięgna ze sklepieniem głowy kości ramiennej powoduje, że bierze ono udział w powstawaniu zmian zwyrodnieniowych w przestrzeni podbarkowej. Z kolei przerwanie ścięgna często towarzyszy uszkodzeniu pierścienia rotatorów. Izolowane zapalenie ścięgna pojawia się stosunkowo rzadko ( u młodych podczas gry w tenisa, rzutów oszczepem, dyskiem). W przypadku całkowitego zerwania ścięgna zwiększa się obwód ramienia w części dystalnej.