URAZY I USZKODZENIA W SPORCIE:

USZKODZENIA ŚCIĘGNA ACHILLESA

TENDINOPATIA ŚCIĘGNA ACHILLESA

RÓŻNICOWANIE BÓLU W OBRĘBIE ŚCIĘGNA

ŚCIĘGNO ACHILLESA /ścięgno piętowe/

Anatomia:

- ścięgno piętowe jest największym i najsilniejszym ścięgnem w organizmie człowieka

- przyczep udowy (m. brzuchaty łydki)

- przyczep piszczelowy (m. płaszczkowaty)

- wspólne ścięgno piętowe przyczepiające się do tylnej powierzchni guza piętowego

Biomechanika:

- mięsień trójgłowy łydki pracuje podczas prawie całego cyklu chodu

- największą pracę wykonuje w fazie przeniesienia ciężaru i oderwania pięty od podłoża

Patologia ścięgna piętowego:

- zapalenie kaletki

- zapalenie ścięgna piętowego

- urazowe uszkodzenie ścięgna piętowego

Zapalenie kaletki:

- objawy: ból i obrzęk okolicy ścięgna piętowego

- leczenie głównie zachowawcze, wskazane chirurgiczne (?) wycięcie kaletki

Zapalenie ścięgna piętowego:

- najczęstsze schorzenie ścięgna piętowego u sportowców

- objawy: obrzęk, piekący ból na początku treningu zmniejszający się w trakcie wysiłku, nasilający się po

zakończeniu aktywności fizycznej

- leczenie zachowawcze

- przyczyna? Zbyt intensywne sumowanie się mikrourazów oraz utrata fizjologicznej elastyczności jednostki

mięśniowo-ścięgnistej m. trójgłowego łydki

- do zmian zapalnych predysponują również zmiany obuwia, używanie butów o niezbyt elastycznej podeszwie

oraz bieganie po nierównym terenie /hamowanie przy zbieganiu i odbijanie się z palców przy podbieganiu/

Zapalenie ścięgna piętowego – leczenie i postępowanie:

- ograniczenie funkcji kończyny, lub nawet jej unieruchomienie do czasu ustąpienia ostrych objawów

- leczenie zachowawcze – krioterapia / leki przeciwzapalne

- stopniowanie wysiłków fizycznych, chodzenie w obuwiu o miękkiej i elastycznej podeszwie z podwyższonym

Obcasem

- stosowanie zabiegów łagodzących ból, bez jednoczesnego ograniczenia funkcji kończyny jest

niedopuszczalne

Etiologia uszkodzeń ścięgna piętowego:

- najczęściej w średnim wieku (30-50 lat)

- zdarza się również u mężczyzn pomiędzy 50-60 rokiem na podłożu zmian zwyrodnieniowych

- M:K – 5:1

Patofizjologia:

- zależne od wieku pogorszenie unaczynienia ścięgna

- zależne od wieku zmiany w kolagenie wpływające na zmniejszenie elastyczności i wytrzymałości ścięgna

- mikrourazy powodujące zmiany bliznowate i degenerację ścięgna

- mechaniczne przeciążenie ścięgna

Anatomia i biomechanika ścięgna Achillesa:

- najgrubsze i najsilniejsze ścięgno

- utworzone z dwóch mięśni: m. brzuchatego i m. płaszczkowatego

- jest w stanie udźwignąć ciężar do 17 razy większy niż waga ciała

- główną składową jest kolagen stanowiący 70-80%

- jest to kolagen typu I, który jest wytrzymały na siły naciągające, a w niewielkim stopniu na siły ścinające

- oraz kolagen typu III

- dwie kaletki, które są potencjalnym źródłem bólu

Uważa się że zdrowe ścięgno piętowe nie ulega zerwaniu:

- PATOMECHANIZM

- bezpośredni uraz w okolicy ścięgna, nawet o niewielkiej sile, trafiając na patologicznie zmienione tkanki

może doprowadzi do ich częściowego lub pełnego zerwania

- do uszkodzeń może także dojść w wyniku nagłego skurczu m. trójgłowego łydki /skok, bieg/, czy też

gwałtownego jego rozciągnięcia /upadek na przodostopie/

Najczęściej do przerwania ścięgna piętowego dochodzi przy przyczepie do guza kości piętowej oraz przejściu

Brzuśca w ścięgno – 5-7cm powyżej guza piętowego.

Objawy:

- gwałtowny ból i słyszalny trzask w dalszym odcinku podudzia oraz nagłym osłabieniem siły mięśniowej

mięśnia trójgłowego łydki

- po ustąpieniu objawów ostrych badaniem klinicznym stwierdzić można obrzęk ścięgna i okolicy stawu

skokowego, podskórne i śródskórne wylewy krwawe /przebarwienia skóry/ oraz przerwanie ciągłości

ścięgna

- występuje osłabienie lub całkowity brak możliwości wspięcia się na palce chorej kończyny, oraz brak trakcji

ścięgna (Test Thompsona – zniesienia podeszwowego zgięcia stopy przy ucisku na brzusiec mięśnia)

Rozpoznanie:

- wywiad i badanie przedmiotowe:

- Test Thompsona

- palpacyjna ocena przerwania

- próba stania na palcach

- badania pomocnicze:

- USG

- badanie RTG

- tomografia komputerowa

- rezonans magnetyczny

Leczenie:

- zachowawcze – rzadko: założenie udowego opatrunku gipsowego przy stopie zgiętej podeszwowo

- operacyjnie:

- rekonstrukcja ścięgna

- unieruchomienie kończyny przez 4 tygodnie

Dalszy program usprawniania:

- pierwsza faza: realizowana już w okresie unieruchomienia. CEL? Zapobieganie postępującemu osłabieniu

mięśni unieruchomionej kończyny poprzez ćwiczenia izometryczne i ćwiczenia oporowe

m. czworogłowego uda

Po zdjęciu unieruchomienia chory wchodzi w drugą fazę

Standardowy program rehabilitacji:

- rehabilitacja zaczyna się pierwszego dnia po operacji

- unieruchomienie 6 tygodni – zakaz obciążania! Zmniejszenie obrzęku, stanu zapalnego, trakcji

/czyli ślizgania się ścięgna pomiędzy gojącymi się tkankami i bliznami na skórze/

DRUGA FAZA:

- OKRES I – trwa od 2-4 tygodni.

Stosujemy:

- ćwiczenia czynne bez obciążenia chorej nogi

- zaleca się unikanie ruchów powodujących ból, ale grupy mięśni, które nie bolą muszą by

regularnie ćwiczone pod kontrolą fizjoterapeuty

- po ćwiczeniach okłady Cold packs

- OKRES II – trwa około 3-6 tygodni

- ćwiczenia bierne wykonywane przez kine oraz ćwiczenia równowagi i koordynacji (z piłkami różnych

rozmiarów, balansowanie na desce, ćwiczenia na trampolinie, zajęcia na basenie)

- OKRES III – trwa około 3-6 tygodni

- ćwiczenia głównie przygotowujące stopniowo zawodnika do treningu specjalistycznego

- pod koniec tego okresu zawodnik powinien wykonywa pełny program treningu stawu skokowego.

Trening należy rozpoczyna na miękkiej powierzchni. Bieganie po górzystych terenach nie jest

Wskazane, podobnie jak rozpoczynanie biegania z pełną szybkością

Całość doleczania po całkowitych przerwaniach ścięgna piętowego obejmuje około 5-6 miesięcy.

Standardowy program rehabilitacji:

- rehabilitacja zaczyna się pierwszego dnia po operacji

- unieruchomienie 6 tygodni – zakaz obciążenia! Zmniejszenie obrzęku, stanu zapalnego, trakcji

/czyli ślizgania się ścięgna pomiędzy gojącymi się tkankami i bliznami na skórze/

- około 6 tygodnia stopa powinna być ustawiona pod kątem 90 st w stawie skokowym

- od 7 tygodnia – stopniowe obciążanie nogi i stawanie o kulach

- około 8 tygodnia – odstawianie kul i pełne obciążanie

- 9 tydzień – normalny stereotyp chodu

- 12 tydzień – zwiększenie aktywności siłowych i wytrzymałościowych mięśnia

- 4 miesiąc – trening siłowy i wytrzymałościowy

Tendinopatia Achillesa obejmuje zmiany patologiczne w ścięgnie charakteryzujące się brakiem komórek

zapalnych.

Zaburzenie to pojawia się najczęściej u sportowców, których dyscyplina zawiera dużo aktywności biegania

i skakania. Statystycznie tendinopatia Achillesa stanowi 11% wszystkich uszkodzeń, jakie mogą powstać

podczas biegania. Badania wykazują, iż biegacze mają ok. 30-krotnie większe ryzyko powstania tendinopatii

i 15-krotnie większe ryzyko zerwania ścięgna Achillesa niż grupa kontrolna, składająca się z osób

nieuprawiających sportu.

Postępowanie w przypadku tendinopatii Achillesa jest wielokierunkowe:

- spoczynek /całkowity lub zmodyfikowany

- farmakoterapia

- pomoce ortopedyczne /zmiana obuwia, pomoce korygujące nieprawidłowe ustawienie stopy – wkładki

ortopedyczne

- stretching

- mobilizacja tkanek miękkich

- ćwiczenia ekscentryczne

- fizykoterapia

Postępowanie chirurgiczne zalecane jest u pacjentów, u których przez 6 miesięcy leczenie zachowawcze

nie przyniosło efektów.

Badania wykazują, iż około 24-45,5% pacjentów z tendinopatią lub paratendinopatią Achillesa nie reaguje

na leczenie zachowawcze.

Często spotykane tendinopatie obejmują:

- mm. stożka rotatorów/ tendinopatia m. supraspinatus/

- epikondylopatia boczna i przyśrodkowa/ m. extensor carpi radialis brevis et longus/

- tendinopatia m. czworogłowego/ ścięgno rzepki/

- tendinopatia m. iliopsoas, mm. gęsiej stopki

Unaczynienie ścięgna:

- region proksymalny – od przejścia mięśnia w ścięgno

- region dystalny – od okolicy przyczepu

- region środkowy – jest to obszar nieregularnego i słabego unaczynienia

Nieprawidłowe zaopatrzenie w krew zostało zasugerowane jako czynnik etiologiczny tendinopatii

Achillesa /Kannus, Josza 1991/

Patogeneza i histopatologia:

- patogeneza powstania tendinopatii nie została do końca poznana

- ścięgna reagują bardzo źle na zużycie /overuse/, a gojenie się jest procesem powolnym

- naukowcy nazwali ten stan degeneracją ścięgna

- proces ostrego uszkodzenia ścięgna przebiega trójfazowo. Są to fazy: zapalna, proliferacja i dojrzewanie

Etiologia i czynniki ryzyka:

- eitologia uszkodzenia ścięgna jest procesem wieloczynnikowym

- praca ścięgna Achillesa zależy od biomechaniki stopy, zakresu ruchu w stopie i stawie skokowym

oraz obuwia

- grupę ryzyka stanowią sportowcy

- na mechanizm uszkodzenia struktur duży wpływ ma obciążenie mechaniczne, nie wykazano jaką wartość

obciążenia powoduje pojawienie się patologii ścięgna

Diagnoza i badanie:

Ból pochodzący ze ścięgna Achillesa nie ma skłonności do promieniowania na inne regiony ciała.

WYWIAD:

- OGLĄDANIE – w staniu, podczas chodzenia, w leżeniu przednim. Analiza powinna by wykonana

zarówno w obuwiu jak i bez obuwia. Należy skupi się w staniu na ewentualnym odchyleniu stóp

w kierunku przewagi

- RUCHY CZYNNE – górny i dolny staw skokowy. Analiza biomechaniki kończyny dolnej podczas

chodzenia, biegania, skoków oraz analiza powolnie wykonywanych ruchów

- RUCHY BIERNE – zgięcie grzbietowe, podeszwowe z dociskiem, długoś mięśni łydki

- SIŁA MIĘŚNIOWA – głównie zgięcie podeszwowe

- PALPACJA – wykonywana na końcu badania w celu znalezienia obrzęku

Kwestionariusz VISA-A:

- Victorian Institute of Sports Assessment (VISA):

Wprowadził narzędzie bazujące na kwestionariuszu służącym do pomiaru rozległości i tendinopatii

- kwestionariusz został opublikowany w 2001 roku i okazał się wiarygodnym narzędziem

- VISA-A pomaga w monitorowaniu postępów klinicznych oraz identyfikację pacjentów niereagujących

na terapię

Leczenie zachowawcze tendinopatti Achillesa:

Celem leczenia jest zmniejszenie bólu i poprawa funkcji tkanki.

Wiele proponowanych rozwiązań, np. ultradźwięki, elektroterapia, laser, zakładają obecność stanu

zapalnego w ścięgnie, ze względu jednak na jego brak takie postępowanie jest nieadekwatne!

Leczenie zachowawcze obejmuje:

1. identyfikację i korekcję wszelkich czynników etiologicznych:

- ewidencję nadmiernej liczby ćwiczeń przeciążających ścięgno

- redukcję stopnia i zakresu ekscentrycznego rozciągania ścięgna poprzez uniesienie obcasa

- poprawę kontroli pronacji w dolnym stawie skokowym poprzez uniesienie przyśrodkowej

strony stopy

- w przypadku ograniczeń ruchomości w dolnym stawie skokowym – mobilizacja

2. techniki mobilizacji tkanek miękkich, stretching, taping

3. ćwiczenia ekscentryczne:

Warunkiem wdrożenia wiczeń są dolegliwości bólowe w środkowej części ścięgna, utrzymujące się

od 12 miesięcy. Dolegliwości powinny by obecne podczas aktywności, a nieobecne w spoczynku.

Ważne jest, aby program wiczeń był kontynuowany minimum 12 tygodni.

Ból 2-3cm powyżej przyczepu reaguje /brak przyczyny/ lepiej na terapię zachowawczą niż ból na przyczepie

Wykazano, iż ekscentryczne obciążenie stymuluje syntezę kolageum w uszkodzonym, ale nie zdrowym

ścięgnie oraz, że ta synteza wpływa na redukcję bólu /Knobloch 2007, Langberg et al. 2007/

4. regularny masaż

5. inne formy leczenia: iniekcje kortykosteroidowe, chirurgia głównie polegająca na wycięciu fragmentów

zdegenerowanego ścięgna

-cw2-

Urazy stawu kolanowego u sportowców

Staw kolanowy jest narażony na przeciążenia związane z potężną siłą mięśnia czworogłowego uda (ciąg na rzepkę max. 300kg).

Staw kolanowy jest największym i zarazem najbardziej narażonym na urazy stawem organizmu ludzkiego. Funkcje jakie wykonuje, złożoność budowy oraz umiejscowienie pomiędzy długimi dźwigniami utworzonymi przez kość udową i piszczelową sprawiają, iż jest zagrożony bezpośrednimi i pośrednimi urazami.

Większość tych urazów prowadzi do uszkodzenia tkanek miękkich, w tym więzadeł pobocznych i więzadeł wewnętrznych stawu. Uszkodzeniom więzadeł towarzyszą niejednokrotnie urazy łękotek.

Uszkodzenia układu więzadłowego należą do częstych obrażeń stawu kolanowego u sportowców:

- dochodzi do nich najczęściej na skutek ostrych urazów z mechanizmu bezpośredniego lub pośredniego, rzadziej przyczyną jest uraz przewlekły

- do najbardziej urazowych sportów należą: piłka nożna, rugby, hokej na lodzie i narciarstwo zjazdowe

Częstość występowania:

- urazowe obrażenia stawu kolanowego stanowią 15-30% wszystkich obrażeń ciała, a wśród sportowców aż do 70%, z czego około 25% wymaga leczenia operacyjnego

- urazowi ACL wg statystyk w USA ulega rocznie około 240 tysięcy osób, z tego powodu wykonuje się ponad 100 tysięcy zabiegów rekonstrukcyjnych

- w Polsce jest to 1 osoba na 1000 mieszkańców

Uszkodzenia łąkotek są wynikiem powtarzających się mikrourazów, jednak u sportowców najczęstszym czynnikiem sprawczym jest JEDNORAZOWY, BEZPOŚREDNI URAZ.

Z reguły czynnikiem sprawczym jest znaczna siła działająca z boku, przy zgiętym stawie kolanowym, w którym zachodzi ruch wyprostu.

Łąkotki /menisci/

- łąkotki (łac. menisci) – dwa elastyczne twory, zbudowane z tkanki chrzęstnej włóknistej leżące pomiędzy kością udową a piszczelową, będące elementami dodatkowymi stawu kolanowego.

- w swojej mikrostrukturze zbudowane z gęsto splecionych włókien kolagenowych, ułożonych głównie okrężnie. Ich funkcją jest stawianie oporu siłom rozciągającym, działającym na łąkotkę pod obciążeniem

- Kolagen stanowi 60% suchej masy łąkotek, u dorosłych unaczynione jest 10-30% zwen. części łąkotki przyśrodkowej i 10-25% łąkotki bocznej

Wyróżniamy łąkotkę boczną i łąkotkę przyśrodkową, nieco różniące się wielkością. Ich zadanie polega na:

- pogłębieniu i dopasowaniu do siebie powierzchni stawowych stawu kolanowego (pomiędzy kością udową a piszczelową)

- umożliwienie ruchów obrotowych w zgiętym stawie kolanowym, poprzez przesuwanie się ich na powierzchni stawowej górnej kości piszczelowej

- ochrona chrząstki stawowej

- przenoszą centralną siłę nacisku na obwód, zmniejszając dodatkowo ciśnienie kontaktu na chrząstce stawu

- gdy staw kolanowy ustawiony jest na wyproście, to łąkotki przenoszą 50% obciążenie działającego na staw. Przy zgięciu wynoszącym 90st ten odsetek wynosi już 85%; (w wyproście kolana 60% przypada na łąkotkę boczną a 40% na ł. przyśrodkową)

- stabilizują staw, zwłaszcza rotacyjnie

- wspomagają dystrybucję mazi stawowej i odżywianie chrząstki stawowej

Łąkotki /menisci/

Dzielą staw kolanowy na dwa piętra: górne i dolne.

W piętrze górnym (łąkotkowo-udowym) wykonywane są przede wszystkim ruchy zginania i prostowania kolana, natomiast w piętrze dolnym (łąkotkowo-piszczelowym) przede wszystkim ruchy rotacyjne. Na przekroju poprzecznym mają kształt trójkąta prostokątnego, zwróconego podstawą na zewnątrz, zrośniętego z torebką stawową. Powierzchnia przylegająca do kości piszczelowej jest płaska, górna przylegająca do kłykci kości udowej jest wklęsła.

W trakcie ruchów kolana łąkotki przesuwają się na kości piszczelowej – w trakcie prostowania do przodu, natomiast przy zginania do tyłu (?)

Łąkotki / uszkodzenia

Uszkodzenia dotyczą częściej łąkotki przyśrodkowej, która jest mocniej przytwierdzona do kości piszczelowej i tym samym mniej ruchoma.

Mechanizmy urazu łąkotek to wielopłaszczyznowe ruchy (wyprost/zgięcie + rotacja wewnętrzna/zewnętrzna) działająca na staw kolanowy pod obciążeniem.

OBJAWY USZKODZENIA ŁĄKOTEK:

- ból

- okresowe blokowanie stawu

- zablokowanie stawu

- „uciekanie kolana” /giving way/

- obrzęk, zatarcie obrysów stawu

- krepitacje /trzaski/ w stawie podczas ruchów

- dodatnie testy łąkotkowe

OBJAWY PRZEDMIOTOWE ORAZ TESTY:

- tkliwość uciskowa szpary stawowej

- wysięk śródstawowy

- deficyt pełnego wyprostu

- zanik mięśnia czworogłowego

- Test McMurraya

- Test Apley’a

- Test Bargard’a

LECZENIE OPERACYJNE:

- MENISCEKTOMIA – częściowa lub totalna – usunięcie oderwanych lub zmienionych chorobowo tkanek. Zgodnie z najnowszymi badaniami ma charakter jak najbardziej oszczędny, aby usunąć możliwie jak najmniejszy fragment łąkotki, zabezpieczając tym samym staw przed wcześniejszym pojawieniem się zmian zwyrodnieniowych.

- DEBRIDGEMENT – celowe spowodowanie krwawienia w miejscu uszkodzenia – tworzy się krwiak umożliwiający połączenie się rozerwanego fragmentu łąkotki i gojenie się uszkodzenia

Planowanie rehabilitacji:

- CEL:

Głównym celem rehabilitacji pacjenta jest przywrócenie pełnej funkcji stawu kolanowego oraz całej kończyny dolnej i tym samym umożliwienie powrotu do wyczynowego uprawiania sportu.

Dodatkowym zadaniem jest zapobieganie powtórnym urazom i przeciążeniom.

PROGRAM FIZJOTERAPII

SUGERUJE SIĘ ABY PRZEZ PIERWSZE 4 TYGODNIE OGRANICZYĆ OBCIĄŻENIE I ZGIĘCIE DO 60 STOPNI W CELU OCHRONY MIEJSCA NAPRAWY.

FAZA 1: MAKSYMALNA OCHRONA – tydzień 1-6:

Etap 1: bezpośredni okres pooperacyjny, 1 dzień – 3 tygodnie:

- Pierwsza doba:

- profilaktyka przeciwobrzękowa

- lód, schładzanie operowanego stawu 15-20min. kilka razy dziennie, ułożenie kończyny na poduszce

- ćwiczenia przeciwzakrzepowe – ruchy prostowania i zginania w stawie skokowym kończyny operowanej

- Druga doba – 2 tygodnie:

- profilaktyka przeciwobrzękowa

- ćwiczenia przeciwzakrzepowe

- stretching grupy kulszowo-goleniowej kończyny operowanej /w pozycji siadu prostego/

- ćwiczenia izometryczne – 6sek napięcia m. czworogłowego uda, maksymalnie do 100 powtórzeń /staw kolanowy w pozycji wyprostowanej/

- ćwiczenia wzmacniające – ruch zgięcia w stawie biodrowym przy wyprostowanym stawie kolanowym w pozycji leżenia na plecach; ruch odwodzenia w stawie biodrowym w pozycji leżenia na boku zdrowym; ruch przywiedzenia w stawie biodrowym w leżeniu na boku chorym

- stopniowe zwiększenie zgięcia (0-30, 0-60, 0-90) zależnie od nasilenia bólu

- unieruchamianie rzepki

- mobilizacje blizn i okolicy ran pooperacyjnych

- nauka chodzenia o dwóch kulach (początkowo bez obciążenia, następnie w granicach tolerancji)

- Fizykoterapia:

- laser

- krioterapia

- elektrostymulacja głowy przyśrodkowej m. czworogłowego

- pole magnetyczne

Etap 2: pośredni okres pooperacyjny, tydzień 4-6

Tydzień 4:

- odstawienie jednej kuli – nauka chodu z częściowych obciążeniem

- kontynuowanie ćwiczeń wzmacniających z narastającym oporem (od 0,5 do 1,0kg)

- przysiad obunóż (maks. do 90 stopni)

- wspięcia na palce

- rower stacjonarny (bez oporu)

- wchodzenie na schodek

- ćwiczenia stabilizacyjne z taśmą Thera-Band (w staniu obunóż)

Tydzień 5:

- odstawienie kuli

- nauka prawidłowego chodu

- chód na bieżni

- kontynuowanie ćwiczeń wzmacniających z narastającym oporem ( od 1,0 do 2,0kg)

- rower stacjonarny z wzrastającym obciążeniem

- przysiady obunóż na niestabilnym podłożu

- basen – chód w wodzie

Tydzień 6:

- kontynuowanie ćwiczeń wzmacniających z narastającym oporem (2-3kg)

- przysiady jednonóż na podłożu stabilnym i niestabilnym

- propriocepcja – ćwiczenia w pełnym obciążeniu

- stepper, orbitrec z obciążeniem

- ćwiczenia oporowe w zamkniętym łańcuchu kinematycznym (0-90st)

- zgięcie w stawie 110st

- basen – pływanie: kraul, grzbiet

- fizykoterapia

FAZA 2: UMIARKOWANA OCHRONA – tydzień 7-9

Kryteria przejścia do 2 fazy:

- pełny wyprost stawu

- zgięcie min 90 stopni

- brak nasilenia dolegliwości bólowych

- propriocepcja – ćwiczenia zaawansowane w kierunku aktywności sportowej

- ćwiczenia oporowe

- siłownia – ćwiczenia izolowane kkdd na maszynach

- bieżnia

- sala gimnastyczna – trucht, skipy, wykroki, podskoki

- trening biegowy koordynacyjny – trucht bokiem, tyłem, przeplatanki

- ćwiczenia z piłką

FAZA 3: FAZA ZAAWANSOWANA – tydzień 10-12

- program j.w.

- bieganie po nierównym podłożu

- bieganie ze zmianą kierunku, zwroty

- bieganie ze zmianą tempa

- start z różnych pozycji

- nauka kontrolowanego hamowania

- zeskoki

- biegi w terenie

- specjalistyczny trening sportowy

Stabilizacja stawu kolanowego

Struktury anatomiczne

Za zakres ruchomości oraz stabilność stawu kolanowego odpowiedzialne są:

- kształt i zborność powierzchni stawowych

- sprawność czynnościowa łąkotek, więzadeł i mięśni otaczających staw kolanowy wraz ze ścięgnami

Pojedyncze zaburzenie w tym systemie prowadzi do niestabilności stawu.

Więzadła krzyżowe ściśle współpracują z naszymi mięśniami. Więzadło krzyżowe przednie zapobiega nadmiernemu wysuwaniu się piszczeli ku przodowi, ale to samo robią mięśnie grupy tylnej uda – dwugłowy, półścięgnisty, półbłoniasty i smukły.

Więzadło krzyżowe tylne chroni nas przed tylnym zwichnięciem kolana – ale pomaga mu w tym mięsień czworogłowy uda.

A więc wzmacniając i uelastyczniając odpowiednie grupy mięśni możemy chronić więzadła i unikać wypadku.

Najczęstsze uszkodzenia

1. Uszkodzenia więzadeł (mechanizmy powstawania prowadzące do niestabilności stawu kolanowego)

- najczęściej do uszkodzenia dochodzi w mechanizmie rotacyjnym

- zablokowaniu piszczeli w rotacji zew. i dynamicznym wyproście kolana

- dynamicznym obciążeniu kolana przy ustalonej stopie, udzie zrotowanym do wew. i zgiętym stawie kolanowym

- mechanizmie przeprostnym

- mechanizmie powodującym przemieszczenie przednie piszczeli wobec kości udowej, zgięciowym lub koślawiącym

- mechanizmach mieszanych

Do najczęstszych objawów uszkodzeń wiązadeł należą:

- ból – silny, który narasta przy próbie ruchu lub obciążania kończyny. Należy jednak zwrócić uwagę, że poziom bólu nie jest proporcjonalny do stopnia uszkodzenia tkanek. Co więcej, im większy ból, tym mniejsze uszkodzenie i odwrotnie. Okazuje się, że w przypadku uszkodzenia rozległego dochodzi do rozerwania większości włókien nerwowych, stąd odczucie bólu jest mniejsze

- trzask słyszalny w momencie urazu i uczucie „uciekania” kolana przy próbie obciążenia. Ważne jest także, że tylko więzadło krzyżowe rozrywa się z trzaskiem, bo ani więzadła poboczne ani torebka stawowa nie dają takiego objawy podczas urwania

- bolesność uciskowa miejsca uszkodzenia. Pojawia się tylko w przypadku uszkodzenia więzadeł pobocznych

- krwiak podskórny widoczny w miejscu uszkodzenia więzadeł pobocznych

- wysięk w stawie kolanowym. Szybkość pojawienia się wysięku może świadczyć o rodzaju uszkodzenia. W przypadku uszkodzenia ACL krwiak narasta powoli (6-24godz.), gdyż ulega uszkodzeniu gałązka unaczyniająca ACL daje niewielkie krwawienie, a w przypadku jednoczesnego uszkodzenia torebki stawowej obrzęk może być w ogóle trudno zauważalny (tzw.: „rozpłynięcie się wysięku”). Jednocześnie należy wspomnieć, że szybko narastający obrzęk dowodzi szybszego i większego krwawienia, co ma miejsce m.in. w uszkodzeniach chrzęstno-kostnych.

Częste objawy:

- wyraźnie słyszalny trzask

- nagły przeszywający ból

- odruchowe usztywnienie kolana lub poważne ograniczenie funkcji

- obrzęki – wysięk pojawiający się do 2h po urazie, najczęściej wskazuje na krwawienie do jamy stawu, natomiast obrzęk występujący po kilkunastu godzinach wskazuje na ostry urazowy odczyn zapalny błony maziowej

- nagła zmiana osi kolana lub chwilowe przemieszczenie kolana z jego prawidłowego miejsca

Rozpoznanie ostrych uszkodzeń więzadeł kolana

Badanie podmiotowe:

- staranny wywiad

- czas od urazu

- okoliczności

- w miarę dokładny opis mechanizmu

- wcześniej przebyte urazy

- choroby towarzyszące

Badanie fizykalne

W przypadkach ostrych uszkodzeń więzadłowych badanie fizykalne jest często trudne do wykonania z uwagi na występujące dolegliwości bólowe, towarzyszący im odruchowy skurcz mięśni oraz niekiedy znaczny obrzęk, zwłaszcza po kilku godzinach od urazu. Dlatego czasami warto posłużyć się badaniem w znieczuleniu, które znosi ból i odruchowe napięcie mięśni.

Do najczęstszych objawów mogących wskazywać na uszkodzenie więzadeł należą:

- przymusowe usztywnienie kończyny w zgięciu w stawie kolanowym, co może sugerować blok kolana i uszkodzenie łąkotki

- obrzęk kolana – dodatni objaw balotowania rzepki. Może być słabo nasilony w I okresie od urazy, tj. w 6-12 godzin po urazie, w przypadku uszkodzenia więzadeł pobocznych bolesność palpacyjną w miejscu uszkodzenia, czasami widoczny krwiak, dodatnie wyniki testów więzadłowych. Pozwalają one ocenić czy doszło do uszkodzeń więzadeł, jakie więzadła zostały uszkodzone oraz w jakim stopniu.

Rozpoznanie ostrych uszkodzeń więzadeł kolana

Badanie przedmiotowe:

- oglądanie: obrys stawu, położenie rzepki

- obmacywanie: więzadeł bocznych, przyczepów, ciągłości torebki, chelbotania krwiaków

- badania obwodów stawu i mięśni

- ocena zakresów ruchu zgięcia i wyprostu

- ocena stereotypu chodu

- badanie objawów niestabilności (Testy koślawiący i szpotawiący, Test szuflady przedniej i tylnej, Test Lachmana, Test pivot shift)

Inne badania diagnostyczne:

- zdjęcia rtg, standardowe, osiowe rzepek, czasami specjalne (tunelowe, czynnościowe)

- badanie usg

- rezonans magnetyczny

- ewentualna artroskopia diagnostyczna kolana

Badania dodatkowe:

- punkcja stawu – obecność krwiaka może wskazywać na uszkodzenie więzadłowe, jednak także w przypadku przytorebkowego uszkodzenia łąkotki (tzw. strefa red) oraz uszkodzeń kostnych także występuje krwiak. W tym ostatnim przypadku często możemy zauważyć w krwi oczka tłuszczu

- badanie rtg, klasyczne i tzw. stresowe, w pozycjach wymuszonych

- MRI

- TK

- USG

- artroskopia

Postępowanie lecznicze

Sposób postępowania leczniczego zależy od wielu czynników:

- czy mamy do czynienia z ostrym czy przewlekłym uszkodzeniem

- czy doszło do uszkodzeń wewnątrz czy zwenątrzstawowych

- od stopnia uszkodzenia struktur więzadłowych

- od wieku i stopnia aktywności fizycznej pacjenta

Leczenie

- niestabilności ostre

Postępowanie uzależnione jest od rozległości uszkodzenia (stopnia uszkodzenia):

I⁰ – niestabilność lekka, wiotkość stawu 3-5mm, powstała przy częściowym naderwaniu i rozciągnięciu więzadła

II⁰ – niestabilność umiarkowana, występuje wiotkość stawu 5-10mm przy częściowym rozerwaniu więzadła

III⁰ – niestabilność duża, ruchomość patologiczna powyżej 10mm, przy przerwaniu ciągłości więzadła

Leczenie zachowawcze (I⁰ i II^O):

- unieruchomienie kończyny na 4tyg., w pozycji zgięcia (zbliżenie przyczepów więzadeł pobocznych i zwiotczenie więzadeł krzyżowych)

- ćwiczenia izometryczne mm uda i goleni, dla utrzymania tonusu mięśniowego (podczas unieruchomienia)

- leczenie czynnościowe – wyciąg nadkostkowy w ułożeniu na szynie Grucy, kolano zgięte do 30⁰

- w fazie ostrej ćwiczenia izometryczne

- ruchy bierne w stawie (po 3-4tyg.) prowadzone przez 2-3tyg. w zakresie 30⁰-90⁰

- ćwiczenia oporowe (wyciąg utrzymuje się do 8-10tyg. częściowe obciążenie kończyny możliwe jest po 12-14tyg.)

Po okresie unieruchomienia:

- stabilizator na kolano

- ćwiczenia czynne i bierne mm uda i goleni (przez 12-14tyg. zakaz obciążania kończyny)

Jakkolwiek w I i II stopniu niestabilności wchodzi w grę leczenie zachowawcze lub czynnościowe, w III stopniu najczęściej operacyjne, to jednak reguły te nie obowiązują w leczeniu osób młodych i sportowców, które zazwyczaj muszą być leczeni operacyjnie

Od dsc02620