1.Fizjoterapia kliniczna w dysfunkcji narządu ruchu w neurologii:
Urazy czaszkowo mózgowe:
- jak najszybsza pierwsza pomoc
- prawidłowy transport
- natychmiastowa diagnostyka
- decyzja dotycząca sposobu leczenia (operacyjne lub zachowawcze)
Uraz często ma charakter wielonarządowy, a o ostatecznym wyniku decyduje czas od wypadku do rozpoczęcia kompetentnego leczenia szpitalnego, czyli wykorzystanie tzw. złotej godziny i objęcie chorego kompleksowym postępowaniem.
Złota godzina obejmuje:
- szybką diagnostykę,
- decyzję w sprawie leczenia operacyjnego,
- leczenie połączone z intensywnym nadzorem
W tymże okresie rozpoczyna się pierwszy okres rehabilitacji,
Im wcześniej wprowadzi się elementy rehabilitacji tym większe możliwości:
- wykorzystania mechanizmów kompensacyjnych,
- zapobiegania powikłaniom,
- uzyskania lepszych ostatecznych wyników leczenia
W obrębie mózgowia mogą występować:
- obrzęk tkanki mózgowej
- stłuczenie
- zmiażdżenie
- rozerwanie tkanki mózgowej wew. lub zew.
- uszkodzenie naczyń tętniczych lub żylnych z wtórnymi krwawieniami
- pourazowe ogniska poudarowe
W zależności od uszkodzenia czaszki oraz głowy dzieli się na:
- urazy bez uszkodzenia kości czaszki,
- urazy z pęknięciem kości czaszki,
- urazy ze złamaniem kości czaszki,
- urazy z rozfragmentowaniem kości i wgłębieniem
Symptomatologia:
- zaburzenia świadomości,
- niedowłady (porażenia) połowicze lub czterokończynowe,
- uszkodzenia nerwów czaszkowych,
- zaburzenia móżdżkowe,
- zaburzenia pozapiramidowe,
- zaburzenia wyższych czynności psychicznych,
- zaburzenia psychiczne,
Wyższe czynności psychiczne (zaburzenia):
- zaburzenia mowy (afazja),
- zaburzenia pisania (agrafia),
- zaburzenia czytania (aleksja),
- zaburzenia liczenia (akalkulia),
- zaburzenia orientacji przestrzennej
Skala Matthew (skala oceny przytomności):
0* - przytomny
I* - podsypiający, reagujący na bodźce słuchowe
II* - nieprzytomny, reagujący na słabe bodźce bólowe
III* - nieprzytomny, reaguje tylko na silne bodźce bólowe
IV* - głęboko nieprzytomny, nie reaguje na żadne bodźce
Skala Glasgow - ocenie podlega:
Otwieranie oczu
4 punkty - spontaniczne
3 punkty - na polecenie
2 punkty - na bodźce bólowe
1 punkt - nie otwiera oczu
Kontakt słowny:
5 punktów - odpowiedź logiczna, pacjent zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby
4 punkty - odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany
3 punkty - odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk
2 punkty - niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie
1 punkt - bez reakcji
Reakcja ruchowa:
6 punktów - spełnianie ruchowych poleceń słownych, migowych
5 punktów - ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy
4 punkty - reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego
3 punkty - patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie (przywiedzenie ramion, zgięcie w stawach łokciowych i ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych)
2 punkty - patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdżenie (odwiedzenie i obrót ramion do wewnątrz, wyprost w stawach łokciowych, nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych, odwrócenie stopy)
1 punkt - bez reakcji
Leczenie rehabilitacyjne dzieli się na trzy okresy:
Wczesna rehabilitacja przyłóżkowa, prowadzona na każdym oddziale niezależnie od stanu chorego i oceny w skali Glasgow (profilaktyka przeciwodleżynowa); profilaktyka zniekształceń narządu ruchu, ćw. bierne ruchowe; zaburzenia w obrębie ciśnienia, tętna, oddechu, zaburzenia odżywiania i czynności wydzielniczych.
Od wyrównania stanu chorego, prowadzony na oddziale intensywnej opieki albo po przeniesieniu do innego oddziału lub najlepiej na oddział rehabilitacji
Rehabilitacja poszpitalna - leczenie uzdrowiskowe (element rozrywkowy + akceptacja) powiatowe centra pomocy rodziny + wolontariat, kluby sportowe
Guzy mózgu:
- każda tkanka chorobowa rozrastająca się w jamie czaszki i wywołujaca wzmożenie ciśnienia śródczaszkowego.
Rodzaje:
- glejaki (60%)
- oponiaki
- nerwiaki (w kącie mostowo-móżdżkowym)
- gruczolaki (przysadki)
- przerzuty (wcześniej wywodzące się z płuc, narządów rodnych, nadnercza)
- naczyniowe [naczyniaki płodowe(b. złośliwe); tętniaki (z koła tętniczego Willisa i tętnic dołu Sylwiusza)]
- ziarniaki gruźlicze, rzadko kiłowe
- guzy pasożytnicze bąblowiec, wągrzyca
- ropnie
Leczenie - operacyjne
Fizjoterapia - pooperacyjna
Objawy (symptomatologia)ogólne i miejscowe:
- padaczka (epilepsja) miejscowe wyładowania - zaburzenia mowy, czucia, równowagi, napięcia mm,
2. Usprawnianie w chorobach rdzenia kręgowego.
Zapalenia rdzenia:
- ostre zapalenie rogów przednich rdzenia (poliomyelitis, ch. Heinego -Medina)
-choroby demielinizacyjne - scleriosis multiplex,
- jamistość rdzenia - syringomyelia
- guzy rdzenia, śródkanałowe,
- zapalenie rdzenia kręgowego - myelitis
Choroba Heinego-Medina
- ostre zapalenie rogów przednich rdzenia (poliomyelitis anterior acuta)
- paraliż dziecięcy nagminny (paralysis infantium epidemica)
- porażenie rdzeniowe dziecięce (paralysis spiralis infantylis)
Przyczyna choroby jest jeden z wirusów atakujący i niszczący przede wszystkim komórki rogów przednich rdzenia kręgowego, chociaż może także wywołać zmiany w istocie szarej pnia mózgu i komórkach ruchomych kory mózgowej.
Zakażenie następuje drogą kropelkową, pokarmową lub przez kontakt.
Okres wylegania choroby - 7 do 14 dni.
Naczynia krwionośne ulegają rozszerzeniu, rozwija się proces zapalny i dochodzi do przekrwienia opon wokół zajętej części rdzenia.
Objawy zwyrodnienia.
Trzy postacie choroby:
Postać mózgowa (opuszkowa) - dochodzi do zajęcia nerwów czaszkowych, szczególnie nerwu twarzowego,
Postać bezporażenna (poronna) występują objawy gorączkowe lub przemijające objawy przypominające zapalenie opon mózgowych,
Postać poronna (rdzeniowa)
Trzy okresy choroby:
Okres ostry (przedporażenny) rozpoczyna się ostro, stan gorączkowy (3 dnia gorączka jest najwyższa), okres złego samopoczucia, bóle głowy i gardła, przeczulica, sztywność karku
Okres ostry (porażenny) porażenie rozległe, czterokończynowe oraz tułów, w czasie zmniejsza się przeczulica i sztywność mm, proces ten trwa 2 - 5 tygodni, po tym czasie rozpoczyna się okres zdrowienia,
Okres zdrowienia - zasięg porażeń jest zmienny, obejmuje grupę lub pojedyncze mm, zmiany dotyczą częściej kkd, w obrębie kkg dotyczą częściej m. naramiennego, przeważnie porażenia nie są symetryczne, mogą obejmować mm grzbietu, brzucha i mm oddechowe
Okres przewlekły - stopniowo uwidacznia się zanik, kk ulegają zasinieniu i są zimne, utrata odruchów i zmian troficznych - niedorozwój kończyny, zakłócenie równowagi sił, zniekształcenia w obrębie kk a także kręgosłupa
Leczenie:
Okres ostry - leczenie spoczynkowe, przeciwwskazany wysiłek fizyczny 2- 6 tygodni stosowanie środków krążeniowo oddechowych oraz przeciwbólowych, ew. ćw. bierne.
FIZYKO:
gorące okłady wg Kenny - tzw. kocowanie,
parafinoterapia,
elektrostymulacja mm porażonych.
MASAŻ:
podtrzymanie krążenia mm porażonych, głaskanie, rozcieranie, delikatny ucisk,
5 - 10 minut
KINEZA:
przeciwbólowo i przeciw przykurczom;
odpowiednie ułożenie chorego, zapobiegające nadmiernemu rozciągnięciu mm i nerwów oraz deformacji w stawach;
ćw. oddechowe i bierne
Okres zdrowienia - trwa od 2 m-cy do 1,5 roku (18 m-cy); najintensywniej pierwsze 6 m-cy; widoczne polepszenie sprawności w ciągu 1,5 roku; dopiero po tym okresie można ustalić rzeczywisty stopień uszkodzenia i ustalić dalszy plan leczenia (zaopatrzenie ortopedyczne i leczenie operacyjne)
FIZYKO:
kąpiele gorące (37 - 42°C);
kąpiele w ciepłych basenach kinezyterapeutycznych;
Galvan,
Jonoforeza;
masaż podwodny;
masaż wirowy;
kąpiele lecznicze (solankowe, siarczanowe, aromatyczne);
borowinowe
MASAŻ:
dużo głaskań, rozcierania, lekkie ugniatania, poprzeczne, uciski, uciski jednoczesne i wibracje podłużne,
ok. 20 minut
KINEZA:
ćw. bierne (intensywniejsze niż poprzednio) z biernym rozciąganiem przykurczonych mm,
w zależności od siły mięśniowej wg skali Lowetta - ćw. izometryczne, ćw. w odciążeniu (ćw. reedukacji)
ćw. czynne wolne,
ćw. ogólno usprawniające w pozycjach niskich prowadzone w dawkowanym rytmie i czasie, przeplatane ćw. oddechowymi,
ćw. czucia postawy, nauka chodu, ćw. równoważne
Okres przewlekły
- kortezy i aparaty,
- leczenie operacyjne,
- kontynuacja leczenia usprawniającego,
Prawidłowe obuwie, odpowiednia wkładka, aparat szynowo opaskowy, kule pachowe.
Stwardnienie rozsiane
- zaburzenia syntezy rozkładu mieliny
- plackowate w mózgu i w rdzeniu
- okres ostry i przewlekły (okres porażeń - sterydy w warunkach szpitalnych)
- niedowład spastyczny,
- zaburzenia psychiczne - depresja
- badanie płynu, opóźnienie przewodnictwa, badanie immunologlubolinowe, tomografia lub rezonans
- techniki zmniejszania napięcia mm
Jamistość rdzenia
- jama wypełniona płynem rdzeniowo mózgowym, która powstaje w okresie jej formowania w rdzeniu lub w następstwie urazu z martwicą
- polega na rozplemie gleju oraz powstawaniu jam w obrębie rdzenia kręgowego i przedłużonego
- 8 przypadków na 100 000 ludności
- 20 - 40 rok życia, częściej mężczyźni.
Etiologia (patogeneza):
- nieprawidłowości w zamknięciu cewy nerwowej
- rozplem tkanki glejowej (glioza)
- wtórne zwyrodnienie tkanki glejowej
- tworzenie się jam w środkowej części rdzenia w okolicy kanału
Diagnostyka:
- rezonans magnetyczny: MRI
- badanie rentgenowskie, tomografia (CT)
- badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
Objawy:
- choroba przewlekła
- przebieg powoli postępujący
- trwanie - kilkadziesiąt lat,
- zaburzenia czucia o charakterze rozszczepiennym: zniesione uczucie bólu i temperatury, przy zachowanym czuciu głębokim
- częste oparzenia i zranienia,
- jeżeli uszkodzenie jest na poziomie rogów tylnych to występują zaburzenia czucia po stronie uszkodzenia w obszarze zaopatrywanym przez uszkodzone segmenty,
- jeżeli jest uszkodzenie na poziomie spoidła przedniego to występują zaburzenia obustronne w obszarze zaopatrywanym przez uszkodzone odcinki,
- jeżeli uszkodzenie jest w obrębie sznurów bocznych to zaburzenia czucia są poniżej miejsca uszkodzenia po stronie przeciwnej do uszkodzenia
- niedowłady mięśniowe:
-> zaniki i niedowład wiotki mięśni kkg, zwłaszcza dłoni i obręczy
-> osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich,
-> często drżenia pęczkowe,
-> w kkd niedowład spastyczny
- zaburzenia wegetatywne (troficzne) - zmiany skórne w postaci suchości, rogowacenia, zasinienia, łamliwość paznokci
- zmiany kostne: osteopatie ze zmianami zanikowymi i przerostami,
- bezbolesne złamania,
- zmiany stawowe (artropatie) (stawy barkowe i małe stawy rąk)
- bezbolesne zwichnięcia,
- zespół Hornera,
- bóle i parestezje w kończynach
Objawy jamistości opuszki:
- zaburzenia połykania i dyzartria (IX, X)
- zniesienia czucia bólu i temperatury po jednej lub obu stronach twarzy (V)
- oczopląs (pęczek przyśrodkowy podłużny II)
- brak odruchu rogówkowego (V)
- zanik i drżenie włókienkowe języka (XII)
- zaburzenia oddechowe
Badania dodatkowe:
- MRI
- badanie PMR
- mielografia
- badania potencjałów somatosensorycznych
- symulacja magnetyczna
Różnicowanie:
- guz rdzenia (zwłaszcza wewnątrzrdzeniowe)
- krwotok do rdzenia
- myelopatia szyjna,
- stwardnienie zanikowe boczne,
- zwyrodnienie powrózkowe
Leczenie:
- objawowe;
- radioterapia w celu zwalczania bólu,
- leczenie chirurgiczne (zwłaszcza w przypadku towarzyszących wad wrodzonych)
- odbarczenie szczytowo- potyliczny,
- zastawka,
- wskazaniem do operacji jest wystąpienie zespołu ucisku rdzenia,
Rokowanie:
- umiarkowane, czasem odstępstwa.
3. Zapalenie rdzenia kręgowego - myelitis:
- etiologia
- myelitis transversa
- lokalizacja, objawy,
- przebieg,
- leczenie (postpolio)
Guzy śródkanałowe:
- nadtwardówkowe - rzadkie,
- podtwardówkowe - częste
- nerwiako - włókniaki,
- oponiaki
- glejaki
Najczęstsze powikłania schorzeń kręgosłupa:
- wczesne: powikłania oddechowe, powikłania moczowe, odleżyny,
- późne: skostnienia okołostawowe, spastyczność, kamica nerkowa,
Leczenie usprawniające w przewlekłych zespołach pozapiramidowych (PZPP):
- mają charakter przewlekle postępujący,
- uszkodzenia jądra podstawy mózgu,
Symptomatologia: dwa główne zespoły:
- hiperkinetyczno-hipertoniczny (Parkinson)
- hiperkinetyczno-hipotoniczny (pląsawica)
Parkinsonizm - sztywność mm, spowolnienie ruchów, drżenia
Pląsawica Huntingtona - mimowolne ruchy spontaniczne, asymetryczne, szybkie
Sposoby leczenia:
- farmakologiczne
- usprawnianie - instruktaż ćwiczeń, kontrola wykonania, terapia zajeciowa, ADC,korzystanie ze sprzętu ortopedycznego,
- zabiegi stereotaktyczne na jądrach podstawy mózgu,
Zwyrodnienie wątrobowo soczewkowe (choroba Wilsona)
Balizm - ruch mimowolny, nierytmiczny, skręcający połowę ciała, tzw. burza ruchowa raz na jakiś czas.
Cel leczenia PZPP:
- zmniejszanie spastyczności,
- zmniejszenie drżeń,
- zmniejszenie odruchów mimowolnych,
- utrzymanie prawidłowej postawy
- utrzymanie prawidłowego chodu
Kinezyterapia w PZPP:
- ćw. w wodzie
- ćw. rozluźniające,
- ćw. koordynacyjne,
- ćw. manipulacyjne w ramach terapii zajęciowej,
- ćw. sportowe,
- zaopatrzenie ortopedyczne
Miopatie
- grupa chorób nerwowo mięśniowych niejednorodna pod względem etiologicznym, w których proces choroby pierwotnie dotyczy tkanki mięśniowej,
-> wrodzone: uwarunkowane genetycznie, tzw. dystrofie mięśniowe, dystrofia Duchenne'a,
-> nabyte: w przebiegu zmian martwiczych , zaburzeń hormonalnych, zatruć, tzw. objawowe
Dystrofia Duchenne'a:
- kaczkowaty chód, chodzenie na palcach, osłabienie mm piersiowych, 5 - 6 r. ż.
- wspinanie się po sobie - objaw Goversa,
- solidne łydki, szczupłe uda, przykurcze w obrębie stawów kolanowych, biodrowych, łokciowych, skokowych,
- wzmaga się lordoza lędźwiowa, symetryczne osłabienie mm ksownych,
- EMG typowy zapis miogenny,
Symptomatologia Miopatii:
- zanik mm,
- osłabienie mm,
- zmniejszenie napięcia mm,
- zaburzenia w badaniu EMG,
Zaniki mięśniowe są symetryczne, dotyczą bliższych części kończyn i mają charakter postępujący,
Rokowania są złe, gorsze we wrodzonych.
Cel leczenia miopatii:
- opóźnienie procesu zwyrodnienia mm,
- zahamowanie niekorzystnych zmian wtórnych,
- poprawa krążenia w obrębie mm
- utrzymanie siły mm,
- utrzymanie zakresu ruchu,
- utrzymanie ogólnej sprawności ruchowej,
- uruchomienie istniejących mechanizmów kompensacyjnych,
Leczenie:
- dawkowanie kinezyterapii, przedawkowanie prowadzi do pogorszenia stanu funkcjonalnego,
- duża rola sprzętu ortopedycznego, dostosowanego do słabej siły mięśniowej.
Skuteczność leczenia miopatii:
- systematyczność ćwiczeń,
- leczenie długoterminowe,
- zróżnicowanie obciążenia wysiłkiem.