Zestaw II

1. Zespoły bólowe kręgosłupa w odc. Lędźwiowym, przyczyny Bólów i profilaktyka

Przyczyny bólów kręgosłupa :-zaburzenia rozwojowe - nieprawidłowe wykształcenie krzywizn

- przebyte choroby kręgosłupa i jego otoczenia - urazy i mikrourazy - rodzaj i warunki pracy

- model kulturowy życia - nadwaga - nadmierne przeciążenia - siedzący tryb życia - stan psychiczny.Czynniki wyzwalające bóle: - podnoszenie/dźwiganie 37-49% - pchanie 9-16% - ciągnięcie 5-9% - toczenie/kładzenie 5-7% - zginanie 12-15% - skręcenia tułowia 9-1- upadek/poślizgnięcie się 7-15%Zapobieganie przeciążeniom kręgosłupa: - zapewnienie prawidłowego rozwoju krzywizn kręgosłupa - dobre miejsce pracy (krzesło) - wczesne wykrycie wad postawyEtiologia bólów odcinka lędźwiowego kręgosłupa: 1. Zmiany w krążkach międzykręgowych - przemieszczanie jądra miażdżystego ku tyłowi - przepuklina jądra - na tle zgięciowego ustawienia kręgosłupa; zwłóknienie pierścienia, wypadnięcie jądra do kanału kręgowego - przepuklina trzonowa - guzki Schmorla - przemieszczenie jądra przez płytki graniczne do trzonu - dezintegracja jądra miażdżystego - zmiany troficzne pierścienia - zmiany zwyrodnieniowe segmentu - przeciążenia osiowe - dezintegracja jądra bez uszkodzenia pierścienia lub ze skostnieniem pierścienia, sklerotyzacja powierzchni trzonów - wyrośla brzeżne, zesztywnienie segmentu - skostnienia okołotrzonowe 2. Zmiany w stawach międzywyrostkowych - uszkodzenia - zmiany w błonie maziowej i chrząstce

Skręcenia, naderwania, zapalenia, wysięki, zrosty, uszkodzenia chrząstek, zwłóknienia torebki, przykurcze a) rozwój typowych zmian zwyrodnieniowych (osteoartrosis) b) zmiany w błonie maziowej - na tle zapaleń, urazów, w skutek unieruchomienia stawów c) pierwotne zmiany w chrząstce - zaburzenia enzymatyczne - zaburzenia przemiany białkowej i tłuszczowej

- zaburzenia przemiany węglowodanowej - niedobór witamin A,C,E d) zmiany przeciążeniowe wyrostków stawowych 3. Zmiany w łuku kręgu - złamania powolne, przeciążeniowe cieśni łuku

- niestabilność segmentu - kręgozmyk- kręgoszczelina.Przerwanie ciągłości kostnej w części międzywyrostkowej łuku; przemieszczenie ku przodowi trzonu przedniej części łuku z wyrostkami poprzecznymi i górnymi stawowymi; najczęściej L5 i L4; często usposabia dysplazja rozwojowa łuku kręgu i długotrwałe przeciążenia; niestabilność segmentu może być wynikiem unieruchomienia niższego segmentu; 4. Patologia tkanek miękkich a) uszkodzenia więzadeł : - naciągnięcia, naderwania, rozerwania (ostre) - uszkodzenia przewlekłe - mikrourazy - prowadzą do odczynów zwyrodnieniowych i zespołów bólowych - nadmierna kifoza piersiowa (przeciążenie więzadeł międzykolcowych)

- nadmierna lordoza lędźwiowa - ucisk więzadeł miedzykolczystych - martwica - skrócenie kończyny dolnej - naprężenie więzadeł lędźwiowo-miedniczych b) patologia mięśni

- zespoły miasteniczne - osłabienie mięśni - zespół miotoniczny - tężcowy skurcz mięśnia na każdy bodziec - zespół miodystroficzny - zmiany zapalne mięśni - patologia przyczepów mięśniowych, zwyrodnienia, naderwania 5. Uszkodzenie korzeni nerwowych

Drażnienie, pociąganie, tarcie, ucisk, objawy korzeniowe, ból, zaburzenia czucia, niedowłady; drażnienie korzeni grzbietowych - bóle w segmencie; drażnienie korzeni brzusznych - ból korzeniowy na obwodzie 6. Zaburzenia mineralizacji kości - Zaburzenia równowagi między destrukcja i odbudową kości. Osteoporoza - zmniejszenie masy kostnej. Osteomalacja - upośledzenie mineralizacji. Powodem bólów kręgosłupa są złamania trzonów (osteoporoza) i deformacja kręgosłupa (osteomalacja). 7. Ciasnota kanału kręgowego : Zwężenie, zniekształcenie światła kanałów kręgowych i korzeniowych - prowadzą do konfliktu z elementami nerwowymi - zespołów bólowych, podrażnienie i uciśnięcie struktur nerwowych. Przyczyny: - zejście chorób, uszkodzeń krążka, stawów międzywyrostkowych

- schorzenia organiczne np. stenoza rozwojowa - obniżenie wysokości krążka, osiadanie trzonów i zwężenie kanałów korzeniowych- wyrośla chrzęstno-kostne - przemieszczanie kręgówLECZENIE: (skuteczność 90%) Cel leczenia : (usunać ból, rozciągnąć odcinek lędźwiowy kręgosłupa i odciążyć uciśnięte korzenie nerwowe, przywrócić dobrą postawę ciała, wzmocnić mięśnie tułowia tworząc silny „gorset mięśniowy” - w procesie przewlekłym stosujemy wyciągi - leżenie na twardym łóżku, sznurówka, gorset - ciepła poduszka elektryczna, ciepła kąpiel - delikatny masaż - diatermia - w okresie mniejszej bolesności ćwiczenia mięśni brzucha i grzbietu o stopniowo wzrastającej intensywności oraz ćwiczenia w odciążeniu. I faza- ćw izometryczne. ID, DD, pozycja rozluźniająca, ciepłe zabiegi, lekki masaż II faza- odciążenie 3-5 tyg, chodzenie o kulach, ćw górnej części tułowia III faza- ćw wzmacniające, ćw w wodzie, ćw w leżeniu na brzuchu.ALGORYTMY

Aby szybciej przywrócić chorego do normalnego życia stosuje się celowe algorytmy postępowania. Stosowane są często przy bólach niewiadomego pochodzenia, które dokuczają pacjentom.Zespół metod postępowania oparta na prawidłowościach logicznych przeznaczona dla osób, które nie po raz pierwszy zgłaszają się do lekarza z ostrym bólem”

FAZA I: Ostry ból krzyża, rwa kulszowa- ból utrzymuje się zwykle 4-6 tygodni. CEL: poprawa funkcji i/ lub poprawa w subiektywnej ocenie chorego (+), gdy nie to (-).

Wywiad i badania kliniczne (np. MR lub KT, KT/ mielografia) w celu wykluczenia zespołu ogona końskiego, itd.Dokładna diagnoza i zalecenie ćwiczeń! - Jeśli to nie pomaga stosuje się

FAZE II.W której podobnie wykonuje się badania ( morfologia krwi, choroby układowe, pierwotne choroby reumatyczne, choroby układu naczyniowego) i ocenia wyniki, zbiera się jeszcze raz wywiad i ocenia postępy rehabilitacyjne po I fazie. Ponownie zaleca się ćwiczenia i zaleca zmianę aktywności fizycznej.Przy OSTRYCH bólach krzyża stosuje się: ostrzykiwanie przykręgosłupowe, leki przeciwbólowe, zaleca się umiarkowaną aktywność ruchową. Często taki ból promieniuje do jednej lub dwóch kończyn dolnych, obserwuje się wzrost napięcia mięśni przykręgosłupowych okolicy kręgosłupa lędźwiowo- krzyżowego oraz ograniczenie ruchomości kręgosłupa.

2. Wady postawy, plecy płaskie - ćwiczenia w tej wadzie

Wada postawy to odchylenie od ogólnie przyjętych cech postawy prawidłowej

Plecy płaskie: mamy zmniejszone przodopochylenie miednicy z prawidłową ruchomością kręgosłupa lecz ze zmniejszonymi wygięciami fizjologicznymi kręgosłupa. Brak fizjologicznych krzywizn kręgosłupa powoduje wypadniecie funkcji amortyzacyjnej kręgosłupa. Wada ta charakteryzuje się: spłaszczeniem klatki piersiowej i opadniętymi barkami. Pojemność i ruchomość klatki piersiowej są upośledzone.

Leczenie: Postępowanie w wadach postawy rozpoczynamy od usunięcia ich przyczyn, co w wielu przypadkach będzie wystarczającym postępowaniem. Natomiast dla tych osób, w których wystąpiły już przykurcze i osłabienia mięśni na skutek długo trwającej wady postawy , poza usunięciem przyczyn wady postawy konieczna jest jeszcze gimnastyka wyrównawcza.

Ćwiczenia korekcyjne stanowią główną część leczenia zachowawczego wad postawy. Plan ćwiczeń modyfikuje się w zależności od typu schorzenia, jego rozwoju.

Podstawowym celem ćwiczeń jest wyrobienie odruchu poczucia dobrej postawy przez kontrolę ciała (np. ćwiczenia autokorekcyjne i elongacyjne przed lustrem) oraz usunięcie przykurczów poprzez zastosowanie ćwiczeń stretchingowych lub poizometrycznej relaksacji.

Ćwiczenia korekcyjne mają również na celu poprawić postawę ciała przez rozwinięcie gorsetu mięśniowego. Dokonuje się tego przez położenia nacisku na stosowanie ćwiczeń symetrycznych i antygrawitacyjnych. Szczególnie ważne jest wzmocnienie mięśni stabilizujących kręgosłup (mm. głębokich i krótkich grzbietu). Istotną częścią ćwiczeń są ćwiczenia mm. pośladków i mięśni brzucha, odpowiednio stopniowane w procesie rehabilitacji. Ćwiczenia korygujące ustawienie miednicy wykonuje się w celu nauczenia pacjenta utrzymania miednicy w poprawnym ustawieniu przy wykonywaniu ruchów kończyn górnych i dolnych oraz stóp. Uzupełnieniem wymienionych ćwiczeń są ćwiczenia oddechowe i ogólnousprawniające, najchętniej wykonywane w grupach. Zwraca się uwagę na to, aby ćwiczenia były ciekawe, czasem nawet przy muzyce. Zaleca się tworzenie odpowiednich grup wiekowych, prowadzenie gier zespołowych, ustawienie torów sprawnościowych. Wprowadza się elementy korekcji stop i ćwiczeń wzmacniających aparat mięśniowo-więzadłowy stóp.

ćwiczenia dla dzieci z bocznymi skrzywieniami oraz plecami płaskimi i wklęsłym

Wskazane jest stosowanie ćwiczeń zaokrąglających plecy, przeplatanych ćwiczeniami oddechowymi oraz wzmacniającymi mięśnie brzucha i pośladków. Niewskazane są także ćwiczenia rozciągające oraz zwisy. Dzieci i młodzież z poważnymi, strukturalnymi bocznymi skrzywieniami kręgosłupa muszą być poddawani ćwiczeniom indywidualnym o charakterze rehabilitacyjnym , a nie tylko korekcyjnym.

1 Pw- klęk podparty( dłonie ustawione n szerokość barków, kolana n aszer. Bioder, stopy oparte na palcach, pięty złączone)

Ćw-uwypuklenie pleców do pozycji ,,koci grzbiet'' bez odrywania ramion i nóg od podłoża ,( można także z jednoczesnym przyciągnięciem prawej nogi do klatki piersiowej.) wytrzymac , rozluźnić, powtórzyc 10 razy

2.PW.-SIAD W ROZKROKU Z NOGAMI UGIĘTYMI , STOPY OPARTE NA PIĘTACH NA PODŁOZU, RĘCE SPLECIONE NA KARKU, ŁOKCIE przodu

Ćw- skłon tułowia w przód z jednoczesnym wydechem, wytrzymanie przez 3 s, wyprostowanie tułowia z jednoczesnym wdechem i powrót do pw.

3. pw, jak wyżej

Ćw. Skłon tułowia ze skrętem w lewo lub prawo( w zależności od skrzywienia) powrót do pw.

3. Amputacje goleni- przygotowanie do zaprotezowania

AMPUTACJA - jest zabiegiem chirurgicznym polegającym na operacyjnym odjęciu (częściowym lub całkowitym) lub usunięciu jakiejś części ciała, narządu, kończyny lub jej części w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia czy też dla poprawienia funkcji, a czasem nawet wyglądu.Może być także amputacja urazowa.

Usprawnianie pacjentów po amputacji przed zaprotezowaniem:

Cel - wypracowanie odpowiedniego kikuta i podniesienie ogólnej sprawności pacjenta.

I - kształtowanie kikuta:

A). Bandażowanie kikuta.B). Właściwe ustawienie kikuta. C). Utrzymanie pełnego zakresu ruchomości w zachowanych stawach.

II - hartowanie kikuta po wygojeniu rany operacyjnej: A). Szczotkowanie kikuta. B). Oklepywanie kikuta. C). Opieranie i osiowy nacisk kikutem na podłoże o różnym stopniu twardości. III - dotykanie różnych miejsc kikuta pod kontrolą wzroku oraz ćwiczenia ułożenia czucia. Cel - zwalczanie zaburzeń czucia powierzchownego i głębokiego. IV - stosujemy ćwiczenia równoważne. V - ćwiczenia oporowe mięśni kikuta (około 3 tygodnie po zabiegu). VI - ćwiczenia koordynacji ruchowej. VII - ćwiczenia ogólnousprawniające:A). Ćwiczenia oddechoweB). Ćwiczenia oporowe zdrowych odcinków ciała (około 3-4 dni po zabiegu).C). Ćwiczenia na sali gimnastycznej (około 2 tygodnie po zabiegu).

W obrębie goleni amputacja wykonana na odpowiednim poziomie zapewnia bardzo dobrą sprawność motoryczną i duży komfort psychiczny. Długi kikut goleni poprawianego czynną kontrolę nad protezą, jednak dystalny odcinek goleni (około 1/3 długości) jest tzw. „przestrzenią martwą”, okolica ta jest źle ukrwiona i łatwo powstają w niej zaburzenia troficzne (np. wrażliwość na ucisk, potliwość, zasinienie, oziębienie) i dlatego stanowi ten odcinek przeciwwskazanie do amputacji. Za idealny kikut goleni uważa się kikut o długości 16-19 cm, to jest po odjęciu nieco poniżej granicy 1/3 bliższej i środkowej goleni, co zapewnia zarówno dobre ukrwienie jak i sprawne operowanie, sterowanie protezą. Uwagi dotyczące złego ukrwienia odcinka dystalnego goleni nie dotyczą amputacji typu SACH - jest to odjęcie całej stopy, usunięcie powierzchni stawowej kości piszczelowej i obu kostek, oraz pokrycie szczytu kikuta płatem skórno-tłuszczowym spod pięty. Powstaje wówczas lekko kolbowaty kikut, który pozwala na bezpośrednie odciążenie, stosuje się wówczas protezy z tworzywa obejmujące goleń z odejmowaną ścianką tylną, aby umieścić w leju kolbowaty kikut lub lej z miękką wkładką wyrównującą kolbowatość. Stopa protezowa zapewnia propulsję i wyrównuje skrócenie kończyny. LEJ PROTEZOWY - jest miejscem kontaktu protezy z kikutem, jego zadaniem jest stworzenie odpowiedniego podparcia masy ciała oraz przeniesienie ruchu kikuta na protezę. W przypadku średnich i długich kikutów goleni stosuje się leje PTB i jego modyfikacje, tutaj lej obejmuje połowę rzepki i część kłykci kości udowej, a ciężar ciała opiera się głównie na półeczce podrzepkowej (okolica więzadła właściwego rzepki) oraz na pozostałej części kikuta. W przypadku krótkich kikutów goleni oraz u kobiet ze względów kosmetycznych stosuje się leje PTS, lej ten obejmuje od góry całą rzepkę oraz kłykcie kości udowej i nie wymaga dodatkowego zawieszenia, jednak nie pozwala na pełne wyprostowanie kolana i tym samym skraca długość kroków. W przypadku braku stabilizacji kolana w płaszczyźnie czołowej, dużej wrażliwości kikuta oraz u osób starszych można zastosować protezę goleni z tulejką udową. STOPA PROTEZOWA - pełni funkcję podpórczą i dynamiczną. Przejmuje między innymi czynność stawów skokowego górnego i dolnego oraz śródstopno-paliczkowego. Działająca na nią siła ciężkości ciała oraz siła oporu podłoża wymagają wykonania stopy z materiału cechującego się odwracalnym odkształceniem oraz elastycznością. Najczęściej spotykane rodzaje stóp protezowych, to:

* Stopa protezowa ze stawem jednoosiowym skokowym i gumowymi zderzakami - jej trzon stanowi drewniany rdzeń sięgający od pięty do wysokości stawów śródstopno-paliczkowych. Ma on zapewnić odpowiednio długą dźwignię, by podeprzeć stopę i stabilizować przodostopie oraz jest elementem łączącym za pośrednictwem metalowej osi z częścią goleniową protezy. Warstwę podeszwową wykonuje się z elastycznego tworzywa, które działa amortyzująco w czasie podparcia pięty o podłoże, część odpowiadająca palcom stopy zgina się grzbietowo i pełni funkcję czynną w propulsji, zderzaki mają za zadanie amortyzować ruchy zgięcia grzbietowego i podeszwowego stopy.

* Stopa protezowa typu Sach - bez stawu skokowego, wyposażona w sztywny drewniany rdzeń, elastyczny klin piętowy i elastyczne przodostopie. Te poddające się naciskowi elementy pozwalają w pewnym stopniu na zbliżone do naturalnego zgięcie grzbietowe palców oraz amortyzację w fazie wykroku, kiedy pięta styka się z podłożem. Stopy typu Stach dobiera się jako gotowe elementy odpowiednio do wielkości stopy zdrowej, korzystając z dotychczas noszonego przez pacjenta obuwia.

Stopy dynamiczne - mają elastyczne śródstopie, są wykonane z lekkich wytrzymałych materiałów, ułatwiają sprawne chodzenie i bieganie a budowę można dodatkowo modyfikować w zależności od indywidualnych potrzeb chorego.

4. MPD - czynniki ryzyka, rola wczesnego rozpoznania i reh

Ocena rozwoju poszczególnych funkcji psychicznych i motorycznych dziecka w wieku od 0-3 lat. Jest 8 funkcji psychoruchowych w 1 roku życia, a 10 funkcji w 2-3 roku życia: raczkowanie, siadanie, chodzenie, chwytanie, percepcja, mówienie, rozumienie mowy, zachowania społeczne, samodzielność.

Cel badania klinicznego dziecka z MPD jest wskazanie optymalnych metod leczniczych oraz celów funkcjonalnych leczenia. Ocena stanu funkcjonalnego dziecka określa stopień jego rozwoju neurofizjologicznego, warunkując tym samym wybór metody leczniczej. Ocenę funkcjonalną przeprowadzamy na podstawie kryteriów subiektywnej skali rozwoju dziecka opracowanej przez Hell Grugge. Uzupełniamy ją o ocenę umiejętności tzw. chodzenia na kolanach.

B. funkcjonalne przeprowadzamy w 3 pozycjach: 1) w leżeniu na brzuchu- ocena ruchu raczkowania, 2) w leżeniu na plecach oraz w pozycji siedzącej- ocena wieku siadania, 3) w pozycji pionowej- ocena wieku chodzenia.

Raczkowanie- za prawidłowe przyjmujemy umiejętność przemieszczania się dziecka w pozycji czworacznej z zachowaniem koordynacji skrzyżnej w rytmie: lewa noga prawa ręka itd. Osiągane jest około 10 miesiąca życia. Siedzenie- za prawidłową pozycję przyjmujemy umiejętność samodzielnego siadania, stałego utrzymania pozycji siedzącej, podczas której tułów i kończyny dolne mogą wykonywać dowolne ruchy swobodne. Dziecko z MPD nie będzie miało ruchów swobodnych tułowia i kończyn górnych. Umiejętność ta rozwija się około 10 miesiąca życia.

Chodzenie- osiągamy go około 14 miesiąca życia. Są to skoordynowane, powtarzające ruchy tułowia i kończyn, których celem jest bezpieczne przemieszczanie się w przestrzeni przy minimalnym wydatku energetycznym. W celu przeprowadzenia szczegółowej oceny wyników leczenia zarówno bezoperacyjnego jak i operacyjnego stosujemy skalę obiektywną oceny funkcjonalnej (GMFM ). Pozwala ona na ilościowe porównanie zmiany umiejętności funkcjonalnych chorego dziecka. Do określenia stanu dynamicznego mięśni oraz możliwości kinetycznych stawów służy stosowana metoda oceny ortopedycznej- dynamiczna ocena zakresu ruchów. Uzupełniamy ją o ocenę spastyczności na podstawie skali Ashwortha: 0- napięcie mięśni prawidłowe, 1- niewielki wzrost napięcia wyczuwany jako opór pod koniec zginania lub prostowania, 1+ - niewielki wzrost napięcia mięśni manifestujący się oporem przez mniej niż połowę zakresu ruchu, 2 - wyraźny wzrost napięcia mięśni wyczuwany jako opór przez cały zakres ruchu, 3 - znaczny wzrost napięcia mięśni, wykonywanie ruchów biernych wyraźnie utrudnione, 4 - przykurcz zgięciowy lub wyprostny. Rzeczywista wartość diagnostyczna metod uwidacznia się po wielokrotnym ich wykonaniu, przed podjęciem decyzji o wyborze metody leczenia oraz w jego trakcie.

Metody leczenia usprawniającego stosowane w leczeniu dzieci z MPD, które są szczególnie wskazane oparte są na założeniach neurofizjologicznych. Głównym ich celem jest odtworzenie sekwencji prawidłowego rozwoju ruchowego dziecka, a wyeliminowanie patologicznych reakcji odruchowych. Proces usprawniania prowadzony według postaw neurofizjologicznych przebiegać powinien w ścisłej kontroli z dojrzewaniem OUN. Stopień uszkodzenia OUN ma istotny wpływ na dobór i zastosowanie odpowiednich metod neurofizjologicznych.

CELAMI METOD NEUROROZWOJOWYCH REHABILITACJI SĄ: a) wyhamowanie nieprawidłowych wzorców postawy i ruchów oraz dostarczenie dziecku doświadczeń sensomotorycznych zbliżonych do prawidłowych, b) normalizacja napięcia mięśniowego, c) zapewnienie prawidłowego mechanizmu odruchu postawy, d) profilaktyka przykurczy i deformacji stawów, e) wyuczenie i przygotowanie dziecka do wykonywania czynności dnia codziennego, samoobsługi i lokomocji.

M Phelsa - jedna z najwcześniej opracowanych metod. Wykorzystuje się różne urządzenia korekcyjne i odpowiednio dobrane ćwiczenia. Są np. stoły i krzesła wg autora.

M. Rood - oparta jest na neurofizjologicznych założeniach ćwiczeń stosowanych w leczeniu usprawniającym. Podstawą w leczeniu są odruchy i bodźce czuciowe oddziałujące na skórę. Wykorzystuje się: szczotkowanie, oklepywanie, potrząsanie, wibracje i okłady z kostek lodu. Metoda ta zakłada, że stymulacja receptorów wyzwala aktywność ruchową, ułatwia lub hamuje reakcje motoryczne i odruchy postawy ciała.

M. Kabata wykorzystuje odpowiednio dobrane wzorce ruchowe mające na celu wywołanie bodźców aferentnych zbliżonych w swym przebiegu do ruchów globalnych wykorzystywanych w życiu codziennym. Najważniejszy jest opór, który jest odpowiednio dawkowany, rozciąganie mięśni i elementów około stawowych, docisk na powierzchnie stawowe. Specyfiką metody jest ułatwienie ruchów przez rozciąganie i opór. Ruch powinien być prowadzony w pełnym możliwym zakresie, a jego przebieg kontrolowany, ruch powinien być płynny.

M. Brunshorm wykorzystywana u dzieci z niedowładem połowiczym. Polega na eliminacji synergii patologicznych przez hamowanie synergii zgięciowych i wyprostnych kończyn. W metodzie tej stosuje się ćwiczenia ułatwiające wykonywanie ruchu dowolnego, przeplatając ruchami naprzemiennymi i ćwiczeniami kontrolowanymi z oporem.

M. Faya uwzględniono w niej założenie, że rozwój ruchowy dziecka przebiega etapami. Pełzanie jest najniższym stopniem rozwoju. Wykorzystuje się w tym wzorcu jednoczesny ruch kończyn górnych i dolnych.

M. Domana - DELECATO uwzględnia jednocześnie: - wykształcenie rozwoju motorycznego, - mowy, - możliwości wizualnych, ruchowych, dotykowych. Metoda polega na włączeniu kształcenia rodziców w proces kompleksowego usprawniania. Obejmuje 4 programy postepowania:1)samokształcenie rodziców na temat uszkodzenia OUN 2)kurs 5 dniowy dla rodziców dotyczących ćwiczeń 3)wykonuje się program indywidualny dla każdego dziecka 4)obejmuje zadania terapeutyczne.-wytwarzanie odruchu lokomocji przez pełzanie i innych nawyków ruchowych, -wyrobienie prawidłowej czynności oddechowej, -działanie stymulacji wzroku, słuchu, mowy, -działanie stymulacji czynników manualnych.

M NDT- Bobath opiera się na przebiegu procesów neurofizjologicznych. Program usprawnia zaczyna się od obserwacji dziecka, które dotyczy: a)pozycji ciała b)symetrii ciała i jego ułożenie c)ruchu-jakie czynności potrafi wykonywać samodzielnie d)wykonywanie poleceń. Ocenia się: napięcie mięśniowe, ustawienie w stawach, zakres ruchu w stawach. Nie stosuje się tu ustalonego programu ćwiczeń, ale na zastosowaniu pewnym wzorców, określeniu wytycznych i zasad, których celem jest uzyskanie max samodzielności przez dziecko przez znormalizowanie napięcia mięśniowego i wykorzystanie możliwie prawidłowych doświadczeń sensomotorycznych. Celem początkowego usprawnia jest przygotowanie do wykonywania ruchu. Przeprowadza się mobilizację poszczególnych stawów by uzyskać prawidłowy zakres ruchu. Mobilizację robi się w odpowiednich pozycjach, by nie powodować zaburzeń napięcia posturalnego w innych symetriach ciała. Następnie przygotowuję się działanie sensoryczne(różne rodzaje czucia) - np. priopriocepcja i czucie powierzchowne. Dalszy etap to etap technik ułożeniowych do równoległego hamowania nieprawidłowej aktywności odruchowej oraz torowania automatycznych reakcji postawy i równowagi. Technikę usprawniania ułatwiają 3 sfery wspomagania: - technika wspomagania za głowę, -wspomagania za obręcz kończyn górnych, -wspomagania za obręcz kończyn dolnych.

M.Vojty polega na formowaniu prawidłowego wzorca ruchu, a wyeliminowaniu i hamowaniu wzorców patologicznych. Wykorzystuje się tu 2 globalne wzorce lokomocji: pierwszy wzorzec przypomina pełzanie (zwane pełzaniem odruchowym), drugi to obrót odruchowy- znany również z rozwoju postawy pionowej człowieka. Aby wyzwolić wzorce należy wziąć pod uwagę: - automatyczne sterowanie położeniem ciała, - wzajemne zależności poszczególnych części ciała względem siebie, - mechanizmy podporowo wyprostne i skurcz izotoniczny mięśni. Metoda opiera się na neurofizjologicznej stymulacji OUN, uzyskujemy to przez stymulację tzw. stref wyzwalania położonych w kończynach, tułowiu, w punktach motorycznych. Stymulując te punkty prowokuje się reakcje odruchowego pełzania lub obrotu. Pozwala to na aktywizację prawidłowych wzorców ruchowych, które występują u prawidłowo rozwijającego się dziecka.

5. Rehabilitacja w obturacyjnej chorobie płuc

Fizjoterapia w chorobach płuc polega na stosowaniu specjalnych ćwiczeń oddechowych i zabiegów fizykalnych mających za zadanie: - korekcję zaburzonego mechanizmu oddychania, - zwiększenie lub zahamowanie istniejących możliwości wentylacyjnych, - wybiórcze oddziaływanie na upośledzoną część układu oddechowego, - przygotowanie do operacji, - usuwanie lub zapobieganie powikłaniom po operacji. Rehabilitacja lecznicza w pulmonologii obejmuje: diagnostykę czynnościową układu oddechowego, kinezyterapię fizykoterapie, wybrane formy terapii zajęciowej

OBTRURACYJNA (zaporowa) - na skutek skurczu oskrzeli, obrzęku śluzówki, gromadzenia się wydzieliny w świetle oskrzeli powstają zwiększone opory w przepływie powietrza przez oskrzela, np. astma oskrzelowa, POChP, rozedma płuc.

DO ZASAD REH LECZNICZEJ NALEŻĄ: profilaktyka + leczenie, jak najwcześniejsze wkroczenie z reh., systematyka i kolejność zabiegów, kontynuacja pozaszpitalna, kompleksowość,aspekt psychologiczny, społeczny i zawodowy.

METODY FIZJOTERAPII

A)ĆWICZENIA ODDECHOWE.

Celem ich jest poprawa czynności układu oddechowego przez: utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc, zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony, nauczenie prawidłowego toru oddychania - torem przeponowym - torem brzusznym, zwiększenie siły mięsni oddechowych, pobudzenie do efektywnego kaszlu.

Ćwiczenia oddechowe mogą być stosowane jako: - bierne - wykonywane bez udziału chorego, - czynno - bierne - wykonywane przez chorego przy częściowej pomocy fizjoterapeuty, - wspomagane czynnymi ruchami kkg i kkd, - wolne-polegają na czynnym wykonywaniu prawidłowych oddechów w najbardziej dogodnych pozycjach,

- z oporem w czasie wdechu, wydechu lub podczas obu faz.

Ćwiczenia oddechowe prowadzi się w odpowiednich pozycjach ułożenieowych. Dzieki nim można ułatwić lub utrudnić wdech lub wydech, stabilizować jedną część klatki piersiowej oraz poprawić ruchomość drugiej, a również zwiększać udział przepony lub mięśni międzyżebrowych w czasie ćwiczeń. Przed przystąpieniem do ćwiczeń oddechowych konieczne jest uzyskanie rozluźnienia mięśni klatki piersiowe w razie ich nadmiernego napięcia. Stosunek czasu wdechu wykonywanego zawsze nosem do wydechu przez usta powinien wynosić 1:2 a czasami 1:3. należy dążyć do maksymalnego wydłużania czasu wydechu aż do uczucia braku powietrza. Podczas wdechu brzuch musi się unosić, w czasie wydechu opadać. Dla kontroli prawidłowość wykonania ćwiczenia fizjoterapeuta może delikatnie układać ręce na klatce piersiowej lub w okolicy nadbrzusza oraz mierzyć czas wdechu i wydechu. Może również umieścić przed ustami chorego kawałek ligniny lub waty, który podczas wydechu powinien jak najdłużej się poruszać. Liczba powtórzeń każdego ćwiczenia wynosi 6-8 razy. Zbyt intensywne ich stosowanie może prowadzić do zaburzeń równowagi kwasowo - elektrolitowej. W ćwiczeniach stosowanych w leczeniu bardzo ważna jest znajomość ustawieni przepony i ruchów klatki w różnych pozycjach wyjściowych. Bardzo istotne są ćwiczenia oddechowe torem przeponowym. Wymagają umiejętności jej obniżania podczas wdechu uwypuklenie brzucha) oraz unoszenia podczas wydechu (zapadanie brzucha).

B)DRENAŻ UŁOŻENIOWY . stosowanie odpowiednich pozycji ułożeniowych sprzyja usuwaniu wydzielin z drzewa oskrzelowego poprzez wspomaganie mechanizmów fizjologicznych (funkcja oczyszczająca nabłonka rzęskowego, odruch kaszlowy).Podstawową zasadą tej metody jest takie ułożenie chorego, aby drenowany odcinek płuca znajdował się powyżej wnęki-im wyżej tym lepiej. Stosuje się specjalne łóżka do drenażu lub łóżka pionizacyjne. Drenaż stosuje się kilkakrotnie w ciągu dnia przez 15-60 min. Przed przystąpieniem do drenażu chory przyjmuje leki mukolityczne, a przed zabiegiem doustnie płyn w ilości 250-500ml. W celu ewakuacji wydzieliny stosuje się również oklepywania klatki piersiowej lub wibrację. Oklepywanie wykonuje się od podstawy ku szczytom płuc w kilkuminutowych przerwach. Przeciwwskazaniem do drenażu jest uraz głowy, krwawienie mózgowe, niewydolność krążenia i nadciśnienie.

C) NAUKA SKUTECZNEGO KASZLU pozwalająca na szybkie zmiany ciśnienia w drogach oddechowych, co przyczynia się do usuwania wydzieliny z oskrzeli. Polega na pokaszliwaniu na wydechu (pojedyncze pokaszliwania w różnych fazach wydechu) oraz wymawianiu „r” podczas całego trwania wydechu.

D) MASAŻ KLATKI PIERSIOWEJ. Może być wykonywany przez chorego jak i opiekuna. Ma na celu zmniejszenie napięcia mięśni klatki piersiowej. Innymi metodami zmniejszania napięcia są sprężynowanie klatki piersiowej, opaska elastyczna i ćwiczenia rozluźniające.

WSKAZANIA DO ĆWICZEŃ

Bezwzględnie należy usprawniać pacjentów w fazie wydolności oddechowej, u których nie stwierdza się zaburzeń wymiany gazowej między nadmiarem CO2 a znacznym obniżeniem ciśnienia parcjalnego tlenu. Są to następujące grupy chorych: z wysiękowym zapaleniem opłucnej, z ropniakami opłucnej, z zapaleniami płuc z odczynem opłucnowym, z odmą samoistną, u których przewidujemy zabieg chirurgiczny na klatce piersiowej lub na tkance płucnej, u których wykonano taki zabieg, z przewlekłym zapaleniem oskrzeli z nadmiarem gromadzenia wydzieliny, z rozstrzeniem oskrzeli, z dychawicą oskrzelową.

PRZECIWSKAZANIA WZGLĘDNE

Niestabilna choroba niedokrwienna serca, zastoinowa niewydolność krążenia, ciężkie nadciśnienie płucne, niewydolność wątroby, łagodny proces nowotworowy, świeży udar mózgu, uzależnienia od narkotyków, leków, ciężka choroba psychiczna lub zaburzenie funkcji poznawczych.

PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE

Świeżo przebyty krwotok płucny, świeży zawał serca, płuc, otwarta rana klatki piersiowej, niewydolność krążenia 4 stopnia, niewydolność nerek lub wątroby z kwasicą, nadciśnienie tętnicze z utrwalonymi zmianami.

CEL: zwalczanie zakażenia i zmniejszenie kaszlu i ilości

odkrztuszanej wydzieliny, ewakuacja wydzieliny z oskrzeli, likwidacja stanu zapalnego, poprawa wentylacji płuc

Odpowiednie ułożenie chorego i pozycje drenażowe zależnie od lokalizacji zmian w płucach (oklepywanie, wibracje i wstrząsanie klatki piersiowej) wykrztuszanie zalegającej wydzieliny

Nauka efektywnego kaszlu, stworzenie warunków do prawidłowego i głębokiego oddychania Ćw. rozluźniające mięsnie klatki piersiowej i

obręczy barkowej -uruchomienie wszystkich segmentów płuc, utrzymanie

elastyczności klatki piersiowej i tkanki płucnej Ćw. Oddechowe z wydłużonym

wydechem Ćw. Oddechowe torem brzusznym i piersiowym Ćw. Oddechu celowanego

Poza tym wykonuje się Ćw. ogólno usprawniające z nasileniem obciążenia ruchem zależnym od aktualnego stanu chorego.

6). Rehabilitacja po zawale -modele rehabilitacji

REHAB FIZ. PO ZAWALE SERCA wg prof. St. Rudnickiego

Rehabilitacja kardiologiczna

Cele: przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia, uzyskanie poprawy wydolności wieńcowej i krążenia, poprawa ogólnej sprawności fizycznej.

Kryteria kwalifikacji: stabilna choroba wieńcowa, zachowana wydolność serca, bez złożonych zaburzeń rytmu i przewodzenia, bez nadciśnienia tętniczego lub nadciśnienie kontrolowane farmakologicznie, zachowana wydolność innych narządów.

Rehabilitacja kardiologiczna może ulec przyspieszeniu lub zwolnieniu w zależności od stanu klinicznego pacjenta. Lekarz kwalifikuje do odpowiedniego modelu i cykli rehabilitacji fizycznej kontroluje jej przebieg i ocenia efekty.

Kryteria zawału niepowikłanego wg WHO: gdy w ciągu 3-5 dni od wystąpienia ostrego incydentu nie stwierdza się: wstrząsu kardiogennego, poszerzenia strefy martwicy, niedokrwienia, groźnych dla życia zaburzeń rytmu i przewodzenia, ostrej niewydolności lewokomorowej, poważnych chorób współistniejących.

Prewencja wtórna zawału serca i choroby wieńcowej: Stałe zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej tj. palenia tytoniu, otyłości - redukcja wagi ciała, leczenie i kontrola nadciśnienia, cukrzycy, dny moczanowej, kontrola zaburzeń gospodarki lipidowej, wyrobienie nawyku aktywności fizycznej, prewencja farmakologiczna.

Zawał serca niepowikłany. Model A. I etap - rehabilitacja szpitalna: ćwiczenia indywidualne, oddechowe, dynamiczne małych grup mięśniowych. Kwalifikacja w zależności od rozległości zawału i zaburzeń kurczliwości serca. W okresie I ćwiczenia oddechowe, dynamiczne małych grup mięśniowych, izometryczne, relaksacyjne. W okresie II ćwiczenia oddechowe, dynamiczne większych grup mięśniowych, izometryczne i koordynacyjne. W okresie III ćwiczenia oddechowe, dynamiczne dużych grup mięśniowych, izometryczne, koordynacyjne, ogólnousprawniające, dawkowany marsz, wchodzenie po schodach do I-go piętra. Wszystkie ćwiczenia wykonujemy do 20-30% wzrostu tętna spoczynkowego.

Model 7-dniowy w przypadku niewydolności wieńcowej, zawału niepełnościennego dolnego lub tylnego. Okres I - Czas ćwiczeń 5-7min. leżenie→ siadanie na łóżku→ siadanie na wózku - dzień 2-3. Okres II - czas ćwiczeń 10-15min. siadanie na łóżku→ siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenia - dzień 4-5. Okres III - czas ćwiczeń 15-20min. siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenie→ chodzenie po schodach - dzień 6-7.

Model 10-dniowy w przypadku zawału dolnego lub tylnego. Okres I - Czas ćwiczeń 5-7min. leżenie→ siadanie na łóżku→ siadanie na wózku - dzień 2-4. Okres II - czas ćwiczeń 10-15min. siadanie na łóżku→ siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenia - dzień 5-7. Okres III - czas ćwiczeń 15-20min. siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenie→ chodzenie po schodach - dzień 8-10.

Model 14-dniowy w przypadku zawału ściany przedniej, przedniobocznej, lub koniuszka Okres I - Czas ćwiczeń 5-7min. leżenie→ siadanie na łóżku→ siadanie na wózku - dzień 2-5. Okres II - czas ćwiczeń 10-15min. siadanie na łóżku→ siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenia - dzień 6-10. Okres III - czas ćwiczeń 15-20min. siadanie na krześle→ pionizacja i chodzenie→ chodzenie po schodach - dzień 11-14.

Kryteria kwalifikacji do II etapu Modelu B w warunkach ambulatoryjnych: wiek chorych <50lat, czas od przebytego zawału 4-6 tygodni, stan kliniczny: zachowana wydolność serca w badaniu klinicznym i radiologicznym, czyli: stabilność wieńcowa, brak złożonych i napadowych zaburzeń rytmu serca, brak istotnych zaburzeń kurczliwości lewej komory, test wysiłkowy kwalifikacyjny /obciążenie >50wat, bez zab. rytmu, bez bólu wieńcowego, bez cech niewydolności serca w czasie i po wysiłku/, zgoda pacjenta na ten rodzaj rehabilitacji.

Korzyści z prowadzonej systematycznie rehabilitacji fizycznej: wydajniejsza praca serca, mniejsze zużycie tlenu na jednostkę energii, większa tolerancja na gwałtowny lub niespodziewany wysiłek, większa wydajność mm szkieletowych, normalizacja wagi ciała, usprawnienie gospodarki tłuszczowej, poprawa stanu psychicznego, większe poczucie bezpieczeństwa, zwiększenie wydajności pracy fizycznej, zahamowanie rozwoju miażdżycy.

Model B - zawał serca powikłany. I etap - rehabilitacja szpitalna, 20 dni i więcej. Ćwiczenia wykonujemy do 20% wzrostu tętna spoczynkowego.

Okres I - dzień 3-9, czas ćwiczeń 5-7min. ćwiczenia oddechowe, dynamiczne małych grup mięśniowych, izometryczne, relaksacyjne.

Okres II - dzień 10-15, czas ćwiczeń 10-15min. ćwiczenia oddechowe, dynamiczne większych grup mięśniowych, izometryczne, relaksacyjne, koordynacyjne.

Okres III - dzień 16-20 i dłużej, czas ćwiczeń 15-20min. ćwiczenia oddechowe, dynamiczne dużych grup mięśniowych, ogólnousprawniające, dawkowany marsz, próba chodzenia po schodach do I-go piętra.

II etap - rehabilitacja poszpitalna wczesna. W warunkach stacjonarnych lub w warunkach ambulatoryjnych 3 tygodnie od zawału. Czas trwania rehabilitacji 4-6 tygodni.

Ustalenie wskazań do koronarografii i leczenia inwazyjnego. Próba wysiłkowa submaksymalna do 70% tętna maksymalnego. Wyniki:

≥100wat I klasa NYHA - model A - ćwiczenia 2x dziennie po 15-20min. trening na sali gimn. 3x w tygodniu 30-40min. Odczyn tętna - wzrost tętna w czasie treningu w granicach 60-80% wartości wzrostu tętna uzyskanego w czasie próby wysiłkowej.

II klasa NYHA, 75wat - model B - ćwiczenia 2x dziennie po 10-15min. trening interwałowy na ergometrze - 4min. pracy/2min. odpoczynku, trening na sali gimn. 3x w tygodniu 30-40min. Odczyn tętna - wzrost tętna w czasie treningu w granicach 60-80% wartości wzrostu tętna uzyskanego w czasie próby wysiłkowej.

Próba wysiłkowa dodatnia (zmiana - ST-T, zaburzenia rytmu, ból wieńcowy), <75wat, II/III klasa NYHA - model C - rozruch 1-2x dziennie po 5-10min. , ćwiczenia oddechowe 20-30 min. lub trening na interwałowy na ergometrze 4min. pracy/3min. odpoczynku. trening na sali gimn. 3x w tygodniu 20-30min. Odczyn tętna - wzrost tętna w czasie ćwiczeń do 30% wartości tętna spoczynkowego.

Przeciwwskazanie do próby wysiłkowej - wiek >65latM, 60latK, III/IV klasa NYHA - model D - ćwiczenia indywidualne oddechowe, spacery. Odczyn tętna - wzrost tętna w czasie ćwiczeń do 10-15% wartości tętna spoczynkowego.

III etap - rehabilitacja ambulatoryjna (późna). 8-12 tygodni od zawału, czas trwania - nieograniczony czasowo. Próba wysiłkowa submaksymalna 85-90% tętna maksymalnego.

Model A - ≥100wat, próba wysiłkowa po każdym cyklu, ewentualnie co 6m.-cy. - Czas trwania cyklu treningowego - 3m.-ce: cykl I indywidualny: kontrolowany trening interwałowy na ergometrze do 45min. 3x w tygodniu, cykle II-IV grupowe na sali gimnastycznej, cykl II - 3x w tygodniu po 45min. lub 2x w tygodniu po 60min., cykl III - trening stacyjny 2x w tygodniu po 60min., cykl IC gra w piłkę siatkową 2x w tygodniu po 60-90min. Odczyn tętna - wzrost tętna w czasie treningu w granicach 60-85% przyrostu tętna uzyskanego w czasie próby wysiłkowej. Zajęcia uzupełniające - codzienne gimnastyka 2x dziennie po 10-15 min, marsze, rower, działka, pływanie, marszobieg przy wzroście tętna do 30% tętna spoczynkowego.

Model B 50-75wat, próba wysiłkowa po zakończeniu cyklu - program rehabilitacji: trening na ergometrze 3x w tygodniu po 45min.,m. interwałowy 4min pracy/3min. odpoczynku lub 4min pracy/2min. odpoczynku przez 3m-ce (16-24 treningi) następnie jeden z cykli sali gimnastycznej. Wzrost tętna 50-70% przyrostu tętna w próbie wysiłkowej. Zajęcia uzupełniające: gimnastyka 2x dziennie po 10-15min. spacery, marsze, działka, hobby. Przy wzroście tętna do 20% wartości tętna spoczynkowego

---