VII

1. REHABILITACJA środowiskowa po złamaniu kręgosłupa

Adaptacja społeczno-zawodowa. Umożliwia dalszą poprawę funkcji ruchowych. Przystosowanie mieszkania i środowiska.

REHABILITACJA ŚRODOWISKOWA Istotną rolę w programie rehabilitacji odgrywa edukacja pacjenta oraz rodziny bądź opiekunów. Dotyczy to dalszego postępowania w domu; profilaktyki wtórnej udaru, m.in. kontroli ciśnienia, prowadzenia cukrzycy, leczenia dietetycznego oraz kontynuowania usprawniania w domu. Ze względu na duże zapotrzebowanie na łóżka rehabilitacyjne i ich niedostateczną liczebność średni czas pobytu pacjenta na oddziałach został skrócony - wynosi obecnie od 3 do 6 tygodni w różnych ośrodkach. Pacjent wypisany z oddziału jest kierowany do lekarza rodzinnego, który powinien zapewniać ciągłość rehabilitacji w miejscu zamieszkania. Ważną czynnością jest przekazanie z oddziału rehabilitacji rzetelnej, spełniającej wszystkie wymogi karty informacyjnej (wypisu) z ustalonym rozpoznaniem, stwierdzanymi zaburzeniami funkcji (określeniem stopnia niepełnosprawności), programem rehabilitacji, zaleceniami dotyczącymi farmakoterapii i dalszego postępowania. Pacjent powinien być też kierowany do poradni rehabilitacyjnej, wojewódzkiej rehabilitacyjnej poradni konsultacyjnej, a część pacjentów do szpitala uzdrowiskowego celem kontynuowania rehabilitacji w warunkach szpitalnych z uwzględnieniem klimatoterapii. Formalnie do pomocy są zobowiązane, zwłaszcza w sprawach socjalnych, urzędy gminne oraz powiatowe centra pomocy rodzinie. Z tymi ostatnimi kontakt bywa nawiązywany zwłaszcza wtedy, gdy konieczne jest umieszczenie pacjenta w domu opieki społecznej lub zapewnienie innych świadczeń. W razie przekazania pacjenta do domu pomocy społecznej rolę koordynatora programu rehabilitacji powinien przejąć lekarz tego ośrodka. Kontynuacja rehabilitacji w środowisku umożliwia utrzymanie korzystnych wyników rehabilitacji uzyskanych na oddziale oraz dalszą poprawę stanu zdrowia pacjentów. Obserwuje się również normalizację wzajemnych stosunków w funkcjonowaniu rodziny, w której życiu uczestniczy osoba niepełnosprawna, a także lepsze zaangażowanie pacjenta i rodziny w poszukiwanie nowych możliwości powrotu do czynnego życia społecznego.

2. ROZSZCZEP kręgosłupa

Przepuklina OPONOWO-RDZENIOWA (rozszczep kręgosłupa)jest to zaburzenie rozwojowe kręgosłupa i ośrodkowego układu nerwowego. Wadliwie zbudowany rdzeń i jego opony uwypuklają się na zewnątrz w postaci worka, przez ubytek kostny łuków kręgów. Najczęściej umiejscawia się w części lędźwiowo-krzyżowej 90% chociaż spotyka się też na każdym poziomie kręgosłupa. Zmiany te powodują porażenia ruchowe i czuciowe oraz zaburzeń w wydalaniu moczu i stolca. Na ogół przepuklinie towarzyszy wodogłowie-60-90%. Rozwija się ono w pierwszych 4-8 tygodniach życia dziecka.

Podział wady:

1.ukryty rozszczep kręgosłupa- bezobjawowy(spina bifida occulta). Polega na braku połączenia łuków kręgowych, bez zmian w rdzeniu i bez przepukliny

2.rozszczep kręgosłupa jawny- przepuklina worka oponowego(meningocele)

A)przepuklina oponowa(meningocele). Brakowi spojenia jednego lub kilku łuków kręgowych towarzyszy uwypuklający się wzdłuż osi kręgów guz, który wypełniony jest płynem mózgowo-rdzeniowym. Tworzy go opona twarda lub opona twarda i pajęczynówkowa. W powstałym worku przepuklinowym nie ma elementów nerwowych, dlatego postaci tej zazwyczaj nie towarzyszą zaburzenia neurologiczne. Przepuklina pokryta jest skórą z reguły nie zmienioną, czasem z owłosieniem.

B)Przepuklina oponowo-rdzeniowa(meningomyelocele). Polega na szerokim kilupoziomowym rozszczepie łuków kręgów z torbielowatym uwypukleniem się opon. Wewnątrz worka przepuklinowego znajdują się elementy rdzenia i korzeni nerwoeych. Skóra pokrywająca guz nie jest zmieniona jedynie na obwodzie, natomiast w części środkowej jest widoczny zanik i bliznowacenie. Towarzyszą jej zaburzenia neurologiczne. Przepuklina oponowo-rdzeniowa może być otwarta lub zamknięta, wtedy elementy rdzeniowe są obnażone a płyn mózgowo-rdzeniowy stale wycieka

C)Wynicowanie opon i rdzenia(Myeloschisis-myelocele)- rozczep rdzenia rozdwojony i rozpłaszczony na trzonach kręgów rdzeń stanowi centralną część guza, który wystaje nad powłoki. Zdrowa skóra otacza guz tylko na obwodzie. Łuki kręgowe nie wytwarzają w ogóle kanału kręgowego, a ich szczątki odchylone są na boki. Jest stały wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego . Towarzyszą jej zaburzenia neurologiczne.

Etiologia Nie jest w pełni wyjaśniona. Może być dziedziczna bądź związana z czynnikami środowiskowymi. Wiadomo że czynniki szkodliwe muszą zadziałać w pierwszych 4 tygodniach życia czyli w okresie rozwoju pirwotnej rynienki rdzeniowej co powoduje nieprawidłowości w zamknięciu kanału

Objawy KLINICZNE

Porażenia- ich rozległość zależy od pierwotnego uszkodzenia rdzenia i zmian wtórnych, które spowodowane są uciskiem rdzenia przez guz lub bliznowacenie i przez pociąganie rdzenia i korzeni nerwowych w trakcie wzrostu dziecka. Jest to przyczyna występujących niekiedy w okresie wzrostu nowych niedowładów, bądź porażeń oraz ubytków czucia. Innym czynnikiem pogarszającym stan neurologiczny są niedokrwienia rdzenia, infekcja lub sama operacja zamknięcia przepukliny. Poziom uszkodzenia rdzenia zależy od czasu zamknięcia przepukliny. Dzieci nie operowane lub operowane za późno wykazują wyższy poziom uszkodzenia, niż wynika z lokalizacji przepukliny. Rozległość porażeń zależy przede wszystkim od poziomu uszkodzenia rdzenia. W uszkodzeniach części lędźwiowo-krzyżowej charakter porażeń jest wiotki, a w części piersiowej oprócz porażeń wiotkich mogą występować spastyczne. Spastyczność w tym przypadku nieco różni się od tej o której mówimy w MPD gdyż synapsa odruchowego znajduje się na poziomie rdzenia a nie jąder pnia mózgu, dlatego wprowadza się pojęcie „aktywności reflektorycznej”, która preferuje pewne grupy mięśniowe, takie jak: przywodziciele uda, strzałkowe, zginacze palców, biodrowo-lędźwiowy (występuje poniżej poziomu L2)

Porażenia dzieli się na całkowite, gdzie nie ma możliwości wykonywania ruchów i niecałkowite, w których ruchy czynne są ograniczone. Obserwuje się brak zgodności między wysokością uszkodzenia czuciowej i ruchowej reprezentacji rdzenia .

Leczenie

Wada ta wiąże się z uciążliwym kalectwem. Wczesne chirurgiczne zamknięcie przepukliny usuwa zewnętrzne objawy wady. Wrodzony niedorozwój samego rdzenia pozostaje jednak nadal, a skutki tej wady ujawniają, pogarszając często stan kliniczny, w miarę jak rośnie dziecko. Problem leczenia jest wieloaspektowy i złożony. Do obrazu złożonej patologii neuroortopedycznej dołączają zaburzenia w wydalaniu moczu i stolca. Leczenie wymaga wspłópracy lekarzy różnych specjalności- pediatra, chirurg dziecięcy, neurochirurg, ortopeda, specjalista rehabilitacji urolog oraz psycholog, pedagog, pracownik socjalny, fizjoterapeuta, technik ortopeda. Znacząca rola w umożliwieniu dziecku normalnego życia(lokomocji) przypada leczeniu oropedycznem-rehabilitacyjnemu. Wymaga ono częstej hospitalizacji dziecka(leczenie operacyjne, aparatowanie) jednak dziecko powinno jak najczęściej przebywać w domu, w przyjaznym mu środowisku. Wówczas rodzice muszą również włączyć się w proces rehabilitacji i wykonywać wyłuczone wcześniej ćwiczenia, co sprzyja również akceptacji przez rodziców kalectwa ich dziecka. Pierwsze lata życia dziecka z tąwadą decydują o dalszym losie, dlatego należy szczególnie dbać by w tym czasie nie doprowadzić do nieodwracalnych wtórnych zniekształceń .

Podstawowym zadaniem jest umożliwienie dziecku szamodzielnego poruszania się. wszystkie dzieci są potencjalnie zdolne do lokomocji, jeśli maja zdrowe kkg., dostateczną stabilizację kręgosłupa, siłę mm. Tułowia i obręczy biodrowej, pozwalającej na uniesienie miednicy i zgięcie biodra. Konieczna jest możliwość ustawienia kkd. W pozycji funkcjonalnej oraz zachowany wystarczający zakres ruchów biernych, bowiem to warunkuje możliwość zastosowania aparatów ortopedycznych. Całkowite uszkodzenie rdzenia poniżej poziomu Th6 uniemożliwia sprawne i wydolne chodzenie, to jednak samo osiągnięcie pozycji wyprostnej otwiera nowe możliwości poznawcze, zapobiega powstawaniu rozległych odleżyn i zakażeń ukł. Moczowego, które b. Często towarzyszą leżeniu. Chorzy z uszkodzeniem motorycznym powyżej Th12 w miarę dorastania tracą często zdolność, chociaż jako osoby młode potrafili chodzić w aparatach. Przy uszkodzeniu poniżej segmentu L1/L2 można uzyskać zdolmość poruszania się w zaopatrzeniu ortopedycznym z pomocą kul. W uszkodzeniu niższych segmentów zwiększa się wydolność chodu i zmniejsza konnieczność zastosowania zaopatrzenia ortopedycznego. B. ważne jest podjęcie wczesnego leczenia usprawniającego, gdyż prowadzi ono do poorawy czynności, niezależnie od poziomu uszkodzenia neurosegmentu. Troska o układ mięśniowo-szkieletowy zaczyna się od pierwszego dnia życia, natomiast podjęcie leczenia usprawniającego można rozpocząć około 15 dnia i nie później niż pod koniec 1 miesiąca życia.

Celem LECZENIA jest: zapobieganie przykurczom, zwłaszcza z nawykowego ułożenia, odleżnom, zaburzeniom, troficzym i pośrednio zakażeniom ukł. moczowego. W przepuklinie z uwypukleniem opon rdzenia i elementami neurologicznymi(2b) należy wyraźniej koordynować medody leczenia usprawniającego, profilaktycznego i chirurgię rekonstrukcyjną. Ortopedia dysponuje wieloma operacjami, mającymi zastosowanie w leczeniu skutków tej wady. Należą do nich: korekcja kifozy odcinka lędźwiowego, leczenie niestabilności i zwichnięcia stawów biodrowych, przykurczeń stawu kolanowego i zniekształceń stóp, najczęściej stopy końsko-szpotawej. Na ogół wyłącznie zachowawcze leczenie nie daje pełnego wyniku leczenia.

Program LECZENIA USPRAWNIAJĄCEGO REALIZUJEMY W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:

1.profilaktyka odleżyn i zniekształceń czyli dbałość o właściwe układanie dziecka, z częstą zmianą pozycji. Uwzględniamy tu zagrożenia wynikające z poziomu uszkodzenia neurosegmentu i tak np. przy poziomie Th12 bandażowanie kkd. lub układanie w wąskim śpiworze zapobiega deformacji typu żabka. Stosuje się łuski z tworzywa sztucznego lub inne szyny np. Saint-Germaina, w celu zapewnienia pośredniej pozycji stawów Spanie w wąskim śpiworze u dzieci z „żabką”,

2.przeciwdziałamy ograniczeniom ruchów w stawach kkd. przez kilkakrotne wykonywane w ciągu dnia ruchów biernych w możliwie pełnym zakresie. Wczesne leczenie operacyjne

A)istniejące zniekształcenia zwalczamy stosując masaż rozluźniający, ciepłe kompresy, i delikatne redresje ręczne, osiągniętą korekcję zabezpieczamy lekko wyścielonymi łuskami z tworzywa. Jeśli nie występuje poprawa, kwalifikujemy dzieci do wczesnego leczenia operacyjnego. W przykurczu zgięciowym lub wyprostnym stawu kolanowego korzystne działanie ma szyna dynamiczna. Sharrard jest przeciwnikiem stosowania aparatów gipsowych ze względu na istniejące zaburzenia czucia i możliwość powstawania odleżyn. Poza tym wszelkie długotrwałe unieruchomienie wpływa ujemnie na bilans elektrolitów w kości. Ucieczka wapnia sprzyja powstawaniu kamicy nerkowej .Mimo to w zniekształceniach kolana i stopy uważa się za celowe podjęcie leczenia redresyjnego połączonego z unieruchomieniem gipsowym zaraz po urodzeniu.

B)w obrębie kkd. poprawiamy siłę mięśni przez stosowanie u małych dzieci ćw. czynnych wymuszonych przez drażnienie skóry a u dzieci starszych ćw. czynne i napinanie izometryczne

C)wzrost siły mm. kkg. I tułowia realizujemy przez ćw. Czynne początkowo w formie zabawowej, a u starszych ćw. Oporowe.

D)Dbamy o możliwie optymalną regulację czynności pęcherza moczowego i dolnego są odcinka jelita grubego. Stosujemy okresowe opróżnienie pęcherza moczowego zabiegiem Credego, a u dzieci starszych- napinanie mm. Brzucha co 2-4 godziny. Warunkiem przeprowadzenia takiego zabiegu jest brak przeszkód w odpływie moczu(pęcherz spastyczny). Skuteczne jest też podrażnienie podbrzusza oraz przyśrodkowej okolicy uda. Próby opanowania czynności wprowadzamy jak najwcześniej, jednak warto to robić jeśli zauważalny jest śladowy skurcz mięśnia. W przeciwnym razie starania nie przynoszą oczekiwanych rezultatów i wtedy b. ważne jest przestrzeganie higieny.

E)Pionizację należy rozpocząć około 12 miesiąca życia. U dzieci z porażeniem odcinka ni piersiowego lub z upośledzoną stabilnością bioder w uszkodzeniach na poziomie rdzenia naukę chodzenia prowadzi się po zakończeniu leczenia operacyjnego, około 1,5-3 roku życia. Poprzedzają je ćw. Równowagi w pozycji siedzącej. Pionizację i naukę chodzenia z niskim uszkodzeniem np. L5 prowadzimy bez aparatów, z ewentualnym zaopatrzeniem w obuwie ortopedyczne, przy zaburzonej stabilizacji stóp. Jeśli uszkodzenie dotyczy wyższych segmentów to stosujemy parapodium parapodia do pionizacji, daje to możliwość poruszania się po płaskim podłożu. W letorach- mechanizm Putiego- przesuwanie bioder do przodu przez środek ciężkośc) aparaty szynowo-opaskowe na całe kkd. z ujęciem miednicy i zamkiem zapadkowym stawu biodrowego oraz kolanowego albo łuski. Pionizację prowadzimy z podporem stałym, a naukę chodzenia-najpierw w barierkach, potem w balkoniku, w kulach łokciowych. Dzieci z wysokim porażeniem Th12-L1 wymagają wysokiego zaaparatowania na stałe z jednoczesnym używaniem przy przeszkodach wózka inwalidzkiego. Osiągnięcie zdolności chodzenia trwa miesiące a one czasem lata więc ćw. Muszą btć prowadzone również w domu.

F)duże znaczenie ma zaopatrzenie ortopedyczne. Umożliwia lokomocję, stabilizację kręgosłupa, uchronić przed powstawaniem deformacji statycznych i dynamicznych oraz korygować istniejące zniekształcenia. Zaopatrzenie musi zabezpieczyć skórę przed otarciami

DOCHODZI DO ROZWOJU RÓŻNYCH DEFORMACJI. przepuklina oponowa-rdzeniowa jest wadą o charakterze nieustabilizowanym. Pogłębienie się zaburzeń w obrębie narządu ruchu wiąże się z rośnięciem organizmu. Powstające i pogłębiające się z czasem przykurczenia i zniekształcenia są z reguły gorszym kalectwem niż sam pierwotny deficyt nerwowo-mięśniowy.

W ZALEŻNOŚCI OD POZIOMU ZMIAN W RDZENIU ROZWIJAJĄ SIĘ NASTĘUJĄCE ZNIEKSZTAŁCENIA

1. zniekształcenia dynamiczne- uwarunkowane zaburzeniem bilansu mięśniowego. Mięśnie antagonistyczne mają z reguły unerwienie z różnych segmentów. Uszkodzenie jednego neurosegmentu powoduje przewagę jednej z grup mięśniowych. Mięśnie czynne nadają stawom określone ustawienie i ulegają skróceniu, a porażone zostają rozciągnięte. Mięśnie te nie nadają się do zrównoważenia bilansu mięśniowego 2.zniekształcenia z powodu aktywności reflektorycznej(spastyczności); w określonych grupach mięśniowych. Poddają się redresji ale szybko po niej nawracają 3.zniekształcenia pozycyjne. Wystepują przy całkowitym porażeniu wiotkim. Kończyna przyjmuje określone ułożenie pod wpływem działania siły ciężkości, a zwłóknienie tk. Łącznej utrwala to ustawienie. Występuje tak zwane ułożenie żabki szczególnie przy: od L4 w dół. W uszkodzeniach w obrębie odc. Piersiowego dochdzi do przykurczenia biodra w odwiedzeniu, rotacji zew. , zgięciu uda i kolana, stopa w ustaieniu końskim. 4.zniekształcenia statyczne. Występują przy obciążaniu, pionizacji w niskich uszkodzeniach L4,L5, dotyczą błównie stóp np. stopa koślawa.

DOCHODZI DO ZABURZEŃ W OBRĘBIE ODDAWANIA MOCZU. Przyczynami tego stanu są:wady rozwojowe dróg mczowych oraz porażenne zaburzenia czynności pęcherza(m, wypieracza i zwieracz wew. I zew.) . stąd postępowanie leczenie powinno być prowadzone pod kontrolą stanu dróg moczowych bo niewydolność nerkowa spowodowana zakażeniami dróg moczowych jest częstą przycznna zgonów dzieci . należy rozróżnić 2 grupy problemu: isnieje wyłącznie problem z nietrzymaniem moczu- dzieci są stale mokre i nie stwierdza się przeszkody w oddawaniu moczu; czy tzw. dzieci okresowo mokre, pęcherz spastyczny- przeszkoda utrudniające oddawanie moczu.Zaburzenia czucia wodogłowie.

3. Rehabilitacja po zaprotezowaniu ramienia

W obrębie ramienia należy oszczędzać każdy odcinek tej okolicy z wyjątkiem 4-5 cm obwodowych, takiej przestrzeni wymaga nowoczesny mechanizm łokciowy czynnej protezy ramiennej. Olbrzymią wartość posiada pozostawienie choćby tylko głowy kości ramiennej przy zachowaniu pewnego nadmiaru tkanek miękkich i zabezpieczeniu przyczepów mięśni tej okolicy. Możliwe jest wykonanie w późniejszym terminie przedłużenia kikuta przeszczepem kostnym. Zachowanie głowy kości ramiennej stwarza także lepsze warunki zawieszenia i lepszej/czynnej kontroli protezy jak również zachowuje prawidłowy obrys barków.

Amputacje w obrębie barku ( odjęcie kończyny wraz z obojczykiem i łopatka) powodują duży defekt funkcjonalny i kosmetyczny. Wykonuje się je jedynie przy nowotworach złośliwych umiejscowionych obrębie barku. Amputacje z zachowaniem głowy kości ramiennej stwarzają lepsze warunki zawieszenia i czynnej kontroli protezy, jak również zachowują obrys prawidłowy barku.

W amputacjach powyżej stawu łokciowego kikut ma tendencje do ustawienia się w odwiedzeniu, zgięciu i rotacji wew i dlatego u takich amputowanych niezależnie od ćwiczeń przywodzenia, prostowania i rotacji zewnętrznej w stawie ramiennym. Oprócz tego ćwiczy się pozostały kikut mięśnia dwugłowego poprzez napinanie go oraz stosowanie ćwiczeń oporowych zginania do przodu w stawie ramiennym. Ma to dodatni wpływ na stabilizację leja i zabezpiecza przed rotacją leja protezy w stosunku do kikuta. Duże znaczenie maja tu ćwiczenia zestrojów ruchowych.

ZAPROTEZOWANIE: protezy ramienne wymagają umocowania leja na barku. Im większy jest ubytek obręczy barkowej tym głębiej musi sięgać umocowanie. Lej zbudowany jest z żywicy akrylowej, powinien on być dokładnie dopasowany, szczególnie w protezach czynnych.

4. SM

Stwardnienie rozsiane. Patogeneza, objawy, zasady leczenia i rehabilitacji. Jest chorobą nerwowo-mięśniową. Rozpoczyna się przeważnie miedzy 20 a 40 rż. Początkowo w przebiegu SM dochodzi do obrzmienia mieliny, następnie osłonki mielinowe ulegają zniszczeniu i są zastępowane przez stwardniałe blaszki.

Przebieg choroby jest długotrwały z okresami pogorszeń (rzutów) i przemijającej poprawy. Do nowych rzutów choroby przyczyniają się wszelkiego rodzaju sytuacje stresowe, którym chory nie może się przeciwstawić, np. nadmierne zmęczenie, lodowate wiatry, urazy fizyczne. Do częstych dolegliwości początkowych zalicza się parestezje, ubytki widzenia oraz zaburzenia chodu; często na początku choroby występują też: zdwojenie widzenia, zawroty, nadmierne zmęczenie, niedowład kurczowy kończyn, zwłaszcza dolnych, objawy ze strony dróg moczowych i dyzartria.

Rehabilitacja- zasady leczenia

Plan postępowania musi się zmieniać stosownie do progresji choroby i konkretnych objawów. Częstym problemem jest chodzenie. Trzeba korzystać z laski, a czasem z wózka inwalidzkiego. Przy głębokim osłabieniu trzeba często przystąpić do rozciągania i ćwiczenia ruchów w stawach, by zapobiec przykurczom. Ćwiczenia wzmacniające należy wykonywać bardzo ostrożnie, gdyż nadmierny wysiłek może paradoksalnie pogarszać funkcję. Chory wszystkie ćwiczenia i czynności ruchowe musi wykonywać powoli i dokładnie z częstymi przerwami wypoczynkowymi, stosownie do aktualnej wydolności i sprawności układu ruchowego, mając stale na uwadze usprawnianie pęcherza moczowego i efektywność czynności oddechowej.

Należy zwracać uwagę na stan psychiczny i problemy socjalne pacjenta- lęki, depresja- poradnictwo dla chorego i jego bliskich.

Wykonywanie ćwiczeń w zależności od objawów chorobowych: -Niedowład spastyczny jednej kończyny- ćw. mm. hamujących odruchy patologiczne; utrzymanie pełnego zakresu ruchów w stawach -Niedowład spastyczny kkd.- ćw. równoważne w pozycji siedzącej; ćw rozluźniające mm. obręczy biodrowej -Niedowład spastyczny kkd, korzystanie z wózka inwalidzkiego- ćw. przechodzenia z pozycji siedzącej do stojącej; rozciąganie mm. przykurczonych; wzmacnianie statyki tułowia -Ataksja lokomocyjna- ćw. koordynacyjne w różnych pozycjach; ćw. rozluźniające tułowia i kkg. -Ataksja móżdżkowa- ćw koordynacyjne w pozycji siedzącej; rozluźnienie mm. tułowia i kończyn. Unieruchomienie w łóżku- mobilizacja czynna i bierna; ćw. rozciągające mm. przykurczone; siadanie.

STWARDNIENIE ROZSIANE (SM) jest chorobą OUN charakteryzującą się obecnością rozsianych ognisk demielinizacji w mózgu i rdzeniu kręgowym, z początkowo przemijającymi, a potem z utrwalonymi licznymi zaburzeniami neurologicznymi.Choroba ma charakter rozsiany. Objawy neurologiczne są bardzo urozmaicone.Etiologia Przyczyna SM ma podłoże immunologiczne. Infekcja wirusowa prawdopodobnie powoduje pobudzenie układu immunologicznego i jego fałszywą" odpowiedź skierowaną przeciw antygenom mieliny, która stanowi bardzo istotny składnik osłonki nerwów, umożliwiający ich prawidłowe runkcjonowanie.Odpowiedź ma charakter zapalny- toczy się wokół drobnych naczyń odżywiających istotę białą. Uczestniczą w nim typowe dla stanów zapalnych komórki: makrofagi, plazmocyty i limfocyty, zwłaszcza limfocyty T (wszystkie ich rodzaje i podtypy). Rozwojowi choroby mogą sprzyjać także czynniki środowiskowe. SM występuje częściej w klimacie umiarkowanym i chłodnym niż gorącym. Być może istnieje predyspozycja genetyczna do SM - obserwuje się bowiem rodzinne występowanie tego schorzenia, ustalono związki choroby z układem zgodności tkankowej HLA. W stwardnieniu rozsianym charakterystyczne są ogniska demielinizacji (tzw. blaszki, lub -plaki) włókien nerwowych w istocie białej. Obszarami OUN szczególnie dotkniętymi chorobą są sznury boczne i tylne (zwłaszcza w odcinku szyjnym i lędźwiowym) rdzenia kręgowego. Zajęte też bywają szlaki nerwowe w śródmózgowiu, moście oraz móżdżku. Zmiany dotyczą też kory móżdżku oraz rdzenia kręgowego.Ob choroby są bardzo różnorodne i są rezultatem wieloogniskowych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. Choroba przebiega różnie, albo kolejnymi rzutami i remisjami (typ SM-RR), albo od początku jest przewlekła (typ SM-PP), lub - po okresie rzutów i remisji przybiera wtórnie postać przewlekłą (typ SM-SP). Rzut choroby to wystąpienie nowych objawów neurologicznych lub wyraźne pogorszenie już istniejących, trwające 24 godziny i dłużej. Remisja oznacza ustąpienie objawów. Może być całkowita, co się zdarza rzadko i tylko na początku choroby, lub częściowa i trwać może różnie długo. Najdłuższe remisje zdarzają się na początku choroby. Choroba z reguły pojawia się dość nagle, zaskakuje chorego, który dotychczas był sprawną osobą, i przejawia się upośledzeniem (czasem - utratą) określonej czynności układu nerwowego. Najczęstszymi objawami są zaburzenia czucia obwodowego, parestezje dotyczące jednej lub więcej kończyn, tułowia, a także głowy (twarzy). Bywa, że chory zaczyna odczuwać osłabienie określonych grup mięśni, szczególnie kończyn dolnych lub górnych. Często pierwszym objawem choroby są nagle pojawiające się kłopoty z chodzeniem: osoba chora z pewnym trudem unosi stopę, powłóczy nią. Zaczyna kuleć. Czasem może wystąpić nagła niesprawność mięśni kończyn górnych, zwłaszcza dłoni. W późniejszym okresie choroby pojawia się wzmożone napięcie mięśni (spastyczność mięśni), szczególnie kończyn dolnych i górnych, którym towarzyszą przykurcze dodatko. Charakterystyczne dla SM są wygórowane odruchy głębokie, Często pojawia się objaw Babińskiego. Chorzy niejednokrotnie skarżą się na zaburzenia widzenia: widzą nieostro, podwójnie. Bywa ograniczone pole widzenia. Mogą się pojawić mroczki przed oczami, a czasem dochodzi nawet do przemijającej ślepoty. Wszystkie te objawy są wynikiem pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego. Zaburzenie wzrokowe bywają pierwszym objawem choroby. Mogą wystąpić zawroty głowy, oczopląs oraz zaburzenia równowagi, które są nie tylko rezultatem toczących się zmian w móżdżku, ale są skutkiem nieprawidłowego napięcia mięśni kończyn dolnych i miednicy i ich osłabienia. W przebiegu SM obserwuje się zaburzenia w sferze mentalnej i emocjonalnej. Chory wpada w apatię, jest labilny emocjonalnie, czasem zachowuje się histeryczne. U części chorych występuje euforia, u innych wyraźna depresja. Pacjenci czasem zachowują się nieadekwatnie do sytuacji, w, jakiej się znajdują. Czasem zdarza się, że zaburzenia emocjonalne wyprzedzają wystąpienie typowo neurologicznych objawów. W późnym okresie choroby mogą pojawić się objawy demencji, zaburzenia mowy (mowa skandowana). Rzadko występują napady drgawek i afazja.Rozpoznanie SM rozpoznaje się w większości przypadków, na podstawie wywiadów (rozmowy z chorym) i badania przedmiotowego.Charakterystyczny przebieg choroby z rzutami i remisjami, duża rozmaitość ob. neurologicznych zgłaszanych przez pacjenta, szczególnie w nieco późniejszym okresie choroby, ułatwia diagnozę- za pomocą rezonansu magnetycznego za pomocą, którego wykryć można nawet bardzo małe ogniska demielinizacji (okrągłe lub owalne jasne ogniska o dużej intensywności sygnału)U każdego chorego z SM rutynowo wykonuje się nakłucie lędźwiowe i bada pobrany płyn rdzeniowo-mózgowy.Leczenie SM świeży rzut choroby, postępowanie objawowe i modyfikujące przebieg choroby. Leczenie rzutu nadal jest oparte na stosowaniu glikokortykosteroidów, podawanych nowocześni tzw. "pulsami" dożylnie, lub tradycyjnie -doustnie przez dłuższy czas. W ciężko przebiegających rzutach SM niepoddających się leczeniu glikokortykosteroidami, próbuje się leków immunosupresyjnych. Wyniki tej terapii są zróżnicowane, często jednak zniechęcają z powodu przewagi objawów niepożądanych (immunosupresja jest terapią toksyczną) nad korzyściami, które z reguły są przemijające. Coraz większe nadzieje wiąże się dzisiaj z leczeniem modyfikującym przebieg choroby, tj. z immunoterapią. Dzisiaj już wiadomo, że stosowanie interferonów beta (beta-la i beta-Ib) wpływa korzystnie immunomodulująco na przebieg schorzenia, czego wyrazem jest zmniejszenie częstości nawrotów i hamowanie postępu inwalidztwa. W niektórych krajach interferony beta podawane są natychmiast po stwierdzeniu przez chorego pierwszych objawów choroby potwierdzonych następnie za pomocą MRI. W przeciwieństwie do interferonów beta, interferon gamma, który także budził pewne nadzieje, jest cytokiną, która pogarsza przebieg SM. Został on wycofany z leczenia tej choroby. We wczesnym okresie SM podaje się też inne leki wpływające na układ immunologiczny, np. glatiramer, czyli kopolimer-1, peptyd in Wćrohamujący produkcję "chorobotwórczych" cytokin produkowanych przez limfocyty T, u ludzi hamujących reakcję immunologiczną z udziałem antygenów (redukcja o 29% kolejnych rzutów), czy immunoglobuliny (gamma-globuliny), które także zmniejszają liczbę nawrotów. Mechanizm ich działania polega na blokowaniu struktur błony komórkowej neuronu, przeciw którym zwrócony jest układ immunologiczny. Immunoglobuliny zmniejszają nasilenie rzutów o 40%, a także hamują postęp choroby. Poza leczeniem wpływającym na przebieg choroby stosuje się leki działające objawowo, przeciwbólowe, zwłaszcza jednak zmniejszające napięcie i spastyczność mięśni (np. baklofen), poprawiające sprawność działania pęcherza moczowego (np. oksybutynina). Ważne jest leczenie zaparć (laktuloza) i nagłych rozluźnień stolca (loperamid). Polecane są codzienne ćw fizyczne, reh czynna i bierna, szczególnie u osób nieporuszających się. Ruch i stała aktywność fizyczna jest ważnym elementem terapii na każdym etapie choroby. Ważne jest podawanie leków p/wbólowych oraz leków p/depresyjnych. Należy wspomnieć o konieczności dostosowania otoczenia chorego do jego ograniczonych możliwości ruchowych. Chodzi o to, by mógł on, mimo niekiedy znacznego kalectwa, wykazywać jak największą aktywność fizyczną i intelektualną i aby nie czuł się tak bardzo dotknięty chorobą i upośledzeniem fizycznym. Chorzy lezący muszą mieć właściwe anty od leży nowe posłania. Oprzyrządowanie rehabilitacyjne powinno być łatwo dostępne dla każdego chorego - także we własnym jego mieszkaniu. Należy pamiętać, że wszyscy chorzy na SM powinni unikać nadmiaru ciepła

5. Zwyrodnienie st. Kolanowego

STAW KOLANOWY

Zmiany zachodzące w obrębie stawu kolanowego powodują:osłabienie kończyny, postępujące ograniczenie ruchomości stawu, dolegliwości bólowe - początkowo wysiłkowe, < następnie spoczynkowe w okolicy szpary stawowej, zaniki mięśni (zwłaszcza głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda),pogrubienie obrysów stawu kolanowego, objawy zapalenia stawu oraz płyn w jamie stawowej w okresie zaostrzeń, przykurcz zgięciowy stawu kolanowego.

Spowodowane są urazami (uszkodzenie więzadeł i łąkotek, złamania), zapaleniami (reumatoidalne zapalenie stawów, gruźlica) oraz statycznymi odchyleniami osi kończyny (koślawość, szpotawość). Częściej występują u kobiet.

Leczenie przede wszystkim to leczenie zachowawcze z wykorzystaniem fizykoterapii oraz rehabilitacji, w przypadku zaawansowanej choroby jedyną możliwością jest endoprotezoplastyka stawu.

Leczenie W FAZIE KIEDY WYSTĘPUJE BÓL:- stabilizator kolana, usztywnienie ograniczające

ruchy w stawie kolanowym ćw w odciążeniu, leki p/zap, po fazie bólu ćw wzmacniające mczworogłowy, ćw izometryczne, ćw z oporem, PM, Udź, krio, elektrostymulacje: jonoforeza, DD, Id, leczenia operacyjnego:

I osteotomia poprzeczna in plus z wstawieniem klina kostnego

2. osteotomia poprzeczna in minus z wycięciem klina o kącie równym wielkości deformacji po str przyśrodkowej piszczeli

osteotomia ołówkowa z przełożeniem Mina o kącie równym wielkości deformacji ze str przyśrodkowej na boczną

osteotomia poprzeczna z przełożeniem klina o kącie równym połowie wielkości deformacji ze str przyśrodkowej na boczną.

6. REHABILITACJAna oddziale chirurgicznym po operacji jamy brzusznej

---