P5. Ekspozycja zawodowa.

1. Ekspozycja zawdowa

• Kontak pielegniraki/położnej z materiałem zakaźnym np. z krwią w związku z wykonywaniem pracy zawodowej.

• Charakter pracy pielęgniarki/położnej powoduj znaczne narażenie szereg czynników zakaźnych, spośród których szczególną uwagę zasługują wirusy krwiopochodne

• Szkodliwimi, zawodowymi czynnikami biologicznymi w środowisku pracy w rozumieniu dyrektywy 90/679/EWG, są wszystkie drobnoustroje – wirusy, bakterie i grzyby łaćznie z mutantami, hodowlami komórkowymi i pasożytami wewnętrznymi, które mogą być przyczyną zakaźenia, alergii lu innego działania toksycznego

1. Do zakażeń personelu może dojść podczas:

• Zabiegów diagnostycznych, leczniczych

• Pielęgnacji pacjentów

Zanieczyszczeniu mikrobilogicznemy ulegają:

• Używane narzędzia

• Sprzęt

• Materiały oraz otoczenie (powierzchnia , sprzęty)

Na ekspozycję na drobnoustroje narażone jest zarówno personel medyczny wykonujący powyższe czynności, jak i personel pomocniczy zajmujący się dezynfekcją oraz czyszczeniem narzędzi i sprzętu wielokrotnego użycia a także pracownicy zatrudnieni przy usuwaniu sprzętu jednorazowego użycia

Na poziom ryzyka zawodowego związanego ze szkodliwymi czynnikami biologicznymi mają wpływ: ryzyko infekcji oraz ryzyko skutków zdrowotnych.

Poziom ryzyka skutków zdrowotnych związany jest z cechami klinicznymi zakażenia, choroby lub infekcji, do których należą:

• Skutecznośc profilaktyklki poksepozycyjnej

• Śmiertelność

• Wpływ na jakość życia

• Skutki odległe (działanie rakotwórcze, teratogenne, mutagenne)

• Ryzyko otoczenia, skutki społeczne

Liczbę przewlekłych nosicieli antygenu HBs w polskiej populacji szacuje się na około 300 000

Wirus HBV przenoszony jest zawowodowo przez ekspozycję na zeinfekowaną krew lub płyny ustrojowe (drogą Przezskórną lub przez błony śluzowe)

W przeszłośći, przed wprowadzeniem szczepień, do 30% pracowników służby zdrowia pracujących w miejscach obarczonych najwyższym ryzykiem (np. oddziały dializ) przechodziło zakażenie HBV

Ryzyko zakażenia – przy jednorazowej ekspozycji przez skórnej – wynosi dla:

• HBV – 6-30%

• HCV – 2,7-10%

• HIV-0,3% (przy ekspozycji na śluzówki – 0,1%)

Ryzyko wystąpienia skutków zdrowotnych

• U 5-10% chorujących na ostre hepatitis B rozwija się jego postać przewlekła, u wielu zaś może rozwinąć się marskość lub pierwotny rak wątroby

• Wiremia podczas zakażenia HCV występuje zwykle na niższym poziomie ze względu na, że w niektórych krajach wprowadzana jest powszechna profilaktyka poekspozycyjna w przypadku kontaktu personelu ochrony zdrowia z nosicielem HCV

W USA 4% pracowników ulega wypadkom przy, pracy pod postacią zakłuć, w tym połowa to zakłucia igłami zawierającymi światło (wg CDC)

• POLSKA – 80% PIELEGNIAREK zakłuwa się przynajmniej raz w roku, a 12% więcej niż 10 razy na rok

• 75% pielęgniarek doznaje innego rodzaju ekspozycji na błonę śluzową lub uszkodzoną skórę

• Tylko 11% badanego personelu pielęgniarskiego opisało prawidłowo postępowania z miejscem zranienia, czyli 90% badanych nie znała sposobu zminimalizowania ryzyka zakażenia po ekspozycji!

W badaniach na terenie Wielkopolski grupą zawodową, w której najczęściej stwierdzono zawodowo wzw typu C były pielęgniarki w wieku 30-39 lat. Możliwa jest infekcja wirusami HCV inną drogą niż parenteralna

• PIELĘGNIARKI SĄ NAJBARDZIEJ NARAŻONĄ NA ZAKAŻENIE WIRUSAM HIV MEDYCZNĄ GRUPĄ ZAWODOWĄ, A W DALSZEJ KOLEJNOŚCI LEKRZAE I PRACOWNICY LABORATORIÓW

Zakażenia HIV

• Do poważnych sytuacji mogących prowadzić do zakażenia zalicza się kontakt narażonego pracownika z materiałem zakaźnym przede wszystkim poprzez uszkodzoną lub zmienioną zapalnie skórę lub błonę śluzową (w szczególności, gdy kontakt był długi, z dużą ilością materiału zakaźnego lub gdy wirus miał szansę wniknąć głęboko w obręb taknek)

• W przypadku ukłucia igłą istotne jest to, czy jest to narzędzie puste wewnątrz (większe ryzyka zakażenia) czy lite.

• 75% zranień powstaje podczas zwykłych czynności opieki nad pacjentem z samouszkodzeniem (84%)

• 5% - skaleczeniem przez współpracowników

• 11% - przez pacjentów\

Udowodniono, że 1/3 do ½ takich wypadków można zapobiec stosując odpowiednie podstawowe środki zapobiegawcze

• 1/3 zakłuć igłami zdarza się podczas ZDEJMOWANIA OSŁONKI Z IGŁY I NA SKUTEK NIEWŁAŚCIWEGO POSTĘPOWANIA Z IGŁAMI PO ICH UŻYCIU!!!

Używanie podwójnych rękawic może zapobiegać infekcji podczas zakłucia, lecz nie zapewnia absolutnej ochrony.

Bezpieczeństwo pacjenta i personelu – produkty bezpieczne

• Źródłem zakażenia jest chory człowiek (pacjent, dawca krwi lub narządów, a także personel), a transmisja zachodzi najczęściej w czasie używania niedostatecznie wysterylizowanego sprzętu wielokrotnego użytku, zakłuć lub skaleczeń, ekspozycji materiału zakaźnego na błony śluzowe, podania zainfekowanych preparatów krwiopochodnych itp. Czy wreszcie nieprzestrzeganie standardów higieny podczas procedur diagnostycznych, leczniczych i pielęgnacyjnych.

Ryzyko zakłucia

• HBV występuje w niezwykle wysokim stężeniu dochodzącym do 10¹² dawek mogących wywołać zachorowanie w 1 ml surowicy chorych lub nosicieli.

• Minimalna ilość, krwi która wystarcza do przeniesienia zakażenia, to wg akceptowanych szacunków 0.0004 ml, zaś w stosunku do HIV to 0,1 ml, czyli 250 razy więcej

• W przypadku HCV – 0,001 ml

Jeżeli dojdzie do zakłucia zakażoną igłą, jakie to niesie ryzyko?

• HBV – 1 na 3

• HCV – 1 na 30

• HIV – 1 na 300

Statystyki polskie

• 10% przypadków HBV i 40-50% HCV przechodzi w różne postacie przewlekłego zapalenia wątroby, ich konsekwencją może być marskość wątroby i pierwotny rak wątroby

• Około 60% zakażeń HBV (wśród dzieci nawet powyżej 80%) wystąpiło w zakładach ochrona zdrowia

• Zakażenia zawodowe pracowników ochrony zdrowia stanowiły do 10% wszystkich zachorowań na wzw B

Jeśli dojdzie do zakłucia?

• NIGDY NIE IGNORUJ ZAGORŻENIA!!!

• Natychmiast przemyj pod zimną, bieżącą wodą i zasięgnij porady lekarza

• Zapoznaj się i zastosuj do szpitalnej procedury co do postępowania poekspozycyjnego

Sposoby unikania ekspozycji

• Rozpoznawanie i rejestrowanie narażenia na czynniki biologiczne

• Poprawa organizacji i warunków pracy

• Stosowanie uniwersalnych środków ostrożności

• Pisemne procedury poszczególnych zabiegów czynności, profilaktyki i postępowania poeskpozycyjnego

• Przechowywanie dokumentacji związanej z narażeniem na 10 lat

• Prowadzanie lokalnego nadzoru

• Systematycznie, powtarzalne szkolenia dla wszystkich grup pracowniczych na temat ryzyka

• Postępowanie w razie wypadku przy pracy

• Stosowanie bezpiecznych i właściwych narzędzi i sprzętu!!!

Jakie jest najlepsze i bezpieczne postępowanie?

• Noszenie rękawic zawsze (zawsze, nie oznacza na korytarzu), gdy może zaistnieć kontakt z krwią i zmiana ich pomiędzy pacjentami!!!

• Gdy to możliwe, unikanie ostrych narzędzi

• Personel ochrony zdrowia powinien informować się nawzajem o bezpiecznych metodach pracy, w tym korzyściach stosowania nowych, bezpiecznych urządzeń

• Zawiadamianie i dokumentowanie każdej ekspozycji na krew

Profilaktyka poekspozycyjna

• Wiedza – na temat wczesnego okresu wniknięcia HIV – uogólnione zakażenie ustroju nie następuje natychmiast!

• Czas - skuteczne zastosowanie profilaktyczne środków przeciwwirusowych, mogących zmodyfikować replikację wirusa!

• Histologia – komórki dendrytyczne w obrębie błony śluzowej i skóry są początkowym celem wirusa. Odgrywają one ważna rolę w zapoczątkowaniu infekcji limfocytów – T CD+ w regionalnych węzłach chłonnych. W przypadku zbliżonego do HIV wirusa SIV zakażenie komórek dendrytycznych występuje w miejscu wniknięcia w okresie pierwszych 24h narażenia błony śluzowej. Podczas kolejnych 24-48h następuje migracja tych komórek do regionalnych węzłów chłonnych a wirus jest stwierdzany we krwi obwodowej w ciągu 5 dni

• Rozpoczęcie profilaktyki – antywirusowej bezpośrednio po ekspozycji może zapobiegać bądź hamować infekcję ogólną. Takie działanie ogranicza proliferencję wirusa w komórkach zakażonych w pierwszym rzędzie oraz tych, które znajdują się w obrębie węzłów chłonnych

• Profilaktyka po ekspozycji z wykorzystaniem np. zidowudyny (AZT) może zmniejszać ryzyko zakażenia o 79%

Koszty ponoszone przez pracownika oraz system opiek zdrowotnej są niewyobrażalne. Dla pielęgniarki/położnej jest nim olbrzymi stres

• Do momentu uzyskania ujemnego wyniku badania mija 6-12 msc.

• Możliwość uzyskania dodatniego wyniku testu oznacza:

• Konieczność zmiany stylu życia

• Stosowanie prezerwatyw

• Uniemożliwia zdobycie niektórych posad

• Ryzyko przedwczesnej śmierci

• Koszty ponoszone przez pracodawcę (zasiłki chorobowe, leczenie, koszty sądowe, nabór i zapobieganie przez odchodzeniem personelu)

Pamiętaj!!!

• Materiałem zakaźnym może być każdy materiał biologiczny zawierający patogen, w tym wirusa w ilości niezbędnej do zakażenia

• Krew i każda wydzielina zawierająca krew, nasienie, wydzielina z pochwy mogą być źródłem zakażenia HBV, HCV, HIV (mleko kobiece, maź stawowa, płyny: mózgowo rdzeniowy, osierdziowy, otrzewnowy, owodniowy)

• Niebezpieczny może być kontakt zakaźnego materiału ze śluzówkami lub uszkodzoną skórą (przez skórę nie uszkodzoną nie dochodzi do uszkodzenia)

• Mocz, kał, ślina, plwocina, wydzielina z nosa, pot i łzy nie są zakaźne. Kontakt z nimi nie wymaga profilaktyki poekspozycyjnej

• Najmniejsza objętość krwi, która może przenieść zakażenie to: HBV – 0,000004 ml, HCV – 0,01 ml, HIV – 0,1 ml

Bezpieczne produktu – nowe perspektywy

• Na rynku polskim znajduje się szeroki wybór dostępnych bezpiecznych produktów

• Rola urządzeń zabezpieczających jest zmniejszanie ryzyka zakłucia igłą i rozwoju infekcji

• Do produktów bezpiecznych zaliczamy igłę, kaniule, motylki, zestaw do próżniowego pobierania krwi

• Do produktów bezpiecznych posiadają specjalne zabezpieczania chroniąc ostrze igłę/mandrylu przed zakłuciem

• Innym rozwiązaniem jest dodatkowy przycisk przy kaniuli, który po naciśnięciu natychmiast wsuwa igłę w głąb odpornej na przebicie tulei, zabezpieczając przed zakłuciem w trakcie wyrzucania do pojemnika na ostre przedmioty

• Bezigłowe zamknięte systemy dostępu żylnego zabezpieczając przed zakłuciem igłą, a miejscem wkłucia kaniuli uszczelnia się samoistnie, zabezpieczając pacjenta przed ryzykiem skażenia otwartej linii dożylnej

• Systemy te są kompatybilne ze wszystkimi standardowymi łącznikami typu Luer Lock służącymi do wielokrotnego, bezpieczniejszego pobierania krwi. Osłona zabezpieczająca zostaje zablokowana, zmniejszając ryzyko zakłucia igłą

• Personel medyczny zna wiele sposobów unikania ekspozycji:

• Poprawa organizacji i warunków pracy

• Stosowanie bezpiecznych i właściwych narzędzi

• Stosowanie uniwersalnych środków ostrożności

• Procedury poszczególnych zabiegów, czynności

• Prowadzenie lokalnego nadzoru

Pytania

• Czy obowiązujące procedury zapewniają pełne bezpieczeństwo pracownika?

• Jakie koszty ponosi polski pracodawca, a jakie pracownik w przypadku ekspozycji zawodowej?

• A może potrzebujemy bezpieczne produkty?

Terapia i zasady postępowania po ekspozycji zawodowej

Co należy zrobić jeśli doszło do ekspozycji zawodowej?

1. Zachować spokój, wziąć głęboki oddech i szybko ocenić sytuację.

2. Jeśli doszło do ekspozycji na skórę (np. przy zakłuciu igłą) należy przemyć ją dużą ilością wody z mydłem. Nie zaleca się stosować środków dezynfekcyjnych na bazie alkoholu (mogą one powodować roszczenie naczyń krwionośnych i tym samym ułatwić wniknięcie wirusów). Nie wskazane jest również wyciskanie rany.

3. Po umyciu rany swobodny wpływ krwi z miejsca skaleczenia pomaga w ewakuacji drobnoustrojów

4. W przypadku zachlapania oka, śluzówek jamy ustnej i nosa należy wypłukać je obficie wodą

5. Po przepłukaniu miejsca ekspozycji należy rozpocząć zbieranie wywiadu dotyczącego zarówno osoby będącej źródłem ekspozycji czyli od pacjenta, jak i osoby, która uległa ekspozycji

6. Jeśli osoba będąca źródłem ekspozycji wyrazi zgodę, od razu po ekspozycji należy pobrać od niej ok. 5 ml krwi w celu oznaczenia antygenu HBs, przeciwciał anty – HCV i przeciwciał anty – HIV

7. Krew pobiera się również od osoby, która uległa ekspozycji i wykonuje się te same badania

8. Jeśli pacjent podaje, że był szczepiony przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B oznacza się poziom przeciwciał anty – HBs, aby potwierdzić uodpornienie przeciw HBV

9. Jeśli pielęgniarka ulegająca ekspozycji nie miała oznaczonego wcześniej poziomu przeciwciał anty – HBs to również należy je wykonać ( W wielu szpitalach i poradniach poziom przeciwciał anty – HBs jest regularnie monitorowany u personelu medycznego

10. Wykonanie badań serologicznych u osoby eksponowanej, w momencie ekspozycji, pozwala na ustalenie, czy osoba ta nie była uprzednio zakażona HBV, HCV lub HIV

11. Po zabezpieczeniu krwi do badań osoba eksponowana powinna rozpocząć przyjmowanie specyficzne postępowanie profilaktyczne zakażenia HCV. Polega ono jedynie na monitorowaniu osoby eksponowanej (wykonuje się badanie aktywności aminotransferaz, przeciwciał anty – HCV lub badanie PCR HCV RNA)

12. Jeśli doszło do zakażenia HCV rozpoczyna się leczenie interferonem i ryboflawiną (leczenie ostrego wirusowego zapalenia typu C jest skuteczne około 90% pacjentów)

13. Swoista profilaktyka zakażenia HBV polega na zastosowaniu uodpornienia bierno-czynnego (jednoczesne podanie swoistej immunoglobuliny anty HBs i szczepionki przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B) u osób nieszczepionych bądź bez odporoności (poziom przeciwciał anty HBs – poniżej 10mlIU/ml)

14. Osoby nie szczepione przeciw HBV powinny otrzymać 3 dawki szczepionki w schemacie 0-1-6 miesięcy

15. Po pełnym cyklu szczepienia konieczna jest kontrolna przeciwciał

16. Uznaje się, że poziom przeciwciał anty – HBs powyżej 10mlU/ml zabezpiecza przed zakażeniem HBV

17. Jeśli poziom przeciwciał anty – HBs jest poniżej 10mlU/ml – oprócz immunoglobuliny podać 1 dawkę szczepionki, a następnie sprawdzić poziom przeciwciał (jeśli nie wzrasta, szczepienie dodatkowe co miesiąc, z każdorazową kontrolą przeciwciał; ilość dawek przypominających jest nieokreślona i zależy od uporu zarówno lekarza, jak i osoby podlegającej uodpornieniu)

18. Swoista immunoglobulina anty – HBs ma największą skuteczność jeśli jest podana do 24h od ekspozycji

19. W przypadku potwierdzonego zakażenia HIV lub braku możliwości wykluczenia HIV u osoby będącej źródłem ekspozycji osoba eksponowana powinna przyjąć w ciągu 1-2h od ekspozycji jeden z leków antyretrowirusowych tj. COMBVIR 1 TABLETKĘ LUB TRUVADĘ 1 TABLETKE

20. Poźniejsze wdrożenie profilaktyki poekzpoycyjnej znacznie zmniejsza szansę skuteczności

21. Najpóźniej można ją stosować 72H od ekspozycji

22. Profilaktyk,a poekspozycyjna zakażenia HIV polega na przymowaniu leków antyretrowirusowych przez 28 dni lub do momentu definitywnego rozstrzygnięcia celowości jego przymowania. Leki stosowane w profilaktyce zawodowej są bezpłatne

23. Jeżeli osoba, która uległa ekspozycji odmawia przyjęcia profilaktyki konieczne jest pisemne oświadczenie, iż zdaje sobie sorawe z ryzyka

24. Od momentu ekspozycji, badania krwi u osoby eksponowanej wykluczające obecność przeciwciał anty- HIV wykonuje się po 6 tyg, 3 i 6 nies po ekspozycji

25. Do czasu wykluczenia zakazenia HIV osoba która uległa ekspozycji powinna zachować wstrzemięźliwość seksualną lub przestrzegać zasad bezpiecznego seksu, zabezpieczać się S(prezerwatywt) przed zajściem w ciążę, wstrzymać się od oddawania krwi i nasienia.