Borgis - Nowa Pediatria 2/2002, s. 92-95

Krystyna Sidor, Wojciech Ostoja-Chrząstowski

Padaczka i jej leczenie u dzieci

Epilepsy and its treatment in children

z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Radzikowski

Summary
The article deals with the problem of diagnosis and treatment of epilepsy. The authors discuss steps for an apropriate diagnosis and correct treatment. Non-epileptic paroxysmal disorders and classification of epileptic seizures are presented. The indications for the most common drugs are included.

Padaczka jest chorobą układu nerwowego, występującą u dzieci i dorosłych. Częstość jej występowania w całej populacji ludzkiej wynosi 0,5-1%.

Padaczką określa się przewlekły zespół chorobowy, o różnej etiologii, w którym dochodzi do nawracających napadów na skutek nadmiernych wyładowań bioelektrycznych neuronów ośrodkowego układu nerwowego.

Warto zauważyć, że większość zachorowań na padaczkę przypada na pierwsze 10 lat życia. Fakt ten ma istotne implikacje kliniczno-terapeutyczne.

Rozpoznanie padaczki ustala się na podstawie objawów klinicznych (ruchowych, czuciowych, wegetatywnych) (1, 2) . Podstawą klasyfikacji napadów padaczkowych jest ich obraz kliniczny oraz cechy zapisu elektroencefalograficznego (3).

Dla uporządkowania charakterystyki oraz nomenklatury Międzynarodowa Liga Przeciwpadaczkowa opracowała Klasyfikację Napadów Padaczkowych (International Classification of Epileptic Seizures) ostatnio modyfikowaną w 1981 roku (tab. 1).

Tabela 1. Międzynarodowa Klasyfikacja Napadów Padaczkowych.

1. Napady częściowe 1a. Napady częściowe proste (świadomość nie zaburzona) 1a 1. Z objawami ruchowymi 1a 2. Z objawami czuciowymi 1a 3. Z objawami wegetatywnymi 1a 4. Z objawami psychicznymi 1b. Napady częściowe złożone (z zaburzeniami świadomości) 1b 1. Rozpoczynające się jako napady częściowe proste 1b 2. Z zaburzeniami świadomości od początku napadu 1c. Napady częściowe wtórnie uogólniające się 2. Napady uogólnione 2a. Napady nieświadomości 2a 1. Typowe 2a 2. Nietypowe 2b. Miokloniczne 2c. Kloniczne 2d. Toniczne 2e. Toniczno-kloniczne 2f. iAtoniczne (astatyczne) 3. Napady niesklasyfikowane

Z praktycznego punktu widzenia na początku istotne jest rozróżnienie czy napad był częściowy, czy uogólniony. Jeśli mamy do czynienia z napadem częściowym należy ustalić czy świadomość pacjenta była zaburzona, czy też nie. Gdy w trakcie napadu częściowego nie występują zaburzenia świadomości mówimy o napadzie częściowym prostym, jeżeli natomiast napad częściowy przebiega z zaburzeniami świadomości, nazywamy go napadem częściowym złożonym. Napady częściowe, zarówno proste, jak i złożone mogą, ulegać wtórnemu uogólnieniu. Napad uogólniony przebiega zawsze z zaburzeniami świadomości, gdyż nieprawidłowe wyładowania, o których mówi definicja padaczki, występują w neuronach całej kory mózgowej. W tym miejscu warto dodać, że pozamózgowe przyczyny drgawek (np. hipoglikemia, zaburzenia jonowe) najczęściej wywołują uogólnione napady drgawkowe, ponieważ czynnik wywołujący działa na wszystkie komórki kory mózgowej.

Rozpoznanie padaczki jest rozpoznaniem przede wszystkim klinicznym, dlatego konieczna jest dokładna analiza kliniczna problemu. Pomocne może być zwrócenie uwagi na kilka istotnych cech napadu padaczkowego, które podajemy za Lyon G., Evrard P. (4):

– Utrata świadomości trwa kilka sekund do kilku minut.

– Zmiany ustawienia gałek ocznych: wzrok skupiony w jednym punkcie lub przeciwnie rozproszony, odwrócenie gałek ocznych, boczny zwrot gałek ocznych, przejściowy oczopląs.

– Skurcze mięśniowe (klonie) obejmujące całe ciało, jego połowę, jedną kończynę albo jej fragment, połowę twarzy; automatyzmy ruchowe policzkowo-twarzowe lub dotyczące dłoni z postępującymi zaburzeniami świadomości.

– Skurcze toniczne obejmujące całe ciało, lub jedną kończynę, lub wywołujące rotację głowy i zwrot gałek ocznych lub wywołujące zatrzymanie oddechu.

– Sen ponapadowy. Splątanie ponapadowe.

– Charakter napadowy (nagły początek i koniec) i względnie krótki czas napadu (kilka sekund do kilku minut).

Powyższe cechy mogą pojawiać się w napadach padaczkowych w różnych kombinacjach a żadna z nich pojedynczo nie może być brana jako kryterium rozpoznawania padaczki.

Rozpoznanie padaczki u dzieci nie zawsze jest proste, gdyż często nie potrafią one jasno wyrazić swoich odczuć, bądź opisać swoich dolegliwości. Dodatkowo rozpoznanie utrudniają inne stany napadowe niepadaczkowe, które często występują w tej grupie wiekowej (tab. 2). Cechują się one dużą różnorodnością etiologiczną oraz obrazem klinicznym często przypominającym padaczkę, głównie ze względu na ich napadowy oraz nawracający charakter.

Tabela 2. Stany napadowe niepadaczkowe występujące u dzieci.

1  1. Napady anoksemiczne: ? omdlenia, ? napady afektywnego bezdechu, ? stany upośledzonej drożności dróg oddechowych mz przyczyn kardiologicznych: – zaburzenia rytmu serca – sinicze wady serca  2. Epizody bezdechu lub bradykardii u niemowląt. 13. Ostre objawy emocjonalno-psychiczne, napady rzekomopadaczkowe (napady histeryczne, drgawki psychogenne, pseudodrgawki): – stany majaczeniowe (np. w chorobach gorączkowych), – onanizm niemowlęcy, – napady lęku, – ostre napady fobii, – napadowe wrażenie ucisku w nadbrzuszu lub krtani, – ucieczki lub nawracające epizody derealizacji, – napady paniki, – halucynacje w schizofrenii, – nawracające epizody niewłaściwego zachowania związane z okresową manifestacją choroby metabolicznej, – zespół Munchausena per procura, – zespół hiperwentylacji. 14. Tężyczka. 15. Łagodne napadowe zawroty głowy. 16. Napadowy kręcz szyi. 17. Nawracająca ataxia. 18. Napadowa dystonia. 19. Choroba przestrachu. 10. Zespół Sandifera. 11. Migrena. 12. Parasomnie: lęki nocne, koszmary senne, sennowłództwo, mioklonie zasypiania.

Na podstawie Aicardi J (11).

Różnicowanie między padaczką a innymi stanami napadowymi ma bardzo ważne znaczenie, gdyż rozpoznanie padaczki najczęściej pociąga za sobą konieczność leczenia przeciwpadaczkowego (tylko w nielicznych sytuacjach można odstąpić od leczenia farmakologicznego, np. łagodna padaczka rolandyczna). Terapia ta jest długotrwała, może dawać pewne objawy niepożądane, a jej nagłe przerwanie grozi wystąpieniem stanu padaczkowego (nawet, jeśli leczone zaburzenie nie jest padaczką!). Dlatego właśnie tak bardzo istotne znaczenie ma odpowiedź na pytanie: czy mamy do czynienia z padaczką, czy innym stanem napadowym? W obrazie klinicznym ważny jest sam początek napadu, jego przebieg, czas trwania, objawy towarzyszące, podawane leki oraz zachowanie się dziecka po jego zakończeniu. Początek napadu jest szczególnie ważny w sytuacji, gdy u pacjenta wystąpił uogólniony napad drgawkowy, mógł to, bowiem być napad pierwotnie uogólniony, bądź napad częściowy wtórnie uogólniony. Odróżnienie tych dwóch rodzajów napadów ma duże znaczenie ze względu na planowane badania diagnostyczne oraz ewentualne leczenie.

Z reguły u pacjenta z zaburzeniami napadowymi, u którego podejrzewamy padaczkę, wykonujemy badanie elektroencefalograficzne (EEG), ponieważ jest to jedyne badanie, przy pomocy którego można wykazać istnienie nieprawidłowej czynności bioelektrycznej mózgu. Pamiętać jednakże należy, że prawidłowy zapis międzynapadowy nie wyklucza rozpoznania padaczki, a zmiany napadowe w zapisie EEG u pacjenta, który nigdy nie miał napadu drgawkowego nie pozwalają rozpoznać tej choroby. W sytuacji, gdy obraz kliniczny jest niejasny, po zebraniu wywiadu od rodziców, a nawet po osobistym obserwowaniu napadów występujących u pacjenta, wynik badania EEG może być decydujący. Niekiedy konieczne jest wykonanie badania video-EEG (pacjent jest filmowany w trakcie zapisu) lub 24-godzinnego badania EEG (zapis jest rejestrowany w ciągu całej doby podobnie jak badanie holterowskie serca).

W sytuacji gdy u pacjenta możemy już rozpoznać padaczkę, kolejnym krokiem, który należy uczynić w celu podjęcia właściwych decyzji terapeutycznych, jest próba zakwalifikowania jej do grupy padaczek oraz próba rozpoznania zespołu padaczkowego.

Padaczki można podzielić na trzy grupy:

– padaczki idiopatyczne – w których dostępnymi metodami obrazowymi nie stwierdza się zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, rozpoczynają się najczęściej w dzieciństwie lub okresie dojrzewania i mają prawdopodobnie podłoże genetyczne;

– padaczki objawowe – w których za pomocą badań obrazowych można stwierdzić zmiany chorobowe w ośrodkowym układzie nerwowym będące przyczyną napadów;

– padaczki kryptogenne – w których pomimo nie stwierdzenia zmian chorobowych w ośrodkowym układzie nerwowym, na podstawie innych objawów (np. upośledzenie umysłowe), podejrzewa się objawowy charakter napadów.

Natomiast zespół padaczkowy charakteryzuje się współistnieniem grup oznak i objawów związanych z przebiegiem padaczki i często zawierających wskazówki co do rokowania. Do elementów składających się na rozpoznanie zespołu padaczkowego należą: wywiad rodzinny, typ napadów, wiek wystąpienia pierwszych objawów, stan neurologiczny, zapis EEG. Międzynarodowa Liga Przeciwpadaczkowa stworzyła Klasyfikację Padaczek i Zespołów Padaczkowych. Podawanie szczegółów tej klasyfikacji wykracza poza ramy tego artykułu. Dla przykładu podajemy kilka zespołów często występujących u dzieci: drgawki gorączkowe, łagodna padaczka rolandyczna (5), padaczka z napadami nieświadomości, zespół Westa, zespół Lennox-Gestauta, młodzieńcza padaczka miokloniczna i padaczka odruchowa (6). Padaczka płata skroniowego i płata czołowego występuje zarówno u dorosłych jak i u dzieci (7).

LECZENIE PADACZKI

Rozpoznanie zespołu padaczkowego czy próba zaklasyfikowania padaczki są pomocne w doborze odpowiedniego leczenia i dają pewne informacje co do rokowania.

Ustalone rozpoznanie padaczki jest wskazaniem do przewlekłego leczenia farmakologicznego (8). Z reguły przeciwpadaczkowego leczenia nie włącza się po pierwszym napadzie padaczki, który wystąpił u pacjenta. Zdarzają się jednak sytuacje gdy całokształt obrazu klinicznego oraz badanie elektroencefalograficzne (silnie wyrażone zmiany ogniskowe lub napadowe) uzasadniają rozpoczęcie leczenia już po pierwszym napadzie padaczkowym. Gdy napady zdarzają się bardzo rzadko i są bardzo krótkie, a dodatkowo padaczka ma charakter łagodny i ustępujący (np. łagodna padaczka rolandyczna), można nie podawać leczenia farmakologicznego (9). Oczywiście, zarówno w pierwszym, jak i drugim przypadku, decyzja o leczeniu będzie zależała od rodzaju padaczki, wieku dziecka, doświadczenia lekarza, a także od reakcji rodziców i dziecka na podane im wyjaśnienia.

W leczeniu padaczki standardem postępowania jest stosowanie na początku monoterapii, a w wypadku niepowodzenia, wskazana jest zmiana na inny pojedynczy lek, nadal stosowany samodzielnie. Dopiero niepowodzenie monoterapii drugim lekiem uzasadnia rozpoczęcie terapii dodanej (politerapii). Pamiętać należy, że przy stosowaniu monoterapii należy, zwiększając stopniowo dawkowanie, uzyskać dawki maksymalne odpowiednie do wieku i masy pacjenta. W ten sposób możemy ostatecznie zweryfikować skuteczność danego leku.

Tabela 3. Leki przeciwpadaczkowe.

Lek	Wskazania	Dawka dzienna	Ilość dawek/dzień
Karbamazepina	Napady częściowe i uogólnione (nie stosować w napadach nieświadomości)	10-20 mg/kg	2-3
Fenytoina	Napady uogólnione i częściowe	8-10 mg/kg <3 rż. 4-7 mg/kg> 3 rż.	2
Fenobarbital	Napady uogólnione i częściowe	3-5 mg/kg <5 rż. 2-3 mg/kg> 5 rż.	2 lub 1
Kwas walproinowy	Padaczki uogólnione, napady miokloniczne, napady uogólnione i częściowe	20-50 mg/kg	2-3
Etosuksymid	Napady nieświadomości i miokloniczne	20-40 mg/kg	1-2
Clonazepam	Wszystkie rodzaje napadów	0,05-0,2 mg/kg	2
Clobazam	Wszystkie rodzaje napadów, szybkie narastanie tolerancji	0,25-1 mg/kg	2
Diazepam	Wszystkie rodzaje napadów, stan padaczkowy	0,25-1,5 mg/kg 0,1-0,3 mg/kg i.v.0,25-0,65 mg/kg p.r.
Nitrazepam	Napady skłonów, padaczki miokloniczne	0,25-1 mg/kg	2
Lorazepam	Stan padaczkowy	0,05 mg/kg i.m. lub i.v.	-
Midazolam	Stan padaczkowy	0,1-0,2 mg/kg	-
ACTH	Napady skłonów, zespół Lennoxa-Gastauta, ciężka padaczka miokloniczna, padaczki częściowe oporne na leczenie	0,1-10 IU/kg
Kortykosteroidy	Jak dla ACTH	2 mg/kg (prednisolon) 10-15 mg/kg (hydrokortyzon)

Zastosowanie leków przeciwpadaczkowych przedstawia tabela 3. Warto zauważyć, że lekami podstawowymi, które najczęściej są stosowane to karbamazepina i kwas walproinowy. Duże doświadczenie kliniczne związane z tymi lekami sprawia, że są one stosowane w wielu rodzajach padaczek i zespołów padaczkowych. Nowe leki przeciwpadaczkowe, których nazwy przedstawia tabela 4, zyskują coraz szersze zastosowanie. Spośród nich najczęściej stosowana jest lamotrygina (Lamictal). Wskazania, co do innych nowych leków przeciwpadaczkowych, ograniczają się do sytuacji szczególnych (wybranych padaczek i zespołów padaczkowych).

Tabela 4. Nowe leki przeciwpadaczkowe.

11. Wigabatryna 12. Lamotrygina 13. Felbamat 14. Gabapentyna 15. Oxkarbazepina 16. Topiramat 17. Zonisamid 18. Tiagabina 19. Levetiracetam 10. Zonergan

Leczenie farmakologiczne padaczki jest długotrwałe. Decyzja o jego zakończeniu, podobnie jak decyzja o rozpoczęciu, powinna być podjęta bardzo rozważnie (10). Najistotniejsze znaczenie ma długość okresu, w którym nie występowały napady padaczkowe. Najczęściej przyjmuje się, że okres ten powinien trwać minimum 2-3 lata. Uwzględnia się również rodzaj padaczki czy zespołu padaczkowego, ewolucję zapisu EEG oraz uwarunkowania psychosocjalne pacjenta. Lek lub leki odstawia się stopniowo przez dość długi czas. Na ogół jest to kilka miesięcy – zwykle 2 do 9.

Czasami leczenie farmakologiczne okazuje się być nieskuteczne bądź niewystarczająco skuteczne. Inne metody leczenia to dieta ketogenna, stymulacja nerwu błędnego, leczenie chirurgiczne.

Dieta ketogenna opiera się na obserwacji, że podwyższenie stężenia ketonów oraz kwasica wywołane dietą bogatą w tłuszcze a ubogą w węglowodany ma działanie przeciwdrgawkowe. Dieta ta jest dość trudna w stosowaniu oraz może negatywnie wpływać na wzrost dziecka.

Stymulacja nerwu błędnego jest metodą stosunkowo młodą. Stymulowanie nerwu błędnego wywiera hamujący wpływ na pewne okolice ośrodkowego układu nerwowego.

Leczenie chirurgiczne jest zarezerwowane dla przypadków nie poddających się leczeniu farmakologicznemu. Po ustaleniu nieskuteczności takiego leczenia pacjent musi być poddany dokładnej ocenie kwalifikującej go do leczenia chirurgicznego. Ocena ta zawiera przeprowadzenie wielu badań: video-EEG, rezonans magnetyczny, neuroobrazowanie funkcjonalne (SPECT, PET). Najlepsze wyniki operacyjne uzyskuje się u pacjentów z padaczką płata skroniowego. Leczenie chirurgiczne jest też często skuteczne u pacjentów z innymi rodzajami padaczki, jeśli jest ona związana z możliwymi do uwidocznienia zmianami strukturalnymi.

Piśmiennictwo

1. Ignatowicz R.: Leczenie padaczki u dzieci. W: Padaczka i inne stany napadowe u dzieci; pod red. R. Michałowicza, PZWL 1992, 223. 2. Sidor K.: Padaczka. W: Wybrane zagadnienia z neurologii dziecięcej. PZWL 1997. 3. Gastaut H.: Clinical and electroencephalographical claassification of epileptic seizures. Epilepsia 1970, 11:102-113. 4. Lyon G, Evrard P.: Epilepsie-convulsions. W: Neuropediatrie. Lyon G., Evrard P. Masson, Paris, 2000, 125-168. 5. Heijbel I. et al.: Benign epilepsy of children with centrotemporal EEG foci. A study of incidence rate in outpatient care. Epilepsia, 1975, 16:657-664. 6. Degen R. et al.: Some genetic aspects of idiopathic and symptomatic absence seizures: waking and sleep EEG in siblings. Epilepsia 1990, 31:784-794. 7. Sveinbjornsdottir S., Duncan I.S.: Parietal and occipital lobe epilepsy: review. Epilepsia 1993, 34:493-521. 8. Appleton R., Gibbs I.: Epilepsy in childhood and adolescence. Martin Dunitz Ltd. USA 1995. 9. Van Donselaar C.A. et al.: Clinical course of untreated tonic-clonic seizures in childhood: prospective hospital based study. Brit. Med. J. 1997, 314:401-404. 10. Tennisan M. et al.: Discontinuing antiepileptic drug in children with epilepsy. A comparison of a six week and nine month taper. N. Engl. J. Med. 1994, 330:1407-1410. 11. Aicardi J.: Paroxysmal disorder other than epilepsy. Diseases of the Nervous System in Childhood. Mac Keith Press 1998, 638-663.