Katarzyna Knap

Fizjoterapia II st. I r.

Gr. 4

Studia stacjonarne

TRENING OSÓB Z CUKRZYCĄ TYPU II

Czym jest cukrzyca typu 2?

Cukrzyca typu 2, kiedyś nazywana cukrzycą insulinoniezależną, jest najczęstszą postacią cukrzycy, z którą do czynienia ma 90% do 95% osób z cukrzycą.

Komu zagraża cukrzyca typu 2?

Każdy może zachorować na cukrzycę typu 2. Ale najbardziej narażeni na nią są Ci, którzy:

• mają więcej niż 45 lat,

• są otyli lub mają nadwagę,

• chorowali na cukrzycę ciążową,

• posiadają w rodzinie osoby z cukrzycą typu 2,

• są w stanie przedcukrzycowym,

• nie ćwiczą,

• mają niski poziom cholesterolu HDL lub wysoki poziom trójglicerydów,

• mają wysokie ciśnienie krwi

• należą do bardziej podatnych na tę chorobę grup rasowych czy etnicznych.

Jak styl życia wpływa na występowanie cukrzycy typu II?

Tryb życia jest istotną przyczyną rozwoju cukrzycy typu 2, do której mogą doprowadzić m.in.: otyłość i nadwaga (BMI powyżej 30), brak aktywności fizycznej, zła dieta, stres oraz urbanizacja. Nadmiar tłuszczu w ciele jest przyczyną 30% zachorowań na cukrzycę wśród osób pochodzenia chińskiego lub japońskiego, 60-80% zachorowań wśród osób pochodzenia europejskiego lub afrykańskiego oraz 100% zachorowań wśród Indian Pima i ludności wysp Oceanu Spokojnego. Osoby, które nie są otyłe, często mają wysoki współczynnik WHR (ang. waist-to-hip ratio) powstały przez podzielenie obwodu talii przez obwód bioder.

Sposób odżywiania również może mieć wpływ na ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2. Wysokie spożycie napojów słodzonych cukrem jest związane z podwyższonym ryzykiem zachorowania. Rodzaj tłuszczów spożywanych w diecie również jest ważny, gdyż kwasy tłuszczowe nasycone i tłuszcze trans zwiększają ryzyko zachorowania, podczas gdy kwasy tłuszczowe wielonienasycone oraz jednonienasycone zmniejszają to ryzyko. Brak aktywności fizycznej uważa się za przyczynę 7% zachorowań na cukrzycę.

Genetyka

Większość przypadków cukrzycy jest związana z wieloma genami, z których każdy w niewielkim stopniu przyczynia się do zwiększenia prawdopodobieństwa zachorowania na cukrzycę typu 2. Jeżeli jedno z pary identycznych bliźniąt jednojajowych ma cukrzycę, ryzyko, że drugie z bliźniąt również rozwinie cukrzycę w ciągu życia wynosi ponad 90%, podczas gdy dla bliźniąt dwujajowych wynosi ono 25-50%.

Inne czynniki medyczne

Istnieje szereg leków i problemów zdrowotnych mogących predysponować do rozwoju cukrzycy.

Kobiety wcześniej chorujące na cukrzycę ciężarnych stanowią grupę podwyższonego ryzyka zachorowania na cukrzycę typu 2.

 Inne problemy zdrowotne zwiększające ryzyko zachorowania to: akromegalia, zespół Cushinga, nadczynność tarczycy, guz chromochłonny i niektóre rodzaje nowotworów złośliwych takich jak glukagonoma.

Niedobór testosteronu jest również kojarzony z cukrzycą typu 2.

Patofizjologia

Cukrzycę typu 2 wywołuje niedostateczna produkcja insuliny przez komórki beta  przy równoczesnej insulinooporności. Insulinooporność, polegająca na braku odpowiedniej odpowiedzi komórek na prawidłowy poziom insuliny, dotyka głównie mięśnie, wątrobę oraz tkankę tłuszczową. W wątrobie insulina powinna prawidłowo ograniczać produkcję glukozy. Jednak w przypadku insulinooporności wątroba nieprawidłowo uwalnia glukozę do krwi. Stosunek oporności na insulinę w stosunku do dysfunkcji komórek beta różni się w zależności od osoby – u części chorych występuje głównie insulinooporność, a wada produkcji insuliny jest niewielka, podczas gdy u innych insulinooporność jest niewielka, za to problemem jest brak produkcji insuliny.

Inne, potencjalnie ważne mechanizmy kojarzone z cukrzycą typu 2 i opornością na insulinę obejmują: wzmożone zatrzymywanie soli i wody przez nerki oraz nieprawidłową regulacja metabolizmu przez ośrodkowy układ nerwowy. Jednak nie wszyscy chorzy z opornością na insulinę rozwijają cukrzycę, gdyż wymaga ona ponadto wady produkcji insuliny przez komórki beta w trzustce.

Objawy cukrzycy typu 2

• zwiększone pragnienie,

• uczucie głodu (zwłaszcza po jedzeniu),

• suchość w ustach,

• mdłości i czasami wymioty,

• częstsze oddawanie moczu,

• zmęczenie (ogólna słabość, uczucie zmęczenia)

• niewyraźne widzenie,

• drętwienie lub mrowienie rąk lub stóp,

• częste zakażenia skóry, dróg moczowych lub pochwy,

• wolno gojące się rany.

Diagnoza

Prawidłowa wartość stężenia glukozy we krwi na czczo powinna znaleźć się w przedziale 60-99 mg/dl.

W celu rozpoznania cukrzycy wykorzystuje się:

• Badanie stężenia glukozy w osoczu na czczo (FSG) mierzy poziom glukozy we krwi po co najmniej 8 godzinnej przerwie w jedzeniu. Ten test jest stosowany do wykrywania cukrzycy lub stanu przedcukrzycowego.

• Doustny test tolerancji glukozy mierzy poziom cukru we krwi po co najmniej 8 godzinnej przerwie w jedzeniu i dwóch godzinach po wypiciu napoju zawierającego glukozę. Test ten może być stosowany również do diagnozowania cukrzycy lub stanu przedcukrzycowego.

• W losowym badaniu glukozy w osoczu lekarz sprawdza poziom cukru we krwi, bez względu na to, kiedy pacjent zjadł swój ostatni posiłek. Test ten, wraz z oceną objawów, służy do diagnozowania cukrzycy, lecz już nie stanu przedcukrzycowego.

Pozytywne wyniki badań powinny być potwierdzone przez powtórzenie pomiaru stężenia glukozy w osoczu na czczo lub doustnego testu tolerancji glukozy w kolejnym terminie.

Leczenie cukrzycy typu 2

Cukrzycę typu 2 leczyć można następującymi sposobami:

• Utrata masy ciała. Coraz częściej ta metoda (w tym zabiegi chirurgiczne) jest używana jako narzędzie do walki z cukrzycą typu 2. To dlatego, że kontrola cukrzycy oraz zarządzanie związanym z tym ryzykiem dla zdrowia, jest bezpośrednio związane z utratą wagi.

• Naturalne środki lecznicze. Leczenie cukrzycy może odbywać się za pomocą wielu elementów, w tym tradycyjnych leków, medycyny alternatywnej i naturalnej.

• Zastrzyki nieinsulinowe. Stosowane w Stanach alternatywy dla osób z cukrzycą typu 1 i 2. W przeciwieństwie do insuliny leki te powodują, że organizm sam wydziela insulinę lub wspierają insulinę przy kontrolowania poziomu cukru we krwi.

• Doustne leki na cukrzycę. Doustne leki na cukrzycę pomagają kontrolować poziom cukru we krwi u osób, których ciała nadal produkują pewne ilości insuliny (większość osób z cukrzycą typu 2).

• Insulina to najstarszy i najskuteczniejszy środek do walki z hiperglikemią. W cukrzycy typu 2, w której poziom insuliny często przekracza normę, stosuje się ją, gdy zawodzą doustne leki hipoglikemizujące, pomimo zastosowania maksymalnych dawek i występują takie objawy, jak: hiperglikemia, niekontrolowana utrata masy ciała, wystąpienie schorzeń dodatkowych. Od tej reguły są oczywiście wyjątki: ciąża i karmienie piersią, okres okołooperacyjny, alergie, schorzenia nerek, które mogłyby upośledzić wydalanie leku z moczem, a także zbyt dokuczliwe skutki uboczne stosowania środków doustnych. Insulina może być wprowadzona jako pierwsza z wielu metod leczenia cukrzycy części pacjentów z cukrzycą typu 2 lub w zastępstwie doustnych leków. Do niedawna insulinę w cukrzycy typu 2 wprowadzało się do terapii dopiero po stwierdzeniu nieskuteczności doustnych leków przeciwcukrzycowych i zmiany stylu życia. Jednak pojawia się coraz więcej dowodów, że stosowanie insuliny na wcześniejszym etapie choroby, zanim dojdzie do wyczerpania możliwości produkcji insuliny przez trzustkę, jest bardziej korzystne. Lepiej wpływa na kontrolę choroby i pomaga zaoszczędzić naturalne rezerwy hormonu. Insulina musi być podawana w zastrzykach przez pacjenta lub członka jego rodziny.

Powikłania i następstwa:

1. zmniejszenie oczekiwanej długości życia o 10 lat

2. zwiększenie ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia (choroba niedokrwienna serca, udar mózgu)

3. ryzyko amputacji kończyn dolnych

4. zwiększona częstość hospitalizacji

5. najczęstsza przyczyna ślepoty pochodzenia nieurazowego

6. niewydolność nerek

7. zwiększone ryzyko zaburzeń funkcji poznawczych i demencji

8. Odwodnienie. Gromadzeniu cukru we krwi może spowodować zwiększenie ilości oddawanego moczu, co powoduje odwodnienie.

9. Śpiączka cukrzycowa. Kiedy osoba z cukrzycą typu 2 zaczyna poważnie chorować lub jest skrajnie odwodniona, i nie jest w stanie nadrobić ilości płynów w celu uzupełnienia tych strat, mogą rozwinąć się u niej zagrażające życiu powikłania jak chociażby śpiączka cukrzycowa.

Profilaktyka

Zapobieganie typowi 2 cukrzycy jest możliwe po przyjęciu kilku zdrowych nawyków w stylu życia. Należy także zwracać uwagę na unikanie powikłań związanych z tą chorobą. Takie działanie to m.in. przyjęcie zdrowego stylu życia i przyjmowanie leków.

Dlaczego warto ćwiczyć?

1. Przy cukrzycy typu II leczonej insuliną, ćwiczenia niosą ze sobą ryzyko hipoglikemii. Ważne jest zatem zachowanie odpowiedniej równowagi między ilością przyjmowanej insuliny, poziomem aktywności i spożywanym pokarmem.

2. Na efekty ćwiczeń nie trzeba długo czekać. W przypadku cukrzycy typu II, organizm jest odporny na działanie insuliny, ale nawet tydzień ćwiczeń aerobowych może poprawić wrażliwość na insulinę.

3. Regularne ćwiczenia mogą obniżać ciśnienie krwi, co jest istotne dla osób z cukrzycą, ponieważ podwyższone ciśnienie może zwiększać ryzyko choroby serca, udaru czy choroby nerek.

4. Jeżeli chory na cukrzycę również boryka się z problemem nadwagi - ćwiczenia mogą być w tym bardzo pomocne. Około godziny umiarkowanych ćwiczeń aerobowych dziennie może nie tylko prowadzić do utraty tłuszczu, takiej jak wyeliminowanie równoważnej ilości kalorii w pokarmie, lecz także poprawia wrażliwość na insulinę.

5. Osoby z cukrzycą, które zachowują sprawność fizyczną, są mniej narażone na przedwczesny zgon z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego (ataku serca i udaru) niż osoby mniej sprawne.

6. Regularne ćwiczenia mogą szybko poprawiać nastrój poprzez wydzielanie endorfin, a w dłuższym okresie mogą poprawiać samopoczucie psychiczne, wspomagać bardziej pozytywne myślenie o swoim stanie zdrowia i łagodzić depresję, która u osób chorych na cukrzycę występuje częściej.

7. W przypadku cukrzycy typu 2 pozytywny wpływ ćwiczeń na wrażliwość na insulinę trwa około dwóch dni, najlepiej więc nie robić sobie dwudniowej przerwy w ćwiczeniach. To zalecenie nie różni się od aktualnych wskazówek dla wszystkich osób, zgodnie z którymi powinno się wykonywać około pięciu 30-minutowych sesji ćwiczeń w tygodniu.

8. Połączenie ćwiczeń aerobowych (marsz lub taniec) z treningiem opornościowym (ćwiczenia z hantlami lub na siłowni) może pomóc w kontrolowaniu stężenia glukozy lepiej niż uprawianie tylko jednego rodzaju ćwiczeń.

9. Korzystna może być każda forma ćwiczeń, która jednocześnie wykorzystuje duże grupy mięśni i przyspiesza tętno na kilka minut – od dynamicznego marszu po taniec, pływanie lub energiczne prace domowe.

10. Korzystanie z okazji do aktywności w życiu codziennym, np. częstsze wchodzenie i schodzenie po schodach, wstawanie w przerwach na reklamy w TV i zostawianie samochodu w najdalszej części parkingu przed supermarketem, może pomóc spalać kalorie i kierować wagą, co jest korzystne dla kontroli cukrzycy.

W krajach rozwiniętych, w tym i w większości krajów europejskich, obserwuje się systematyczny spadek aktywności fizycznej. Europejska Grupa Badawcza powołana w ramach Unii Europejskiej przeprowadziła badania ukierunkowane na ocenę stanu aktywności fizycznej w krajach Unii. Wykazały one, że 40-70% osób w wolnym czasie nie podejmuje prawie żadnej aktywności fizycznej. Nie sprzyja jej także praca zawodowa współczesnego człowieka. Blisko 50% osób w krajach Unii stwierdziło, że ich praca zawodowa łączy się z minimalnym wysiłkiem fizycznym. Dalsze badania wykazały, że im człowiek jest starszy tym rusza się jeszcze mniej. Równolegle ze zmniejszeniem aktywności fizycznej rozwijają się choroby metaboliczne jak otyłość, cukrzyca, choroba wieńcowa serca. Badania epidemiologiczne wykazały, że rozwój cukrzycy występuje istotnie częściej u osób nieaktywnych fizycznie i przeciwnie – u osób aktywnych choroba ta rozwija się rzadziej. Korzystne działanie wysiłku fizycznego u chorych na cukrzyce typu 2 można podsumować następującymi efektami:

• poprawa wrażliwości tkanek na insulinę

• poprawa wyrównania glikemii

• korzystna modyfikacja profilu lipidowego

• zwiększenie aktywności fibrynolitycznej osocza i zmniejszenie procesów krzepnięcia

• zmniejszenie masy tłuszczowej, zwiększenie wydatku energetycznego

• poprawa krążenia obwodowego i wieńcowego

• poprawa uwapnienia kości

• poprawa wydolności fizycznej

• korzystne efekty psychologiczne, poprawa jakości życia.

Przed podjęciem treningu fizycznego niezbędna jest u chorego ocena ogólnego stanu zdrowia obejmująca przede wszystkim stwierdzenie występowania, rodzaju i stopnia zaawansowania powikłań cukrzycowych. Ze względu na częste występowanie u chorych na cukrzycę utajonych postaci niedokrwienia serca, konieczne jest wykonanie EKG podczas testu ze stopniowanym wysiłkiem. Ważna jest też znajomość występowania czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Szczególnie dokładnie należy zbadać dno oczu, w tym celu przed rozpoczęciem treningu fizycznego należy udać się do okulisty. U chorych, u których rozwinęła się retinopatia proliferacyjna nie należy wykonywać ćwiczeń połączonych z napinaniem mięśni brzucha, czy wysiłków o dużej aktywności, zwłaszcza tzw. beztlenowych. Obecność neuropatii autonomicznej również ogranicza zdolność do wykonywania wysiłków fizycznych, a przede wszystkim utrudnia dawkowanie wysiłku na podstawie tętna. Drugim niezbędnym warunkiem prawidłowego stosowania wysiłku fizycznego u chorych na cukrzycę jest jego odpowiednie dawkowanie. W tym względzie bierzemy pod uwagę: rodzaje wysiłków, intensywność, czas trwania, częstotliwość wykonywania. U chorych na cukrzycę preferuje się wysiłki tlenowe, dynamiczne. Zaleca się następujące formy aktywności fizycznej: ćwiczenia ogólnie usprawniające na wolnym powietrzu, w sali lub w wodzie, ćwiczenia na cykloergometrze, spacery, marsze, truchty, chodzenie po schodach, pływanie, jazda rowerem oraz niektóre gry ruchowe. Najbardziej odpowiednią i zalecaną formą wysiłku fizycznego dla chorych na cukrzycę jest 30-minutowy spacer, najlepiej codziennie. Nie poleca się wioślarstwa, szybownictwa, wspinaczki, boksu, sportów motorowych. Intensywność stosowanych wysiłków jest bardzo ważnym parametrem treningu fizycznego, dlatego wcześniej należy wykonać badanie oceniające indywidualną wydolność fizyczną. Wielkość obciążenia można kontrolować wieloma metodami. Najprostszym i łatwo dostępnym sposobem przez samego chorego jest obliczenie tętna treningowego i następnie kontrolowanie tego parametru w czasie wysiłku. Tętno treningowe można obliczyć odejmując wiek w latach od liczby 170 (np. osoba w wieku 60 lat nie powinna przekraczać w czasie treningu fizycznego wartości tętna 110 na minutę). Dokładniejszą metodą do określenia wielkości obciążenia wstępnego jest wykonanie badania wydolności fizycznej. Chorzy na cukrzycę typu 2 o małej wydolności nie powinni stosować większych wysiłków niż 30-40% maksymalnej zdolności do pochłaniania tlenu (VO2 max). U osób o dużej wydolności dopuszcza się wysiłki większe, tj. 50-70% VO2 max. U chorych na cukrzycę typu 2 wysiłki fizyczne nie przekraczające 50% VO2 max są stosunkowo bezpieczne i mogą trwać 30 do 45 minut. Mniej intensywne wysiłki mogą być wykonywane dłużej.

Badania wykazały, że korzystne działanie wywiera trening fizyczny tylko wówczas, gdy ćwiczenia są stosowane regularnie, najlepiej codziennie lub co drugi dzień. Duże trudności w stosowaniu treningu fizycznego występują u chorych na cukrzycę z towarzyszącą otyłością, którzy wymagają stosowania diety niskoenergetycznej i insulinoterapii. Na obniżenie poziomu cukru we krwi wpływa bowiem równocześnie insulina, dieta niskokaloryczna i wysiłek fizyczny. Należy więc umiejętnie kojarzyć wszystkie te 3 elementy, aby uniknąć hipoglikemii. Leczenie takie powinno być prowadzone tylko pod systematyczną kontrolą lekarza, najlepiej w warunkach uzdrowiskowych. Stosowanie wysiłku fizycznego u chorych na cukrzycę z otyłością jest bardzo korzystne, ponieważ pozwala nie tylko na zwiększenie wydatku energetycznego, lecz także na obniżenie glikemii, na zmniejszenie insulinooporności – powszechnie występującej u tych chorych oraz zapobieganie zmniejszeniu poziomu podstawowej przemiany materii oraz masy mięśniowej.

Wspomnieć należy także o stosowaniu wysiłku fizycznego przez ludzi starszych, chorych na cukrzycę. Wśród chorych na cukrzycę typu 2 jest to znaczna grupa. Wiemy, że wraz z wiekiem zmniejsza się sprawność fizyczna i zanika masa mięśniowa chorych. Wiele badań nad wysiłkiem fizycznym u osób w wieku podeszłym wskazuje, że odpowiedź metaboliczna u tych pacjentów jest dobra. Regularny, odpowiednio dostosowany do ogólnego stanu chorego trening fizyczny powinien być stosowany także u osób w podeszłym wieku. Chorym tym zaleca się wysiłki o niedużej intensywności tj. 30-40% maksymalnych możliwości chorego. Przed, w trakcie i po zakończeniu wysiłku należy kontrolować tętno, które nie powinno przekraczać 100-110 uderzeń na minutę. Ponadto osobom tym zalecane są dłuższe niż u osób młodszych, przerwy wypoczynkowe między wysiłkami. Najchętniej osobom starszym z cukrzycą zalecamy: ćwiczenia ogólnorozwojowe i oddechowe, turystykę pieszą, taniec, niektóre gry ruchowe.

Zrównoważony, odpowiednio dostosowany wysiłek może przynieść tylko pozytywne skutki. Warto być zatem aktywnym fizycznie, by dłużej móc cieszyć się lepszym zdrowiem.

JEDNOSTKA TRENINGOWA

LICZBA UCZESTNIKÓW: 10 OSÓB

WIEK: 65-70 LAT

SCHORZENIE GŁÓWNE: CUKRZYCA

SCHORZENIA WSPÓŁISTNIEJĄCE: NADWAGA, ZABURZENIA WZROKU

MIEJSCE: SALA GIMNASTYCZNA

PRZYBORY: MATERACE, LASKI GIMNASTYCZNE

CZAS TRWANIA: 30 MINUT

Część zajęć	Ćwiczenie	Cel	Wykonanie
CZ. WSTĘPNA 5 MINUT	MARSZ PO OKRĘGU	Wstępne przygotowanie organizmu do wysiłku
	ĆWICZENIA W MARSZU: KRĄŻENIE RAMION KRĄŻENIE NADGARSTKÓW WYSOKIE UNOSZENIE KOLAN PIĘTY O POŚLADKI KROK ODSTAWNO-DOSTAWNY ĆWICZENIE ODDECHOWE Z UNOSZENIEM KKG	Rozgrzanie konkretnych partii ciała do wzmożonego wysiłku fizycznego.	Pacjenci pozostają w ruchu w równych odstępach między sobą.
	ROZCIĄGANIE STATYCZNE	Adaptacja struktur mięśniowych do wytężonej pracy, zapobieganie kontuzjom.	P.W.: Pozycja rozkroczna, kkd rozstawione na szerokość stawów biodrowych, kkg uniesione, wykonać skłon boczny P.W: wykrok, kkd z przodu zgięta w stawie kolanowym, kkd z tyłu wyprostowana, docisnać do podłoża piętę kkd tylnej P.W.: siad rozkroczny, kkd wyprostowane, wykonać: skłon do kkd P, L
CZ. GŁÓWNA 20 MINUT	Ćwiczenia wzmacniające mm. Pośladkowe	Wzrost siły mięśniowej.	P.W.: klęk podparty, naprzemienny wyprost kkd
	Ćwiczenie wzmacniające mm. Pośladkowe i mm. kręgosłupa		P.W.: klęk podparty, naprzemienny wyprost kg i kd po skosie
	Ćwiczenie wzmacniające mm. Pośladkowe, mm. tułowia, mm. kkg		P.W: leżenie tyłem, kkd zgięte, Wykonać: uniesienie pośladków ku górze, utrzymać 5-6s. uniesienie pośladków ku górze, oderwać jedną kd od położa i wyprostować w st. Kolanowym uniesienie pośladków ku górze + równoczesne zgięcie horyzontalne kkg przed kl. piersiową
	Ćwiczenie oddechowe	Uspokojenie organizmu	P.W.: leżenie tyłem. Lekko zgięte kkd. Kkg wyprostowane w stawach łokciowych, złączone przed kl. Piersiową. Opuścić kkg na podłoże do pozycji odwiedzenia 90st.wykonując przy tym wydech, łącząc kkg wykonywać wdech.
	Ćwiczenie wzmacniające mm. brzucha	Wzrost siły mięśniowej	P.W.: leżenie tyłem. Kkd lekko zgięte. Wykonywać spięcie brzucha poprzez ruch po skosie: łokieć-kolano.
	Przysiady z obciążeniem	Wzmocnienie mm. kkd, kkg, tułowia. Nauka poprawnego podnoszenia przedmiotów.	P.W.: stojąca, kkd rozstawione na szerokość stawów biodrowych, w rękach obciążnik. Zachowując poprawną postawę ciała wykonać przysiad/półprzysiad, wyprostować kkd, zgiąć kkg „wyrzucając” obciążnik nad głowę.
	Ćwiczenie równoważne	Poprawa propriocepcji, wzmocnienie mm. kkd.	P. W.: stanie na jednej kd, asekuracja przy ścianie/drabince. Ugiąć kd podporową, druga kd przenosząc do przodu, do tyłu, do boku. Zwrócić uwagę, żeby kolana się nierotowały oraz żeby utrzymana była poprawna postawa ciała. Wariant: niestabilne podłoże - np. platforma do propriocepcji
CZ. KOŃCOWA 5 MINUT	Ćwiczenie oddechowe	Uspokojenie organizmu, powrót wartości tętniczego ciśnienia krwi do stanu wyjściowego.	P.W.: stojąca, w rozkroku. Wykonać unoszenie kkg z jednoczesnym wdechem, opuszczać z wydechem.
	Rozciąganie		P.W.: siad klęczny. Wykonać koci grzbiet wysuwając kkg maksymalnie do przodu po ziemi. Wrócić do p.w.
	Minutka		Pacjenci poruszają się w lekkim marszu po sali utrzymując prawidłową postawę ciała. Każdy trzyma laską gimnastyczną w wyprostowanych kkg i wykonuje zgięcie kkg przenosząc laskę za plecy na wysokość łopatek. Na sygnał prowadzący włącza stoper a pacjenci mają za zadanie odliczyć minutę i zatrzymać się kiedy uważają, że minuta minęła.