Adres jednostki l.dz	dn.:
	Do Sądu Rejonowego W       Wydział Grodzki
RSOW:
WNIOSEK O UKARANIE w postępowaniu zwyczajnym / przyśpieszonym ^*) WNIOSEK O UKARANIE bez przeprowadzania rozprawy^*)
WNOSZĘ O UKARANIE
1. Imię i nazwisko:	2. PESEL
3. Nazwisko rodowe	4. Imiona rodziców
5. nazwisko rodowe matki	6. data i miejsce urodzenia
Miejsce zamieszkania
7. województwo	8. powiat
9. gmina	10 ulica
13. miejscowość	14. kod pocztowy
16. miejsce zatrudnienia
Warunki materialne, rodzinne i osobiste
17. dochody	18. stan majątkowy
20. stan rodzinny	21. stan zdrowia obwinionego
Uprzednio karany za podobne przestępstwo lub wykroczenie
22. Według oświadczenia / według posiadanych informacji ^*)

OBWINIONEGO O TO ŻE:
23. dokładny opis czynu ze wskazaniem miejsca, czasu, sposobu i okoliczności jego popełnienia oraz wyrządzonej szkody
Na mocy art. 2§1, art9§1 i art. 90 kpw, sądem właściwym do rozpoznania wniosku jest:
25. Sąd Rejonowy w
1) W Postępowaniu zwyczajnym / przyśpieszonym ^*)
2) Na mocy art. 58 § 1i2 kpw, za zgodą obwinionego, którego wyjaśnienia w świetle zebranych dowodów oraz okoliczności popełnienia wykroczenia nie budzą wątpliwości wnoszę o (wskazać rodzaj i wymiar kary albo środka karnego, albo wniosek o odstąpienie od wymierzenia kary lub środka karnego)
bez przeprowadzenia rozprawy ^*)
WYKAZ DOWODÓW
27. Pokrzywdzony, podać imię i nazwisko
Świadkowie
28. imię i nazwisko
30. imię i nazwisko
Inne dowody
32 Wymienić inne dowody osobowe i z dokumentów np. Opinie biegłych, szkice, wywiady, protokoły kontroli itp.
33. Zajęte przedmioty
34. Dane z Krajowego Rejestru Karnego
35. materiały postępowania przygotowawczego / wyjaśniającego ^*)