Literatura

Jadwiga Danieluk, Grażyna Jurkowska - Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa, Lublin 2005

Barbara Ślusarska, Danuta Zarzycka, Kazimiera Zachradniczek – Podstawy pielęgniarstwa , Lublin 2004

Hanna Niemierowska- Mikulska – Pielęgniarstwo
w chorobach płuc, PZWL, Warszawa 1994

Wiesława Ciechanowicz – Pielęgniarstwo – ćwiczenia PZWL, Warszawa 2002

Mechanika oddychania

Wymiana gazowa – dostarczanie tlenu z powietrzem wdychanym i usuwanie dwutlenku węgla w czasie wydechu. Jest to możliwe dzięki współpracy wielu narządów i układów : ośrodka oddechowego w ośrodkowym układzie nerwowym, w którym powstają impulsy pobudzające oddychanie, drogom, dzięki którym konieczne informacje na temat stanu organizmu i jego zapotrzebowania tlenowego są przekazywane do odpowiednich ośrodków, układowi krążenia, dzięki któremu tlen dostaje się do komórek, a dwutlenek węgla jest usuwany do pęcherzyków płucnych, układowi mięśniowemu pozwalającemu na czynny wdech i wydech i wiele innych.

Współdziałanie wszystkich tych układów i mechanizmów jest bardzo złożone i musi być dostosowane do bardzo zmiennych warunków funkcjonowania zarówno zdrowego, jak i chorego organizmu. W wymianie gazowej bierze udział wiele różnorodnych mechanizmów związanych z mechaniką oddychania – wentylacja;

przenikanie gazów przez barierę pęcherzykowo-włośniczkową – dyfuzja ;

transport tlenu i dwutlenku węgla wraz z krwią – krążenie.

Czynności układu oddechowego

Powietrze atmosferyczne przechodzi przez górne drogi oddechowe : przez nozdrza przednie nosa zewnętrznego dostaje się do jamy nosowej, następnie przez nozdrza tylne do jamy gardła. Z gardła powietrze przechodzi do dolnych dróg oddechowych, do których zaliczamy : krtań, tchawicę, oskrzela, oskrzeliki oraz właściwe narządy wymiany gazowej – płuca.

Drogi oddechowe doprowadzają (podczas wdechu) i odprowadzają (podczas wydechu) powietrze z płuc. Powietrze które dostaje się do układu oddechowego jest oczyszczane już w nosie i gardle ; cząstki pyłów zatrzymują się także na błonie śluzowej tchawicy i dużych oskrzeli.

Niektóre z tych zanieczyszczeń są fagocytowane i usuwane przez makrofagi, inne przez nabłonek migawkowy.

Rzęski nabłonka migawkowego przesuwają śluz w kierunku tchawicy i gardła. Wytwarzanie śluzu zależy od bodźców o działaniu miejscowym, z których jednym z silniejszych jest dym tytoniowy.
Płuca otoczone są opłucną ścienną i opłucną trzewną, leżą w klatce piersiowej, oddzielone od narządów jamy brzusznej przeponą. Możliwe jest przemieszczanie się płuc w klatce piersiowej w czasie wdechu i wydechu dzięki poruszaniu się obu blaszek opłucnej, między którymi znajduje się niewielka ilość płynu, umożliwiająca ten ruch opłucnych względem siebie i płuc w klatce piersiowej.

Rola płuc w utrzymaniu równowagi organizmu polega na zamienianiu krwi żylnej w tętniczą, tzn. dostarczaniu tlenu z otaczającego środowiska i usuwaniu dwutlenku węgla. Sprawność tego procesu zależy zarówno od właściwości dopływającej do układu oddechowego mieszanki gazów, jak i od właściwości tkanki płucnej.

Diagnostyka w chorobach układu oddechowego

Choroby układu oddechowego należą do coraz częściej występujących schorzeń są to : nowotwory, gruźlica, przewlekłe choroby płuc, oskrzeli i opłucnej.
Wzrost zachorowalności na gruźlicę związany jest z rozprzestrzenianiem się zakażenia wirusem HIV.
Do dodatkowych czynników szkodliwych, torujących drogę schorzeniom układu oddechowego, należy zanieczyszczenie powietrza oraz palenie papierosów. Są to czynniki uszkadzające mechanizmy obronne ustroju i bezpośrednio działające niekorzystnie na drogi oddechowe. Liczba chorych ze schorzeniami płuc i oskrzeli stale rośnie, dlatego szczególnie ważną rolę odgrywa dokładna diagnostyka układu oddechowego.

Liczba nowych zachorowań na raka w Polsce zwiększyła się w 2008 roku do 156 tys. Spośród tych chorych 9 proc. już zmarło - wynika z najnowszego raportu Krajowego Rejestru Nowotworów

Badania radiologiczne klatki piersiowej : zdjęcie rentgenowskie tzw. duże poza wykrywaniem zmian, odgrywają istotną rolę w diagnostyce różnicowej chorób układu oddechowego i ocenie przebiegu leczenia. Wykonuje się zdjęcia tylno-przednie i boczne. Zdjęcie boczne umożliwia obejrzenie obszarów niewidocznych w pierwszej pozycji. Badanie radiologiczne pozwala wykryć zmiany w miąższu płucnym, ocenić ich rozległość
i lokalizację, ustawienie przepony, określić budowę klatki piersiowej, wielkość i kształt serca, a w przypadku płynu w worku opłucnowym , pozwala rozpoznać jego umiejscowienie i przybliżoną ilość.

Badanie ultrasonograficzne jest pomocne w diagnostyce płynów opłucnej określa ilość płynu i jego położenie.

Tomografia komputerowa (KT) zwykła bądź z zastosowaniem środka cieniującego pozwala na zróżnicowanie rodzajów części miękkich, a zatem można zróżnicować naciek zapalny, węzeł chłonny, zmiany w opłucnej, nowotworach itp. Podanie dożylne środka cieniującego pozwala uzyskać informacje o zmianach naczyniowych w śródpiersiu.

Bronchoskopia – wziernikowanie drzewa oskrzelowego przy użyciu bronchoskopu ( sztywnej rury sprzężonej z optyką) oraz oświetleniem.

Bronchofiberoskopia - wziernikowanie oskrzeli przy użyciu elastycznego bronchofiberoskopu z włókna szklanego, który pozwala na głębsze wniknięcie i obejrzenie drobniejszych oskrzeli. Zabieg ten pozwala obejrzeć błonę śluzową oskrzeli, ich ujścia, szerokość, ocenić ruchomość, można pobrać wycinki do badania histopatologicznego.

W czasie badania wykonuje się aspirat drzewa oskrzelowego na badanie cytologiczne
i bakteriologiczne. Przy użyciu specjalnego cewnika i szczoteczki można pobrać materiał z dalszych odcinków oskrzeli na badanie histopatologiczne. Można też w czasie badania dokonać nakłucia węzłów śródpiersia. Podczas badania wykonuje się również płukanie pęcherzykowo-oskrzelowe tzw. BAL- polega na wprowadzeniu do drzewa oskrzelowego około 150ml 0,9%NaCl w temperaturze ciała , po 20 do 50ml, z natychmiastowym odsysaniem, materiał może być pobrany oddzielnie z każdego oskrzela.

BAL stosuje się przy podejrzeniu sarkoidozy płuc, samoistnym włóknieniu płuc, ocenie zmian gruźliczych itp.

Wskazania do bronchoskopii :

-zmiany w płucach i śródpiersiu

-podejrzenie nowotworów układu oddechowego

-niedodma płuca

-krwioplucie czy kaszel utrzymujący się ,bez zmian radiologicznych

-zabieg ratujący życie : odessanie krwi w czasie krwotoku, usunięcie ciała obcego

Badania czynnościowe

W diagnostyce specjalistycznej wykonuje się badania czynnościowe układu oddechowego. Pozwalają ocenić wydolność płuc oraz wcześnie wykryć zmiany niezauważone w innych badaniach, czego przykładem może być zwłóknienie płuc. We wczesnym okresie tej choroby zmiany radiologiczne są bardzo dyskretne, a w badaniach czynnościowych wyraźnie są już zaznaczone odchylenia od stanu prawidłowego. Podobnie w astmie oskrzelowej w badaniu radiologicznym klatki piersiowej nie stwierdza się zmian chorobowych, podczas gdy w badaniach czynnościowych płuc może już występować znaczne upośledzenie typu obturacyjnego.

Najprostszym pomiarem funkcji układu oddechowego jest

-pomiar szczytowego przepływu powietrza za pomocą aparatu Wrighta, czyli (pikflumetru) ocenia się drożność oskrzeli. Chory po głębokim, spokojnym wydechu
i bardzo głębokim wdechu wykonuje silny, gwałtowny wydech. Na skali aparatu pokazuje się przepływ powietrza w mililitrach. Badanie powinno być powtórzone 3 – krotnie, najwyższy wynik porównuje się z tabelą wartości należnych dla danej płci, wieku, wagi i wzrostu.

Przy niedrożności i skurczu oskrzeli w astmie występuje znaczne obniżenie szczytowego przepływu powietrza (PEF). Dorosły młody mężczyzna średniego wzrostu wydycha powietrze z szybkością 650 l/min,
kobieta - z szybkością 350 l/min.

Badanie czynnościowe

Spirometria : mierzy składowe objętości i pojemność powietrza zawartego w płucach oraz szybkość przepływu powietrza przez drogi oddechowe.

Przed badaniem należy zebrać dane od pacjenta : płeć, wiek, waga wzrost, stosowane leki .

Spośród wielu zmiennych spirometrycznych najważniejsze są :Pojemność życiowa (VC)- objętość powietrza wydychana podczas maksymalnego wydechu następującego po maksymalnym wdechu.

Natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV₁)-objętość powietrza wydychana w pierwszej sekundzie natężonego wydechu.

Wzajemny stosunek FEV₁ do VC (FEV₁/VC), wyrażony w procentach.

VC- około 4500ml, FEV₁ – około 3000-4000ml,

U osób poniżej 60 roku życia wskaźnik FEV₁/VC niższy niż 75% oznacza obturację oskrzeli

Badanie spirometryczne pozwala określić rodzaj zaburzeń wentylacji. Zaburzenia typu obturacyjnego najczęściej wywołane są przez skurcz oskrzeli, obrzęk błony śluzowej, zagęszczoną wydzieliną oskrzelową. Stan taki obserwuje się w astmie i w większości przypadków jest odwracalny, ustępuje po podaniu środków rozkurczowych.

Upośledzenie funkcji układu oddechowego typu restrykcyjnego- ograniczające ruchomość klatki piersiowej, zmniejsza jej pojemność życiową i wentylację. Stan taki związany jest z uszkodzeniem miąższu płucnego, guzach nowotworowych, rozedmie płuc, jak również w wyniku uszkodzenia ścian klatki piersiowej, jej układu kostnego, opłucnej.

Wykonanie badania spirometrycznego po inhalacji preparatami rozkurczającymi oskrzela wskazuje, czy upośledzenie wentylacji płuc ma charakter czynnościowy, czy jest trwała.

Badanie gazów we krwi

Badanie gazów we krwi należy do rutynowych w chorobach płuc i pozwala na rozpoznanie niewydolności oddechowej. Bada się krew tętniczą lub arteriolizowaną krew włośniczkową.

W wielu chorobach układu oddechowego dochodzi do zaburzeń w wymianie gazowej ; spotykamy się

z obniżeniem ciśnienia parcjalnego tlenu (PaO₂) tzn. hipoksją, bez wzrostu ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (PaCO₂), czyli hiperkapni. Jest to częściowa niewydolność oddechowa. W całkowitej niewydolności oddechowej występuje obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu ze wzrostem ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla, czyli hipoksja z hiperkapnią.

W badaniu gazometrycznym oznaczone są następujące parametry :

PaO₂ –prężność cząstkowa tlenu – ciśnienie parcjalne tlenu

PaCO₂ – prężność cząstkowa dwutlenku węgla- ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla

pH – stężenie jonów wodorowych

HCO₃^- - stężenie jonów wodorowęglanowych

BE – nadmiar lub niedobór zasad

SaO₂ – saturacja hemoglobiny tlenem

Ciśnienie parcjalne tlenu zależy od wieku i nie powinno być niższe niż 80 mmHg.

Interpretacja wyników gazometrii krwi tętniczej
(J.Daniluk. Zarys chorób wewnętrznych, str.154)

Badania serologiczne

Diagnostyce chorób płuc maja również zastosowanie badania serologiczne. W badaniu krwi oznacz się przeciwciała i ich reakcję z antygenami, które obrazują zjawiska związane z odpornością organizmu.
W pulmonologii ma zastosowanie głownie serodiagnostyka tj. pobieranie krwi na badania serologiczne dla ustalenia rozpoznania przy podejrzeniu pewnych schorzeń np. grzybicy kropidlakowej, w chorobach alergicznych płuc.

Badania bakteriologiczne

Ważną rolę w diagnostyce i leczeniu chorób płuc odgrywają badania bakteriologiczne. Celem tych bań jest wykrycie drobnoustrojów wywołujących chorobę, a następnie oznaczenie wrażliwości na leki. Najbardziej rozpowszechnione jest badanie plwociny chorego.

Materiał kliniczny należy pobrać rano, na czczo, po uprzednim umyciu zębów lub protezy i przepłukaniu jamy ustnej przegotowaną wodą. Plwocinę należy odkrztusić do jałowego pojemnika. Zamknięta i opisana próbka trafia do laboratorium- powinna być opracowana w ciągu 1-2 godzin od pobrania. Wydłużenie dostarczenia materiału do laboratorium wymaga schłodzenia próbki do 4^oC. Transport nie dłużej niż 24 godziny.

Objętość próbki o charakterze śluzowo-ropnym, ropno-krwawym lub ropnym powinna wynosić około 2-3 ml.

Do diagnostyki zapalenia płuc wystarczy jedna próbka.

Do diagnostyki gruźlicy trzy próbki prze kolejne dni.

Próba tuberkulinowa

Próba tuberkulinowa ma na celu stwierdzenie kontaktu chorego
z gruźlicą, jest testem wskazującym na zakażenie zjadliwym prątkiem gruźlicy. Test ten znajduje również zastosowanie

w diagnostyce różnicowej chorób płuc, które mają przebieg kliniczny podobny do gruźlicy i dają zmiany radiologiczne płuc sugerujące gruźlicę Próba tuberkulinowa należy do odczynów opóźnionych występujących po 72 godzinach od podania tuberkuliny.

Tuberkulina z rozpoczętej fiolki może być przechowywana 24 godziny w temperaturze 2-8^oC.

Przed pobraniem tuberkuliny fiolkę należy wstrząsnąć.Wstrzyknięcia dokonuje się bez oczyszczenia skóry środkiem dezynfekcyjnym, w przypadkach zabrudzeń przedramię należy przemyć wodą z mydłem. Podajemy śródskórnie 0,1 ml tuberkuliny w środkową część zewnętrznej /grzebietowej/ strony lewego przedramienia. Skórę należy lekko naciągnąć w kierunku wprowadzonego końca igły. Należy unikać uciskania skóry w miejscu wstrzyknięcia. W miejscu wstrzyknięcia, przy prawidłowym wprowadzeniu tuberkuliny wytwarza się białawy bąbel średnicy 7-9 mm o porowatej powierzchni.

Próbę odczytujemy po 72 godzinach od momentu wstrzyknięcia tuberkuliny.

Za ujemny odczyn tuberkulinowy przyjmuje się odczyn, którego średnica jest mniejsza od 6 mm.Za dodatni odczyn tuberkulinowy przyjmuje się odczyn o średnicy nacieku 6mm i większy. W czynnej gruźlicy stwierdza się odczyn tuberkulinowy nadmierny powyżej 15 mm, czasem przekraczający 30 mm.

Jeśli zaistnieje konieczność wykonania ponownego odczynu tuberkulinowego do 3 miesięcy od poprzedniej próby należy go kolejno wykonać:

Miejsce nr 2- środkowy odcinek prawego przedramienia.

Miejsce nr 3 – ¹/₃ górna część lewego przedramienia.

Miejsce nr 4 – ¹/₃ górna część prawego przedramienia.

Miejsce nr 5 – ¹/₃ dolna część lewego przedramienia.

Miejsce nr 6 – ¹/₃ dolna część prawego przedramienia.

Nakłucie jamy opłucnej

Badanie polega na wprowadzeniu igły przez ścianę klatki piersiowej do jamy opłucnowej w celu diagnostycznym lub leczniczym.

Cel diagnostyczny- pobranie płynu do badania

Cel leczniczy – usunięcie zalegającego płynu lub powietrza, podanie leku, założenie drenu, prowadzenie drenażu ssącego.

Punkcję opłucnej wykonuje się za pomocą grubej igły, lub plastikowego cewnika z mandrynem igłowym lub standardowego zestawu.

Zestaw do punkcji

-roztwór aseptyku, sterylne gaziki gaziki i narzędzie chwytne

-sterylne rękawiczki

-sterylne serwety lub folię

-1% lignocaina 20ml

-igły do znieczulenia

-igłę punkcyjną lub cewnik z mandrynem

-tródrożny kranik

-strzykawki 10ml i 20ml

-probówki

-przewód plastikowy

-butlę lub zbiornik na płyn

-zestaw do ssania

Technika zabiegu

Pozycja chorego leżąca, półsiedząca lub siedząca z podparciem.

Dezynfekcja skóry, obłożenie jałową serwetą. Dla drenażu płynu wybiera się IV-VI przestrzeń międzyżebrową w linii pachowej środkowej.

Obserwacja pacjenta w czasie i po badaniu.

Należy poinformować pacjenta by wstrzymał oddech przy wkłuwaniu i wykuwaniu igły, a także przy odłączaniu strzykawki od igły punkcyjnej. jednorazowo można upuścić do 1500ml płynu.Punkcję najlepiej wykonać pod kontrolą USG.

Ocena podstawowych czynności układu oddechowego

Oddychanie – proces mający na celu zaopatrywanie organizmu w tlen i odprowadzenie dwutlenku węgla będącego końcowym produktem przemiany materii.

Zwracamy uwagę na: częstość oddechów, jakość oddechów,

rytm oddychania.

Częstość oddechów

Jakość oddechów

Oddech prawidłowy to oddech : regularny, równomiernie głęboki, wykonany bez wysiłku, wykonywany przez nos, bez szmerów, bez zapachu, z równomiernym unoszeniem
i opadaniem boków klatki piersiowej, z unoszeniem klatki piersiowej podczas wdechu.

W warunkach patologicznych mogą wystąpić zmiany

w oddychaniu takie jak : zwolnienie oddechu, nadmierna wentylacja płuc/hiperwentylacja/, zmniejszona wentylacja płuc/hipowentylacaja/, bezdech, duszność wdechowa, duszność wydechowa, oddychanie wysiłkowe- oddychanie z udziałem dodatkowych mięśni oddechowych.

Szmery oddechowe

Szmery prawidłowe- oddech prawidłowy

Świsty – przy zwężeniu dróg oddechowych /występują, gdy wydzielina znajduje się w mniejszych oskrzelach. Mają wysokie brzmienie. Słyszalne są w ostrym i przewlekłym zapaleniu oskrzeli.

Furczenia – występują w oskrzelach o większej średnicy. Mają ostre niskie brzmienie. Słyszalne są ostrym i przewlekłym zapaleniu oskrzeli, astmie oskrzelowej.

Trzeszczenia – słyszalne na szczycie wdechu. Występują w obrzęku płuc, gruźlicy, na początku i końcu płatowego zapalenia płuc oraz w niedodmie.

Tarcie opłucnej – występuje w początkowym okresie wysiękowego zapalenia opłucnej /pierwsza faza sucha/.Pojawia się w trakcie wdechu i wydechu, w dolnej części klatki piersiowej. Wyczuwa się je ręką przyłożona do ściany klatki piersiowej.

Woń powietrza wydychanego

Bez zapachu – oddech prawidłowy

O zapachu acetonu – śpiączka cukrzycowa

O zapachu zgnilizny – ropnie

O zapachu amoniaku – śpiączka mocznicowa

Rytm oddechowy

Regularne oddechy – oddech prawidłowy

Oddech Biota – po kilku głębokich oddechach następuje krótkotrwałe zatrzymanie oddechu

Oddech Cheyne’a-Stokesa – coraz głębsze, a następnie coraz płytsze oddechy, kończące się na chwilowym bezdechu

Oddech Kussmaula – bardzo głębokie, regularne oddechy z krótkotrwałymi okresami bezdechu

Oddech paradoksalny – klatka piersiowa unosi się podczas wydechu

Duszność

Jest objawem subiektywnym polegającym na uczuciu braku powietrza. Objawem duszność jest wzmożona praca dodatkowych mięśni oddechowych, przyjmowanie pionowej pozycji ciała, świst oddechowy (stridor), sinica, niepokój pacjenta.

Przyczyny duszność związane ze zmianami w układzie oddechowym : niedrożność dróg oddechowych, urazy klatki piersiowej (odma, złamanie żeber), zmniejszenie powierzchni oddechowej (zapalenie płuc, obrzęk płuc), zwiększenie oporu w drogach oddechowych (zwężenie oskrzeli).

Ze względu na fazy oddychania (wdech- wydech) wyróżnia się:

Duszność wdechową – chory ma trudności z wprowadzeniem powietrza do płuc, towarzyszy temu udział pomocniczych mięśni wdechowych ( mięśnie pasa, barkowego, międzyżebrowe, skrzydełek nosa), charakterystyczne jest unoszenie klatki piersiowej do góry.

Duszność wydechową – chory ma trudności z wydalaniem powietrza z płuc. Wydech jest wydłużony i pogłębiony
z towarzyszącym charakterystycznym świstem. Chory często wykonuje wydech przez tzw. „zasznurowane usta”.

Duszność wdechowo- wydechowa – utrudnienie dotyczy fazy wdechu i wydechu.

Zaburzenia wentylacji typu obturacyjnego, czyli zaporowego , spowodowane są ograniczeniem przepływu powietrza w oskrzelach. Zaporę przeszkodę może stanowić nagromadzona w drogach oddechowych wydzielina, zwężenie światła oskrzeli z powodu ich skurczu, obrzęk błony śluzowej, wiotkość ściany oskrzeli, zmniejszenie sprężystości płuc.

Obturacja jest przyczyną duszności wydechowej lub wdechowo-wydechowej.

Zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego, czyli ograniczającego – występują w przebiegu chorób zmniejszających powierzchnię oddechową płuc i rozszerzenie płuc przy wdechu. Jest przyczyną duszności wdechowej.

Duszność może mieć charakter napadowy i zmuszać pacjenta do przyjmowania siedzącej lub stojącej podpartej, z pochyleniem do przodu postawy ciała. Pacjent odczuwający duszność cierpi na bezsenność, ma obniżony nastrój, poczucie uzależnienia od innych, zmniejszony apetyt i trudności w przyjmowaniu posiłków.

Skala duszności opisana przez Brytyjską Medical Research Council /MRC/

Kaszel jest odruchem obronnym polegającym na nagłym wydechu przy skurczu mięśni oddechowych i przepony z gwałtownym wyrzuceniem powietrza z płuc.

Plwocina To substancja wysiękowa, wyjątkowo przesiękowa, odkrztuszana z układu oddechowego.

Sinica Jest to niebieskie lub sinoczerwone zabarwienie skóry i błon śluzowych spowodowane zwiększoną zawartością hemoglobiny zredukowanej we krwi włośniczkowej.

Badanie klatki piersiowej

Klatkę piersiową bada się posługując się dwiema metodami: oglądaniem i obmacywaniem. W czasie tego badania małe dzieci pozostają w pozycji leżącej, dzieci starsze i dorośli

w pozycji stojącej lub siedzącej. Zwracamy uwagę na szereg elementów, w tym:

— symetrię budowy, — wysklepienie, — kształt,

— ustawienie klatki piersiowej, — tor oddechowy,

— zniekształcenia, — łopatki, — żebra i międzyżebrza,

—sutki, — rozszerzalność oddechową,

— ruchomość oddechową, — bolesność, — nacieki,

— tętnienia, — odmę podskórną.

Symetrię budowy klatki piersiowej najczęściej ocenia się jako prawidłową. Jej asymetria obserwowana jest między innymi we wrodzonych wadach serca lub krzywicy. Nieprawidłowe wysklepienie klatki piersiowej oceniane jest jako płaskie lub głębokie.

Kształt klatki piersiowej

Kształt klatki piersiowej określamy jako patologiczny, jeśli jest ona:

— dzwonowata, (z wywiniętym na zewnątrz łukiem żebrowym),

— lejkowata (z zapadniętym mostkiem),

— krzywicza (z bruzdą Harrisona i różańcem krzywiczym),

— kurza (z mostkiem uwypuklonym do przodu),

— beczkowata (np. w rozedmie). Przy czym do 1 roku życia beczkowaty kształt klatki piersiowej jest fizjologiczny.

Ustawienie klatki piersiowej ocenianie jest jako wdechowe

(do 1 roku życia) oraz wydechowe (u dzieci starszych

i u dorosłych).

Ustawienie wdechowe

Takie ustawienie klatki piersiowej jest fizjologiczne u noworodków i niemowląt w pierwszych miesiącach ich życia. Klatka ma wtedy kształt beczkowaty, a więc jej przekrój poprzeczny jest zbliżony do koła. Żebra przebiegają prawie poziomo i mają prostopadłe ustawienie do kręgosłupa. Mięśnie oddechowe są słabo rozwinięte, dlatego też unoszenie żeber ku górze jest utrudnione, a w konsekwencji ograniczone zostaje zwiększenie pojemności klatki piersiowej. Dodatkowym ograniczeniem pojemności płuc jest wysoko ustawiona przepona, podniesiona przez duże narządy miąższowe jamy brzusznej, wiotkość żeber, wysokie ustawienie mostka i dość znaczna wiotkość całej klatki piersiowej. Występuje

brzuszny tor oddechowy. Najintensywniejsze przyrosty obwodu klatki obserwuje się

w wieku niemowlęcym ( do 50%). Podczas wdechu można

zaobserwować dość znaczne uwypuklanie się brzucha, a minimalne ruchy klatki piersiowej, stąd przepełnienie żołądka, powiększenie narządów jamy brzusznej i wzdęcia brzucha mogą

przez ucisk na przeponę znacznie utrudniać oddychanie. Przy wiotkiej budowie klatki piersiowej skurcz przepony podczas wdechu może doprowadzić do zapadania się ścian klatki

w miejscu jej przyczepu do żeber i — paradoksalnie — powodować zmniejszanie się obwodu klatki piersiowej podczas wdechu.

Ustawienie wydechowe

W czasie kiedy dziecko zaczyna utrzymywać pozycję pionową, zmienia się kształt i ustawienie klatki piersiowej. Klatka piersiowa uzyskuje mniejszy wymiar przednio-tylny, a więc ulega spłaszczeniu. Wydłuża się, co ma związek z przyrostem długości klatki piersiowej na wysokość. W związku z tym dochodzi do zmiany ustawienia żeber. Ustawiają się one pod kątem ostrym, na ukośne i ku dołowi. Obniżeniu ulega mostek. Wszystkie te zmiany ułatwiają ruchy oddechowe klatki piersiowej i w rezultacie wpływają na zwiększenie jej pojemności. Klatka ma kształt stożkowaty. Rozwijają się dodatkowe mięśnie oddechowe. Wzrost siły mięśni oddechowych i wyżej opisane zmiany powodują stopniową odmianę toru oddychania — z brzusznego na mieszany, a więc piersiowo-brzuszny i brzuszno-piersiowy. U dziewcząt klatka piersiowa pozostaje bardziej beczkowata, co wyraźnie zaznacza się w okresie pokwitania

Wyróżnia się następujące tory oddechowe:

— brzuszny — u noworodków, niemowląt, dzieci młodszych i mężczyzn. Tor ten obserwuje się u niemowląt i noworodków, ponieważ 90% czynności oddychania wykonują one przy pomocy przepony,

— piersiowy — u kobiet,

— mieszany — u dzieci młodszych i w okresie pokwitania.

Zniekształcenia klatki piersiowej

Zniekształcenia występują po przebytej krzywicy. Może to być: różaniec krzywiczy, czyli zgrubienia żeber na granicy chrzęstno-kostnej, a także bruzdę Harrisona, która powstaje w miejscu przyczepu przepony do klatki piersiowej. Obserwujemy również deformacje pokrzywicze związane z występowaniem skolioz czy garbów.

Ocena łopatek polega na zbadaniu ich symetrii.

Natomiast badając żebra i międzyżebrza, sprawdzamy ich szerokość oraz stosunek żeber do międzyżebrzy — prawidłowo wynosi on 1:1.

Sutki

U noworodków i niemowląt karmionych piersią sutki mogą być obrzęknięte z niewielką ilością wydzieliny. Jest to stan fizjologiczny związany z hormonami znajdującymi się w mleku matki. Gdy wymienionym objawom towarzyszy zaczerwienienie i bolesność, to mówimy wtedy o stanie zapalnym. Powiększenie sutków u dziewczynek przed 9

rokiem życia świadczy o przedwczesnym dojrzewaniu płciowym. Natomiast u chłopców objawy takie mogą być powodowane różnymi stanami chorobowymi: ginekomastią,

zespołem Klinefeltera, guzem nadnerczy, kosmówczakiem.

Rozszerzalność oddechowa :

-może być prawidłowa, czyli równomierna, symetryczna. Asymetrię, czyli powłóczenie, obserwuje się w zapaleniu opłucnej, osierdzia czy też płuc. Powłóczenie może występować

również przy urazach klatki piersiowej.

Ruchomość oddechową klatki badamy (oceniając jej symetrię)

poprzez przyłożenie dłoni skierowanych kciukiem do kręgosłupa

z pozostałymi palcami odwiedzionymi na zewnątrz, po obu

stronach klatki piersiowej. Po takim ustawieniu dłoni poleca się

pacjentowi głęboko oddychać. Ocenia się, czy podczas takiego

oddychania kciuki symetrycznie odsuwają się od kręgosłupa.

Bolesność uciskowa :

Klatki piersiowej może pojawiać się np. po urazach (złamania, pęknięcia), przy nerwobólach lub bólach mięśniowych.

Odróżniamy bóle powierzchniowe wychodzące ze ścian klatki piersiowej i bóle głębokie, wychodzące z narządów wewnętrznych klatki piersiowej : opłucnej, osierdzia, tchawicy, głównych oskrzeli, serca, śródpiersia, tętnicy głównej. Same płuca i opłucna trzewna nie są wrażliwe na ból. Wrażliwa na ból jest opłucna ścienna i przepona, po ukazaniu się wysięku ból znika. Bóle zamostkowe odczuwają chorzy w stanach zapalnych tchawicy i dużych

oskrzeli, w nowotworach śródpiersia, chorobach serca.

Tętnienia :

mogą być widoczne (w dołku jarzmowym czy podsercowym), a czasami mogą być tylko wyczuwalne .

Nacieki oraz guzy ocenia się przy pomocy badania palpacyjnego. Nie zawsze są one widoczne, zwłaszcza gdy pacjent ma nadmiernie rozwiniętą tkankę podskórną.

Odma podskórna

Umiejscawia się w luźnej tkance łącznej. Może towarzyszyć stanowi astmatycznemu lub odmie opłucnej. Znajduje się ją wówczas u podstawy szyi.

Badanie układu oddechowego -oglądanie

Oglądaniem oceniamy:

-tor oddychania

-liczbę oddechów,

-fazy oddechu,

-świst krtaniowy,

-głębokość i symetrię wychyleń oddechowych,

-pracę pomocniczych mięśni oddechowych.

Liczba oddechów

• Jest ona różna w zależności od wieku:

do 1 roku życia — około 40 oddechów/min,

do 6 roku życia — 30 oddechów/min,

do 10 roku życia — 25 oddechów /min,

powyżej 10 roku życia — 20 oddechów/min.

Nieprawidłowe oddechy to Kussmaula, Cheyne-Stokesa, Biota i wzdychający.

Fazy oddechu :

Prawidłowo faza wdechu jest dłuższa od fazy wydechu.

Cykl oddychania składa się z faz wdechu — wydechu — przerwy.

W zapaleniu płuc może występować tzw. „łapanie powietrza”, wtedy cykl ma postać wydech — wdech — przerwa. Wydłużona faza wydechu występuje w napadzie astmy oskrzelowej.

Świst krtaniowy

Towarzyszy on upośledzeniu drożności krtani i tchawicy. Może być wdechowy i wdechowo-wydechowy.

Głębokość i symetria wychyleń oddechowych

Oddychanie może być powierzchowne lub głębokie. Towarzyszyć może różnym stanom chorobowym, których przyczyna zlokalizowana jest nie tylko w drogach oddechowych,

ale również poza nimi. Następujące po sobie ruchy oddechowe są takie same (symetryczne), asymetrię spotykamy w stanach patologicznych np. w kwasicy występuje oddech Kussmaula.

Praca pomocniczych mięśni oddechowych

Jeśli praca tych mięśni jest zwolniona, to powoduje bezdechy; natomiast jeżeli jest wzmożona, to wywołuje duszność. Utrudniony wdech występuje wtedy, gdy w górnych drogach oddechowych i tchawicy znajduje się przeszkoda. Utrudniony wydech jest

charakterystycznym objawem kurczowego stanu oskrzeli. Rozróżnia się trzy rodzaje duszności:

- wdechową: chory porusza skrzydełkami nosa, wciąga dołki nadobojczykowe, jarzmowy, przestrzenie międzyżebrowe, nadbrzusze (widoczna jest praca dodatkowych mięśni oddechowych). Wdech staje się słyszalny (głośny, świszczący),

- wydechową: następuje wydłużenie fazy wydechu, która pokryta jest licznymi świstami,

-wdechowo-wydechową: tzw. duszność mieszana występuje w zapaleniu płuc.

Obmacywanie

Posługując się tą metodą, oceniamy:

miejscową bolesność: dotykamy miejsce przy miejscu, co pozwala na różnicowanie bólów zlokalizowanych powierzchownie w klatce piersiowej (np. bóle kostne, nerwowe, mięśniowe) lub w jej środku (np. suche zapalenie opłucnej, zawał).

odmę podskórną: umiejscawia się ona w luźnej tkance łącznej. Może towarzyszyć stanowi astmatycznemu lub odmie opłucnej, lokalizuje się ją wówczas u podstawy szyi. W czasie badania znajdujące się pod palcami powietrze chrzęści.

tarcie opłucnej, które może być wyczuwalne,

rzężenia grubańkowe, które, podobnie jak tarcie opłucnej, mogą być wyczuwalne,

drżenie piersiowe: przykładamy dłonie do klatki piersiowej, podczas gdy chory głośno mówi.

Na podstawie badania stwierdzamy, czy drżenie jest :

— prawidłowe,

— osłabione (np. w rozedmie, gdy w opłucnej znajduje się płyn),

— podwyższone (w naciekach obecnych w tkance płucnej np. w zapaleniu),

— przewodnictwo głosowe: fizjologicznie jest ono dobrze słyszalne w tych miejscach, gdzie występuje szmer oskrzelowy, a więc w rzucie tchawicy i oskrzeli. Natomiast w patologii towarzyszy zapaleniu płuc.

— stosunek międzyżebrzy do żeber, który prawidłowo wynosi 1:1. Zmiana tej proporcji (zmniejszenie) może świadczyć o zrostach, czyli powikłaniach np. po zapaleniu opłucnej.

— gruczoły sutkowe: szczególnie zwracamy uwagę na obecność guzków i guzów.

Opukiwanie

Opukiwanie może być pośrednie lub bezpośrednie. To ostatnie stosuje się u niemowląt. Odgłos opukowy ściany klatki piersiowej u niemowląt jest dźwięczniejszy niż

u dorosłych, ponieważ jest ona cieńsza. Z tego powodu pukiwanie musi być lżejsze. Metodą tą można stwierdzić :

— wysięk do jamy opłucnej,

— rozległe zmiany miąższowe o charakterze zapalnym.

Klatkę piersiową opukuje się u pacjentów pozostających w pozycji stojącej lub siedzącej — wyjątkowo — znajdujących się w pozycji na wznak.

Opukiwanie dzielimy na:

1.Orientacyjne porównawcze. Sprawdzamy, czy nie ma zmian odgłosu opukowego. Opukuje się tylko w wyznaczonych punktach (orientacyjnie) i symetrycznie (porównawczo) po obu stronach klatki piersiowej:

• od przodu:

— w linii środkowo-obojczykowej (sutkowej) w okolicach podobojczykowych,

— w 4-tej przestrzeni międzyżebrowej, na zewnątrz od linii sutkowej,

— w 5-tej lub 6-tej przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej (w zależności od wieku),

b) od tyłu:

— okolice międzyłopatkowe,

— okolice podłopatkowe

2) Szczegółowe porównawcze. Opukuje się we wszystkich liniach anatomicznych obustronnie i symetrycznie

a) granice płuc opukuje się symetrycznie po obu stronach w następujących liniach:

— sutkowych,

— pachowych przednich, środkowych i tylnych,

— łopatkowych,

— przykręgosłupowych.

Opukiwanie służy również do oznaczania dolnych granic płuc. Ocenia ruchomość czynną (oddechową) i bierną, która zależy od zmiany położenia ciała.

Wyróżnia się trzy rodzaje odgłosu opukowego:

• Jawny: jest to odgłos fizjologiczny, trwa on długo i ma niskie brzmienie.

Przytłumiony: trwa krótko, ma wysokie brzmienie (takie jak przy opukiwaniu uda). Słyszalny jest, gdy w jamie opłucnej znajduje się przeszkoda,

np. w wysiękowym zapaleniu opłucnej, przesięku, gruźlicy, raku. Pojawia się także przy zapaleniu płuc (płatowym, odoskrzelowym) wywołanym przez pneumokoki, stafylokoki, streptokoki.

Bębenkowy: wysłuchiwany jest w warunkach fizjologicznych nad żołądkiem i jelitami. Patologicznie odgłos ten występuje w rozedmie płuc i w odmie opłucnej.

Osobnego, bardziej szczegółowego omówienia wymaga

zmiana odgłosu opukowego, wtedy gdy w opłucnej

znajduje się płyn.

Płyn w jamie opłucnej układa się charakterystycznie wzdłuż tzw. linii Ellis-Damoiseau.

Ma on szczyt w linii pachowej tylnej, opada ku kręgosłupowi i do mostka. Przykręgosłupowo, po stronie wysięku, występuje przejaśnienie odgłosu opukowego (staje się bębenkowy) w tzw. trójkącie Garlanda.

Po przeciwnej stronie kręgosłupa słyszalne jest przytłumienie odgłosu w tzw. trójkącie

Grocco — Rauchfussa. Zmiany te mogą nie występować u dzieci młodszych.

Osłuchiwanie

Osłuchiwaniem stwierdza się u dzieci szmer oddechowy głośniejszy i bardziej szorstki niż u dorosłych. Płuca osłuchujmy w tych samych miejscach, co opukujemy porównawczo i orientacyjnie. W czasie badania pacjent oddycha przez nos. Badanie to przeprowadza się podczas oddychania zwykłego (spokojnego), ale także głębokiego, a czasami nawet w czasie kaszlu. Do słyszalnych szmerów oddechowych należą:

— szmer pęcherzykowy

• prawidłowy — ma charakter ssący (dźwięk: „fff…”). Jest dobrze słyszalny podczas głębokiego wdechu. Wydech jest krótki i szmer słyszalny jest jako delikatne chuchnięcie. Natężenie tego szmeru zależy od głębokości oddychania i grubości ściany klatki piersiowej.

• zaostrzony — występuje w chorobach gorączkowych, w zapaleniu oskrzeli (kurcz mięśni, obrzęk błony śluzowej). Faza wydechowa oddechu jest dłuższa od wdechowej.

• osłabiony lub zniesiony — obserwuje się jego występowanie w rozedmie, bólach klatki piersiowej, wtedy gdy w oskrzelach znajduje się ciało obce lub śluz, a także w odmie i zapaleniu opłucnej.

szmer oskrzelowy

Ma charakter chuchający (dźwięk: „hhh…”), wydech góruje nad wdechem, jest bowiem głośniejszy i bardziej szorstki.

• Fizjologicznie słyszalny jest w miejscu rzutu tchawicy i głównych oskrzeli na przednią i tylną ścianę klatki piersiowej, patologicznie pojawia się i słyszalny jest w bezpowietrznym płucu np. w zapaleniu płuc. Szmer oskrzelowy, który może być miękki, szorstki lub dzbanowy, słyszalny jest nad płynem w płatowym zapaleniu płuc oraz nad płynem w jamie opłucnej.

szmer nieoznaczony

Jest to szmer oddechowy tzw. pośredni, występuje, gdy bezpowietrzne ogniska oddzielone są niezmienioną tkanką płucną.

Szmery oddechowe dodatkowe (rzężenia) dzieli się na suche i wilgotne.

Suche (łac. rhonchi sicci) Zmiany te powstają, wtedy gdy wydzielina w oskrzelach jest gęsta i sucha. Klinicznie towarzyszy temu suchy, męczący kaszel. Odmianami suchych rzężeń są:

furczenia (łac. rhonchi sonori) — występują w oskrzelach o większej średnicy. Mają ostre, niskie brzmienie. Słyszalne są w ostrych i przewlekłych

zapaleniach oskrzeli. świsty (łac. rhonchi sibilantes) — występują, gdy wydzielina znajduje się w mniejszych oskrzelach. Mają wysokie brzmienie. Słyszalne są również w ostrym, jak i przewlekłym zapaleniu oskrzeli.

Wilgotne (łac. rhonchi humidi)

• Zmiany te powstają na skutek obecności płynnej wydzieliny, która może być śluzowa, śluzowo-ropna lub ropna. Zwraca się uwagę na liczbę szmerów wilgotnych, ich miejsce, głośność, stosunek do okresów oddechowych, wielkość i dźwięczność. Występują rzężenia:

• ograniczone — obserwujemy je tylko w pewnych miejscach, występują w rozstrzeniach oskrzeli oraz w gruźlicy,

• rozlane — towarzyszą obrzękowi płuc,

• nieliczne — występują podczas głębokiego oddychania lub po kaszlu.

• Rzężenia te słyszalne są pod koniec wdechu lub podczas wdechu i wydechu.

• Dzielimy je na:

• grubobańkowe — występują w dużych oskrzelach oraz jamach płuca,

• średniobańkowe — dotyczą średnich oskrzeli,

• drobnobańkowe — występują w małych oskrzelach w zapaleniu oskrzelików i płuc.

• Ze względu na dźwięczność rzężenia te dzieli się na:

• niedźwięczne — są stosunkowo ciche, słyszalne są w zapaleniu oskrzeli, jeśli nie jest zmieniona tkanka płucna,

• dźwięczne — są słyszalne w zapaleniu płuc, gdy oskrzela i jamy otoczone są bezpowietrzną tkanką płucną,

-metaliczne — mają wysoką częstotliwość (podobnie jak świsty).

Inne dodatkowe szmery oddechowe

Trzeszczenia (łac. crepitationes) — słyszalne są na szczycie wdechu, spowodowane są rozlepianiem się pęcherzyków płucnych. Wydzielina w pęcherzykach jest płynna. Występują

w obrzęku płuc, gruźlicy, na początku i na końcu płatowego zapalenia płuc (łac. cerpitatio indux i redux) oraz w niedodmie.

Tarcie opłucnej (łac. affrictus pleurae) występuje w początkowym okresie wysiękowego zapalenia opłucnej (pierwsza faza sucha). Pojawia się w trakcie wdechu i wydechu, w

dolnej części klatki piersiowej. Wyczuwa się je ręką przyłożoną do ściany klatki piersiowej:

-miękkie tarcie — przypomina dźwięk przesuwania palców po

jedwabnym materiale,

-szorstkie tarcie — przypomina odgłos chodzenia po śniegu (skrzypienie).

Szmer pluskający (łac. succusio Hippocraticus) — słyszalny jest, gdy powietrze znajduje się nad płynem w opłucnej.

Udział pielęgniarki w leczeniu - Inhalacje

Inhalacja- jest zabiegiem leczniczym polegającym na wdychaniu par, gazów areozoli w celu :

-nawilżenia błon śluzowych układu oddechowego

-rozrzedzenia zagęszczonej, lepkiej wydzieliny oskrzeli

-rozluźnienie mięśni oskrzeli w napadzie astmy oskrzelowej

-podanie leków hamujących przebieg procesów zapalnych

-regeneracja nabłonka dróg oddechowych

Leki stosowane w inhalacji można podzielić na trzy grupy :

• Leki przeciwskurczowe

• Leki przeciwzapalne i przeciwbakteryjne

• Mukolityczne

Należy pamiętać o :

-przerwie od ostatniego posiłku około 1 godziny

-pacjent ma wyczyścić nos, umyć zęby, przepłukać usta przegotowaną wodą

-przygotować miskę nerkowatą i płatki ligniny

-po inhalacji chory ma przebywać w pomieszczeniu 15-30min, nie wolno palić tytoniu, spożywać zimnych płynów i prowadzić głośnych rozmów przez 1-2 godziny.

Tlenoterapia

Tlenoterapia to zbieg leczniczy, polegający na podaniu choremu do oddychania powietrza atmosferycznego wzbogaconego w tlen lub czystego tlenu.

Tlenoterapia ciągła to podawanie tlenu przez minimum 15 godzin na dobę.

Wskazania do podania tlenu :

• niewydolność wentylacyjna płuc

• utrudnienie dyfuzji tlenu z pęcherzyków płucnych

• zmniejszona ilość hemoglobiny

• niewydolność i zwolnienie krążenia

• zaburzenia wymiany gazowej na poziomie komórkowym

• ostre stany zagrożenia życia, tj. wstrząs, zator tętnicy płucnej, nagłe zatrzymanie krążenia, zawał serca

Cel podania tlenu

• Wzbogacenie wdychanego powietrza odpowiednia dawką tlenu w celu ułatwienia choremu oddychania

• Zwiększenie ciśnienia cząstkowego tlenu we krwi w celu uniknięcia niedoboru tlenu w tkankach (hipoksji)

Techniki tlenoterapii :

• techniki wykorzystujące małe ( tzn. mniejsze od pojemności minitowej chorego) przepływy tlenu – tlen podawany jest przez prostą maskę tlenową, maskę częściowo zwrotną, cewnik do nosa, kaniulę nosową

• techniki wykorzystujące duże (tzn. większe od pojemności minutowej) przepływy tlenu – tlen podawany jest przez prostą maskę bezzwrotną, maskę Venturiego, namioty tlenowe oraz oddychanie czystym tlenem – układ Reesa.

• Ustawienie szybkości przepływu w zależności od zlecenia : przez cewnik 2-4 l/min, przez kaniulę 4-8 l/min, przez prostą maskę 5-10 l/min,

• przez maskę częściowo zwrotną 10-15 l/min,

• układ Reesa do 25 l/min

Zagrożenia podczas podawania tlenu :

• wybuch, pożar, pogorszenie samopoczucia, ból za mostkiem, zaburzenia charakteru oddechu, włącznie z jego zatrzymaniem .( jako skutek nadmiernego natlenienia)

• obniżenie temperatury ciała u osób w podeszłym wieku

• wysychanie błony śluzowej dróg oddechowych i upośledzenie ruchu rzęsek

• uszkodzenie śródbłonka włośniczek płucnych z przejściem elementów morfotycznych krwi do przestrzeni śródmiąższowych i pęcherzyków płucnych oraz gromadzenie się makrofagów i granulocytów obojętnochłonnych w płucach - tę fazę toksycznego działania tlenu nazywamy zapalną i jest ona odwracalna, jeśli nastąpi obniżenie stężania tlenu w powietrzu oddechowym, w przeciwnym razie rozpoczyna się faza rozrostowa, czyli proliferacyjna, której pełny rozwój następuje po 8-12 dniach tlenoterapii.

Obserwuje się rozplem fibroblastów obejmujący wszystkie elementy płuc. Zwłóknienie płuc nazywa się w praktyce klinicznej „dysplazją oskrzelowo-płucną”

• zmniejszenie szybkości oczyszczania śluzowo-rzęskowego tchawicy w przypadku stosowania czystego tlenu już po 3 godzinach od rozpoczęcia tlenoterapii, po upływie 6 godzin stwierdza się objawy zapalania tchawicy, po 24 godzinach zmniejszenie syntezy białek, a następnie martwicę komórek śródbłonka co prowadzi do niedodmy płuc, po 36 godzinach oddychania czystym tlenem obserwuje się zmniejszenie podatności płuc, obrzęk śródmiąższowy, po 48 godzinach pęcherzykowy obrzęk płuc.

• w warunkach długotrwałej hiperoksji ( nadmiar tlenu w tkankach) – nieodwracalne uszkodzenie tkanek oka i mózgu u noworodka oraz płuc u chorych w każdym wieku.

Przygotowanie pacjenta do tlenoterapii:

• Poinformowanie pacjenta o celu i istocie przebiegu zabiegu

• Uzyskanie zgody pacjenta (jeśli stan na to pozwala)

• Uprzedzenie pacjenta o możliwości wystąpienia przyśpieszonego oddechu

• Zachęcenie pacjenta by oddychał spokojnie i głęboko

• Omówienie pielęgnacji skóry w przypadku stosowania maski tlenowej

• Należy sprawdzić tożsamość pacjenta

• Ułożyć w wygodnej pozycji

• Oczyścić nos pacjenta

Podawanie tlenu

Założenie ( w zależności od wcześniejszych uzgodnień)

• Cewnika- posmarowanie cewnika żelem znieczulającym i wprowadzenie do jamy nosa na głębokość obliczoną na podstawie pomiaru odległości od czubka nosa do płatka usznego pacjenta, tak aby jego koniec nie wystawał poza tylny łuk gardłowy.

• Kaniuli- tak by wąsy kaniuli znajdowały się powyżej progu nosa

• Maski tlenowej – rozmiar odpowiadający rozmiarowi twarzoczaszki pacjenta, szczelnie przylegająca do twarzy

• Ustawienie początkowo małego przepływu tlenu , w celu przyzwyczajenia pacjenta

• Umocowanie cewnika, kaniuli lub maski

• Ustawienie szybkości przepływu w zależności od zlecenia : przez cewnik 2-4l/min, przez kaniulę 4-8l/min, przez prostą maskę 5-10l/min, przez maskę częściowo zwrotną 10-15l/min, układ Reesa do 25l/min

Wspomaganie oddychania

• Utrzymanie fizjologicznej wentylacji płuc

• Wzmocnienie siły wydechu

• Ewakuację wydzieliny z dróg oddechowych

• Ułatwianie odkrztuszania

• Zwiększenie ruchomości klatki piersiowej

Działania wspomagające oddychanie mają zastosowanie :

• U pacjentów narażonych na powikłania ze strony układu oddechowego

• U pacjentów z chorobami układu oddechowego

• U osób w wieku geriatrycznym

Wspomaganie oddychania – ćwiczenia oddechowe

Celem ćwiczeń oddechowych jest poprawa czynności układu oddechowego poprzez :

• Utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc lub jej poprawienie

• Zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony, zwiększenie siły mięśni oddechowych

• Pobudzenie do efektywnego kaszlu

• Zapobieganie powikłaniom

Wstępem do ćwiczeń jest nauka pacjenta rozluźniania mięśni, następnie nauka regularnych wolnych ruchów oddechowych – nauka prawidłowego oddychania (stosunek czasu wdechu do wydechu powinien wynosić 2:3). Należy dążyć do maksymalnego wydłużenia wydechu. Należy nauczyć oddychania torem brzusznym z napinaniem mięśni brzucha przy wydechu, co zwiększa skurcz przepony i pogłębia wydech

( obciążenie woreczkiem z piaskiem lub ułożenie na wznak, ręka prawa na brzuchu, ręka lewa na mostku :
a. głęboki wydech przez usta , ucisk rąk na szczycie wydechu,
b. wdech z oporem spowodowanym uciskiem rąk zwolnionym na szczycie wdechu).

Wspomaganie odkrztuszania wydzieliny

Oklepywanie – jedna z technik masażu klasycznego. Oklepuje się obie polowy płuc od podstawy do szczytu, pomijając okolicę nerek i kręgosłupa

Opukiwanie – wstrząsanie klatki piersiowej- Przez szybie uderzania należy doprowadzić płuca i drogi oddechowe do wibracji. Chory powinien spokojnie oddychać, wydech wykonać z oporem.

Nauka efektywnego kaszlu- pokasływanie i wypowiadanie na wydechu litery „r” jest nazywane skutecznym czy efektywnym kaszlem. Powoduje on szybkie zmiany ciśnienia powietrza w oskrzelach i w rezultacie ich drgania oraz przesuwanie
się wydzieliny w górę dróg oddechowych.

Drenaż ułożeniowy – układamy pacjenta w różnych pozycjach ciała. Stosowanie pozycji drenażowych ułatwia ewakuację zalegającej wydzieliny, powoduje zmniejszenie procesów zapalnych, poprawia wentylację płuc. Przy drenażu biernym stosuje się pozycje : pozioma na plecach, pozioma na boku, pozioma na boku z rotacja do przodu lub do tyłu, Trendelemburga z pochyleniem łóżka pod kątem 15-20⁰

Celem drenażu jest ułatwienie odpływu wydzieliny z dróg oddechowych i osuszenie oskrzeli.