Paracelsusu odkrył znieczulające właściwości eteru di etylowego. Ma właściwości narkotyczne, nasenne i znieczulające. Nałogowe wąchanie lub spożywanie eteru nosi nazwę eteromanii. dawniej w lecznictwie jako środek nasenny i znieczulający. Blokuje kanały potasowe. Ma skłonność do tworzenia wybuchowych, wysokowrzących nadtlenków, w wyniku działania światła i kontaktu z powietrzem.

William Morton- amerykański dentysta, prekursor anestezjologii. przeprowadzał doświadczenia z wykorzystaniempodtlenku azotu, jako środka znieczulającego i stosował go potem w czasie zabiegów dentystycznych. 30 września 1846 r., wykonał pierwszy zabieg usunięcia zęba z użyciem eteru. Pacjent po przebudzeniu potwierdził, że nie czuł żadnego bólu; obecni byli też świadkowie

John Snow-  brytyjski lekarz i pionier stosowania znieczulenia oraz zasad higieny w medycynie. Jest uznawany za jednego z twórców epidemiologii, przede wszystkim z powodu jego pracy przy odkryciu źródła epidemii cholery w Soho w Londynie, w 1854.  był jednym z pierwszych lekarzy badających. Zastosował eteru i chloroformu jako środek znieczulenia ogólnego. Snow osobiście podał chloroform królowej Wiktorii podczas porodu dwojga jej ostatnich dzieci – Leopolda w 1853 i Beatrycze w 1857.

Przełom 19 i 20 wieku:

- pierwsze strzykawki

-intubacja dotchawicza

-tracheostomia

-znieczulenia rdzeniowe

-proste aparaty do znieczulenia ogólnego

Lata 30 i 40:

-barbiturany- leki nasenne, znieczulające czy przeciwpadaczkowe np. fenobarbital

-środki zwiotczające mięśnie

-opioidy-

Lata 80 XX wieku- nastąpił rozwój bezpieczeństwa, nowe standardy w odpowiedzi na rozwój technologiczny i farmakologii

Lata 90 XX wieku- dokładne poznanie fizjologii i patologii okresu okołooperacyjnego, ocena ryzyka okołooperacyjnego w zależności od stanu pacjenta i i rodzaju zabiegu, badania statystyczne, dalszy postęp technologiczny

Początek XXI wieku- optymalna terapia w okresie okołooperacyjnym, terapia ukierunkowana na cele w oparciu o dane naukowe

Kryteria przyjęcia do OIT:

Prorytet 1: Pacjent z potencjalnie odwracalną niewydolnością narzadu/narządów lub układów organizmu.

Po zastosowanym leczeniu ma szanse powrócic do swojego środowiska życia.

Najwyższa korzyść z leczenia w OIT.

Protrytet 2: Pacjenci z udokumentowanym procesem chorobowym, którzy doznali nagłego pogorszenia stanu zdrowia z istniejącą lub zagrażającą niewydolnością narządu/narządów lub układów urganizmu.

Lub mają być poddani rozległemu zabiegowi operacyjnemu i konieczna jest preoptymalizacja ich stanu.

Lu bezwzględnie wymagają inwazyjnego monitorowania.

Priorytet 3: Pacjenci których stan zdrowia lub zaawansowanie przewlekłych procesów chorobowych poważnie ogranicza szanse na wyzdrowienie.

Mogą odnieść korzyść z niektórych procedur stosowanych w OIT, lecz zwykle, a priori zakłada się rozszerzenie terapii: np., stosowanie wentylacji nieinwazyjnej, lecz nie protezowanie dróg oddechowych; odstąpienie od resuscytacji w razie zatrzymania krążenia.

Priorytet 4: Pacjenci z niezbyt zaawansowanym ostrym procesem chorobowym („za mało chorzy”), którzy nie odniosą dodatkowej korzyści z hospitalizacji w OIT.

Pacjenci ze schorzeniem, którego zaawansowanie przekroczyło możliwości kompensacji („zbyt chorzy”).

Pacjenci którzy świadomie nie wyrazili zgody na leczenie w OIT.

Terapia daremna: nie przynosi korzyści choremu. W OIT podtrzymuje czynności narządów nieprzynosząca korzyści choremu.

Ograniczenie terapii podtrzymującej czynność narządów nie oznacza rezygnacji z opieki nad chorym.

Uśmierzanie cierpień (ból, duszność, niepokój, gorączka).

Specjalistyczna opieka pielęgniarska.

Żywienie i nawadnianie wg potrzeb.

Obecność bliskich.

Monitorowanie pacjentów w OIT

Oddychanie monitorowanie bezprzyrządowe

• czestosc oddechow

(prawidlowa 12-18, zwolniona <10, przyspieszona: przy niewydolności oddechowej > 30) mierzymy wydechy przez 15 sek

• tor oddychania

(piersiowy, brzuszny, oddech paradoksalny) u osób zdrowych:przepona 100% wydolnosci oddechowej w spoczynku, 80% w wysiłku. W chorobie np.przy przerwaniu rdzenia kręgowego uruchamiane są dodatkowe mięśnie oddechowe.

• wysiłek oddechowy

(dodatkowe miesnie oddechowe, stridor-świst wdechowy-górny odcinek oddechowy niedrożny-stan zagrożenia życia, dusznosc wydechowa-patologia na poziomie oskrzelikow, czyli dolne drogi oddechowe obturacja np. Asyma, POHP)

• zabarwienie skóry

(sinica-późno ją zauważymy, jesli hemoglobina odtlenowana >5g% (norma 12-17 w miesiączce 10), zaczerwienienia i poty-przy narastaniu niewydolnosci i wzroście CO2, przy uruchomieniu dodatkowych miesni oddechowych)

Oddychanie monitorowanie przyrządowe

-pulsoksymetria

-kapnografia

-spirometria

-monitorowanie wentylacji

-gazometria krwi tętniczej

Pulsoksymetria

Metoda nieinwazyjna, przezskorna, mierzy wysycenie hemoglobiny tlenem, tylko w składowej tętniącej. Urządzenie składa sie z 2 diod emitujacych swiatlo czerwone o długości fali 660nm (czerwone) i 940nm (podczerwone), detektora (fotokomórki) i procesora z ekranem,

Hemoglobina utlenowana HbO2 lepiej odbija swiatlo czerwone, odtlenowana Hb podczerwone. Proces wylicza saturację wg wzoru: Saturacja(%)=HbO2/(HbO2+Hb)x100

Zalety

-metoda nieinwazyjna, prosta i tania

- szybciej informuje o spadku saturacji niz wizualna obserwacja

-podaje częstość tętna

Wady

Ograniczenie metody w sytuacjach:

-obecność hemoglobin patologicznych -obkurczenia naczyń (wychodzenie, wstrząs, leki)

-niedokrwistość -poruszanie się pacjentów

-użycia diatermii

-lakiery do paznokci, grzybica paznokci -dodatkowe źródła światła

Kapnografia

Pokazuje wydechowy dwutlenek węgla. 0,03% w powietrzu atmosferycznym, 5-6% przy wydechu. Wdech to linia prosta (podłoga na kapnografie).

-kapnometria: pomiar wydechowego stężenia lub zawartości procentowej CO2

-kapnografia: graficzne przedstawienie wyniku pomiaru

-w warunkach fizjologii wartość końcowowydechowego CO2 (ETCO2) dobrze odpowiada prężności CO2 (paCO2) w krwi tętniczej (różnica 2-5mmHg)

Norma paCO2 35-45 mmHg, Norma ETCO2 30-43 mmHg

Kapnografia: dorosły oddychający spontanicznie

Kapnografia: hipotermia, hiperwentylacja

5-6 ml/kg objętość wydechowa pacjenta

Obniżona prężnosc dwutlenku węgla np. przy 28 (jak na slajdzie), pojawia sie przy za duzej wentylacji lub wychlodzeniu, może spowodować udar (szczególnie u starszych pacjentów)!

Kapnografia: Zatrzymanie krążenia i skuteczna resuscytacja

Taki sam zapis wystąpi w zatorze tętnicy płucnej np. podczas zabiegu neurochirurgicznego lub porodu (naczynia zylne zasysają powietrze). Kapnograf pokazuje czy krew płynie przez tętnice płucne. Spadek nagły także w hipowolemii

Kapnografia: Skurcz oskrzeli

Brak wyraźnego odcinka plateau- napad astmy, obturacja w POHP, zatkanie flegmą rurki intubacyjnej

Kapnografia: Gorączka, hipowentylacja

Kapnografia: Intubacja przełyku

mogą być też prawidłowe domki na początku, ale są one spowodowane obecnością np . napoju gazowanego w żołądku, który uwalnia CO2

Kapnografia: Oddech zwrotny

Odchodzenie krzywej od linii 0- pochłaniacz CO2 jest niesprawny

Kapnografia: nakładanie się oddechu z respiratora na oddech własny pacjenta

Kapnografia: oscylacje kardiogenne

nałożenie uderzenia serca na kapnograf

Układ krążenia monitorowanie bezprzyrządowe

• częstość tętna

• wypełnienie tętna (niskie-odwodnienie, utrata krwi)

• miarowość/niemiarowosc akcji serca-migotanie przedsionków

• pomiar czasu wypelnienia włośniczkowego (>2 sekund- wstrząs)

• zabarwienie powłok

• pomiar diurezy (przez ilość moczu z cewnnika)

Pomiar ciśnienia tętniczego

Pomiar pośredni

-tani i łatwy

-zaleznosc wyniku od sposobu pomiaru (rozmiar mankietu, szybkosc deflacji), metoda osluchowa vs oscylometryczna

-czeste i długotrwałe wypełnienie mankietu sprzyja powiklaniom: niedokrwienie kończyny, uszkodzenie nerwów

-pomiar niadekwatny przy hypotensji, niskim rzucie serca, u otyłych pacjentow

Tętno niemiarowe i wolne to spuszczamy wolno mankiet

Pomiar bezpośredni

-metoda droga., wewnatrznaczyniowa: ryzyko powikłań większe (niedokrwienie, przetoka, tetniak, zakrzepica, zakażenie)

-sposób z wyboru u pacjentów niestabilnych krążeniowo

Wskazania do monitorowania ciśnienia tętniczego metodą inwazyjną

-operacje naczyniowe i kardiochirurgiczne -uraz wielonarządowy

-wstrząs bez względu na przyczynę -oparzenie dużej powierzchni ciała

-chorobliwa otyłość -leczenie lekami wazoaktywnymi

Problemy techniczne

-wybór tętnicy do kaniulacji

-test Allena w przewidywaniu powikłań niedokrwiennych

test Allena -przy zamknięciu tętnicy promieniowej np. uciskowo sprawdzamy czy tętnica łokciowa jest drożna przez okres 3 minut (wizualnie- czy dłoń będzie nadal prawidłowo ukrwiona)- obecnie się go nie stosuje

Powiklania

Nie podajemy leków! Tylko heparyny, aby utrzymać drożny port

-niedokrwienie dalszej części kończyny

-zator zakrzepowy lub powietrzny

-tętniak rzekomy

-zakażenie dostępu tętniczego

-wynaczynienie krwi

Kaniulacja żyły centralnej-cele

• leczenie lekami wazo aktywnymi lub drażniącymi ścianę naczyń

• żywienie dożylne

• podaż płynów i leków o wysokiej os molarności

• prowadzenie terapii nerko zastępczej

• brak innego dostępu żylnego

• pomiary hemodynamiczne

preparaty hyperosmolarne > 800mili osmoli-> potas, aminy katecholowe…

( do żył obwodowych możemy stosować <800)

Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego OCZ, ang.CVP

-pomiar wewnątrznaczyniowy: powikłania wczesne i późne

-konieczność pomiaru przy płaskim ułożeniu pacjenta, punkt odniesienia w linii pachowej środkowej

-wpływ fazy oddychania, dodatniego ciśnienia końcowowydechowego PEEP

Mówi o wypełnieniu łożyska naczyniowego hiper/hipowolemia. Norma 5-10 cm H2O.

Jest to niezbyt dobry pomiar. Przy respiratorze występuje wyższe ocz. Przy niewydolnosci serca pojawia się zły pomiar->pacjent z niewydolnością lewej komory przy 5cm H2O OCŻ dostaje krew, pomiar wzrasta do wartości za wysokiej 15cm H2O przez to, że lewa komora jest niewydolna, ale łożysko naczyniowe powinno być już dobrze wypełnione.

Małoinwazyjne monitorowanie rzutu serca

Bardzo dobry pomiar, mowi ile krwi dotrze do narządów.

Algorytm tego pomiaru bazuje na zasadzie, że ciśnienie tętna w aorcie jest wprost proporcjonalne do objętości wyrzutowej SV i odwrotnie proporcjonalne do podatności aorty. SV jest wyliczana z pola powierzchni pod krzywą wykresu fali ciśnienia i podatności aorty.

Cewnik Swana-Ganza

Dobry wgląd w lewa komorę. Zakładany bardzo rzadko bo duzo powikłań.

-cewnik wprowadzany do tętnicy plucnej

-podaje informacje o ciśnieniach w prawym sercu i tetnicy plucnej, z pomocą termodylucji możliwy jest pomiar rzutu minutowego serca

-przynosi korzyści u krytycznie chorych, szczególnie z wadami zastawek serca, w monitorowaniu do zabiegów kardiochirurgicznych i naczyniowych

Inne metody przyrządowe monitorowania hemodynamicznego

• termodylucja przezpłucna bez cewnika w tętnicy płucnej (np. PICCO, Vigilance)

Metoda termodylucji- podajemy zimny płyn 20ml 20-22stopnieC przez cewnik w żyle centralnej, gdy płyn dochodzi do cennika w tętnicy udowej, obserwujemy jak zmieniła sie temperatura płynu, to pokazuje wydolność lewej komory (mały rzut serca->krew płynie wolniej->dotrze do tętnicy udowej cieplejszy płyn).

• Echokardiograficzna przezprzełykowa ocena rzutu serca

• Pomiar rzutu serca przez mierzenie zmian impedancji klatki piersiowej

Wstrząs- ostra niewydolność krążenia prowadząca do niedostatecznej perfuzji tkankę, co skutkuje uogólnionym deficytem dowozu tlenu do komórek.

• Wzrost mleczaków we krwi

• Spadek średniego ciśnienia tętniczego

• Dysfunkcja narządów. Rodzaje wstrząsu:

• Hipowolemiczny- utrata objętości krwi krążącej (krwotok, wymioty, biegunka)

• Dystrybucyjny, czyli hipowolemia względna- gwałtowne rozszerzenie łożyska naczyniowego na poziomie mikrokrążenia (wstrząs septyczny, anafilaktyczny, neurogennego)

• Kardiogenny- niewydolność serca jako pompy (zawal serca, ostra kardiomiopatia, ciężkie zaburzenia rytmu serca, zator tętnicy płucnej, ostra niedomykalność zastawki, tamponada serca) Postępowanie we wstrząsie hypowolemicznym:

1. Wstrząs krwotoczny: opanowanie źródła krwawienia, przetaczanie koloidów 1-1,5 ml/ml utraconej krwi, krystaloidów 3-4 ml/ml utraconej krwi, transfuzje preparatów krwi

2. Wstrząs hypowolemiczny z powodu biegunki, wymiotów: przetaczanie krystaloidów.

3. Leki naczynioskurczowe.

4. Wspomaganie funkcji narządów.

Postępowanie we wstrząsie kardiogennym:

1. Leczenie przyczynowe: rewaskularyzacja mięśnia serca, odbarczanie tamponady , operacja kardiochirurgiczna ostrej niedomykalności zastawki.

2. Ostrożna płynoterapia

3. Poprawa skurczu mięśnia serca: dobutamina, inhibitory fosfodiesterazy, lewosimemdan.

4. Leki naczynioskurczowe dla poprawy perfuzji narządowej.

5. Odciążenie napływu do prawego serca: nitrogliceryna.

Sepsa SIRS- zespół uogólnionej reakcji zapalnej

• Hipotermia <35 st. C lub gorączka >38,5

• Przyspieszenie czynności serca >90/min

• Leukocytoza >10000/mm3 lub leukopenia <4000

• Tachypnoe, pco2 < 35 mmHg lub niewydolność oddychania wymagająca wentylacji mechanicznej (nie z innych przyczyn) Posocznica i sepsa Sepsa = SIRS + zakażenie Bakteriemia, fungemia lub wiremia = stan, w ktorym bakterie i ich toksyny, grzyby lub wirusy krążą we krwi powodując zakazenia w miejscach odległych od pierwotnego zrodla i tzw. ropnie przerzutowe. W sepsie tylko ok. 50% przypadków można potwierdzić bakteriemie, fungemie lub wiremie.

Ciężka sepsa= SIRS + dysfunkcja narządów

• Dysfunkcja oddychania

• Dysfunkcja krążenia

• Uszkodzenie nerek

• Nieprawidłowości hematologiczne- małopłytkowości

• Uszkodzenie wątroby- żółtaczka

• Owrzodzenia stresowe Górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Kwasica metaboliczna

Wstrząs septyczny

• SIRS

• Dysfuncja narzadow

• Hipotensja mimo prawidłowej płynoterapii i konieczność stosowania leków naczynioskurczowych- amin katecholowych (noradrenalina, dopamina, wazopresyna)

Jelita jako motor niewydolności wielonarządwej:

• Skurcz naczyń krezkowych w odpowiedzi na hypowolemiczny

• Obniżenie ph błony śluzowej żołądka

• Przenikanie przez błonę śluzowa przewodu pokarmowego

• Spadek ekstrakcji tlenu przez przewód pokarmowy

• Translokacji bakterii i endotoksyny przez nieuszkodzona ścianę jelita.

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym:

• Pakiet resuscytacyjny

• Kontrola źródła zakażenia

• Płynoterapia

• Leczenie naczynioskurczowe i poprawiające kurczliwość serca

• Kortykostroidy

• Preparaty krwiopochodne

• Mechaniczna wentylacja

• Kontrola glikemii

• Leczenie nerkowospomagajace

• Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich

• Profilaktyka owrzodzeń stresowych przewodu pokarmowego.

Pakiet resuscytacyjny = terapia ukierunkowana na cele

• Ośrodkowe ciśnienie żylne 8- 12mmHg

• średnie ciśnienie tętnicze >65mmHg

• diureza >0,5ml/h

• Wysycenie hemoglobiny z krwi żylnej centralnej tlenem (saturacja) >70%

• Poziom mleczanów

• Częstość akcji serca

Kontrola źródła zakażenia:

• Pobranie materiału do badania bakteriologicznego

• Szerokozakresowa antybiotykoterapia rozpoczęta w ciągu pierwszej godziny

• Nacięcie i drenaż ropnia, laparotomia, usuniecie zakażonych cewników naczyniowych etc.

Płynoterapia

• Krystanolidy, nie koloidy

• Bolusy płynowe: 500 - 1000 ml krystaloidów przez 30 min

• Tym etapie bilans płynów nieprzydatny do oceny skuteczności terapii

Leki obkurczające naczynia i poprawiające kurczliwość mięśnia serca:

• Dostęp do żyły centralnej

• Bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego krwi

• Lek pierwszego rzutu: noradrenalina

• Jeśli nieskuteczna: można rozważyć wazopresynę

• Jeśli mały rzut serca (monitorowanie hemodynamiczne) mimo adekwatnej płynoterapi: dobutamina

Kortykosterydy

• Hydrokortyzon 150 - 300 mg/dobę

• Test stymulacji kory nadnerczy z ACTH

• Zmniejszenie dawki

• Zakończenie sterydoterapii

Preparaty krwiopochodne

• Masa erytrocytarna jeśli hemoglobina< 7g%

• Utrzymywać hemoglobinę 7 - 9g%

• Nie stosować erytropoetyny

• Nie stosować osocza dla korekty zaburzeń wykrywanych laboratoryjnie

• Płytki krwi: jeśli <5000/mm3 - przetaczać, jeśli 5000 - 30000 - przetaczać w razie krwawienia, do operacji - przetaczać, jeśli < 50 000/mm3

Wentylacja oszczędzająca płuca

• Wolutrauma

• Barotrauma

• Biotrauma

• Wentylacja mała objętością oddechowa (5-6ml/kg)

• Ciśnienie końcowowdechowe (plateau) <30 cm H2O

• Permisywna hyperkapnia (pH>7,2)

• PEEP

• Ułożenie wezgłowia pod katem 35-45 stopni

• Ułożenie na brzuchu

• Protokół odstawiania mechanicznej wentylacji

Kontrola glikemii

• Częste oznaczenia poziomu cukru w krwi- początkowo co 1 godzinę, następnie co 4 godziny

• Glikemia w granicach poposilkowych (<150 - 180 mg%)

• Odpowiednie żywienie: dojelitowe, suplementarne lub całkowite pozajelitowe

Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich

• Heparyna standardowa

• Heparyny drobnocząsteczkowe

• Pończochy o stopniowanym ucisku

• Urządzenia o zmiennym ucisku kończyn dolnych

Profilaktyka owrzodzeń stresowych

• Blokery receptora H2 (ranitydyna)

• Inhibitory pompy protonowej (omeprazol)

• Żywienie droga przewodu pokarmowego

Nie zaleca sie

• Aktywowane białko C (Xigris)

• Wodorowęglan sodowy celem korekcji kwasicy mleczanowej

• leki zwiotczające mięsnie.

Farmakologia środków znieczulenia ogólnego

Benzodwuazepiny

• Brak działania przeciwbólowego

• Podnoszą próg drgawkowy-działanie przeciwdrgawkowe

• Działają uspokajająco

• Powodują niepamięć

• Mały wpływ na czynność układu krążenia

• W większych dawkach niedomoga oddychania

• Diazepam: do premedykacji 2-10 mg, działa powoli i długo

• Midazolam: do premedykacji 0,2-0,5 mg/kg, do dawki 7,5 mg u dzieci, do dawki 15 mg u dorosłych

• Możliwe paradoksalne pobudzenie: w skrajnych grupach wiekowych, u uzależnionych

Barbiturany

• Brak działania przeciwbólowego

• Obniżają próg bólowy

• Działają uspokajająco i nasennie

• Zmniejszają siłę skurczu mięśnia serca

• Rozszerzają naczynia

• Tiobarbiturany działają przeciwdrgawkowo

• Oksybarbiturany mogą powodować mioklonie i drgawki

• Tiopental: bolesność przy podawaniu, dawki anestetyczne 3-5-7 mg/kg, kumuluje się

• Metoksybarbital: mniejsza bolesność, mniejsza kumulacja, dawki anestetyczne 1-2 mg/kg

• Tiobarbiturany przeciwwskazane w astmie

• Barbiturany przeciwwskazane we wstrząsie

• Przy podaniu dotętniczym martwica w zakresie unaczynienia

Etomidat

• Nie ma działania przeciwbólowego

• Powoduje mioklonie pochodzenia rdzeniowego

• Dobra stabilność układu krążenia

• Roztwór wodny bolesny przy podawaniu

• Dawki anestetyczne 0,2-0,4 mg/kg

Ketamina

• Silne działanie przeciwbólowe, ale nie znosi bólu trzewnego

• Powoduje sen i niepamięć

• Podnosi ciśnienie tętnicze

• Powoduje tachykardię

• Powoduje ślinienie

• Działanie psychozomimetyczne

• Dawki anestetyczne 1-2 mg/kg i.v., 5-10 mg/kg i.m., przeciwbólowo 0,2-0,5 mg/kg i.v.

Propofol

• Nie ma działania przeciwbólowego

• Działa uspokajająco i nasennie

• Powoduje krótkotrwały bezdech

• Obniża ciśnienie tętnicze

• Zwalnia akcję serca

• Dawki anestetyczne: 1-3 mg/kg, mniejsze w ASA III lub więcej

Opioidy

• Silne działanie przeciwbólowe

• W dużych dawkach wywołują sen

• Silne działanie przeciwkaszlowe

• Stabilność układu krążenia

• Spłycają i zwalniają oddech aż do niewydolności oddychania

• Mogą powodować sztywność klatki piersiowej

Środki zwiotczające mięśnie

• Depolaryzujące

1. Sukcynylocholina (suksametonium)

• Niedepolaryzujące

1. Atrakurium i cisatrakurium

2. Wekuronium

3. Pankuronium

4. Rokuronium

5. Pipekuronium

6. Miwakurium

Środki depolaryzujące

• Łączą się z receptorem acetylocholiny powodując skurcz mięśni

• Rozkładane przez pseudocholinesterazę

• Nie ma antidotum

• Powodują ślinienie, bradykardię

• Mogą wywoływać hypertermię złośliwą

• Hyperkaliemia

Środki niedepolaryzujące

• Łączą się z receptorem acetylocholiny bez skurczu mięśni

• Konkurują z acetylocholiną o receptor

• Działanie można odwrócić przez podanie inhibitorów pseudocholinesterazy

• Antidotum dla sterydowych środków niedepolaryzujących (rokuronium, wekuronium): sugammadeks

Wziewne środki znieczulenia ogólnego

• Podtlenek azotu

• Halotan

• Izofluran

• Sewofluran

• Desfluran

Ocena stanu pacjenta przed znieczuleniem i przygotowanie do znieczulenia i zabiegu operacyjnego

Skala ASA (american Society of anesthesiologists)

• I pacjent zdrowy

• II pacjent z chorobami dobrze kontrolowanymi, bez upośledzenia codziennej aktywności, np. choroba niedokrwienna serca CCS I-II, dobrze kontrolowana POChP

• III pacjent z poważną chorobą ogólną, zmniejszającą aktywność, np. przebyty zawał serca, zaawansowana choroba niedokrwienna serca (CCS>II), cukrzyca, wiek >70 (80) lat ?

• IV pacjent z poważną chorobą układową, skracającą życie, np. terminalna niewydolność nerek, zastoinowa niewydolność serca, cukrzyca z wieloma powikłaniami

• V pacjent nie rokujący przeżycia > 24 godzin (jeśli operacja nie zostanie przeprowadzona)

• VI zmarły dawca narządów do procedury eksplantacji

Intepretacja:

• Ryzyko ciężkich powikłań, z których połowa kończy się zgonem w zależności od klasy ASA:

• I 0,03%

• II 0,4%

• III ok. 4 %

• IV ok. 16 %

• Zabieg operacyjny ze wskazań nagłych (E) podwaja ryzyko ciężkich powikłań, z których połowa kończy się zgonem

Skala ASA a przygotowanie do zabiegu operacyjnego

• ASA I - nie wymaga dodatkowego przygotowania

• ASA II – nie wymaga dodatkowego przygotowania, kontynuacja leczenia farmakologicznego w okresie okołooperacyjnym

• ASA III – najczęściej konieczne dodatkowe przygotowanie farmakologiczne przed zabiegiem operacyjnym celem optymalizacji stanu chorego

• ASA IV – niezbędne szerokie przygotowanie farmakologiczne i /lub zabiegowe , kwalifikacja do zabiegu wyłącznie z bardzo poważnych wskazań

Sercowe ryzyko okołooperacyjne w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego

• Ryzyko duże: zabiegi naczyniowe, operacje torakochirurgiczne, zabiegi dotyczące więcej niż jednej jamy ciała (ryzyko zgonu z powodów sercowych >5%)

• Ryzyko średnie: operacje w nadbrzuszu, nienaczyniowe operacje neurochirurgiczne, wymiana stawu kolanowego / biodrowego (ryzyko zgonu z powodów sercowych 1 -5 %)

• Ryzyko małe: zabiegi w powłokach ciała, usunięcie zaćmy, operacja naprawcza przepukliny pachwinowej (ryzyko zgonu z powodów sercowych < 1%)

Ciężkie powikłania w okresie okołooperacyjnym

• Zakrzepowe zapalenie żył i zator tętnicy płucnej

• Ostry zespół wieńcowy (zawał serca)

• Udar mózgu, przemijające niedokrwienie mózgu

• Dysfunkcja oddychania, krążenia i nerek

• Zespoły majaczeniowe

Następstwa ciężkich powikłań w okresie okołooperacyjnym

• Przedłużona hospitalizacja

• Konieczność hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii

• Konieczność powtórnej hospitalizacji

• Przetrwałe inwalidztwo

• Przetrwałe pogorszenie stanu zdrowia/funkcji narządów

• Zgon

Przedoperacyjna ocena stanu pacjenta – wywiad (badanie podmiotowe)

• Przebyte operacje/znieczulenia

• Tolerancja wysiłku, kaszel

• Refluks żołądkowo-przełykowy

• Jakość snu, chrapanie, bezdech śródsenny

• Choroba lokomocyjna

• Uczulenia

• Nawyki, uzależnienia

• Kobiety w wieku rozrodczym-ciąża

• Choroby przeszłe i aktualne

• Przyjmowane leki, aktualnie i w ciągu ostatniego roku, ze zlecenia lekarza lub bez zlecenia

• Przyjmowane suplementy diety, zestawy witamin, substancje ziołowe

Przedoperacyjna ocena stanu pacjenta – badanie fizykalne (przedmiotowe)

• Osłuchanie klatki piersiowej, szmery oddechowe, tony serca, częstość tętna, ciśnienie tętnicze

• Żylaki, obrzęki

• Ruchomość kręgosłupa i kończyn

• Stan neurologiczny

Stan uzębienia, ocena trudności intubacji

Badania dodatkowe i konsultacje

Badania i konsultacje należy zlecać wyłącznie jeśli ich wyniki mają wpływ na postępowanie okołooperacyjne

Badania laboratoryjne – morfologia krwi, mocznik, kreatynina, elektrolity, cukier, hemoglobina glikozylowana, hormony tarczycy

Ekg

Badania obrazowe – rtg klatki piersiowej

Grupa krwi

Konsultacje lekarzy innych specjalności – kardiolog, neurolog, pulmonolog, laryngolog, etc

Przygotowanie przedoperacyjne

• Głodzenie przedoperacyjne – 6-8 godzin pokarmy stałe, 6 godzin płyny nieklarowne (np. mleko, napoje mleczne), 2 godziny płyny klarowne (woda niegazowana, słaba herbata, rozcieńczony wodą sok winogronowy lub jabłkowy)

• Przygotowanie przewodu pokarmowego w przypadku operacji brzusznych

• Przygotowanie pola operacyjnego – golenie/depilacja nie wcześniej niż 2 godziny przed nacięciem skóry

• Umycie całego ciała mydłem z/bez środka dezynfekcyjnego

• Higiena jamy ustnej – wyszorowanie zębów, wypłukanie ust wodą

Premedykacja

• Działanie przeciwlękowe i uspokajające

• Działanie przeciwbólowe, jeśli chory odczuwa ból

• Blokada nerwu błędnego, jeśli konieczna (atropina)

• Profilaktyka zakażenia rany operacyjnej wg aktualizowanych wytycznych

• Profilaktyka przeciwzakrzepowa wg aktualizowanych wytycznych

Standard znieczulenia

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą

Standard aparatu do znieczulenia

Wyposażenie stanowiska znieczulenia I

• worek samorozprężalny i rurki ustno-gardłowe;

• źródło tlenu, powietrza i próżni;

• urządzenie do ssania;

• zestaw do intubacji dotchawicznej z rurkami intubacyjnymi i dwoma laryngoskopami;

• defibrylator z możliwością wykonania kardiowersji i elektrostymulacji – co najmniej 1 na zespół połączonych ze sobą stanowisk znieczulenia lub wyodrębnioną salę operacyjną;

• wyciąg gazów anestetycznych;

• zasilanie elektryczne z systemem awaryjnym;

• znormalizowany stolik (wózek) anestezjologiczny;

Wyposażenie stanowiska znieczulenia II

• źródło światła;

• sprzęt do dożylnego podawania leków;

• fonendoskop lub dla dzieci stetoskop przedsercowy;

• aparat do pomiaru ciśnienia krwi;

Monitorowanie na stanowisku znieczulenia

• termometr;

• pulsoksymetr;

• monitor stężenia tlenu w układzie anestetycznym z alarmem wartości granicznych;

• kardiomonitor;

• kapnometr;

• monitor zwiotczenia mięśniowego – 1 na stanowisko znieczulenia;

• monitor gazów anestetycznych – 1 na stanowisko znieczulenia;

• sprzęt do inwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi;

Wyposażenie stanowiska znieczulenia III

• urządzenie do ogrzewania płynów infuzyjnych;

• urządzenie do ogrzewania pacjenta – co najmniej 1 na 3 stanowiska znieczulenia;

• sprzęt do szybkich przetoczeń płynów;

• sprzęt do regulowanych przetoczeń płynów;

• co najmniej 3 pompy infuzyjne.

Wyposażenie Sali poznieczuleniowej/Sali budzeń

• wózek reanimacyjny i zestaw do konikotomii;

• defibrylator z możliwością wykonania kardiowersji;

• respirator z możliwością regulacji stężenia tlenu w zakresie 21-100 % – co najmniej 1 na salę nadzoru poznieczuleniowego;

• stanowiska nadzoru poznieczuleniowego:

  • źródło tlenu, powietrza i próżni,

  • aparat do pomiaru ciśnienia krwi,

  • monitor EKG,

  • pulsoksymetr,

  • termometr;

• elektryczne urządzenia do ssania – co najmniej 1 na 3 stanowiska nadzoru poznieczuleniowego;

• zapewnia się możliwość obserwacji bezpośredniej lub przy użyciu kamer wyposażonych w funkcje autostartu, w szczególności możliwość obserwacji twarzy.

Zestaw do trudnych dróg oddechowych

• laryngoskop z łopatką z łamanym zakończeniem;

• rękojeść krótka;

• maski krtaniowe w różnych rozmiarach;

• prowadnica długa i sprężysta (typ bougie);

• prowadnica światłowodowa lub video laryngoskop;

• rurki ustno-gardłowe

• rurka krtaniowa;

• zestaw do konikopunkcji;

zestaw do tracheotomii.

Trudne drogi oddechowe

• Trudna/niemożliwa intubacja dotchawicza

• Trudna/niemożliwa wentylacja

Przyczyny trudnych dróg oddechowych

• Gruba szyja

• Krótka szyja

• Ograniczone otwarcie ust

• Ograniczona ruchomość kręgosłupa szyjnego

• Wystające zęby

• Cofnięta żuchwa

• Duży język

Skala Mallampati

Ostra niewydolność oddychania

Zadania układu oddechowego

• Funkcje oddechowe

• dowóz tlenu

• eliminacja dwutlenku węgla

• Funkcje pozaoddechowe

• funkcja filtracyjna

• funkcja obronna (makrofagi, odpowiedź zapalna)

• funkcje wydzielnicze (surfaktant, prostaglandyny)

• inaktywacja substancji (leków, anestetyków, hormonów, substancji humoralnych)

Patomechanizmy niewydolności oddychania

• Zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji-daremna wentylacja

• Przeciek krwi nieutlenowanej przez płuca-daremna perfuzja

• Zaburzenia dyfuzji gazów przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową

Postacie niewydolności oddychania

• Postać obturacyjna - zwężenie lub niedrożność dróg oddechowych

• Postać restrykcyjna - upośledzenie elastyczności płuc

• Postać hypodynamiczna - upośledzenie funkcji mięśni oddechowych

Przyczyny ostrej niewydolności oddychania

• Niewydolność płuc

• Ostra niewydolność serca-obrzęk płuc

• Ciężkie zaburzenia świadomości

• Patologia śródczaszkowa (udar, krwotok)

• Zatrucia egzogenne i endogenne

• Niewydolność narządu ruchu

• Urazy klatki piersiowej i rdzenia kręgowego

• Schorzenia nerwowo-mięśniowe (zespół Guillain-Barre, SLA, miastenia, dystrofie mięśniowe)

• Tężec, botulizm

Objawy ostrej niewydolności oddychania

• Duszność-subiektywny brak powietrza

• Przyspieszenie lub zwolnienie częstości oddychania

• Wysiłek oddechowy, zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych

• Dodatkowe szmery oddechowe (świsty, stridor)

• Pocenie się, zaczerwienienie skóry, sinica powłok

• Niepokój, pobudzenie psychoruchowe, apatia

Gazometria krwi tętniczej

• pH 7,35-7,45

• pCO2 35-45 mmHg

• pO2 75-100 mmHg

• HCO3 22-26 mmol/l

• BE +/- 2,5 mmol/l

Regulacja: szybka, oddechowa - płuca,

wolna, metaboliczna - nerki

Metody postępowania w ostrej niewydolności oddychania

• Fizjoterapia, tlenoterapia bierna

• Wentylacja mechaniczna nieinwazyjna

• Wentylacja mechaniczna inwazyjna-wspomaganie oddychania

• Wentylacja mechaniczna inwazyjna-oddech kontrolowany (zastępczy)

• Pozaustrojowe metody natleniania i eliminacji dwutlenku węgla

Tlenoterapia bierna

• Maski twarzowe

• Cewniki donosowe

• Namiot tlenowy

• Inhalacje

• Wysokie ułożenie pacjenta (wezgłowie pod kątem 35 -45 stopni)

• Nawilżanie gazów wdechowych

• Rehabilitacja oddechowa (wspomaganie kaszlu, drenaż ułożeniowy, rozprężanie płuc, oklepywanie, ćwiczenia oddechowe, nauka skutecznego kaszlu)

• Zapobieganie odleżynom

• Ćwiczenia bierne i czynne wspomagane

• Żywienie – ograniczenie węglowodanów prostych

Częsta ocena stanu podmiotowego i przedmiotowego

Wentylacja mechaniczna

• Częściowe lub całkowite przejęcie pracy oddychania przez respirator.

• Respirator spełnia rolę mięśni oddechowych.

• Celem jest zapewnienie płucnej wymiany gazowej

Wskazania do wentylacji mechanicznej

• paO2 <50 mmHg przy oddychaniu powietrzem

• paO2 <60 mmHg przy tlenoterapii biernej

• Częstość oddechów >35/min lub<8/min

• paCO2 >55 mmHg

Wentylacja mechaniczna nieinwazyjna

• Maski ustno-nosowe (twarzowe)

• Maski nosowe

• Cewniki donosowe z gąbką uszczelniającą

• Hełmy

Wentylacja nieinwazyjna – opieka nad pacjentem

• Kontrola szczelności i położenia maski

• Kontrola stanu skóry i błon śluzowych

• Częsta ocena staniu podmiotowego , szczególnie stanu świadomości

• Ocena, czy nie dochodzi do połykania powietrza (aerofagii), wzdęcia brzucha, wymiotów

• Kontrola laboratoryjna – gazometria

• Rehabilitacja oddechowa, profilaktyka odleżyn

• Żywienie-dieta lekkostrawna, bogatobiałkowa, z ograniczeniem węglowodanów prostych

Wentylacja nieinwazyjna-nastawy respiratora

• stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej

• dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych CPAP

• wspomaganie własnego oddechu (PAV, PS)

• alarmy (dolna granica pojemności oddechowej, czas wdechu)

Wentylacja nieinwazyjna-działania niepożądane

- zapalenie spojówek

- uszkodzenie skóry twarzy, odleżyny

- połykanie powietrza

- wymioty

Wentylacja inwazyjna-dostęp do dróg oddechowych

• Urządzenia nadgłośniowe

• Maski krtaniowe

• Rurki krtaniowe

• Rurki intubacyjne

• Z odsysaniem z przestrzeni podgłośniowej

• Rurki tracheostomijne

• Z odsysaniem z przestrzeni podgłośniowej

• Typu fome cuff

• Z możliwością mówienia

Wentylacja inwazyjna – opieka nad pacjentem

• Wysokie ułożenie wezgłowia – kąt 35 – 45 stopni

• Profilaktyka odleżyn – zmiana ułożenia co 2 godziny, odciążanie miejsc wrażliwych, natłuszczanie i osuszanie skóry

• Ocena stanu świadomości/stanu sedacji

• Ocena bólu

• Ustalenie sposobu komunikacji

• Częsta ocena stanu przedmiotowego pacjenta, nastawów respiratora, realizowanej wentylacji

Wentylacja inwazyjna – żywienie pacjenta

• Preferowana droga enteralna

• W obecności rurki intubacyjnej dożołądkowo

• W obecności rurki tracheostomijnej możliwe karmienie doustne

• Dieta bogatobiałkowa

• Ograniczenie węglowodanów prostych

• Kontrola perystaltyki, wypróżnień

Unikanie rozstrzeni żołądka

Wentylacja inwazyjna-tryby wentylacji-kiedy kończy się wdech

• Wentylacja sterowana objętością

• Wentylacja sterowana ciśnieniem

• Wentylacja sterowana czasem

Wentylacja inwazyjna-nastawy respiratora

• Wentylacja sterowana objętością

• Objętość oddechowa

• Częstość oddechów

• Czas wdechu

• PEEP

• FiO2

• Wentylacja sterowana ciśnieniem

• Ciśnienie wdechowe

• Czas wdechu

• Częstość oddechów

• PEEP

FiO2

Wentylacja inwazyjna – opieka nad drogami oddechowymi

• Kontrola położenia rurki – po każdej zmianie ułożenia (osłuchiwanie, kapnografia)

• Zmiana umocowania rurki codziennie

• Zmiana opatrunku na tracheostomii min. codziennie

• Odsysanie z tchawicy i oskrzeli co 4 godziny lub częściej w razie potrzeby

• Wymiana filtra HME wg zaleceń producenta lub częściej w razie widocznej wydzieliny, krwi, etc.

• Nie stosować rutynowej wymiany układu respiratora

Ryzyko wentylacji mechanicznej

• Wolutrauma-uraz objętościowy płuc

• Barotrauma- uraz ciśnieniowy płuc

• Biotrauma-reakcja zapalna w tkance płuc

Wentylacja inwazyjna-działania niepożądane

• Zapalenie zatok

• Zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną VAP

• Odleżyny, przetoka tchawiczo-przełykowa

• Rozmiękanie ściany tchawicy

Krwotoki z dróg oddechowych

VAP- Ventilatory assisted pneumonia- zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną

• Wczesne (do 5-7 doby)- flora ambulatoryjna, zwykle z dobrą wrażliwością na antybiotyki

• Późne – flora szpitalna, oporna

• Zaciekanie z przestrzeni podgłośniowej

• Płaskie ułożenie

• Rozstrzeń żołądka i regurgitacje

• Leki zwiększające pH treści żołądkowej

Postępowanie w VAP

• Odsysanie z przestrzeni podgłośniowej

• Higiena jamy ustnej i gardła

• Karmienie dożołądkowe w małych porcjach , częściej lub wlew ciągły z kontrolą zalegań w żołądku

• Antybiotyki

Technika odsysania z dróg oddechowych

• Natlenić pacjenta 100% O2 przez 2 min

• Zachowanie aseptyki

• Cewnik odpowiedniej średnicy

• Włożyć cewnik do rurki delikatnie do oporu, następnie podciągnąć 1 cm, usuwać jednostajnym ruchem, nie dłużej niż 15 s.

• Rozprężenie płuc po odessaniu

• Wizualna ocena ilości i wyglądu wydzieliny

Zamknięte systemy odsysania

• Zmniejszają ilość zużytych cewników i rękawic

• Umożliwiają zachowanie parametrów wentylacji (szczególnie PEEP)przy wentylacji sterowanej ciśnieniem

• Nie zmniejszają częstości zakażeń dróg oddechowych

• Mogą zmniejszać narażenie personelu i innych pacjentów na aerozol z dróg oddechowych

Toksyczność tlenu

• Wolne rodniki tlenowe

• Uszkodzenie komórek śródbłonka i pęcherzyków płucnych

• Niedodma absorbcyjna

• Zniesienie odruchowego skurczu naczyń w odpowiedzi na hipoksję – przeciek płucny

• Obrzęk i włóknienie błony pęcherzykowo-włośniczkowej

• Zmienność osobnicza (wiek, stan odżywienia-selen, aminokwasy siarkowe, stan metabolizmu – funkcja tarczycy

Zmniejszanie ryzyka powikłań wentylacji mechanicznej

• Odsysanie podgłośniowe

• Higiena i dekontaminacja jamy nosowo-gardłowej

• Kontrola ciśnienia w baloniku uszczelniającym

• Prawidłowa technika odsysania z dróg odechowych

• Wczesna tracheostomia?

• Wysokie ułożenie chorego

• Niedopuszczanie do rozstrzeni i przepełnienia żołądka

• Poprawa perystaltyki przewodu pokarmowego

Odzwyczajanie od respiratora

• Stabilny układ krążenia

• Dobra oksygenacja przy FiO2 <0,5 i PEEP <8

• Dobry stan świadomości

• Codzienna ocena przy wyłączonej lub minimalnej sedacji

Komfort pacjenta

• Ustalenie zasad komunikacji jeśli możliwe

• Ocena natężenia bólu

• Ocena stopnia uspokojenia (sedacji)

• Informowanie o wszystkich czynnościach

• Dociekanie przyczyn niepokoju (duszność, ból, wzdęcie, zimno, gorąco, niewygodnie, sen przerywany, zmęczenie, co się stało?, gdzie jestem?, czy moi bliscy wiedzą?)

Codzienne informowanie o dacie, miejscu pobytu, przyczynach hospitalizacji

Skala bólu NRS

• Bez bólu 0

• Ból lekki 1 -2

• Ból umiarkowany 3 -4

• Ból silny 5 – 6

• Ból bardzo silny 7 -8

• Ból nie do zniesienia 9 - 10

Skala oceny sedacji Ramseya

• 1 niespokojny, pobudzony

• 2 spokojny, zorientowany, współpracujący

• 3 senny, budzi się na głos

• 4 śpi, żywo reaguje na bodziec bólowy

• 5 śpi, leniwie reaguje na bodziec bólowy

• 6 śpi, nie budzi się na bodziec bólowy

Skala RASS-Richmond agitation sedation scale+ ocena pobudzenia

• +4 bardzo agresywny, może być niebezpieczny, kopie, bije, gryzie

• +3 bardzo wzburzony, wyrywa cenniki, ekstubuje się

• +2 wzburzony, nie współpracuje

• +1 zaniepokojony, lękliwy

• 0 czujny i spokojny

Skala RASS- ocena uspokojenia

• 0 czujny, spokojny

• -1 senny, świadomy, nawiązuje kontakt wzrokowy, reaguje na głos

• -2 lekka sedacja:na krótko wybudza się na głos, nawiązuje kontakt wzrokowy <10 s

• -3 umiarkowana sedacja: porusza się w odpowiedzi na głos, nie nawiazuje kontaktu wzrokowego

• -4 głęboka sedacja: reaguje tylko na dotknięcie lub bodziec bólowy

• -5 brak reakcji na bodźce

Leki sedatywne

• Benzodwuazepiny (midazolam, diazepam, lorazepam)

• Propofol

• Agoniści receptora presynaptycznego alfa 2 (klonidyna, deksmedetomidyna)

• Opioidy

• Barbiturany

• Leki przeciwpsychotyczne

Ostra niewydolność nerek

• Obniżenie stopnia filtracji kłębuszkowej uniemożliwiające zachowanie homeostazy wodno – elektrolitowej, kwasowo - zasadowej i metabolicznej

• W warunkach fizjologii przez nerki przepływa 20 % rzutu serca, z tego 80% to perfuzja kory nerek

• Prężność tlenu w aktywnej metabolicznie części nerki (ramię zstępujące pętli Henlego) wynosi 10 mmHg

Kryteria AKI-ostrego uszkodzenia nerek

Kreatynina

• 1. Wzrost 1,5-2 x wartość wyjściowa lub >0,3 mg%

• 2. Wzrost 2- 3 x wartość wyjściowa

• 3. Wzrost > 3 x wartość wyjściowa lub wartość > 4 mg% lub dializa

Diureza

• 1. Poniżej 0,5 ml/kg/h przez 6 godzin

• 2. Poniżej 0,5 ml/kg/h przez 12 godzin

• 3. Poniżej 0,3 ml/ kg/h lub anuria >12 godzin

Klasyfikacja RIFLE

Kreatynina

• R risk: wzrost 1,5 x

• I injury: wzrost 2 x

• F failure: wzrost 3 x lub kreatynina > 4 mg% lub gwałtowne narastanie o > 0,5mg%

• L loss: brak funkcji nerek > 4 tygodni

• E end-stage: konieczność dializy > 3 miesięcy

Diureza

• R: < 0,5 ml/kg/h przez 6 godzin

• I: < 0,5 ml/kg/h przez 12 godzin

• F: < 0,3 ml/kg/h przez 24 godziny lub anuria przez 24 godziny

Śmiertelność w ONN pacjentów w OIT

• Bez niewydolności nerek 8-10 %

• R: 20-25%

• I: 45-55 %

• F: 50-70 %

• Pacjenci przewlekle dializowani, jeśli hospitalizowani w OIT śmiertelność jak F

Przyczyny ONN

• Przednerkowa – hypoperfuzja

• Nerkowa – zmiany w obrębie naczyń nerkowych i w kanalikach

• Pozanerkowa – utrudnienie odpływu moczu

Przyczyny przednerkowej ONN

• Hypowolemia: wstrząs krwotoczny, obfite wymioty, biegunka, wielomocz, obfite pocenie się

• Redystrybucja objętości krążącej: zapalenie otrzewnej, ostre zapalenie trzustki, wstrząs septyczny, wstrząs anafilaktyczny

• Niewydolność serca jako pompy: zawał serca, tamponada serca, częstoskurcze z małą objętością napełniania

Przyczyny nerkowe ONN

• Patologia kłębuszków nerkowych: zapalenie kłębków

• Patologia kanalików nerkowych i śródmiąższu nerek: zapalenie, uszkodzenie niedokrwienne, zespół zmiażdżenia, toksyny(grzyby, alkohole, NLPZ, aminoglikozydy, środki kontrastowe)

• Patologia naczyń: zator tętnicy nerkowej, zmiany w małych naczyniach w nadciśnieniu

Przyczyny pozanerkowe ONN

• Na poziomie moczowodu: kamień, guz, skrzep krwi, ropnie uciskające z zewnątrz, podwiązanie w czasie operacji

• Na poziomie pęcherza: przerost prostaty, guz pęcherza, kamienie, skrzepy krwi

Na poziomie cewki moczowej: zwężenie

Sytuacja szczególna-rabdomioliza. Przyczyny

• Zespół zmiażdżenia-uszkodzenie urazowe

• Duży wysiłek fizyczny

• Udar cieplny i gorączka złośliwa

• Drgawki i delirium tremens

• Leki-sukcynylocholina, aminofilina

Używki-alkohol, kokaina

Rabdomioliza –objawy

• Ból i obrzęk mięśni

• Osłabienie siły mięśniowej

• Ciemne, czerwonawe zabarwienie moczu

• Ostra niewydolność nerek

Rabdomioliza –postępowanie

• Utrzymanie odpowiedniej objętości krążącej

• Utrzymanie wysokiej diurezy 100-200 ml/h

• Mannitol, furosemid

• Alkalizacja moczu wodorowęglanem sodowym pod kontrolą pH krwi

• Leczenie miejscowe

• Leczenie nerkozastępcze

Sytuacja szczególna-pokontrastowe uszkodzenie nerek

• Przed podaniem kontrastu konieczne zbadanie funkcji nerek

• U chorych z dużym ryzykiem niewydolności nerek kontrast niejonowy

• Podanie dożylne 0,9% NaCl 1-1,5 ml/kg/h na 3-12 h przed podaniem kontrastu oraz kontynuacja po badaniu

• acetylocysteina

Objawy kliniczne ONN

• Spadek ilości wydalanego moczu

• Obrzęki obwodowe

• Obrzęk płuc

• Narastanie poziomu mocznika, kreatyniny, potasu

• Narastanie kwasicy metabolicznej

• Spadek poziomu wapnia

• Niedokrwistość

Prewencja ONN-postępowanie niefarmakologiczne

• Utrzymanie odpowiedniej objętości krążącej

• Utrzymanie odpowiedniego ciśnienia perfuzyjnego (średnie ciśnienie krwi)

• Odpowiednie utlenowanie tkanek

• Unikanie substancji potencjalnie nefrotoksycznych

Prewencja ONN – postępowanie farmakologiczne

• Furosemid: zwiększa ilość moczu, nie poprawia funkcji nerek

• Dopamina w tzw dawkach diuretycznych: nie poprawia funkcji nerek

• Leki blokujące kanał wapniowy: nie udowodniono poprawy funkcji nerek

• Teofilina: w niektórych badaniach zmniejszała ryzyko pokontrastowej ONN

Cele leczenia ONN

• Utrzymanie odpowiedniej objętości krążącej-bez przewodnienia i odwodnienia

• Leczenie hyperkaliemii

• Zwalczanie kwasicy metabolicznej

• Utrzymywanie prawidłowego poziomu wapnia zjonizowanego

• Leczenie niedokrwistości

Terapie nerko zastępcze

• Hemodializa- Oczyszczanie krwi przez dyfuzję. Substancje z krwi dyfundują do płynu dializacyjnego zgodnie z różnicą stężeń.

• Hemofiltracja - Oczyszczanie krwi przez konwekcję. Woda osoczowa przedostaje się przez błonę półprzepuszczalną przenosząc wszystkie rozpuszczone w niej składniki.

• Przerywane-

• Szybkie oczyszczanie

• Duże wahania ciśnienia i tętna

• Dłuższy okres dializowania w ONN

• Lepsza mobilność chorego

• Ciągłe-

• Powolne oczyszczanie

• Dobra stabilność hemodynamiczna

• Krótszy okres dializowania w ONN

• Konieczność długotrwałego unieruchomienia

W zaleceniach EBM obie metody są porównywalne, ale pojawia się trend w kierunku lepszej skuteczności metod ciągłych.

Intensywna terapia w urazach centralnego układu nerwowego

Urazy czaszkowo – mózgowe

• Najczęstsza przyczyna zgonów i ciężkiego inwalidztwa ludzi do 25 roku życia ( do 45 roku życia?)

• Duże obciążenie ekonomiczne społeczeństwa- leczenie jest najdłuższe i najkosztowniejsze ze wszystkich rodzajów hospitalizacji.

• Wstrząśnienie mózgu

• Krwiaki nadtwardówkowe

• Krwiaki podtwardówkowe i śródmózgowe

• Stłuczenie i obrzęk mózgu

Shearing syndrome – uraz aksonalny

• Pierwotne uszkodzenie mózgu- powstaje w chwili urazu-postępowanie medyczne nie ma na nie wpływu

• Wtórne uszkodzenie mózgu –powstaje później-prowadzi do niedotlenienia mózgu-w pewnym stopniu można mu zapobiegać i je leczyć

Wewnątrzczaszkowe przyczyny wtórnego uszkodzenia mózgu

• Nadciśnienie śródczaszkowe

• Spadek mózgowego przepływu krwi

• Skurcz naczyniowy

• Wgłobienie mózgu

Przyczyny ogólne wtórnego uszkodzenia mózgu

• Zbyt niskie średnie ciśnienie tętnicze (MAP) – hypotensja

• Niedotlenienie - hypoksemia

• Retencja dwutlenku węgla - hyperkapnia

• Zbyt niska prężność dwutlenku węgla - hypokapnia

• Gorączka

• Zaburzenia poziomu cukru w krwi –hypoglikemia, hyperglikemia

Cele terapeutyczne leczenia wtórnego uszkodzenia mózgu

• Prawidłowa prężność tlenu w krwi

• Prawidłowa prężność dwutlenku węgla w krwi

• Utrzymanie średniego ciśnienia krwi (MAP) powyżej 80 mmHg

• Utrzymanie prawidłowej temperatury ciała

• Zapobieganie dreszczom, prężeniom i drgawkom

Postępowanie w okresie przedszpitalnym

-Ocena stanu neurologicznego.

-Ocena stanu oddychania i zapewnienie drożności dróg oddechowych.

-Ocena stanu krążenia, resuscytacja płynowa.

-Leczenie osmotyczne - mannitol

-Analgezja, sedacja

Ocena stanu świadomości – skala Glasgow

reakcja słowna

• 1 brak

• 2 niezrozumiałe dźwięki

• 3 pojedyncze słowa

• 4 splątanie

• 5 logiczna odpowiedź

reakcja ruchowa

• 1 brak

• 2 patologiczna wyprostna

• 3 patologiczna zgięciowa

• 4 w odpowiedzi na bodziec bólowy zgina i cofa kończynę

• 5 lokalizuje bodziec bólowy

• 6 celowe ruchy, spełnia polecenia

reakcja otwarcia oczu

• 1 brak

• 2 na bodziec bólowy

• 3 na głos

• 4 spontanicznie

interpretacja wyniku

• 8 punktów i mniej: śpiączka

• 9-12 punktów: umiarkowane zaburzenia świadomości

• 13-15 punktów: lekkie zaburzenia świadomości

Urazy czaszkowo-mózgowe, postępowanie szpitalne

• Leczenie operacyjne

• Normowentylacja – pH, pCO2 i pO2 w granicach normy

• Normowolemia – utrzymanie prawidłowej objętości krążącej

• Utrzymywanie MAP > 80 mmHg

• Leczenie osmotyczne – mannitol

• Adekwatna analgezja i sedacja

• Zapobieganie drgawkom i prężeniom

• Unikanie kaszlu

• Wysokie ułożenie wezgłowia – pod kątem 35 -45 stopni

• Leczenie żywieniowe, normoglikemia

• Rehabilitacja ruchowa

Następstwa urazów czaszkowo – mózgowych

• Wyzdrowienie ad integrum

• Przetrwałe minimalne ubytki neurologiczne – samodzielność

• Inwalidztwo – niedowłady, porażenia, zaburzenia rozumienia mowy i mówienia, zaburzenia zachowania, zaburzenia pamięci

• Stan wegetatywny:

-Brak świadomości własnego istnienia

-Obecne odruchy pniowe

-Zachowany rytm snu i czuwania

Śmierć mózgu:

-Śpiączka

-Brak odruchów z pnia mózgu

-Trwały bezdech

Śmierć mózgu i opieka nad dawcą narządów

Obwieszczenie MZ 2007

• Śmierć ogarnia narządy i tkanki w różnym czasie

• W niektórych przypadkach śmierć obejmuje mózg przy zachowanym krążeniu krwi

• W uszkodzeniach nadnamiotowych pień mózgu umiera jako ostatnia jego część

• Stwierdzenie nieodwracalnego braku funkcji pnia mózgu

Rozpoznanie śmierci mózgu – stwierdzenia

• Chory jest w śpiączce

• Sztucznie wentylowany

• Przyczyna znana

• Upływ czasu-uszkodzenie jest nieodwracalne

Rozpoznanie śmierci mózgu – wykluczenia

• Zatruci i pod wpływem różnych środków farmakologicznych

• Hipotermia

• Zaburzenia metaboliczne i endokrynne

• Noworodki poniżej 7 dnia życia

Rozpoznanie śmierci mózgu – badanie kliniczne

• Nieobecność odruchów pniowych (reakcja źrenic na światło, odruch rogówkowy, spontaniczne ruchy gałek ocznych, ruchy gałek ocznych przy próbie kalorycznej, odruch oczno-mózgowy, odruch kaszlowy, odruch wymiotny, reakcja ruchowa na bodźce bólowe)

• Trwały bezdech

Rozpoznanie śmierci mózgu – badania instrumentalne

• Elektroencefalogram - eeg

• Multimodalne potencjały wywołane

• Ocena krążenia mózgowego – aortoarteriografia naczyń mózgowych

Hemodynamiczne kategorie dawców narządów

• Stabilny, bez katecholamin, prawidłowa diureza

• Chwiejny, reaguje na katecholaminy

• Chwiejny, słabo reaguje na katecholaminy

• Niestabilny, nie reaguje na katecholaminy, skąpomocz/bezmocz

Opieka nad dawcą narządów

• Monitorowanie ekg i parametrów hemodynamicznych

• Monitorowanie wypełnienia naczyń krwionośnych

• Utrzymanie prawidłowej perfuzji krwi przez narządy

• Podaż glukozy dla podstawowego zużycia

• Normowentylacja

• Utrzymanie prawidłowej temperatury ciała

• Heparyna

• Profilaktycznie antybiotyk

Majaczenie w OIT

• Zespół majaczeniowy/delirium

• Encefalopatia toksyczna/metaboliczna

• Odwracalna demencja

• Ostry stan splątania

• Psychoza OIT/syndrom OIT

• Ostra niewydolność mózgu

• Egzogenna psychoza

Epidemiologia

• W OIT występuje z częstością od 20%

u chorych niewentylowanych do 80% u wentylowanych

• Średnio w szpitalu ogólnym 10% - w 500 łóżkowym szpitalu codziennie majaczy 50 pacjentów!

• Nierozpoznanych zostaje nawet 90% przypadków majaczenia

Następstwa majaczenia

• Upadki

• Odleżyny

• Brak kontroli nad wydalaniem moczu i kału

• Konieczność unieruchomienia

• Dodatkowe leczenie farmakologiczne

• Przedłużona hospitalizacja

• Ponowna hospitalizacja

• Przetrwałe upośledzenie funkcji poznawczych-również po wypisaniu ze szpitala

• Niemożność wykonywania codziennych czynności-również po wypisaniu ze szpitala

• Konieczność przeniesienia pacjenta do domu opieki po wypisaniu ze szpitala-obciążenie ekonomiczne systemu opieki zdrowotnej

• Zgon

Czynniki ryzyka majaczenia

• Wiek, niedosłuch, niedowidzenie, obce otoczenie

• Zaburzenia snu

• Wcześniejsze upośledzenie funkcji poznawczych

• Zastoinowa niewydolność serca

• Odwodnienie, niedożywienie, zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne

• Stan po operacji (szczególnie nagłej, długotrwałej, ortopedycznej )

• Zakażenie

• Unieruchomienie , cewnik w pęcherzu moczowym

• Włączenie do leczenia więcej niż 3 nowych leków!

Rozpoznanie majaczenia

• Ostry początek – godziny lub dni

• Fluktuacje w ciągu doby

• Zaburzenia myślenia

• Zaburzona świadomość otoczenia

• Zaburzenia uwagi

• Deficyt pamięci

• Rozkojarzenie, splątanie

Typ hyperaktywny majaczenia

• Występuje rzadziej

• Zwykle związany z odstawieniem leków/alkoholu

• Objawy: niepokój, nadaktywność ruchowa, utrata kontroli nad aktywnością ruchową

• Rokowanie zwykle dobre, możliwe całkowite ustąpienie objawów

Typ hypoaktywny majaczenia

• Występuje częściej

• Zwykle związane z niedotlenieniem, zaburzeniami elektrolitowymi, lekami antycholinergicznymi

• Objawy: spowolnienie ruchowe, brak aktywności, powolna mowa, brak zainteresowania otoczeniem

• Złe rokowanie, długa hospitalizacja, zwiększone ryzyko utrwalenia zmian, większa śmiertelność

Zapobieganie majaczeniu

• Właściwa podaż tlenu

• Równowaga płynowo-elektrolitowa

• Leczenie bólu

• Ograniczenie farmakoterapii do niezbędnej

• Właściwe żywienie

• Regulacja czynności wydalniczych

• Wczesne uruchamianie i rehabilitacja

• Utrzymanie rytmu snu i czuwania

• Właściwe rozplanowanie czasu zabiegów

• Zachowanie ciszy w nocy

• Rozmowa o sprawach bieżących z pacjentem lub uporządkowana reminiscencja

• Zapewnienie komunikacji z pacjentem

• Okulary/ aparat słuchowy jeśli pacjent niedowidzi/niedosłyszy

Leczenie majaczenia

• Maksimum analgezji, minimum sedacji

• Ostrożnie z benzodwuazepinami, ketaminą, sewofluranem, antycholinergikami – mogą promować rozwój majaczenia

• Użyteczne: remifentanyl, deksmedetomidyna, klonidyna

• Konsultacja psychiatry jeśli nie można kontrolować pobudzenia, przy przetrwałym majaczeniu, u chorych planowanych do wypisu z OIT