................................, dnia ...............2010r.
(miejscowość)
OPINIA LEKARZA PROWADZĄCEGO
Pan / Pani ..........................................................................................................
data urodzenia ...................................................................................................
zamieszkały(a) ..................................................................................................
W/w osoba wymaga pomocy w formie usług opiekuńczych w zakresie (właściwe zakreślić)
pomocy w zaspokojeniu codziennych potrzeb życiowych,
opieki higienicznej,
pielęgnacji (jeżeli osoba wymaga pielęgnacji należy podać zakres
pielęgnacji, jak również wskazania dotyczące jej wykonania)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Uwagi:
........................................................................................................................................................................................................................................................
................................, dnia ...............2010r.
(miejscowość)
OPINIA LEKARZA PROWADZĄCEGO
Pan / Pani ..........................................................................................................
data urodzenia ...................................................................................................
zamieszkały(a) ..................................................................................................
W/w osoba wymaga pomocy w formie usług opiekuńczych w zakresie (właściwe zakreślić)
1. pomocy w zaspokojeniu codziennych potrzeb życiowych,
2. opieki higienicznej,
3. pielęgnacji (jeżeli osoba wymaga pielęgnacji należy podać zakres
pielęgnacji, jak również wskazania dotyczące jej wykonania)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Uwagi:
........................................................................................................................................................................................................................................................