Fizjoterapia w zaburzeniach równowagi
1.Definicja
Zawroty głowy i zaburzenia równowagi są, podobnie jak bóle głowy, częstym powodem zgłaszania się pacjenta do lekarza.
Są objawem wieloznacznym, tak co do rodzaju schorzenia, które je wyzwala, jak i jego stopnia ciężkości - od lekkich stanów do zagrażających życiu.
Szacuje się, że zawroty są problemem około 25% populacji naszego kraju.
Często są tak dotkliwe, że wpływają niekorzystnie na życie osobiste i zawodowe.
Zawrót jest to iluzja ruchu, najczęściej wirowego (otoczenia lub osoby odczuwającej zawrót), czyli rzeczywiste vertigo,
Natomiast; uczucie falowania, zapadania, kołysania, ściągania w bok, oszołomienia określane jest jako dizziness.
Mogą towarzyszyć temu inne nieprzyjemne i niepokojące dolegliwości np.: nudności, wymioty, zaburzenia słuchu, bóle głowy, zaburzenia równowagi, zaburzenia orientacji przestrzennej.
Zmysł równowagi w rozwoju filogenetycznym jest znacznie starszym zmysłem niż zmysł słuchu.
U zwierząt niższych gatunków rozmiary błędnika w stosunku do reszty ciała są nieproporcjonalnie duże.
Uwarunkowane jest to tym, iż pełnosprawny błędnik jest niezbędny do utrzymania przy życiu zwierzęcia niższego gatunku (u człowieka w najdłuższej osi wymiary błędnika wynoszą około 19-20 mm).
Topograficznie w błędniku są zlokalizowane dwie obwodowe powierzchnie recepcyjne:
narządu przedsionkowego,
narządu słuchu.
Zachowanie równowagi
wymaga współdziałania:
układu przedsionkowego ucha,
relacja głowy względem pionu wzroku,
receptorów nacisku stóp
odchylenie środka ciężkości ciała,
priopriocepcji.
Dzięki móżdżkowi (odruchy); kot spada na cztery łapy.
Wzrok może dostarczać wystarczającej informacji dla orientacji, ale w ciemności, silnym deszczu lub śniegu nie wystarcza.
2.Funkcjonowanie narządu równowagi
W odróżnieniu od innych zmysłów, np. wzroku, słuchu, węchu, które mają jeden wyspecjalizowany narząd, na układ równowagi składa się współdziałanie kilku narządów zmysłu:
z receptorów narządu przedsionkowego inaczej błędnikowego, zlokalizowanego w uchu wewnętrznym,
z receptorów siatkówki,
z proprioreceptorów mięśni, ścięgien, stawów,
z eksteroreceptorów skórnych (dotyku i ucisku),
z receptorów ślimaka (ucho wewnętrzne).
Zachowanie równowagi statycznej i kinetycznej oraz subiektywne odczucie prawidłowej orientacji w przestrzeni zależą u człowieka od sprawnego współdziałania kilku zmysłów.
Impulsy płynące z tych zmysłów są w sposób ciągły integrowane i analizowane w ośrodkowym układzie nerwowym.
Integracja tych wszystkich bodźców ma miejsce na poziomie pnia mózgu, szczególnie w śródmózgowiu.
Połączenia narządu przedsionkowego (poprzez jądra przedsionkowe w pniu mózgu) są wielokierunkowe:
z móżdżkiem (droga ta ma istotne znaczenie w zachowaniu równowagi statycznej i kinetycznej ciała człowieka),
z jądrami ruchowymi rdzenia kręgowego (droga ma znaczenie w regulacji postawy ciała),
z jądrami ruchowymi zawiadującymi mięśniami gałek ocznych (droga warunkuje wzrokową kontrolę położenia ciała w przestrzeni, występowanie oczopląsu),
z tworem siatkowatym,
ze wzgórzem i korą mózgową.
Informacje z różnych receptorów przekazywane są do ośrodków w centralnym układzie nerwowym, w których po ich analizie i integracji generowane są bodźce dla efektorów:
mięśni okoruchowych,
mięśni szkieletowych.
Wpływają na czynność tak, aby umożliwić stabilizację spojrzenia i zachowanie równowagi w różnych położeniach głowy i ciała.
Funkcje narządów przedsionkowych:
kontrola reakcji odruchowych organizmu na działające przyspieszenie kątowe i liniowe
reagowanie na zmiany siły wektora grawitacji, co umożliwia orientację położenia ciała względem powierzchni ziemi
dostarczanie informacji o położeniu głowy względem szyi i innych części ciała oraz względem otaczających płaszczyzn
podtrzymywanie napięcia mięśni całego ciała
wyzwalanie odruchów napięciowych koniecznych w utrzymaniu równowagi spoczynkowej oraz po wykonaniu ruchu
wyzwalanie odruchów przedsionkowo-okoruchowych (oczopląs, ruchy kompensacyjne gałek ocznych)
zapewnienie stabilizacji spojrzenia podczas ruchów głową
kontrolowanie równowagi ciała w ramach zintegrowanych narządów receptorowych (błędnik, narząd wzroku, czucie głębokie) w ścisłej współpracy z OUN (pień mózgu, twór siatkowaty, móżdżek, kora mózgowa)
wyzwalanie reakcji wegetatywnych ze strony układu oddechowego, krążenia i pokarmowego
3.Przyczyny zaburzeń równowagi i ich objawy
Kliniczne objawy sygnalizujące zaburzenia w układzie równowagi to:
zawroty głowy (objaw subiektywny),
oczopląs - mimowolny ruch gałek ocznych, (objaw obiektywny),
zaburzenia równowagi.
W zależności od lokalizacji uszkodzenia w obrazie klinicznym mogą dominować różne objawy, o różnym nasileniu.
Zawroty głowy mogą być objawem schorzeń i zjawisk patologicznych o bardzo zróżnicowanej etiologii i o rozmaitym umiejscowieniu.
Przyczyny zawrotów głowy, ogólnie dzielimy na:
przyczyny obwodowe, związane z uszkodzeniem przedsionka i/lub części nerwu VIII (przedsionkowoślimakowego), nagłe wypadnięcie funkcji ucha wewnętrznego,
przyczyny pozaobwodowe, inaczej ośrodkowe, związane z uszkodzeniem:
- struktur mózgu, móżdżku,
- rdzenia kręgowego,
- pnia mózgu
- licznych połączeń nerwowych między tymi ośrodkami.
Należy wspomnieć o chorobach ogólnoustrojowych, które mogą mieć negatywny wpływ na funkcję układu równowagi i powodować zawroty głowy.
Należą do nich:
nadciśnienie tętnicze,
cukrzyca,
zaburzenia hormonalne,
zaburzenia gospodarki jonowej lub tłuszczowej.
Coraz większym problemem stają się zawroty głowy i zaburzenia równowagi u osób w wieku podeszłym, gdyż są one wynikiem złożonego procesu zwyrodnieniowego dotyczącego niemal wszystkich elementów zmysłu równowagi.
4.Diagnostyka zaburzeń równowagi
Rozpoznanie przyczyn zaburzeń zmysłu równowagi z powodu ich różnorodności, tak co do natury, jak i lokalizacji, jest trudne, a niekiedy niemożliwe z dostateczną pewnością, pomimo zastosowania specjalistycznych badań diagnostycznych.
Wstępną i bardzo ważną częścią ustalania rozpoznania jest wywiad;
czy są to zawroty pochodzenia obwodowego
czy pozaobwodowego.
W wywiadzie pacjent pytany jest o charakterystykę zawrotów (vertigo czy
dizziness);
ich intensywność,
czas ich trwania,
objawy towarzyszące zawrotom,
dotychczas przebyte choroby,
urazy,
warunki pracy,
stosowane leki, używki.
Podstawą rozpoznania jest również badanie fizykalne, na które składa się badanie;
otoskopowe,
orientacyjne badanie słuchu za pomocą stroików,
badanie oczopląsu samoistnego w okularach Frenzla,
orientacyjne badania zaburzeń równowagi w testach statycznych i dynamicznych.
Do badań dodatkowych należą:
elektro i wideonystagmografia (ENG i VNG badanie oczopląsu samoistnego, indukowanego),
audiometria tonalna,
impedacyjna,
badanie potencjałów słuchowych z pnia mózgu (ABR),
posturografia statyczna i dynamiczna (obiektywne badanie zaburzeń równowagi),
badanie radiologiczne kręgosłupa szyjnego i kości skroniowych,
tomografia komputerowa głowy,
badanie metodą rezonansu magnetycznego głowy i/lub kręgosłupa szyjnego,
badania ultrasonograficzne tętnic szyjnych i kręgowych,
badanie przepływów w tętnicach mózgowych tzw. Doppler przezczaszkowy.
5.Leczenie zawrotów głowy
Leczenie zawrotów głowy zależy przede wszystkim od ich przyczyny.
W fazie ostrej zawrotów głowy stosuje się głównie farmakoterapię. Wykorzystuje się przede wszystkim działanie:
przeciwzawrotowe,
przeciwwymiotne,
uspokajające leków (leczenie objawowe).
W fazie ostrej zawrotów głowy stosuje się głównie farmakoterapię;
leczenie objawowe,
leczenie przyczynowe.
W leczeniu objawowym wykorzystuje się przede wszystkim działanie:
przeciwzawrotowe,
przeciwwymiotne,
uspokajające leków.
W niektórych przypadkach włącza się leki przyczynowe;
naczyniowe,
przeciwzapalne,
poprawiające metabolizm komórek nerwowych.
Większość leków o działaniu przeciwzawrotowym i przeciwwymiotnym ma jednocześnie działanie hamujące pracę ośrodkowego układu nerwowego, co niekorzystnie wpływa na proces kompensacji ośrodkowej.
Kompensacja jest zjawiskiem samoistnego zdrowienia w przypadkach uszkodzenia błędnika i polega na wyrównaniu deficytów w pracy błędników dzięki elastyczności funkcji mózgu.
Niektóre leki mogą zaburzać proces kompensacji oraz wpływać niekorzystnie na wyniki badań laboratoryjnych stosowanych w skomplikowanej diagnostyce zawrotów głowy.
W uzasadnionych przypadkach kwalifikuje się chorych do leczenia operacyjnego, m.in.;
otochirurgicznego gdy przyczyna tkwi w obrębie ucha wewnętrznego i/lub ośrodkowego,
neurochirurgicznego,
ortopedycznego,
chirurgii naczyniowej.
W każdym przypadku istnieje potrzeba odpowiedniej rehabilitacji ruchowej.
Właściwie ukierunkowana rehabilitacja, zarówno w patologii obwodowej, jak i ośrodkowej:
wzmacnia pozostałe elementy zmysłu równowagi,
przyśpiesza proces kompensacji ośrodkowej,
przyśpiesza proces adaptacji w zaburzeniach równowagi i zawrotach głowy.
6.Rehabilitacja zawrotów głowy i zaburzeń równowagi
Zarówno farmakoterapia jak i leczenie operacyjne nie rozwiązały w pełni problemów leczenia zawrotów głowy. Do tej pory niewyjaśnione pozostają również niektóre przyczyny występowania zawrotów.
Odczucie zaburzenia równowagi opisywane jest przez chorych to:
wrażenie wirowania otoczenia,
usuwania się otoczenia,
podnoszenia podłogi.
Zawrót głowy pojawia się nagle i nasila się przy zmianie pozycji i przy patrzeniu w jedną stronę
Niepowodzenia te decydują o znaczącej roli rehabilitacji ruchowej chorych, która przyspiesza proces ośrodkowej kompensacji oraz polepsza mechanizmy koordynacji pomiędzy narządem wzroku i czuciem głębokim.
Rehabilitacja ruchowa zasadniczo prowadzona jest w dwóch kierunkach:
wykorzystania fizjologicznych mechanizmów przystosowawczych i wyrównawczych zachodzących na poziomie ośrodkowego układu nerwowego,
wykorzystanie koncepcji mechanicznych zaburzeń w kompleksie kanałowo-osklepkowym ucha wewnętrznego w napadowym położeniowym zawrocie głowy.
Fizjoterapia układu przedsionkowego to dział rehabilitacji ukierunkowany na stosowanie bodźców fizykalnych w celu odzyskania sprawności przy uszkodzeniu obwodowej bądź ośrodkowej części narządu przedsionkowego.
Fizjoterapia układu przedsionkowego wykorzystuje wiele technik kinezyterapeutycznych:
- kinezyterapia przedsionkowa, oparta na mechanizmach nauczania (habituacji) i przyzwyczajania (adaptacji) realizowana jest poprzez:
ćwiczenia równoważne,
ćwiczenia koordynacyjne,
rehabilitację czynnościową,
zasady autokorekcji,
ćwiczenia w odciążeniu.
ćwiczenia koordynacji wzrokowo-ruchowej, polegają na stymulacji układu równowagi w pętli sprzężenia zwrotnego. Zastosowanie testów posturograficznych daje możliwość indywidualizacji w programowaniu ćwiczeń oraz kontrolę leczenia i postępów w leczeniu.
metoda PNF, polegająca na wzmacnianiu nerwowo-mięśniowym angażując do terapii nieuszkodzone struktury ciała,
ćwiczenia pozycyjne Brandta i Daroffa, wykonywane w pozycji siedzącej, polegają na wielokrotnym powtarzaniu szybkiego ruchu głowy i tułowia z pozycji siedzącej do pozycji krytycznej, w której występują zawroty,
manewr uwalniający Semonta - przeprowadzany także w pozycji siedzącej, z głową odchyloną o 45 stopni w kierunku ucha zdrowego, powolne przenoszenie głowy i tułowia do pozycji leżącej w stronę ucha chorego.
manewr repozycyjny Epley'a - pacjent w pozycji leżącej, z głową odchyloną poza leżanką, skręconą o 45 stopni w stronę ucha chorego,
trening posturograficzny - w zaburzeniach równowagi, zaburzenia układu równowagi ocenia się w testach posturograficznych, będących obiektywną oceną wychyleń środka ciężkości ciała w pozycji stojącej. Zapis przemieszczeń środka ciężkości obrazujący wychylenia na osi pionowej Y i na osi poziomej X przedstawiają krzywe zwane statokinezjogramami.
Zaburzenia ujawniane w wyżej wymienionych próbach mogą wskazywać na poszczególne czynniki odpowiedzialne za wystąpienie zaburzeń;
czynnik narządu wzroku,
układu ruchu,
narządu przedsionkowego (błędników).
Służą one do podnoszenia sprawności układu równowagi.
Rehabilitacja obejmuje pacjentów z różnorodnymi rozpoznaniami , w różnych stadiach choroby.
W zależności od rodzaju schorzenia może być stosowana w powiązaniu z innymi metodami terapeutycznymi lub jako jedyna metoda lecznicza z wyboru. Wymagają szczegółowego wyjaśnienia pacjentowi istoty schorzenia, czuwania nad procesem leczniczym i prowadzenia odpowiedniej kontroli.
7.Podsumowanie
Statystyki światowe wykazują, że osoby z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi stanowią 5-7% pacjentów lekarza rodzinnego, zaś 10-12% lekarza otolaryngologa.
Częstość występowania zawrotów głowy wzrasta w starszych populacjach, a u osób powyżej 65 roku życia zawroty stanowią trzecią w kolejności przyczynę wizyt u lekarza.
Zawroty mają znaczenie nie tylko medyczne, ale również społeczne i ekonomiczne.
Wiele substancji wyzwala dezorientację przestrzenną.
U amerykańskich pilotów obowiązuje zakaz zasiadania za sterami samolotów przez 72 godziny po wypiciu toniku, aby wyeliminować ewentualne następstwa związane z działaniem chininy zawartej w tym napoju.
Chinina jest trucizną protoplazmatyczną, działa porażająco na enzymy oksydoredukcyjne, co prowadzi do hamowania czynności życiowych.
Na przykład etanol (alkohol etylowy), który wywołuje lub potęguje ją przez specyficzne działanie na błędnik;
wyzwalanie pozycyjnego oczopląsu poalkoholowego,
zawrotów głowy,
zmniejszanie zdolności pilota lub kierowcy do tłumienia oczopląsu samoistnego.