WYKŁAD 1

Perspektywa i struktura profilaktyki raka szyjki macicy

Zasady leczenia:

• Leczenie oszczędzające

• Radykalne leczenie chirurgiczne

• Radiochemioterapia

Nawet w stadium II wg FIGO (rak miejscowo zaawansowany) możliwe przeżycie do 5 lat (w 90%).

Dysplazja – rozrost nieprawidłowy tkanki, etap kancerogenezy, gdy cechy nowotworu już widać ale i jest fenotyp nowotworowy nawet pojedynczej komórki. Stopień zaawansowania dysplazji jest zależny od zmian fenotypowych w komórkach. Diagnozuje się tylko z wycinka. Aby wystąpiła dysplazja nie może być inwazji. Nie możliwa do rozpoznania przy badaniu cytologicznym – do jej zdiagnozowania trzeba mieć przekrój tkanek.

Badanie cytologiczne – nie służy do rozpoznawania raka. Jest badaniem przesiewowym, selekcjonującym grupę kobiet, u których trzeba wykonać dalsze badania diagnostyczne. Pozwala na ocenę mikroskopijną komórek nabłonka pokrywającego tarczę i część szyjki macicy. Wymyślona w 1927 przez Papanicolau.

Kolposkopia – badanie pozwalające wizualnie ocenić szyjkę macicy przy pomocy użądzenia zwanego kolposkopem.

Czynniki ryzyka raka szyjki macicy: (pierwsze 4 to czynnik męski)

• Infekcja HPV (typ onkogenny)

• Wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego

• Duża liczba porodów

• Duża liczba partnerów

• CIN2/CIN3

Fakultatywne czynniki ryzyka:

• Doustna antykoncepcja

• Infekcja HSV

• Palenie papierosów

• Dieta uboga w warzywa i owoce

• Przewlekłe zakażenie chlamydiami

• Niski status socjoekonomiczny

Program profilaktyczny: (nie wiem o co tu chodzi)

• Rak zależy od czynników środowiskowych

• Rak zależy od czynników społecznych (warunki życia, miejsce kobiety w społeczeństwie)

• Rak o relatywnie poznanej karcenogenezie

• Rak „wyleczalny” nawet w przypadkach miejscowego zaawansowania

CIN 1 – dysplazja małego stopnia

CIN 2 – dysplazja średniego stopnia

CIN 3 – dysplazja dużego stopnia

SEMINARIUM 1

Rak szyjki macicy – kolposkopia

Profilaktyka:

• Kolposkopia

• Rozmaz cytologiczny

• Hybrydyzacja DNA HPV

Infekcja HPV -> przewlekła infekcja HPV __kofaktory__> stany przednowotworowe -> rak in situ -> rak inwazyjny

Częściej na raka zapadają:

• Osoby po przeszczepach

• Osoby z obniżoną odpornością

• Pacjentki z AIDS (HIV)

Diagnostyka raka szyjki macicy:

• Badanie ginekologiczne

• Cytologia

• Koploskopia ewentualnie cerwikoskopia

• Wycinek celowany

Ocena badania cytologicznego wg Papanicolau (nieaktualne):

• Gr 1 – prawidłowe komórki powierzchniowe i pośrednie

• Gr 2 – komórki wszystkich warstw nabłonka płaskiego, obecne też komórki zmienione zapalnie

• Gr 3 – obecne komórki dysplastyczne

• Gr 4 – obraz jak w grupie 3 wraz z niewielką ilością komórek nowotworowych

• Gr 5 –liczne komórki nowotworowe

Ocena badania cytologicznego wg Bethesda (aktualna):

• Czy materiał nadaje się do oceny (świadczy o tym ilość materiału oraz obecność komórek z kanału szyjki macicy, gdzie najczęściej rozwija się 70% raków szyjki macicy)

• Czy obraz cytologiczny jest prawidłowy czy nie

• Dokładny opis stwierdzonych zmian zgodnie z obowiązującą terminologią (określenie rodzaju zakażenia, zmian reparacyjnych, obecność nieprawidłowych komórek nabłonkowych, komórek innych nowotworów oraz ocena stanu hormonalnego pacjentki)

Rodzaje kolposkopów:

• Optyczny

• Kolposkop digital

• Video kolposkop

Technika badania kolposkopowego:

• Oglądanie przed usunięciem śluzu

• Oglądanie po przemyciu 0.9% NaCl

• Oglądanie po przemyciu 3% wodnym roztworem kw. octowego lub 5% roztworu kw. Mlekowego

• Dodatkowo po przemyciu płynem Lugola / próba Schillera

WYKŁAD 3

Rak szyjki macicy

Nawet przy wysokiej zapadalności na raka szyjki macicy można zapanować nad śmiertelnością.

Wzrost odsetka raka gruczołowego jest dowodem skutecznej realizacji programu profilaktycznego.

Inwazyjna postać raka gruczołowego szyjki macicy = Infekcja HPV wysokiego ryzyka

Test HPV jako element programu profilaktycznego

Cytologia / immunocytochemia/test HPV konizacja

„Call / recall system” – system ponownego wezwania, np. dzwonienie po wysłaniu listu z zaproszeniem na badanie, albo uściślenie oferty – godzina i data.

Onkogenny typ HPV

Do powstania nowotworu złośliwego niezbędna jest segmentacja zakresie genów supresorowych, tak aby komórka uzyskała fenotyp nowotworowy. Nie ma pojedynczej zmiany molekularnej, która mogła by przeprowadzić komórkę przez złożony proces kancerogenezy. Dla powstania klinicznie zaawansowanego raka niezbędne jest jeszcze uciekanie tych zmienionych genetycznie komórek przed układem immunologicznym gospodarza.

Jak jest rak a nie ma wirusa to albo nie znamy wirusa, albo karcerogneza _____ (???)

15 typów wirusów HPV ma właściwości onkogenne

Szczepienie przeciw HPV (16, 18) jest jedynym elementem profilaktyki pierwotnej.

Cytologia złuszczeniowa -> kolposkopia -> test identyfikujący wirus HPV

Genom HPV to pojedyncza cząstka dwuniciowego, kolistego DNA – koduje 8 protein

Rak zawsze jest uwarunkowany genetyczne – mutacja w DNA

E6 i E7 – geny z wirusa HPV, które powodują:

• Nadmierną proliferację

• Niestabilność genomu

• Inwazję i przemutowanie

• Ucieczkę spod nadzoru immunologicznego

Test identyfikacyjny HPV:

• Test skriningowy

• Test weryfikujący nieprawidłowy wynik cytologii

• Test weryfikujacy w przypadku nieprawidłowego wyniku cytologii i braku zmian widocznych w kolposkopii

• Test do monitorowania leczenia w przypadku CIN

• Test skriningowy dla kobiet po szczepieniu przeciw HPV 16, 18

Test DNA wirusa ->wirus jest

Test mRNA wirusa -> są białka w genomie chorego, wirus się replikuje i namnaża

Profilaktyka

Rzędu 1 – szczepienie na HPV

Rzędu 2 – cytologia, identyfikacja wir. HPV, kolposkopia

Rzędu 3 – kolposkopia, radykalne leczenie chirurgiczne, radiochemioterapia

WYKŁAD 3

Antykoncepcja

Antykoncepcja – metoda blokująca owulacje

Antykoncepcja postkoitalna – po stosunku

Plemnik z tylnego sklepienia pochwy do jajowodu przemieszcza się w 3 minuty.

Ruch witki jest potrzebny tylko do przebicia zony pellucity.

Skurcze macicy przemieszczają plemnik z tylnego sklepienia pochwy do jajowodu.

Komórka jajowa jest zdolna do zapłodnienia przez 24 h.

Żeby doszło do zapłodnienia plemników w ejakulacie musi być ok. 3 mln.

W prawidłowym ejakulacje tylko 25% plemników jest morfologicznie zdrowa.

To, że wystąpiła już owulacja poznajemy po:

• Badaniu USG

• Oznaczeniu progesteronu (owulacja, II faza cyklu, ciąża)

• Temperatura wzrasta o 0,5 st. (gdy nie opada po II poł cyklu to ciąża)

Pojawienie się komórek jajowych -> komórki gonadalne w 8-9 tyg, ok 17 tyg zatrzymanie w profazie II mejozy.

Krwawienie -> ostatnia faza cyklu

1 dzień po miesiączce -> 1 dzień cyklu

Owulacji jest ok 400 w ciągu życia kobiety.

Faza gonadotroponiezależna – 2 miesięczne przygotowanie kilku komórek do owulacji

Faza gonadotropowozależna – 2 tygodnie przed owulacją , zaczyna się mniej więcej gdy pojawia się miesiączka, powoduje działanie hormonów decydujących o owulacji (FSH i LH)

Progesteron blokuje owulacje bo nie ma LH

Estrogeny dodaje się do tabletek, bo sam progesteron jest uciążliwy do przyjmowania

Pojedynczy wyrzut dużej ilości LH – owulacja

Tabletki tylko z progesteronem dla kobiet karmiących – nie narażać dziecka na estrogeny.

FSH najlepiej oznaczalne w 3 dniu cyklu, jak go dużo to nie ma owulacji.

Indeks Perla dla antykoncepcji hormonalnej wynosi poniżej 1.

Progesteron w formie DEPO – stała podaż progesteronu przez 3 miesiące w jednym zastrzyku.

Antykoncepcja postkoltalna – indeks Perla 2, zablokowanie owulacji po współżyciu – tak samo jak bez współżycia. 10x większa dawka progesteronu.

Pigułka „po” jest bez recepty bo to po prostu duża dawka progesteronu.

Wkładka do macicy -> do 4 doby po współżyciu, antykoncepcja postkoitalna, przez zmiany w obrębie endometrium będzie prowadziła do poronienia.

Metoda Juzupa – tabletki z mniejszą ilością progesteronu

Od zapłodnienia do zagnieżdżenia mija 4 dni, zagnieżdżenie jest piątego.

Chemotaksja – przemieszczanie na podstawie różnicy stężeń chemokinin, komórka z odpowiednim receptorem idzie w kierunku gradientu stężeń.

Nadpłodnienie – owulacja i zapłodnienie, pik LH, pojawienie się progesteronu, ale bez zahamowania owulacji, przez co może pojawić się kolejny pik LH i następna ciąża. Trojaczki i czworaczki nigdy nie są z nadpłodnienia – będą genetycznie identyczne.

Bliźniaki

Jeśli podział po 14 dniu od zapłodnienia, to nie będzie on pełen. Jeśli wcześniej to różne rodzaje bliźniąt jednojajowych.

Do 5 dnia – 2 kosmówki i 2 owodnie

5-10 dzień – 1 kosmówka i 2 owodnie

10-15 dzień – 1 kosmówka i 1 owodnia

Gonadotropina łożyskowa –HCG (często z przedrostkiem beta). Widoczny we krwi od 7 doby. Czasem wykrywana przy raku jajnika i zaśniadzie groniastym (nowotwór z kom. Trofoblastu). Odpowiada LH tylko, że jest produkowana przez zarodek – aby nie doszło do następnej owulacji – zatrzymanie piku LH.

Ciałko żółte wytwarza progesteron. Później przebudowuje się ono w ciałko ciążowe, ale dopiero w wyniku działania gonadotropiny kosmówkowej.

Czy we wczesnej ciąży można usunąć jajnik – gdy jest jeszcze producentem progesteronu to nie, można w II i III trymestrze bo wtedy progesteron produkuje łożysko

WYKŁAD 4

Zapobieganie i kontrola chorób przenoszonych drogą płciową

Zasady:

1. Edukacja i poradnictwo dotyczące bezpiecznych zachowań seksualnych

2. Identyfikacja bezobjawowych osób zakażonych i/lub z objawami klinicznymi, które same nie szukają możliwości diagnostyki i leczenia

3. Skuteczna diagnostyka i leczenie osób zakażonych

4. Identyfikacja, ocena, poradnictwo i leczenie partnerów seksualnych osób zakażonych

5. Szczepienia osób zagrożonych ekspozycją na choroby przenoszone dr płciową

Badanie w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową:

1. Wywiad – objawy

2. Informacje na temat przebytych chorób przenoszonych drogą płciową

3. Wywiad dotyczący zachowań seksualnych, stosowania barierowych środków antykoncepcyjnych, rodzaju stosunków, ilości partnerów

4. Obecność objawów chorób przenoszonych drogą płciową u partnerów seksualnych

5. Stosowane (aktualnie i w przeszłości) leki

6. Znane uczulenia na leki

7. Wywiad dotyczący czynników ryzyka zakażenia HIV lub WZW B

8. Wywiad dotyczący przeszłości położniczej, przebytych chorób kobiecych i wykonywania badań przesiewowych

SEMINARIUM 3 (na 2 było t samo co na 1)

Im FSH większe, tym większej trzeba stymulacji jajnika, aby wypuścić komórkę jajową.

Progesteron w ciąży-> 25 Progesteron po owulacji ->5

Menopauzę leczy się tylko wtedy gdy są objawy wypadowe

Estrogeny + progesteron= inna dawka hormonów niż w lekach antykoncepcyjnych

Może być HTZ tylko estrogenami, przy usuniętej macicy, bo nie ma endometrium, na które mógł by działać progesteron.

Progesteron może stymulować powstawanie raka piersi.

Objawy wypadowe menopauzy:

• Uderzenia gorąca

• Zmienność nastrojów

• Wypadanie włosów

• Sucha skóra – zmarszczki

Gdy są te objawy – HTZ

• Osteoporoza – zrzeszotnienie kości

Lepsza walka z osteoporozą -> wapń 500 mg/dzień -> produkty mleczne, najlepiej żółty ser

Sprawdzenie gęstości kości – densetometria

Kalcytonina – hormon z przytarczyc w osteoporozie

Im wcześniej menopauza tym większe prawdopodobieństwo osteoporozy

Osteoporozie sprzyjają sterydoterapia i heparyna

Jatrogenna menopauza:

• Gdy jajniki są usunięte

• Kobiety leczone z powodu nowotworów – kastracja farmakologiczna

• Podawanie GnRH w formie DEPO sprawia ze nie wydzielają się estrogeny

POF – przedwczesna menopauza, zaniknięcie owulacji i miesiączki przed 35 rokiem życia, przy FSH >17 i niskiej rezerwie jajnikowej. (zamrażanie komórek jajowych, komórka jajowa od dawczyni)

SEMINARIUM 4

Przy usunięciu jajnika FSH i LH mogą być wielkości 160

Granicą menopauzy jest FSH 40

Granica dla wywołania owulacji jest FSH 17

Rezerwa jajnikowa – ilość komórek jajowych w jajniku zdolnych do zapłodnienia. Mierzy się ją:

• Seryjnym pomiarem FSH

• Mierzenie w USG liczby pęcherzyków przed fazą owulacji

• Pomiar hormon antybimerianowskiego (????)– produkowany w jajniku

Żeby nie uszkodzić jajnika przy chemioterapii to blokuje się go GnRH.

W raku piersi nie chcemy żeby były FSH i estrogeny, ponieważ jest desensybilizacja przysadki - nie odpowiada ona na GnRH.

GnRH pobudza przysadkę przy braku dojrzewania.

Przechowanie jajnika przy raku:

• Przeszczep jajnika od innej kobiety – nieetyczne

• Przeszczep własnego, zamrożonego wcześniej jajnika i wywołanie w nim owulacji

SEMINARIUM 5

Zaśniad – nie daje przerzutów, przetrwała choroba trofoblastyczna. Dzielą się na częściowe, całkowite, inwazyjne i raka kosmówki. Daje przerzuty do CUN. Objawy to zmiany nastroju po porodzie i ciąży. Leczy się go chemioterapią, a operuje się tylko przy krwotoku. Beta HCG ujemne (chyba niskie miało tu być???), a HPL dodatnie. Często po ciąży ektopowej. Przy zaśniadzie podaje się METOTREKSAD

PSTT – guz miejsca łożyskowego

Ciążę pozamaciczną diagnozuje się gonadotropiną kosmówkową (HPL). W prawidłowej ciąży powinna się ona podwajać co 2 dni, a w ektopowej rośnie nieregularnie, stoi w miejscu a może też spadać.

1500<Beta HCg – widoczny pęcherzyk ciążowy.

Wyższe Beta HCG w ciąży bliźniaczej – po 1000 na głowe

67000 < Beta HCG widać akcje serca płodu

Beta HCG – monitorowanie ciąży tylko w I trymestrze