POBIERANIE SZPIKU KOSTNEGO

Miejsce nakłucia	Cel nakłucia	Wskazania/ Przeciwwskazania nakłucia	Przygotowanie sprzętu i pacjenta przed zabiegiem	Czynności w czasie wykonywania zabiegu	Czynności po wykonaniu zabiegu	Powikłania nakłucia
- Mostek- najczęściej rękojeść, ok. 3-4 cm poniżej wcięcia szyjnego w linii pośrodkowej ciała na wys. I żebra; - Mostek- trzon, na wys. II lub III międzyżebrza; chory ułożony na płasko na plecach; - Grzebień k. biodrowej- w miejscu kolca przedniego górnego (pacjent ułożony na płasko na plecach) lub kolca tylnego górnego (chory w pozycji leżącej na boku z podgiętymi kolanami do klatki piersiowej); - Wyrostki kolczyste kręgów lędźwiowych i żeber lub k. piszczelowej- u dzieci;	a. diagnostyczny: - wykonanie rozmazu szpiku, tzw. Mielogramu; - wykonanie badania cytochemicznego i cytoenzymatycznego; b. leczniczy: - podanie leków, np. cytostatyków; - przeszczepienie szpiku (u dawcy);	Wskazania: - ostra i przewlekła białaczka szpikowa; - ostra białaczka limfatyczna; - niedokrwistość Addisona- Biermera; - ziarnica złośliwa; -szpiczak mnogi; Przeciwwskazania: a.bezwzględne: - hemofilia; b.względne: - inne skazy osoczowe; - ostre skazy małopłytkowe; - niski poziom płytek krwi; - zaburzenia czasu krwawienia i krzepnięcia; - zmiany zapalne w miejscu nakłucia;	- Zestaw do punkcji: jałowy materiał i narzędzia (pęsety anatomiczne, gaziki, kompresy, zapinki, igła punkcyjna), 1% roztwór lidokainy lub chlorek etylu, strzykawka 5ml, igły 8 i 6 do znieczulenia, odtłuszczona płytka Petriego lub szkiełko zegarkowe oraz bibuła filtracyjna, odtłuszczone szkiełka podstawowe w liczbie 10- 14 i szkiełko i oszlifowanych brzegach węższe od podstawowego, preparat antyseptyczny do skóry, podkład ochronny, miski nerkowa, przylepiec, nożyczki, rękawiczki jednorazowego użytku, fartuchy i okulary ochronne, maski; - przygotowanie zestawu reanimacyjnego, aparatu EKG; - zapewnienie spokoju, stworzenie warunków intymności, zamknięcie okien; - poinformowanie pacjenta o celu i przebiegu zabiegu oraz objawach niepożądanych; - uzyskanie pisemnej zgody na wykonanie zabiegu; - poinformowanie pacjenta o pozostaniu na czczo; - ewentualne ogolenie pola zabiegu; - opróżnienie pęcherza moczowego przez pacjenta; - w razie potrzeby podanie środka uspokajającego; - zapewnienie dostępu do żyły;	- zabezpieczenie kozetki podkładem ochronnym; - zdjęcie ubrania z górnej połowy ciala pacjenta (nie swojej); - ułożenie pacjenta na plecach, z ręką uniesioną za głowę po str wykonywanej punkcji; - asystowanie lekarzowi; - obserwacja pacjenta w kierunku krótkotrwałego ostrego bólu w momencie aspiracji szpiku, o którym trzeba uprzedzić pacjenta; - umocowanie opatrunku;	- przewiezienie pacjenta w pozycji siedzącej na salę; - poinformowanie o konieczności pozostania w łóżku przez min 4 godziny; - kontrola samopoczucia chorego, tętna i opatrunku;	- przebicie mostka połączone z uszkodzeniem dużych naczyń i prawego przedsionka serca u osób z nieprawidłową budową klatki piers. Oraz w procesach chorobowych prowadzących do ścieńczenia lub zmiękczenia kości (np.zrzeszotnienie kości, szpiczak mnogi, przerzuty nowotworowe do kości) oraz w tętniaku t.głównej, który wskutek ucisku może prowadzić do ubytku kości mostka- w tych przypadkach bezpieczniejsza jest punkcja grzebienia talerza kości biodrowej; - krwawienie z miejsca punkcji; - wprowadzenie zakażenia (zapalenie kości i szpiku kostnego). -nakłucie grzebienia kości biodrowej jest bezpieczniejsze (nie grozi przebiciem naczyń, narządów) od nakłucia mostka, ale zwykle trudniej jest uzyskać szpik.

NAKŁUCIE LEDZWIOWE

Miejsce nakłucia	Cel nakłucia	Wskazania/ Przeciwwskazania nakłucia	Przygotowanie sprzętu i pacjenta przed zabiegiem	Czynności w czasie wykonywania zabiegu	Czynności po wykonaniu zabiegu	Powikłania nakłucia
W przestrzeni podpajęczynówkowej L3- L4, L4-L5 lub L5-S1. Grzebienie kości biodrowych łączy się linią poziomą przechodzącą przez wyrostek kolczysty 4 kręgu lędźwiowego, przestrzeń międzykręgowa powyżej lub poniżej to miejsce nakłucia;	a.diagnostyczny: - pomiar ciśnienia płynu mózgowo- rdzeniowego; - badanie fizykochemiczne: barwy, pleocytozy, białka, glukozy, chlorków, zachowania się odczynów globulinowych i prób na obecność żelaza; - badanie odczynów kiłowych; - badanie bakteriologiczne, np. na obecność prątków gruźlicy; - badanie wirusologiczne; - badanie cytologiczne; - próba Queckenstedta, tzw. Próba drożności kanału rdzeniowego, wykonywana w przypadku zespołów rdzeniowych; przeprowadza się ją, uciskając żyły szyjne, w wyniku czego w warunkach prawidłowych następuje zahamowanie odpływu żylnego z wnętrza czaszki i przejściowy wzrost ciśnienia; - podanie środka kontrastowego; b.leczniczy: - upuszczenie płynu, aby zmniejszyć ciśnienie śródczaszkowe; - wstrzyknięcie leków, np. antybiotyków, cytostatyków; - uzyskanie znieczulenia podpajęczynówkowego;	Wskazania: - zespół oponowy (podrażnienie, zapalenie opon, krwawienie podpajęczynówkowe); - szybko postępujący niedowład kończyn pochodzenia rdzeniowego (guzy pierwotne i przerzutowe, procesy zapalne i naczyniopochodne); - ostro lub podostro narastające ojawy uszkodzenia korzeni i nerów obwodowych (np. zespół Guillaina- Barrego); - obecność innych objawów neurologicznych ( rutynowo u osób hospitalizowanych na oddziałach chorób: neurologicznych, zakaźnych, wewnętrznych); Przeciwwskazania: - obecność tarczy zastoinowej na dnie oczu, wskazującej na wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, obrzęk mózgu, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego; zabieg grozi wklinowaniem części płata skroniowego pod namiot mózgu lub migdałków móżdżku do otworu potylicznego wielkiego- usunięcie pnia mózgu i wystąpienie zaburzeń oddychania i krążenia - u chorych ze skazami krwotocznymi oraz leczonych środkami przeciwzakrzepowymi ze względu na możliwość powstania rdzeniowego krwiaka nad i podoponowego; - obecność zapalnych zmian skórnych w miejscu nakłucia; - guzy tylnej jamy czaszki, ze względu na możliwość wklinowania do otworu potylicznego wielkiego, przy ich podejrzeniu należy wykonać tomografię; - wrodzone nieprawidłowości kostne pogranicza czaszkowo- mózgowego, np. wgniecenie podstawy czaszki;	-- || -- + Badania: neurologiczne, dna oka, czasu krwawienia i krzepnięcia, radiologiczne;	-- || -- + - ułożenie pacjenta płasko na boku plecami skierowanymi do brzegu kozetki, z możliwie mocno wygiętym kręgosłupem, ze zgiętymi i przywiedzionymi do brzucha kończynami dolnymi oraz zgiętą ku mostkowi głową; pielęgniarka stoi od strony brzucha chorego, zakładając jedną rękę na kark, a drugą w dół podkolanowy pacjenta; - poinformowanie o lekkim bólu, prośba o wstrzymanie się od kaszlu i parcia na tłocznię brzuszną; Zachęcenie do rozluźnienia i normalnego oddychania; - obserwacja pacjenta w kierunku objawów wklinowania pnia mózgu;	- przewiezienie pacjenta w pozycji leżącej na salę; - ułożenie w pozycji leżącej: płaskiej na plecach przez 12-24 godz, przy czym przez pierwsze 2 godziny płaskiej na brzuchu; - poinformowanie o wstrzymaniu się od kaszlu i parcia, o ograniczeniu gwałtownych ruchów i prośba o niepodnoszenie głowy (przeciwdziała to bólowi głowy); - obserwacja pacjenta (ból głowy, w miejscu nakłucia, wymioty, nudności oraz gorączka, sztywność karku, pobudzenie wskazujące na zakażenie – rymy jak z maszyny hehe); - kontrola opatrunku- krwawienie, wypływu płynu mózgowo- rdzeniowego i objawów stanu zapalnego; - pomoc pacjentowi w przyjęciu płynów; - położenie worka z lodem na głowie pacjenta i podanie leków przeciwbólowych;	a.grożące pacjentowi w czasie nakłucia: - błędne nakłucie (z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, ogona końskiego, naczyń); - wklinowanie pnia mózgu w przypadku podwyższonego ciś. Śródczaszkowego (zatrzymanie oddechu, akcji serca, zaburzenia akcji serca, zaburzenia świadomości, rozszerzenie źrenic); - silny ból promieniujący wzdłuż kończyn, przy bezpośrednim kontakcie igły z korzeniem nerwowym; ustępuje po zmianie położenia igły; b.występujące po nakłuciu: - zespół popunkcyjny, który polega na pojawieniu się bólów i zawrotów głowy nasilających się w pozycji pionowej + nudności i wymioty, objawy oponowe; zespól ten związany jest z podciśnieniem śródczaszkowym wywołanym wypływem płynu przez otwór w oponie (przebicie igłą); zaleca się używanie cienkich igieł, a chorych układa się na brzuchu w celu zmniejszenia średnicy otworu; - paraplegia (porażenie kończyn dolnych); - zakażenie miejscowe, zapalenie podpającznynówki, opon mózgowych i kości; - krwawienie z miejsca punkcji.

NAKŁUCIE JAMY OPŁUCNEJ

Miejsce nakłucia	Cel nakłucia	Wskazania/ Przeciwwskazania nakłucia	Przygotowanie sprzętu i pacjenta przed zabiegiem	Czynności w czasie wykonywania zabiegu	Czynności po wykonaniu zabiegu	Powikłania nakłucia
VII-VIII przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej tylnej lub środkowej, po górnej krawędzi żebra (chory nie widzi zabiegu)	a.diagnostyczny: - określenie właściwości płynu przez badanie fizykochemiczne: objętości, wyglądu, ciężaru właściwego, pH, białka, glukozy, Na, K, dehydrogenazy mleczanowej- LDH, amylazy, hematokrytu, cytozy, komórek LE; Określenie właściwości płynu przez badania bakteriologiczne (tlenowce, beztlenowce), badanie na BK (prątki gruźlicy), a w razie potrzeby próbę biologiczną na świnkach morskich, badanie cytologiczne; b.leczniczy: - upuszczenie płynu, tzw. Punkcja obarczająca, skraca leczenie, ogranicza wystąpienie zrostów; - podanie leku, np. antybiotyku; - prowadzenie drenażu ssącego; - wypuszczenie powietrza przy odmie samorodnej;	Wskazania: - obecność płynu przesiękowego w jamie opłucnej (niewydolność krążenia, marskość wątroby, hipoalbuminemia); - obecność płynu przesiękowego w jamie opłucnej (około 90%): zapalenie opłucnej na tle bakteryjnym (w tym gruźliczym), wirusowym, grzybiczym, rak płuca, nowotwory złośliwe opłucnej, toczeń rumieniowaty; - odma samoistna; - odma prężna; - ropniak opłucnej; Przeciwwskazania: - zaburzenia krzepnięcia: koagulopatia (PT wskaźnik protrombinowy> 130% normy), trombocytopenia (PLT płytki < 50tys./ mm3); - brak współpracy z chorym; - zakażenie ściany klatki piersiowej; - bardzo mała objętość płynu; - ropień płuca; - zgorzel płuca; - położone obwodowo rozstrzenie oskrzeli; - bąblowiec płuca; Nadciśnienie wrotne (współistniejące żylaki opłucnej ściennej);	-- || -- + Badania: - fizykalne: opukiwanie, osłuchiwanie klatki; - zdjęcia rentgenowskie: przednio- tylne i boczne; - USG; - tomografia komputerowa; - poinformowanie, że nie ma ograniczeń w przyjmowaniu pokarmów i płynów przed badaniem; - podanie 15-20 min przed 15-20 kropli 2% sol. Codeini phosphorici (kodeina), aby zmniejszyć odruch kaszlowy; - pomiar parametrów życiowych;	-- || -- + - posiedzenie pacjenta na krześle - obserwacja (duszność, ból w klatce, kaszel, bicie serca, sinica, krwioplucie, niepokój, poruszanie się);	- przewiezienie pacjenta na salę w pozycji siedzącej; - ułożenie na plecach z lekko uniesioną górną częścią ciała i pozostawienie do 2 godzin; - kontrola oddychania, tętna, ciśnienia co ½ h przez pierwszą godz. I co 4 godz. Przez dobę; - kontrola opatrunku (krwawienie, krwiak, stan zapalny); - kontrola saturacji za pomocą pulosksymetru; - obserwacja czy nie wsytępują zaburzenia oddychania, krwioplucie, pocenie się, zmiana zabarwienia skóry, ból w klatce, duszność, ściszenie szmerów wskazujące na odmę opłucnową;	- nakłucie płuca lub narządu (przepony, wątroby, śledziony, serca); - krwawienie przy uszkodzeniu naczyń międzyżebrowych; - obrzęk płuc przy zbyt szybkim upuszczaniu płynu lub usunięciu większej ilości płynu niż 1500ml; - odma opłucnej; - odma podskórna; - zapaść (rzadko) - utrata białek, elektrolitów; - wprowadzenie zakażenia; - zator powietrzny (rzadko); - wstrząs hipowolemiczny;

NAKŁUCIE JAMY OTZREWNEJ

Miejsce nakłucia	Cel nakłucia	Wskazania/ Przeciwwskazania nakłucia	Przygotowanie sprzętu i pacjenta przed zabiegiem	Czynności w czasie wykonywania zabiegu	Czynności po wykonaniu zabiegu	Powikłania nakłucia
Punkcja- przez ścianę jamy brzusznej, u kobiet przez zgłębienie odbytniczo- maciczne, tzw. Zatokę Douglasa. Nakłucie w linii środkowej ciała, 2-3 cm poniżej pępka lub w 1/3 dolnej linii łączącej kolec biodrowy przedni górny z pępkiem po str lewej lub prawej;	a.leczniczy: - opróżnienie jamy otrzewnej z płynu przesiękowego, np. w niewydolności krążenia, zespole nerczycowym, marskości wątroby (punkcja odbarczająca); - opróżnienie jamy otrzewnej z płynu wysiękowego, np. w nowotworach (punkcja odbarczająca), rozlanym zapaleniu otrzewnej (drenaż ciągły); - podanie leku; - wprowadzenie cewnika do przeprowadzenia dializy otrzewnowej; - założenie lub dopełnienie odmy podczas laparoskopii; b.diagnostyczny: - pobranie zawartości płynu w wolnej przestrzeni otrzewnowej do badania fizykochemicznego: wyglądu, objętości, ciężaru właściwego, elementów komórkowych, stężenia białka, aktywności dehydrogenazy mleczanowej- LDH, aktywności amylazy; - - || - do badania bakteriologicznego; - - || - do badania cytologicznego; - stwierdzenie lub wykluczenie obecności w jamie otrzewnej krwi (nakłucie zwiadowcze);	Wskazania: - po urazach jamy brzusznej i niewyjaśnionym spadku ciśnienia tętniczego krwi; - podejrzenie zapalenia trzustki i poszukiwanie tzw. Płynu amyl azowego; - duże wodobrzusze upośledzające czynność narządu krążenia i oporne na leczenie środkami moczopędnymi; - niewydolność nerek; Przeciwwskazania: - brak pewności rozpoznania wodobrzusza (podejrzenie torbiela jajnika, wodonercza, wypełnionego pęcherza); - zaburzenia krzepnięcia: koagulopatia, trombocytopenia; - stan przedśpiączkowy; - niedrożność jelit; - zakażenie skóry lub tkanek miękkich w miejscu wkłucia; - ciąża; Przebyte zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej (zrosty zmieniające stosunki anatomiczne) oraz znaczna otyłość, BMI> 35 są przeciwwskazaniem względnym;	-- || -- + - opaska elastyczna; - pomiar masy ciała i obwodu brzucha pacjenta; - pomiar parametrów życiowych	-- || -- + - ułożenie pacjenta w pozycji siedzącej; - obserwacja koloru płynu; - obserwacja pacjenta w kierunku zapaści; - kontrola tętna w miarę upuszczania płynu; - założenie na brzuch opaski elastycznej; - pomiar masy ciała i obwodu brzucha; - pomiar ciśnienia tętniczego krwi;	- przewiezienie pacjenta w pozycji siedzącej na salę; - wygodne ułożenie pacjenta w łózku i pozostawienie na kilka godzin; - poinformowanie o niezdejmowaniu opaski elastycznej bez porozumienia z personelem; - kontrola miejsca wkłucia (krwawienie, płyn wysiękowy, zakażenie); - obserwacja przez 24 godz po zabiegu ( czy pacjent jest blady, czy nie ma zawrotów głowy, spadku ciśnienia, tachykardia, podwyższona temp ciała, ból brzucha, objawy niepokoju); - pomiar ciś, tętna co 30 min przez pierwsze 2 godz, a potem co 4 godz przez następną dobę; - kompensacja utraty białek wlewami albumin; - bilans płynów przez 24 godz;	- zapaść krążenia spowodowana zbyt szybkim upustem płynu z jamy otrzewnej lub brakiem założenia opaski na brzuch po wypuszczeniu dużej ilości płynu, większej niż 2000 ml; - krwiak będący nakłucia odgałęzień powierzchownych tętnic nabrzusznych; - krwawienie spowodowane nakłuciem tętnicy dolnej brzusznej; - uszkodzenie jelita, najczęściej grubego; - nakłucie pęcherza; - wprowadzenie zakażenia i zapalenie otrzewnej; - utrata białek ustrojowych, wody, elektrolitów u chorych w przypadku niewydolności wątroby; - zatkanie igły przez sieć (należy ją wycofać);