Alina Andruszkiewicz
Pielęgniarstwo Bytom
Grupa 23A
Proces pielęgnowania.
Pacjent T.G. lat 65, przyjęty do szpitala na planowany zabieg resekcji żołądka. Rozpoznanie lekarskie dotyczące raka żołądka.
I doba po zabiegu-wykonano całkowitą resekcję żołądka oraz pobrano wycinek do badania histopatologicznego. W miejsce rany pooperacyjnej założono dren. Została założona sonda dojelitowa. Pacjent po zabiegu osłabiony i niewydolny w zakresie samoobsługi.
Temperatura ciała: 36.7 ºC.
Stan ogólny:
Układ krążenia:
Zabarwienie powłok skórnych-zaobserwowano bladość powłok
Ciśnienie tętnicze: 110/80
Tętno: 80/min.-miarowe, dobrze wyczuwalne
Układ pokarmowy:
Dieta-ścisła
Założona sonda dojelitowa
Stolec-brak
Układ moczowy:
Do pęcherza moczowego założono cewnik Foley’a
Mocz o zabarwieniu słomkowym
Układ oddechowy:
Częstość oddechów: 15/min.
Oddech prawidłowy, bez szmerów, miarowy
Stan psychiczny:
Pacjent świadomy miejsca i czasu
Nastawienie do leczenia i działań pielęgniarskich-pesymistyczne,
Choroby współistniejące:
Nie stwierdzono.
Przebyte zabiegi:
Brak.
| Problem pielęgnacyjny. | Cel działań. | Planowanie. |
|---|---|---|
| 1.Ryzyko powikłań za strony układu krążenia i układu oddechowego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. | -wczesne wykrycie objawów, -zapobieganie powikłaniom. |
-obserwacja parametrów życiowych(tętno, ciśnienie tętnicze krwi, oddech, kontrola stanu opatrunku)-prowadzenie karty pooperacyjnej -prowadzenie karty bilansu wodno-elektrolitowego, -obserwacja diurezy. |
| 2.Dolegliwości bólowe w okolicy rany pooperacyjnej utrudniające oddychanie, zmianę pozycji i rehabilitację. | -zniwelowanie bólu, -poprawa komfortu życia, -umożliwienie wykonania gimnastyki oddechowej, -umożliwienie pionizacji w trzeciej dobie po zabiegu. |
-obserwacja objawów natężenia bólu i zaburzeń w oddychaniu, -podanie leków zgodnie ze zleceniem lekarza, -obserwacja reakcji pacjenta na podanie leków, -zastosowanie działań niefarmakologicznych- zapewnienie wygodnej i zmniejszającej ból pozycji ciała, -doraźne podanie tlenu w razie potrzeby, -obserwacja rany pooperacyjnej i drenu. |
| 3.Pesymistyczne nastawienie do leczenia. Niepokój związany z wynikiem operacji oraz wynikający z obecnego stanu zdrowia. | -zmiana nastawienia pacjenta, -poprawa samopoczucia, -zmniejszenie niepokoju, -zapewnienie bezpieczeństwa. |
-wyjaśnienie celowości zabiegu operacyjnego i pobytu w szpitalu, zapewnienie kontaktu z lekarzem w celu uzyskania informacji o aktualnym stanie zdrowia, -częsta obecność przy chorym, -zapewnienie spokojnej atmosfery, -zapewnienie kontaktu z rodziną, -zapewnienia pacjenta o okazywanej mu trosce o jego zdrowie, -okazanie życzliwości i zainteresowania pacjentem. |
| 4.Trudność w utrzymaniu higieny osobistej | -utrzymanie ciała w czystości, -zapobieganie zakażeniu rany, -poprawa sampoczucia. |
-mycie pacjenta w łóżku, -angażowanie i pomoc w samodzielnym wykonaniu czynności higienicznych, -zmiana bielizny osobistej i pościelowej. |
| 5.Pielęgnacja kaniuli dożylnej | -zapobieganie infekcjom. | -obserwacja i pielęgnacja kaniuli -zmiana wenflonu co 3 dni -odnotowanie w dokumentacji wykonanego zabiegu |
| 6.Możliwość wystąpienia powikłań z powodu niedożywienia i zaburzeń wodno-elektrolitowych. | -zapobieganie niedożywieniu, -zapobieganie powikłaniom w okresie pooperacyjnym, -zapewnienie prawidłowego procesu gojenia się rany. |
-podawanie preparatów odżywczych wg zleceń, -obserwacja objawów nietolerancji wchłanianych preparatów np. wzdęcia biegunki, -kontrola poziomu ustawienia sondy (niedopuszczenie do przesunięcia na wysokość zespolenia) -prowadzenie karty płynów -kontrola biochemiczna stężenia elektrolitów we krwi na zlecenie lekarza, -obserwacja pacjenta w kierunku występowania objawów subiektywnych i obiektywnych związanych z niedoborem lub nadmiarem płynów w organizmie. |
| 7.Możliwość zakażenia dróg moczowych. | -Zapobieganie powstaniu powikłań spowodowanym cewnikowaniem pęcherza moczowego. | -procedura cewnika Foley’a(zmiana cewnika min. co 7 dni, zmiana worka na mocz), -higiena krocza, -zastosowanie środków diuretycznych i odkażających drogi moczowe, -higiena odbytu po oddaniu stolca, -kontrola diurezy, -obserwacja makroskopowa moczu. |
| 8.Możliwość zakażenia rany pooperacyjnej, lub miejsc założenia drenów, z powodu niedostatecznego stanu odżywienia, obniżonej odporności. | -zapobieganie zakażeniu rany, -uniknięcie powikłań zakażenia. |
-obserwacja -kontrola drożności drenów, -dokumentowanie ilości i zabarwienia wydzieliny, -zabezpieczenie skóry i drenów jałowymi gazikami, -zastosowanie antybiotykoterapii-podanie leków na zlecenie lekarza. |
| 9.Możliwość rozejścia się rany | -zapobieganie zakażeniu rany -uniknięcie dolegliwości bólowych |
-podciąganie drenów, obserwować objawy zapalenia otrzewnej, -zastosowanie pasa przeciwprzepuklinowego, -edukacja pacjenta o sposobie zabezpieczenia rany podczas wykonywania gimnastyki oddechowej |
| 10.Zapobieganie powstaniom odleżyn w wyniku unieruchomienia pacjenta | -zapobieganiu przerwaniu ciągłości skóry | -obserwacja wyglądu skóry -zmiana pozycji ciała -zastosowanie drenażu złożeniowego -odpowiednia pielęgnacja skóry-zapewnienie właściwego nawilżenia, -pionizacja pacjenta w trzeciej dobie po zabiegu, -chodzenie w czwartej dobie po zabiegu -profilaktyka przeciwzakrzepowa-podanie leków na zlecenia lekarza |
| 11.Możliwość wystąpienia powikłań związanych z sondą dojelitową; dyskomfort w związku z założeniem sondy dojelitowej. | -zapobieganie powstaniu odleżyny -zmniejszenie dolegliwości związanych z obecnością sondy, -zmniejszenie dyskomfortu pacjenta. |
-toaleta jamy nosowej, -zastosowanie środków znieczulających oraz środków zabezpieczających błonę śluzową nosa, -toaleta jamy ustnej, -zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu na sali, -prowadzenie gimnastyki oddechowej |
| 12.Edukacja pacjenta odnośnie stosowania diety po opuszczeniu szpitala. | -zapobieganie występowania objawów dyspeptycznych, -zapewnienie odpowiedniego poziomu odżywienia pacjenta, -poprawa samopoczucia. |
-edukacja pacjenta i jego rodziny w związku ze zmianą stylu żywienia po resekcji żołądka, -wyjaśnienie konieczności przestrzegania zaleceń dietetycznych takich jak częste spożywanie posiłków w niewielkich ilościach, -zwrócenie uwagi na samokontrolę przewodu pokarmowego przy wprowadzaniu nowych produktów do diety, -poinformowanie o okresowej kontroli masy ciała i wykonaniu badań laboratoryjnych krwi, -udzielenie wskazówek dotyczących diety w celu zapewnienia właściwego poziomu odżywienia pacjenta. |