Ginekologia

1. Położenie, ustawienie, ułożenie

Położenie (situs): stosunek osi długiej płodu do osi długiej macicy;

• położenie podłużne -99%

• położenie poprzeczne

• położenie skośne

przy położeniach podłużnych podaje się to, co jest częścią przodująca

• główkowe - położenie podłużne główkowe(czaszkowe) -96%

• miednicowe – położenie podłużne miednicowe -3%

Ustawienie(positio): stosunek poszczególnych części płodu do poszczególnych części macicy, w praktyce – stosunek grzbietu płodu (w położeniu podłużnym, bo w poprzecznym i skośnym – stosunek główki);

• przy położeniach podłużnych:

• ustawienie I (lewe) – grzbiet płodu po lewej stronie matki

• ustawienie II (prawe) - grzbiet płodu po prawej stronie matki

• ustawienie przednie albo tylne praktycznie nie istnieje, jeżeli już – jest raczej skośne:

  • odmiana przednia (A) – grzbiet płodu bliżej przedniej ściany macicy;

  • odmiana tylna (B) – grzbiet płodu bliżej tylnej ściany macicy;

• przy położeniach poprzecznych i skośnych:

  • położenie poprzeczne I ( główka po lewej)

  • położenie poprzeczne II ( główka po prawej)

  • ponadto wyróżnia się 4 odmiany w zależności od ustawienia grzbietu:

    • przednia – grzbiet płodu ustawiony w kierunku przedniej ściany macicy (najczęstsza);

    • tylna

    • górna

    • dolna

Ułożenie (habitus): określenie stosunku poszczególnych części ciała płodu względem siebie, najważniejsze to określić stosunek główki do tułowia podczas przechodzenia przez kanał rodny);

• ułożenie dowolne płodu (zanim rozpocznie się poród);

• ułożenie przymusowe – gdy część przodująca płodu zetknie się z płaszczyzną wchodu kanału rodnego i zacznie w nim obniżać, w praktyce odnosi się do główki lub pośladków:

• ułożenie przygięciowe (95%)

potylicowe przednie- 94%

potylicowe tylne- 1% (wg dr M. to ułożenie odgięciowe)

• ułożenie odgięciowe (1%)

wierzchołkowe i ciemieniowe- 0,5%

czołowe i twarzowe- 0,5%

• w przypadku położeń miednicowych:

• miednicowe zupełne i pośladkowe- 2,5%

• nóżkowe i kolankowe- 0,5%

• zupełne- przodują pośladki + stópki, nóżki zgięte we wszystkich stawach

• niezupełne:

  • pośladkowe

  • stopkowe: zupełne i niezupełne (wypada 1 stópka)

  • kolankowe: zupełne (2 kolanka) i niezupełne

Fizjologiczne ułożenie płodu: położenie podłużne główkowe potylicowe przednie, ustawienie I/II, odmiana A/B;

Wstawianie się (immisio) – stosunek części przodującej do linea interspinalis (w cm)

Główka ustalona – główka swoim największym obwodem (dla danego ułożenia) ustawiła się we wchodzie lub już go minęła;

Część przodująca – część płodu, która znajduje się najbliżej płaszczyzny wchodu miednicy (linii międzykolcowej);

Płaszczyzna miarodajna główki – płaszczyzna, którą główka wstawia się do kanału rodnego i przechodzi go prostopadle w stosunku do osi kanału;

Obwód płaszczyzny miarodajnej w zależności od części przodującej:

• potylicowa – 32cm;

• miednicowa zupełna – 32cm;

• pośladkowa – 27cm

• stopkowa zupełna – 24cm;

• obwód barków – 32cm;

• obwód miednicy – 27cm;

1. Miara postępu porodu:

• czynność skurczowa macicy:

  • wyrażona w jednostkach Montevideo

  • skurcze Alvareza (ok. 20 tyg, nieskoordynowane o małej amplitudzie), podobne są Braxtona – Hicksa;

  • skurcze przepowiadające:

    • przekraczają próg bólu;

    • ok. 38 tyg., 1 skurcz/min;

    • ale są nieregularne, w odróżnieniu od porodowych;

  • podczas porodu

    • początkowo 3 skurcze/min

    • w miarę trwania porodu rośnie amplituda skurczów

    • napięcie podstawowe mięśnia macicy – 1,3kPa;

    • charakter falisty skurczów

    • faza narastania, szczytu i zanikania

    • skurcz rozpoczyna się w okolicy pars uterina tubae uterinae – trzon kurczy się wcześniej;

    • rozkurcz we wszystkich częściach jednocześnie

    • skurcz najdłużej trwa w dnie macicy;

    • amplituda ↓w kierunku od dna ku dołowi ( czyli macica najsilniej kurczy się u góry, żeby wypchnąć dzieciaka na świat);

    • retrakcja – mięśnie dna macicy nie wracają do stanu sprzed skurczu i stają się krótsze;

    • dystrakcja – w dolnym odcinku komórki ulegają wydłużeniu po skurczu – umożliwia to postęp porodu;

    • skurcze parte = skurcze macicy wspomagane tłocznią brzuszną (2 okres porodu);

  • poporodowe;

• Rozwarcie szyjki macicy:

  • Skala Bishopa – ocena stanu szyjki macicy

Parametr	0 pkt.	1 pkt.	2 pkt.	3 pkt.
Rozwarcie (cm)	0	1-2	3-4	5-6
Skrócenie (%)	0-30	40-50	60-70	80
Pozycja punktu przodującego w cm w stosunku do linii międzykolcowej	-3	-2	-1, 0	+1, +2
Konsystencja	twarda	średnia	miękka	-
Stosunek do osi pochwy	do tyłu	w osi	do przodu	-

Szyjka macicy jest przygotowana do porodu przy wyniku co najmniej 9 pkt.

Poród – 11pkt.

• zaawansowanie główki w kanale rodnym względem linii międzykolcowej

1. Okresy porodu:

• Czynniki zwiastujące poród:

  • ↓dna macicy 3-4 tyg przed porodem do wysokości z 32 tyg.

  • Wstawianie się główki płodu do płaszczyzny wchodu u pierwiastek(3-4tyg. przed + następuje I zwrot);

  • Dojrzewanie szyjki – w ostatnim tygodniu szyjka staje się miękka, podatna, rozciągliwa, rozwiera się;

  • Skurcze przepowiadające – kilka dni przed, niebolesne;

  • Odejście krwiście podbarwionego czopa śluzowego;

• Czynność porodowa rozpoczyna się gdy:

  • Skurcze trwają ≥30min,

  • występują nie rzadziej niż 1/10 min,

  • trwają ≥25 – 30s;

  • są regularne;

  • skurcze powodują jednoczasowe skracanie i rozwieranie szyjki u wieloródek;

  • u pierworódek najpierw rozwiera się ujście wewnętrzne i tworzy się lejkowate zagłębienie, później dochodzi do wygładzenia części pochwowej, następnie rozwiera się ujście zewnętrzne;

  • skurczom towarzyszy ból nieustępujący po lekach p/bólowych i spazmolitycznych;

  • gdy istnieją wątpliwości jeśli chodzi o skurcze – badanie wziernikiem: część pochwowa szyjki zanika całkowicie/częściowo + rozwarcie 1 cm u pierwiastki i 2-3cm u wieloródki;

  • pojawia się krwisty śluz;

  • pęcherz płodowy fizjologicznie pęka tuż po zakończeniu rozwierania się;

1. Okres rozwierania się części pochwowej szyjki

Ia - od rozpoczęcia czynności porodowej do całkowitego zniknięcia części pochwowej szyjki

Ib - od wygładzenia części pochwowej do całkowitego rozwarcia ujścia zewnętrznego;

Okres rozwierania: 6-12h wieloródki; 12-18h pierworódki;

Główka ustala się przy końcu ciąży/ na początku porodu u pierwiastek, po pęknięciu pęcherza płodowego u wieloródek;

Inny podział – faza utajona: od początku do rozwarcia 3- 4cm

- faza aktywna: do pełnego rozwarcia (pełne = 10cm)

1. Okres wydalania - od pełnego rozwarcia szyjki do urodzenia dziecka, czas: 30min - wieloródka, 1-2h- pierworódki

2. Okres popłodowy- od urodzenia dziecka do urodzenia łożyska, czas:10-30min

3. Okres poporodowy- trwa 2h po porodzie SN, 4h po porodzie zabiegowym, obkurczanie się macicy, wydalanie na zewnątrz resztek krwi żylnej, błon doczesnej, błon płodowych

Prawidłowy czas trwania porodu: 9h- wieloródka, 12h- pierworódki

1. Budowa miednicy kostnej i dna miednicy

Miednica kostna:

Os sacrale + 2x os pelvicum (os ilii + os ischii + os pubicum)+ os coccygeum

Mięśnie kanału rodnego:

Od linea terminalis do zagłębień krzyżowo- biodrowych mm. iliopsoatis + w okolicy foramen obturatorium m. obturator internus i m. piriformis;

Dno miednicy:

• przepona miednicy:

  • m. levator ani (pars pubica et iliaca);

  • m. coccygeus;

• przepona moczowo- płciowa:

  • m. transversus perinei profundus

  • m. sphincter urethrae;

• warstwa zewnętrzna dna miednicy:

  • mm. bulbospongioses

  • mm. Ischiocavernoses;

  • m. transversus peritonei superficialis;

  • m. sphincter ani externus;

Kanał rodny właściwy tworzą:

• corpus uteri

• isthmus uteri;

• canalis cervicis;

• vagina

1. Zwroty główki:

   • Fizjologicznie główka wstawia się do płaszczyzny wchodu tak, by sutura sagittalis znajdował się w wymiarze poprzecznym płaszczyzny, w równej odległości między promontorium a symphysis pubica – jest to tzw. położenie synklityczne;

Zwroty główki - są 4 prawidłowe zwroty główki w kanale rodnym:

• przygięcie główki do klatki piersiowej:

  • punkt miarodajny - płaszczyzna podpotyliczno – ciemieniowa,

  • punkt prowadzący – ciemiączko tylne

• zwrot wewnętrzny główki (o 90◦, szwem strzałkowym do wymiaru prostego;

  • tyłogłowie zwraca się w kierunku spojenia;

  • punkt prowadzący osiąga linea interspinalis

• odgięcie (potylicą opiera się o łuk łonowy):

  • w szparze sromowej kolejno ukazuje się wierzchołek, czoło, twarz, bródka;

• zwrot zewnętrzny główki:

  • buźka w kierunku uda matki, tego po którego stronie znajdowały się części drobne - rączki i nóżki,

  • ten zwrot jest po to żeby mogły się urodzić barki;

1. Wymiary:

• Wymiary zewnętrzne:

  • mierzymy pelwicomierzem (pośrednio oceniamy dzięki nim wielkość miednicy mniejszej);

  • wymiar (odległość) międzykolcowa- 25-26cm

  • wymiar (odległość) międzygrzebieniowa - 28-29cm

  • wymiar (odległość) międzykrętarzowy – 31-32cm

  • sprzężna zewnętrzna – 20cm

  • wymiar skośny zewnętrzny:

    • prawy(od spina iliaca superior posterior dexter do spina iliaca anterior superior sinister)- 22cm

    • lewy(spina iliaca superior posteriori sinister do spina iliaca anterior superior dexter)- 21,5cm

• odległość processus spinosus L5 do spina iliaca anterior superior dexter et sinister – obie odległości powinny być symetryczne;

• obwód miednicy- ok. 90cm- w połowie odległości między górnym brzegiem grzebieni a krętarzami wielkimi;

• różnica między odległością międzygrzebieniową a międzykolcową powinna wynosić ok 3cm, jeżeli ≤ 1,5 – prawdopodobnie miednica płaska;

• Wymiary wewnętrzne:

  • Głębokość miednicy

    • Od ramus superior ossis pubici do tuber ischiadicum, M:10cm, K: 8,5cm

  • Płaszczyzna górna wchodu (promontorium – tuberculum pubicum)

  • Płaszczyzna dolna wchodu (wzdłuż linea terminalis, 11x13/12x12)

  • Coniugata anatomica – (promontorium – górny brzeg spojenia)

  • Sprzężna położnicza (promontorium – najbardziej wystający do kanału rodnego punkt spojenia, 10 – 11cm);

  • Sprzężna przekątna (promontorium – dolny brzeg spojenia, 12 – 13 cm)

  • Płaszczyzna próżni (S₃ – środek panewek stawów biodrowych – środek spojenia łonowego, 12x12);

  • Płaszczyzna cieśni (Art. Sacrococcygea – spina ischiadica – dolny brzeg spojenia, 11x10,5);

  • Płaszczyzna wychodu (wierzchołek os coccygeum – ligamentum sacrotuberale – dolny brzeg spojenia, 11/9x11cm);

  • Wymiar międzykolcowy: zależy od stopnia nachylenia ścian bocznych miednicy i kształtu spina ischiadica;

1. Czworobok Michaelisa

Jest utworzony przez cztery wgłębienia, w okolicy lędźwiowo- krzyżowej:

• górny- poniżej wyrostka kolczystego L5

• dolny- na górnym wierzchołku bruzdy międzypośladkowej

• boczne- w pobliżu górnych tylnych kolców biodrowych

Jest zależny od budowy miednicy i gdy miednica ma prawidłową budowę, to czworobok ma

wszystkie boki jednakowej długości i jest symetryczny.

1. Badanie zewnętrzne rodzącej:

   • Pomiar FHR (KTG, słuchawka Pinarda – tony dwubitne, 110-160/min, można je już wysłuchać ok. 20 tyg.);

   • Pomiar obwodu brzucha (po 20 tyg, na wysokości pępka, obecnie raczej nie wykonywany);

   • Badanie palpacyjnie – chwyty Leopolda (ustalenie wielkości płodu i jego topografii w kanale rodnym);

   • Pomiary miednicy (czworobok Michaelisa, wymiary zewnętrzne i wewnętrzne);

• Ocena czynności skurczowej;

1. Chwyty Leopolda:

I chwyt:

• badanie wysokości dna macicy (stosunek dna macicy do wyrostka mieczykowatego, pępka i spojenia łonowego),jaka część płodu w dnie;

• stajemy po prawej stronie, palce OBU rąk zagłębia się w powłoki brzuszne na wysokości dna – powinniśmy czuć mięciutką dupkę;

II chwyt:

• określenie ustawienia płodu;

• obie dłonie równolegle do siebie po obu stronach brzucha, na wysokości pępka i uciskamy naprzemiennie boki macicy;

III chwyt (na obrazku III jest zamieniona z IV):

• jedną ręką chwyta się część przodującą pomiędzy kciuk a 2. i 3. palec i wykonuje próbę balotowania;

• ocena co jest częścią przodującą i jak jest ona położona w stosunku do wchodu;

• część przodująca jest ruchoma w stosunku do płaszczyzny wchodu;

IV chwyt:

• stajemy z boku, plecami do pacjentki; obie dłonie układamy po bokach części przodującej i przesuwamy je w kierunku wchodu;

• część przodująca nieruchoma w stosunku do wchodu;

• ocena zstępowania części przodującej do miednicy;

V chwyt:

• określenia czy nie ma niestosunku porodowego – dysproporcji pomiędzy częścią przodującą a płaszczyzną wchodu;

• gdy część przodująca jest przyparta, ale nie ustalona nad wchodem

• obie dłonie płasko - jedna na spojeniu łonowym, druga na powłokach brzusznych (na główce płodu), równolegle do siebie

• ręka na główce może być albo nad ręką na spojeniu, albo pod ręką „spojeniową”

• jeżeli główka jest pod spojeniem łonowym to nie ma niestosunku porodowego

VI chwyt:

• ocena stopnia przygięcia główki przez ustalenie stosunku przebiegu bruzdy szyjnej do płaszczyzny wchodu;

• określenie zaawansowania główki płodu w kanale rodnym

• palce obu rąk nad spojeniem łonowym, prostopadle do długiej osi miednicy i szukamy zagłębienia

Pierścień skurczowy (Bandla) – grubszy fałd mięśniowy nad spojeniem łonowym, granica między częścią bierną a czynną macicy;

Badamy płasko ułożoną dłonią nad spojeniem łonowym

→jeśli przebiega na szerokość 2 palców poprzecznie nad spojeniem – rozwarcie na 2 palce;

→jeśli na szerokość dłoni – rozwarcie całkowite;

1. Położenia miednicowe płodu:

Typy:

• Zupełne – przodują pośladki i stópki, nóżki zgięte we wszystkich stawach;

• Niezupełne:

  • Pośladkowe – przodują tylko pośladki, nóżki zgięte w stawach biodrowych, wyprostowane w kolanowych;

  • Stopkowe zupełne – obie stopki wypadają przez pochwę przed pośladkami;

  • Stopkowe niezupełne

  • Kolankowe zupełne – oba kolana przodują przed pośladkami (jakby klęczał);

  • Kolankowe niezupełne

Przyczyny:

• Poród przedwczesny – płód zmienia ułożenie na główkowe ok. 7. miesiąca;

• Wady płodu – wodogłowie, bezmózgowie;

• Wady budowy miednicy i narządu rodnego matki – wiotkie powłoki, wielowodzie, wiotkie ściany macicy, mała ilość płynu owodniowego, miednica ścieśniona;

Inne:

• Względne wskazanie do CC;

1. Ustalania się części przodującej

• u pierwiastek- na 3-4 tygodnie przed terminem (punkt prowadzący na wysokości linii

międzykolcowej) lub przed porodem;

• u wieloródek bezpośrednio przed porodem (po pęknięciu worka płodowego)

Na początku przy wstawianiu główka ma ułożenie mimowolne. Punkt prowadzący to punkt, który znajduje się najniżej w osi kanału rodnego. Oś jest lekko zagięta ku przodowi.

Główka na początku porodu w 95% ma ułożenie przygięciowe. W 1% - odgięcie.

Główka jest ustalona w płaszczyźnie wchodu, gdy punkt prowadzący znajduje się na wysokości linii międzykolcowej lub dochodzi do tej linii;

1. Różnice przy położeniu główkowym a miednicowym:

• Rola szwu strzałkowego podczas wstawiania się – wymiar międzykrętarzowy, następnie międzybarkowy;

• grzbiet płodu ustawiony przodem w płaszczyźnie wchodu;

• przoduje przedni pośladek, a nie oba;

• w płaszczyźnie cieśni wymiar międzykrętarzowy dokonuje zwrotu do płaszczyzny podłużnej miednicy – grzbiet w ułożeniu I/II;

• punktem zwrotu jest górny brzeg talerza kości biodrowej;

• po urodzeniu się pośladków, rodzi się tułów; po wypadnięciu nóżek, płód obraca się grzbietem do spojenia – barki ustawiają się równolegle do wymiaru poprzecznego kanału rodnego, tylko po to, żeby ustawić się znów w wymiarze podłużnym, kiedy osiągną dno – najpierw rodzi się bark przedni a później tylny – jak w przypadku dupki;

• kiedy na zewnątrz widzimy dolny kąt przedniej łopatki – oznacza to, że główka znajduje się właśnie w płaszczyźnie wchodu – ustawia się szwem strzałkowym w wymiar poprzeczny, a w dnie obraca się potylicą do spojenia łonowego;

• poród dokonuje się przed odgięcie – tutaj też punktem obrotu jest kark, rodzi się kolejno broda, usta, nos, czoło;

1. Asynklityzm przedni i tylny:

Synklityzm – szew strzałkowy ustawia się równolegle do wymiaru poprzecznego miednicy, i w równej odległości między promontorium a spojeniem łonowym.

Asynklityzm - nieosiowe wstawienie się główki, szew strzałkowy znajduje się znacznie bliżej spojenia lub kości krzyżowej, co powoduje zgięcie kręgosłupa od jednego z barków;

• Przedni - lepszy, możliwy poród siłami natury, szew strzałkowy znajduje się bliżej kości krzyżowej, część przodująca w płaszczyźnie wchodu to PRZEDNIA kość ciemieniowa (kość ciemieniowa przednia zachodzi na tylną) – ma więcej przestrzeni zagłębieniu krzyżowo - biodrowym;

• Tylny - gorszy, wskazanie do cięcia cesarskiego, nie da się SN, szew strzałkowy znajduje się bliżej spojenia łonowego; do wchodu wstawia się TYLNA kość ciemieniowa (miednice ogólnie ścieśnione i płaskie krzywicze);

• Asynklityzm ogólnie jest wyrazem niewspółmierności porodowej;

1. Wysokie proste ustawienie główki:

   • Gdy główka wstawia się szwem strzałkowym w wymiar prosty, a nie poprzeczny miednicy;

   • Brak pierwszego zwrotu przy pełnym rozwarciu (dr M.)

   • Może być w ułożeniu przygięciowym lub odgięciowym; odmiana przednia/tylna;

   • Przyczyny: miednica długa/ścieśniona/płaska, małą główka płodu;

   • Poród SN możliwy jeśli nie ma niestosunku porodowego – mała głowa + duża miednica; raczej CC;

   • Podczas badanie zewnętrznego główka bardzo wystaje nad spojenie;

2. Niskie poprzeczne ustawienie główki – zwrot niedokonany:

• Gdy główka ze szwem strzałkowym w płaszczyźnie poprzecznej miednicy znajduje się dłużej niż normalnie;

• Brak drugiego zwrotu, gdy główka jest na dnie miednicy;

• Typy:

  • Lewe – gdy ciemiączko tylne jest po lewej stronie;

  • Prawe – ciemiączko tylne jest po prawej stornie;

• Objawy:

  • podczas akcji porodowej dochodzi do zatrzymania porodu →wykonujemy badanie wewnętrzne;

  • punkt prowadzący – wierzchołek główki;

  • główka ułożona pomiędzy odgięciem a przygięciem;

• Postępowanie: położnicę układa się na boku zgodnie z ustawieniem potylicy – ustawienie I → bok lewy i czeka się ok. 2h, jeśli dziecko się nie obróci – CC;

1. Budowa popłodu:

   • Łożysko;

   • Pępowina (2 tętnica + 1 żyła otoczone galaretą Whartona) – ok. 60cm;

     • Przyczepy pępowiny: centralny, boczny, brzeżny, błoniasty;

   • Błony płodowe: owodnia, kosmówka, omocznia, pęcherzyk żółtkowy (2 ostatnie są u człowieka w formie szczątkowej);

   • W ciągu 1 min. Przez łożysko przepływa ok. 500 ml krwi matczynej i prawie tyle samo płodowej;

2. Trzeci okres porodu:

• Obejmuje oddzielenie i wydalenie popłodu;

• Skurcze macicy po urodzeniu się dziecka są dłuższe, co zapobiega krwawieniu;

• Dwa typy oddzielania łożyska:

  • Sposobem Schultzego – centralnie:

    • W środkowej części tworzy się krwiak i pomaga w oddzielaniu się;

    • 80% przypadków;

    • Krwawienie niewielkie;

    • Łożysko rodzi się stroną płodową;

    • Dotyczy z reguły łożyska przytwierdzonego do trzonu lub dna

  • Sposobem Duncana – brzeżnie:

    • Oddzielanie rozpoczyna się z brzegu;

    • Krwawienie jest większe;

    • Dotyczy łożysk umiejscowionych nisko w macicy;

• Po oddzieleniu się łożyska naczynia się obkurczają;

• Trwa do 30 min, fizjologiczna utrata krwi – 250ml;

• Można stosować leki wspomagające obkurczanie macicy – oksytocyna, metylergometryna;

• Jeżeli nic złego się nie dzieje – postawa wyczekująca;

• Co może pójść nie tak:

  • Uwięźnięcie oddzielonego łożyska w drogach rodnych;

  • Łożysko przyrośnięte;

  • Krwotok;

1. Nacięcie krocza (EPISIOTOMIA):

• Wskazania:

  • Jeśli zauważy się jego blednięcie;

  • Mało podatne mięśnie kanału rodnego;

  • Poród pierwiastki, zwłaszcza po 30 r. ż.

  • Duży płód

  • Ostry kąt podłonowy

  • Każdy przypadek główki rodzącej się z niekorzystną płaszczyzną miarodajną;

  • W celu szybkiego ukończenia porodu w razie wahań tętna płodu;

• Wykonanie:

  • Nacina się na szczycie skurczu, bocznie w linii łączącej commissura posterior z tuber ischiadicum;

• Szycie naciętego krocza:

  • Szycie błony śluzowej

  • Szycie tkanek miękkich i mięśni;

  • Szycie skóry;

1. Typy ułożenia odgięciowego:

   • Ciemieniowe

   • Czołowe (najbardziej niekorzystna płaszczyzna miarodajna)

   • Twarzowe

   • Potyliczne tylne – wg dr M.

2. Łożysko przodujące (Placenta praevia):

• 1 :200 porodów;

• To łożysko zagnieżdżone w obrębie dolnego odcinka, znajdujące się ponad ujściem wewnętrznym szyjki;

• !!!Jest p/wskazaniem do badania wewnętrznego – dlatego najpierw robimy USG, a później pakujemy paluchy do pochwy; nie wykonujemy również aminoskopii;

• Czynniki sprzyjające:

  • zaawansowany wiek rodzącej;

  • wielodzietność (zmiany w obrębie doczesnej po poprzednich łożyskach);

  • wcześniejsze operacje macicy;

  • zmiany zapalne, zwyrodnieniowe, atroficzne( mięśniaki podśluzówkowe;)

  • stany po kilkukrotnym wyłyżeczkowaniu jamy macicy;

  • porody w krótkich odstępach;

  • łożysko przodujące w poprzednich ciążach;

  • ciąża wielopłodowa;

  • ciąża powikłana wieloma wadami płodu;

• Objawy łożyska przodującego:

  • Nagłe krwawienie, najczęściej ok. 34. tyg.;

  • wczesne epizody krwawień w czasie ciąży, przed 30 tyg. a nawet na początku ciąży;

  • 1 krwawienie – anonsujące, jest niebolesne, mało obfite towarzyszą mu rytmiczne skurcze;

  • Krwawienia nasilają się wraz z dojrzewaniem ciąży;

  • nasilanie się krwawienia przy skurczach macicy

  • nieprawidłowe położenie płodu w 33% - miednicowe, poprzeczne, skośne;

UWAGA: przy łożysku przodującym pierwsze krwawienia nie są zwykle obfite, mogą wystąpić w czasie odpoczynku, a nawet w czasie snu;

• Typy łożyska przodującego:

  • Przodujące całkowicie – tkanka łożyska pokrywa całkowicie ujście szyjki macicy, najgroźniejsze;

  • Przodujące częściowo – łożysko pokrywa część ujścia szyjki, do pozostałej części przylegają błony płodowe;

  • Przodujące brzeżnie – najniżej położona część łożyska, czyli jego brzeg dochodzi do ujścia wewnętrznego szyjki;

  • Przodujące bocznie – jego najniżej położona część leży w pobliżu ujścia wewnętrznego;

• Przyczyny:

  • nieprawidłowości w obrębie jaja płodowego

  • niedostatecznie rozwinięta lub nieprawidłowo przygotowana doczesna

• Powikłania:

  • Łożysko wrośnięte;

  • Naczynia przodujące;

  • Wady rozwojowe płodu

  • Immunizacja matki;

  • Ograniczenie wewnątrzmacicznego rozwoju płodu;

1. Łożysko kompletne :

   • Należy sprawdzić:

     • Czy powierzchnia łożyska jest pokryta szarą błoną (doczesną);

     • Czy nie brak jakiegoś fragmentu;

     • Czy po złożeniu wszystkie części pasują do siebie;

   • Powikłania pozostawienia fragmentów łożyska w macicy:

     • Atoniczne krwawienia bezpośrednio po porodzie;

     • Zakażenie powikłane sepsą;

     • Krwawienie w połogu;

     • Przekształcenie w choriocarcinoma;

2. Popłód kompletny – bywa taki

3. Połóg:

• Podział połogu:

  • bezpośredni – do 24h

  • wczesny okres połogu – 1 tydz.

  • późny okres połogu do 6 tyg.

• Zmiany ogólnoustrojowe w połogu:

  • ↓stężenia hormonów ciążowych;

  • ↑PRL u kobiet karmiących;

  • Pierwsza miesiączka następuje po porodzie w zależności od karmienia, pierwszy cykl jest bezowulacyjny;

  • ↓objętości krwi krążącej, anemia;

  • ↓parametrów morfologii jak przed ciążą;

  • Laktacja

  • Zwijanie się macicy do rozmiarów sprzed połogu trwa około 6 tygodni (w pierwszych dniach mogą mu towarzyszyć bolesne skurcze spowodowane wyrzutami oksytocyny podczas karmienia);

  • Regeneracja endometrium – do 3tyg. miejsca po łożysku – do 6 tyg.

  • Odchody połogowe:

    • Krwiste

    • Brunatne

    • Żółte

    • Białoszare

• Powikłania w połogu:

  • Rzucawka;

  • Zakażenie, rozejście rany po CC/nacięciu krocza;

  • Żółtaczka w wyniku uszkodzenia wątroby;

  • Anemia;

  • Późne krwawienie poporodowe – po 24h

    • Zaburzenie inwolucji miejsca łożyskowego;

    • Zapalenie błony śluzowej macicy;

    • Obecność resztek tkanki łożyskowej;

  • Choroba zakrzepowa;

  • Zaleganie moczu – pęcherz ma osłabione ściany;

  • Żylaki odbytu;

  • Depresja/psychoza popołogowa;

  • Zaburzenia laktacji – zastój pokarmu, zakażenie gruczołu piersiowego;

1. Częstość AS płodu

• normokardia: 120(110)-150/min

• tachykardia umiarkowana: 150-180/min

• tachykardia wybitna: >180/min

• bradykardia umiarkowana: 100-119/min

• bradykardia wybitna: <100/min

1. Akceleracja, deceleracja, oscylacja:

Częstość podstawowa ASP -  jest to średnia częstotliwość akcji serca płodu między akceleracjami i deceleracjami, a przy ich braku częstość rejestrowana przez 10 minut.

Oscylacje – wahania częstotliwości akcji serca płodu, typy:

• Milcząca – wykres tworzy linię prawie prostą, a wychylenia nie przekraczają 5 uderzeń/min, skutek podania leków położnicy lub niedotlenienia płodu;

• Falująca zawężona – zakres wychyleń nie przekracza 5 – 10 uderzeń/min, sen płodu, efekt leków uspokajających u matki;

• Falująca – zakres wychyleń nie przekracza 10 – 25 uderzeń/min; fizjologiczna;

• Skacząca – zmiany podstawowej częstości USP >25uderzeń/min; nadmierna kompensacja układu krążenia związana ze stresem, wskaźnik zagrażającej zamartwicy płodu;

• Sinusoidalna:

  • Sinusoida bez mikrofluktuacji;

  • Zanik zmienności FHR;

  • Utrata kontroli OUN nad FHR;

  • Stan zagrożenia życia płodu;

Deceleracja – przemijające zwolnienie FHR o ≥15/min w stosunku do czynności podstawowej, przez ≥10s:

• Wczesna – rozpoczyna się w czasie skurczu macicy (wykres jest lustrzanym odbiciem tokografu),

  • 140 – 100/min;

  • Jest to efekt ucisku macicy na mózg płodu → podrażnienie n. X (objaw Gaussa);

  • Nie koniecznie patologiczna;

• Późna – pojawia się na szczycie skurczu lub później;

  • 120 – 160/min;

  • Wyraz niewydolności maciczno – łożyskowej – jeśli narasta, poprzedza śmierć płodu;

• Zmienna – różnokształtne krzywe pojawiają się w różnym czasie w stosunku do krzywej tokografu;

  • 160 – 60/min;

  • Fizjologiczna/związana z uciskiem pępowiny;

Akceleracja – przemijający wzrost FHR ≥15/min w stosunku do czynności podstawowej przez ≥15s;

• Krzywa jest symetryczna, zgodna z czynnością skurczową macicy;

• Okresowe – izolowane lub połączone z deceleracjami późnymi lub wczesnymi (konflikt pępowinowy);

• Sporadyczne – mogą, ale nie muszą być aktywowane ruchami płodu;

• Może być reakcją fizjologiczną, po atropinie, wyraz niedojrzałości płodu;

Testy KTG:

• Test niestresowy – polega na ciągłym 30 minutowym zapisie KTG, gdzie w przypadku nie stwierdzenia okresowych zmian częstotliwości akcji serca płodu przedłuża się monitorowanie o kolejne 30 minut. Na podstawie zapisu oceniamy test jako:

  • test reaktywny – w zapisie 30 minutowym znajdują się minimum dwie akceleracje o amplitudzie minimum 15 uderzeń/minutę, trwające minimum 15 sekund; towarzyszą one ruchom płodu

  • test niereaktywny – brak akceleracji w zapisie 60 minutowym. Jest wskazaniem do testu stresowego

  • test wątpliwy – mniej niż 2 akceleracje lub akceleracje krótsze niż 15 sekund o mniejszej niż wymagana amplitudzie

• Test stresowy – jest to zapis KTG stosowany w przedporodowym nadzorze płodu. Wykonuje się go zwykle po podaniu niewielkich dawek oksytocyny, hormonu wyzwalającego czynność skurczową macicy, co ma na celu obciążenie serca płodu. Za prawidłowy uznaje się test negatywny. Na podstawie zapisu można ocenić test jako:

• test negatywny – brak deceleracji podczas skurczów mięśnia macicy, prawidłowa zmienność czynności serca płodu, obecne akceleracje po ruchach płodu

• test pozytywny – obecne późne deceleracje po większości (>50%) skurczów macicy.

• test wątpliwy – obecne późne deceleracje po mniej niż po 50% skurczów macicy. W przypadku takiego zapisu położnik wykonuje zazwyczaj powtórne badanie, po którym może podjąć decyzję o ciągłym nadzorze KTG lub zakończeniu ciąży

• hiperstymulacja – skurcze macicy występują częściej niż co 2 minuty lub trwają powyżej 90 sekund

• test nieudany – nie nadający się do oceny z powodu braku skurczów macicy lub nieczytelnego zapisu.

1. Ciąża pozamaciczna

• jest następstwem zagnieżdżenia się komórki jajowej poza błoną śluzową trzonu macicy.

• Umiejscowienie:

  • jajowód- bańka (najczęściej), cieśń, śródściennie

  • jajnik

  • jama brzuszna

  • szyjka macicy

• Czynniki ryzyka:

  • Przebyte zapalenia miednicy mniejszej;

  • Leczenie niepłodności ;

  • Stosowanie dietylostilbestrolu;

  • Operacje jajowodów;

  • Niektóre metody antykoncepcji;

  • Endometrioza;

• Triada objawów(rzadko):

  • ból brzucha,

  • opóźnienie krwawienia miesiączkowego,

  • nieprawidłowe krwawienie z macicy;

  • najczęściej objawy jak w normalnej ciąży;

• Rozpoznanie:

  • oznaczenie ß-hCG >25mjm/ml

  • laparoskopia, USG

• Leczenie: laparoskopia

1. Przyczyny krwawień z dróg rodnych:

   • U dzieci:

     • Przedwczesne pokwitanie;

     • Molestowanie seksualne;

   • U kobiet w wieku rozrodczym:

     • PCOS;

     • Endometrioza;

     • Rak trzonu macicy

     • Rak szyjki macicy;

     • Mięśniaki macicy;

     • Skutek uboczny antykoncepcji;

     • Zapalenie endometrium;

   • U kobiet w ciąży:

     • Poronienie;

     • Ciąża ektopowa;

     • Łożysko przodujące;

     • Przedwczesne odklejenie się łożyska;

   • U kobiet w wieku pomenopauzalnym:

     • Niezrównoważona estrogenizacja;

     • Zanikowe zapalenie endometrium i pochwy;

     • Rak trzonu macicy;

     • Polipy endometrium lub szyjki;

     • Przerost endometrium;

2. Poród główkowy:

   • Ułożenie potylicowe tylne:

     • Część przodująca – potylica;

     • Wstawienie się główki szwem strzałkowym w najszerszy wymiar poprzeczny płaszczyzny wchodu;

     • Zetknięcie płaszczyzny miarodajnej (32cm – podpotyliczno – ciemieniowa) z linea arcuata →przygięcie główki do klp pod wpływem skurczów macicy;

     • Ruch postępowy główki i całego ciała;

     • Zwrot wewnętrzny (w ustawieniu I – w prawo, w II – w lewo) płodu rozpoczyna się po ustaleniu główki we wchodzi, a dokonuje w przestrzeni próżni/cieśni;

     • Główka rodzi się na zewnątrz punktem prowadzącym (okolica ciemiączka tylnego) w ułożeniu przygięciowym do momentu, gdy kark oprze się o łuk łonowy →odgięcie;

     • Po urodzeniu główki wykonuje ona zwrot zewnętrzny w kierunku uda, po którego stronie znajdują się części drobne płodu;

     • Barki pokonują podobną drogę – w płaszczyźnie wchodu są ustawione równolegle do wymiaru poprzecznego, w próżni dokonują zwrotu wewnętrznego i układają się równolegle do wymiaru prostego i dokonują obrotu pod kątem łonowym, pierwszy wyłania się bark przedni;

   • Ułożenie potylicowe tylne

     • Część przodująca – potylica;

     • Płaszczyzna miarodajna – potyliczno – ciemieniowa;

     • Punkt obrotu – ciemiączko przednie;

     • Mechanizm porodu – jeszcze większe przygięcie główki będącej w przygięciu, a następnie wyprostowanie;

   • Ułożenie wierzchołkowe (pośrednie):

     • Część przodująca: okolica wierzchołka czaszki

     • Punkt prowadzący: okolica między ciemiączkiem przednim a tylnym;

     • Płaszczyzna miarodajna: czołowo – potyliczna (34cm);

     • Punkt obrotu: czoło na granicy włosów;

     • Mechanizm rodzenia: najpierw przygięcie, potem odgięcie;

   • Ułożenie ciemieniowe:

     • Część przodująca: okolica ciemiączka przedniego

     • Płaszczyzna miarodajna: czołowo – potyliczna;

     • Punkt prowadzący: ciemiączko przednie;

     • Punkt obrotu: czoło na granicy włosów;

   • Ułożenie czołowe:

     • Część przodująca: okolica czoła;

     • Punkt prowadzący: czoło;

     • Płaszczyzna miarodajna: bródkowo – ciemieniowa (34 – 35cm);

     • Punkt obrotu: szczęka/kość jarzmowa;

   • Ułożenie twarzowe:

     • Część przodująca: twarz

     • Punkt prowadzący: nos i szczęka

     • Płaszczyzna miarodajna: tchawiczo – ciemieniowa (34cm);

     • Punkt obrotu: policzek prawy (ustawienie I), lewy (ustawienie II);

3. Poród kleszczowy:

   • Warunki do nałożenia kleszczy:

     • Prawidłowa budowa próżni, cieśni i wychodu;

     • Całkowite rozwarcie szyjki – warunek podstawowy;

     • Główka płodu powinna znajdować się przynajmniej w próżni miednicy, a punkt prowadzący powinien przekroczyć linię międzykolcową;

     • Główka płodu musi być chwytna dla kleszczy – odpada dziecko z wodogłowiem, bezmózgie;

     • Płód powinien być żywy;

     • Pęknięty pęcherz płodowy;

   • Wskazania:

     • Przedłużający się poród (dotyczy gł. I okresu);

     • Zagrożenie zakażeniem wewnątrzmacicznym;

     • Stan przedrzucawkowy, rzucawka;

     • Ostre i przewlekłe choroby matki, np. cukrzyca, krótkowzroczność, wady serca;

     • Nieprawidłowe KTG płodu (≤110/min);

     • Zielony płyn owodniowy;

     • Wypadnięcie pępowiny w II okresie porodu;

     • (Punkt przodujący na dnie) – dr M.

   • P/wskazania:

     • Martwy płód;

     • Brak pełnego rozwarcia;

     • Miednica o nieprawidłowej budowie;

     • Niektóre ułożenia odgięciowe główki, np. czołowe;

4. Poród przy pomocy próżnociągu:

   • Umożliwia poród siłami natury;

   • Warunki założenia:

     • Prawidłowa budowa miednicy;

     • Prawidłowe (przygięciowe) ułożenie główki;

     • Główka znajduje się w próżni;

     • Wykluczenie niewspółmierności porodowej;

     • Płód jest donoszony;

     • Pusty pęcherz moczowy;

     • Brak przodogłowia;

     • Pęknięty pęcherz płodowy;

   • Wskazania:

     • Zagrożenie zamartwicą wewnątrzmaciczną;

     • Przedłużający się II okres porodu;

     • Choroby matki np. niewydolność serca, oddechowa;

     • Choroby matki wymagające skrócenia fazy II: NT, krótkowzroczność;

   • P/wskazania:

     • Niewspółmierność porodowa;

     • Nieustalona główka płodu;

     • Była używana elektroda skalpowa;

5. Klasyczne wskazania do cięcia cesarskiego:

   • Wskazania:

     • Zwężona/miernie długa miednica;

     • Guzy w miednicy mniejszej;

     • Łożysko centralnie/brzeżnie przodujące z obfitym krwawieniem;

     • Przedwczesne odklejenie łożyska;

     • Położenie poprzeczne donoszonego płodu;

     • Niektóre ułożenia odgięciowe przy przedłużonym porodzie np. twarzowe czołowe;

     • Położenie miednicowe, zwłaszcza, jeśli współistnieje z innymi wadami, np. nieprawidłową budową miednicy lub u pierworódki;

     • Stan po operacjach trzonu macicy;

     • Poprzednie martwe urodzenie płodu;

     • Rzucawka lub stan przedrzucawkowy nie poddający się leczeniu;

     • Przebyte cięcie cesarskie, zwłaszcza jeśli obecny poród wymagałby prowokacji lub pacjentka nie rodziła SN;

     • Niektóre choroby układowe;

     • Późne deceleracje/bradykardia płodu;

     • Objawy przenoszenia płodu (↓ estriolu, ↓częstości ruchów płodu);

     • Wypadnięcie pępowiny;

   • Warunki pogarszające prognozę przebiegu CC:

     • Stan po pęknięciu pęcherza płodowego ≥6h – sprzyja zakażeniu;

     • ↑temp. Pacjentki, choroba infekcyjna, zapalenie pochwy;

     • Żylaki kończyn dolnych i sromu, przebyte zapalenie żył;

     • Poród przedłużony → wyczerpanie mięśnia macicy →skłonność do poporodowej atonii macicy i krwotoku;

     • Główka płodu zaawansowana w kanale rodnym – ryzyko urazu płodu i dróg rodnych;

6. Stan przedrzucawkowy:

   • Zespół objawów pojawiający się po 20. tyg. ciąży, w okresie porodu lub połogu,w którym:

     • BP ≥ 140/90 mmHg

     • Białkomocz ≥300mg/d

     • Jeśli brak jest białkomoczu, to stan przedrzucawkowy sugerują nam NT + bóle głowy, bóle brzucha, nieostre widzenie, trombocytopenia, ↑AlAT, AspAT;

   • Patogeneza – uogólniony skurcz naczyń matki;

   • Etiologia - ?:

     • Uszkodzenie śródbłonka;

     • Czynniki immunologiczne;

     • Niedostateczny przepływ krwi przez łożysko;

     • ↓GFR;

     • Zab. równowagi między TXA₂ (jego działanie biologiczne dominuje w tym stanie) a PCI (jest jej bardzo dużo w ciąży - ⊝ przedwczesne skurcze macicy, ⊝agregację płytek) ;

     • Hipowolemia;

     • Stres, czynniki genetyczne, bla bla;

     • DIC

     • ↑aktywności OUN;

     • Nadmierne rozciągnięcie ściany macicy;

   • Objawy:

     • Zmiany niedokrwienne nerek (↑mocznika, CRE, kwasu moczowego);

     • Wątroba: ↑AlAT, AspAT, krwawe wylewy, obrzęk torebki, ogniska martwicy i szkliwienia;

     • OUN: zakrzepy, nacieki zapalne a. meningea media, obrzęk mózgu;

     • Wzrok: ubytki w polu widzenia, etc.

     • W ciężkich postaciach: niewydolność krążenia powikłana obrzękiem płuc, DIC

   • Kryteria rozpoznania:

     • Postać łagodna:

       • BP≥140/90 mmHg, mierzone 2-krotnie w odstępie 6h;

       • Proteinuria ≥300mg/d lub białkomocz++ w pojedynczej próbce moczu;

     • Postać ciężka:

       • SBP ≥160mmHg/DBP ≥110mmHg mierzone ≥2razy w odstępie 6h;

       • Białkomocz ≥2g/d;

       • Oliguria 400 ml/d

       • Obrzęk płuc, sinica;

       • Zab. OUN, Zab. widzenia;

       • ↑CRE;

       • Trombocytopenia <100 000/mm³;

       • ↑AlAT, AspAT;

       • Zahamowanie wewnątrzmacicznego rozwoju płodu;

       • Bóle w nadbrzuszu/prawym podżebrzu, nudności, wymioty;

   • Postępowanie:

     • Monitorowanie stanu płodu;

     • Rozważenie wcześniejszego zakończenia ciąży;

     • Raczej nie leczy się lekami hipotensyjnymi (bo pogorszyłyby i tak zaburzoną perfuzję ogólnonarządową);

     • 24 – 34 tydz. - GKS profilaktycznie przed zab. oddychania;

   • HELLP

     • Hypertension, Elevated liver enzymes, low platelets;

     • Najcięższa postać stanu przedrzucawkowego;

7. Rzucawka:

   • To wystąpienie drgawek toniczno – klonicznych i/lub śpiączki u pacjentki ze zdiagnozowanym stanem przedrzucawkowym;

   • Rozpoznanie różnicowe:

     • Padaczka

     • Tężyczka;

     • Tężec

     • Guz mózgu

     • Mocznica;

     • Śpiączka;

   • Postępowanie:

     • Przerwania napadu drgawek;

     • Zapobieganie kolejnemu napadowi: MgSO₄ 4- 6g i.v. przez 20 min, następnie 1-2g/h przez 24h;

     • Profilaktyka drgawek : MgSO₄ powinna być prowadzona do 24h po rozwiązaniu;

     • Farmakologiczna kontrola ciśnienia;

     • Przeciwdziałanie kwasicy i niedotlenieniu;

     • Kontrola parametrów nerkowych;

     • Zabezpieczenie przed urazem, ewentualnym zachłyśnięciem się wymiocinami;

     • Zakończenie ciąży;

8. Łożysko- budowa, wymiary, masa:

• Wymiary: 20x25cm, grubość – 2 – 3cm;

• Masa – 500g;

• Wykształca się pod koniec I trymetstru;

• Bariera łożyskowa:

  • Syncytiotrofoblast;

  • Śródbłonek naczyń włosowatych kosmków;

  • Komórki zrębu kosmka;

• Budowa:

• Zaburzenia rozwojowe łożyska:

  • Łożysko welonowate – podział naczyń łożyska w obrębie wód płodowych, przed wniknięciem do pępowiny;

  • Łożysko pierścieniowate – ubytek utkania łożyskowego w środkowej części narządu;

  • Dodatkowe płaty

  • Zbaczanie naczyń łożyska – naczynia przebiegają w obrębie błon płodowych poza utkaniem narządu;

• Czynność hormonalna:

  • hCG

  • hPL

  • kortykotropina łożyskowa

  • tyreotropina łożyskowa

1. Rozpoznanie ciąży:

   • Objawy przypuszczalne:

     • Brak miesiączki;

     • Zmiany w piersiach;

     • Zmęczenie;

     • Ruchy płodu;

     • Zaburzenia oddawania moczu;

     • Nudności i/bez wymiotów;

   • Objawy prawdopodobne:

     • Powiększenie brzucha;

     • Powiększenie i rozpulchnienie macicy – objaw Hagera

     • Ściany pochwy i powierzchnia części pochwowej szyjki stają się purpurowe – objaw Chadwicka;

     • Dodatni wynik próby ciążowej;

   • Objawy pewne:

     • Wysłuchanie FHR;

     • Wyczucie ruchów płodu;

     • Wizualizacja płodu w USG;

2. Poronienie:

   • wydalenie z macicy jaja płodowego do 22 tyg. ciąży;

   • Rodzaje:

     • Zagrażające

       • Bezbolesne krwawienie z macicy, czasem towarzyszą mu niewielkie skurcze;

       • Szyjka ulega skróceniu i rozwarciu;

     • W toku:

       • Ból i krwawienie o różnym stopniu nasilenia;

       • Skrócona, szyjka z drożnym ujściem wewnętrznym, w którym widoczne są elementy jaja płodowego;

       • Postępowanie z wyboru: wyłyżeczkowanie;

     • Powstrzymane:

       • Nie nastąpiło wydalenie obumarłego płodu w oczekiwanym okresie (do 8 tyg);

       • Różnicować z pustym jajem płodowym (zawiera kosmówkę, brak płodu);

       • Leczenie: skrobanie/farmakologiczna indukcja skurczów;

   • Przyczyny:

     • Wady genetyczne;

     • Zbyt wysokie st. LH;

     • Dysfunkcja ciałka żółtego;

     • Zaburzona odpowiedź endometrium na progesteron;

     • Hiperandrogenizm;

     • Zrosty macicy;

     • Mięśniaki macicy;

     • Wrodzone wady budowy macicy;

     • Niewydolność szyjkowa;

     • Endometrioza miednicy mniejszej;

     • Autoimmunologiczne np. zespół antyfosfolipidowy;

     • Przebyte i czynne infekcje (gorączko nasila skurcze macicy) – CMV, odra, różyczka;

     • Otyłość/wychudzenie

     • Niedoczynność tarczycy

     • DM 1 i 2;

     • Alkohol, narkotyki

     • Czynniki psychiczne;

     • Wiek;

3. Zmiany w ciąży u kobiety

   • Układ krążenia:

     • ↑objętości krwi krążącej (aldosteron, progesteron, estrogeny)

4. Nietrzymanie moczu

5. Konflikt serologiczny

6.  matka- Rh(-), ojciec- Rh(+), dziecko- Rh(+)

Czasem już w pierwszej ciąży konflikt może wystąpić np. gdy istnieją przetoki między krwioobiegiem matki i dziecka; lub mogło dojść do wczesnego, kompletnego poronienia, a pacjentka nawet nie wiedziała, że to była ciąża (2tyg. Od zatrzymania się miesiączki pokrwawiła- myślała, że to spóźniona miesiączka, a to było poronienie)

Postępowanie: do 72h po porodzie podanie immunoglobuliny anty- RhD( najpierw sprawdzić grupę krwi dziecka- jak ma Rh(+) to nic nie robimy)

 po porodzie SN - 150mg, po porodzie zabiegowym(kleszczowym, próżniociągiem, wyłyżeczkowanie, ręczne wydobycie łożyska )- 300mg ⊝po cięciu cesarskim – 300mg