INTENSYWNY NADZÓR POŁOŻNICZY ĆWICZENIA – ZAGADNIENIE
Typy łożyska (nisko usadowione)
| Łożysko przodujące | Przedwczesne oddzielenie łożyska | Pęknięcie macicy |
|---|---|---|
| Wieloródka | pierwiastka | Wieloródka |
| Początek krwawienia spokojny | Początek krwawienia nagły, gwałtowny | Dokonuje się zwykle w czasie porodu, szczególnie po uprzednio przebytym cięciu cesarskim klasycznym |
| Brak bólów przed wystąpieniem bólów porodowych | Silne bóle brzucha, głównie po stronie umiejscowienia łożyska | Brak skurczów macicy po okresie skurczów tężcowych |
| Brzuch jak w danym tygodniu ciąży, macica miękka aż do wystąpienia czynności porodowej | Brzuch wzdęty, silnie bolesny, macica napięta | Macica mała z przylegającymi z jednej strony płodem, łatwe do wybadania części płodu, nie stwierdza się części przodującej, macica pusta |
| Zawsze krwawienie zewnętrzne, obfite, jasną krwią, nasilające się z momentem rozpoczęcia czynności porodowej | Krwawienie początkowo wewnętrzne, a następnie zewnętrzne, miernie nasilone, krwią ciemną, które może ustąpić z chwilą rozpoczęcia czynności porodowej | Krwawienie zewnętrzne zwykle skąpe |
| Zwykle powtarzające się krwawienie | Zwykle tylko jednorazowe krwawienie | Niecharakterystyczne |
| Zwykle brak nadciśnienia | W wywiadzie nadciśnienie lub uraz | Niecharakterystyczne |
| Stan ogólny chorej odpowiadający liczbie i nasileniu krwawień z dróg rodnych, pogarszający się stan ogólny pacjentki związany z dużą utratą krwi (leży w kałuży jasno czerwonej krwi) | Objawy szybko pogłębiającego się wstrząsu, pogarszający się stan ogólny pacjentki nieadekwatny do nasilenia krwawienia | Szybko narastające wykładniki wstrząsu |
| Ruchy i czynność serca płodu zachowane | Ustanie ruchów, objawy zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu do zaniku czynności serca płodu włącznie | Nagłe ustanie ruchów i zanik czynności serca płodu |
Nieodklejone łożysko (przyrośnięte, wrośnięte)
Uwięźnięte łożysko = incarceratio placentae jest to łożysko całkowicie odklejone leżące w jamie macicy. Uwięźnięcie łożyska następuje w wyniku skurczu okolicy cieśni macicy, jest najczęściej związane z nieprawidłowym prowadzeniem III okresu porodu (podawanie leków naskurczowych jak OXT, metergina po urodzeniu dziecka a przed urodzeniem łożyska).
Zatrzymanie łożyska = retentio placentae to całkowity lub częściowy brak oddzielania się łożyska od ściany macicy. W warunkach fizjologicznych kosmki łożyska nie przekraczają granicy między warstwą zbitą i gąbczastą doczesnej. Oddzielenie łożyska następuje na granicy tych dwóch warstw. Nadmiernie silne zespolenie łożyska ze ścianą macicy jest związane ze zbyt głębokim zagnieżdżeniem się kosmków lub niewłaściwym umiejscowieniem w jamie macicy. Przyczyny anatomiczne, takie jak wady wrodzone macicy, blizny macicy po przebytych operacjach, zmiany zapalne błony śluzowej macicy po przebytych poronieniach, zakażeniach połogowych , uszkodzenia błony śluzowej po przebytych wyłyżeczkowaniach jamy macicy powodują, że przy zanikowej doczesnej bądź nieprawidłowym mięśniu macicy kosmki łożyska przekraczają warstwę zbitą i gąbczastą doczesnej, dochodzą do mięśnia macicy i wnikają w mięsień. Wyróżniamy:
łożysko przylegające = placenta adherens (gdy kosmki nie przekraczają granicy doczesnej, a łożysko nie oddziela się mimo adekwatnych skurczów na skutek nietypowego umiejscowienia, kształtu lub wielkości),
łożysko przyrośnięte = placenta accreta (gdy łożyska w miejscu usadowienia wrasta w ścianę macicy, tj. kosmki są w kontakcie z błoną mięśniową macicy, lecz nie wnikają do niej),
łożysko wrośnięte = placenta increta (gdy kosmki wrastają w błonę mięśniową),
łożysko przerośnięte = placenta percreta (gdy kosmki przenikają przez całą błonę mięśniową i błonę surowiczą). Tego typu łożyska powstają w przypadku czynnościowo nieprawidłowej doczesnej z powodu przebytych uszkodzeń błony śluzowej macicy, atrofii, zapaleń błony śluzowej macicy. Łożyska zagnieżdżone w rogu macicy w okolicy ujścia jajowodu, łożysko błoniaste, łożyska dodatkowe, patologicznie małe łożyska nie reagują dostatecznie na skurcze macicy w III okresie porodu i wykazują nieprawidłowy mechanizm oddzielania.
Objawy łożyska przodującego
ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE = placenta praevia
Łożysko usadowione w dolnym odcinku macicy lub w jego okolicy, częściowo lub
całkowicie pokrywa ujście wewnętrzne kanału szyjki.
Objawy
Pierwsze krwawienie może wystąpić w każdym okresie ciąży, najczęściej pojawia się w drugiej połowie ciąży (między 35 Hbd) lub na początku porodu.
Pierwsze krwawienie najczęściej niezbyt obfite, zwykle niebolesne i niegroźne dla matki i płodu, występujące często bez przyczyny i ustępujące bez interwencji.
Występuje często podczas snu, nocą. Kolejne epizody krwawień zwykle pojawiają się z większą częstością oraz nasileniem.
Do krwotoku dochodzi w trzecim trymestrze ciąży lub podczas porodu.
Początek krwawienia jest związany z okresem wzmożonej aktywności skurczowej macicy oraz fazą jej intensywnego wzrostu.
Śmiertelność
Matek do 0,1%
Niebezpieczeństwo wiąże się z:
ciężkim krwotokiem prowadzącym do wstrząsu,
zatorem powietrznym,
zakażeniem,
niedowładem macicy aż do konieczności jej usunięcia
zakrzepicą pooperacyjną.
Płodów 4 - 8%
Główną przyczynę zgonów noworodków stanowi wcześniactwo.
Przyczyną śmierci wewnątrzmacicznej płodów jest:
niedotlenienie,
wykrwawienie się płodów,
zahamowanie wzrostu płodu,
immunizacja Rh,
wady rozwojowe, które niejednokrotnie towarzyszą tej patologii.
Postępowanie
Rozpoznanie – TYLKO USG
BEZWZGLĘDNIE HOSPITALIZACJA
Oszczędzający tryb życia — reżim łóżkowy
W przypadku epizodu krwawienia o niewielkim nasileniu - można przyjąć postawę wyczekującą, jedynie jeżeli płód nie jest dojrzały. Obserwacja pacjentki powinna odbywać się w warunkach sali porodowej.
Zabezpieczenie dostępu do żyły
oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh
Zarezerwowanie krwi zgodnej grupowo do przetoczenia
Monitorowanie stanu ogólnego pacjentki
Monitorowanie nasilenia krwawienia: zbiórka wkładek
Badania laboratoryjne: kontrolna morfologia, układ krzepnięcia w przypadku dużej utraty krwi
Ciągłe monitorowanie tętna płodu
Rozwiązanie ciąży – cięcie cesarskie
. ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE = placenta praevia
Definicja: łożysko usadowione w dolnym odcinku macicy lub w jego okolicy, częściowo lub całkowicie pokrywa ujście wewnętrzne kanału szyjki. Jeżeli patologia ta jest rozpoznawana w I-szej połowie ciąży to określamy ją jako kosmówka przodująca. Jest przyczyną 70 - 80% krwawień w II połowie ciąży.
Podział:
łożysko przodujące brzeżnie = placenta praevia marginalis - dolny brzeg łożyska dochodzi do ujścia wewnętrznego(występuje 10 - 20%);
łożysko przodujące częściowo = placenta praevia partialis - tylko część ujścia wewnętrznego jest pokryta łożyskiem (występuje 10 - 20%);
łożysko przodujące centralnie = placenta praevia centralis - łożysko w całości pokrywa ujście wewnętrzne (występuje w 5 - 20%);
szyjkowa postać łożyska przodującego - tkanka łożyskowa wnika w głąb kanału szyjki.
Formą nieprawidłowo usadowionego łożyska jest również łożysko nisko schodzące (insertio placaentae imma). Patologia ta nie należy jednak do grupy łożysk przodujących ponieważ dolny brzeg łożyska nie pokrywa ujścia wewnętrznego (występuje w 40 - 60%).
Częstość występowania łożyska przodującego w II połowie ciąży jest oceniana na 0,5 - 1%. U pierwiastek - 0,2%, u wieloródek - 2%, u wielokrotnych wieloródek - 5%. Nieprawidłowe usadowienie łożyska występuje 10 - 20-krotnie częściej w porodach przedwczesnych niż w porodach o czasie. Umiejscowienie łożyska, szczególnie brzeżnie lub częściowo przodującego, może zmienić się wraz z powiększaniem się macicy w przebiegu ciąży. Nierzadko łożysko jest lepiej „przytwierdzone" do macicy w środkowej lub górnej części trzonu niż w okolicy ujścia wewnętrznego. Łożysko jest umiejscowione w tej części macicy, która podlega wydłużeniu i ścieńczeniu już podczas pierwszych słabych skurczów
Przyczyny:
A) ze strony matki: niedostatecznie rozwinięta lub nieprawidłowo przygotowana doczesna, na skutek:
• wad rozwojowych macicy,
• uszkodzeń śluzówki macicy w przeszłości - kolejna ciąża bezpośrednio po porodzie lub poronieniu, wielokrotne zabiegi wyłyżeczkowania jamy macicy, stany zapalne śluzówki,
• porodów wielokrotnych, szczególnie następujących po sobie w krótkich odstępach czasu,
• wielokrotnych cięć cesarskich w przeszłości, stany po operacjach macicy (w okolicy blizny zmniejszone ukrwienie błony śluzowej i możliwości odżywiania jaja płodowego, łożysko obniża się do dolnego odcinka);
B) ze strony jaja płodowego (rzadko): opóźniona zdolność do zagnieżdżania na skutek zwolnionego dojrzewania zapłodnionej komórki jajowej lub gdy zygota znalazła się przed zagnieżdżeniem w okolicy cieśni macicy wskutek szybkiej wędrówki. Łożysko przodujące występuje częściej w przypadku wad rozwojowych płodu (łożysko typu błoniastego, pierścieniowatego, okienkowatego).
Objawy:
Pierwsze krwawienie może wystąpić w każdym okresie ciąży, jednak najczęściej pojawia się w drugiej połowie ciąży (między 35 Hbd) lub na początku porodu. Pierwsze krwawienie jeśli pojawia się w ciąży jest najczęściej niezbyt obfite, zwykle niebolesne i niegroźne dla matki i płodu, występujące często bez przyczyny i ustępujące bez interwencji. Występuje często podczas snu, nocą. Kolejne epizody krwawień zwykle pojawiają się z większą częstością oraz nasileniem. Do krwotoku dochodzi zwykle dopiero w trzecim trymestrze ciąży lub podczas porodu. Początek krwawienia jest związany z okresem wzmożonej aktywności skurczowej macicy oraz fazą jej intensywnego wzrostu. W tym okresie następuje szczególnie silne rozciągnięcie i napięcie ściany dolnego odcinka w konsekwencji częściowe oddzielenie brzegu łożyska znajdującego się w dolnym odcinku. Kosmki części łożyska w dolnym odcinku macicy są odrywane od doczesnej podstawnej i otwierają się przestrzenie międzykosmkowe. Wypływająca krew jest krwią matczyną. Podczas odklejania łożyska często rozrywają się naczynia płodowej części łożyska (naczynia kosmkowe, większe naczynia łożyskowe), może wtedy wypływać także krew płodowa. Krwawienie w łożysku przodującym występuje zwykle przy zachowanej ciągłości błon płodowych. Nasilenie i przebieg krwawienia zależy od wieku etażowego, stopnia przodowania łożyska oraz innych okoliczności, które spowodowały wystąpienie krwawienia. Łożysko przodujące nie powoduje rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, chyba że łączy się z nadmierną utratą krwi.
Śmiertelność matek wynosi do 0,1%. Niebezpieczeństwo dla matki wiąże się z ciężkim krwotokiem prowadzącym do wstrząsu, zatorem powietrznym, zakażeniem, niedowładem macicy aż do konieczności jej usunięcia i zakrzepicy pooperacyjnej. Śmiertelność płodów i noworodków jest duża i wynosi 4 - 8%. Główną przyczynę zgonów noworodków stanowi wcześniactwo. Przyczyną śmierci wewnątrzmacicznej płodów jest niedotlenienie lub wykrwawienie się płodów, zahamowanie wzrostu płodu, immunizacja Rh, a także wady rozwojowe, które niejednokrotnie towarzyszą tej patologii.
Rozpoznanie:
• wyłącznie USG;
Badanie zewnętrzne jest jedynie pomocne, natomiast nie służy potwierdzeniu ani wykluczeniu łożyska przodującego: W badaniu zewnętrznym pomocne mogą być następujące informacje: poprzeczne i ukośne położenie płodu (bowiem są 10-krotnie częstsze w nieprawidłowym usadowieniu łożyska), położenie miednicowe (5-krotnie częstsze), nieustalona balotująca w pozycji nieprzymuszonej główka; badanie palpacyjne może spowodować zagrażający życiu krwotok oraz obumarcie wewnątrzmaciczne płodu. Przy braku USG można przeprowadzić delikatne badanie we wziernikach, aby ustalić rozwarcie szyjki macicy, wykluczyć poród w toku i ocenić nasilenie krwawienia, określić stopień przodowania łożyska. Nie można jednak wykorzystać tego badania do wykluczenia łożyska przodującego. W łożysku przodującym badanie wewnętrzne należy wykonać wtedy, jeśli jest przygotowana sala operacyjna, krew do przetoczenia, a personel znajduje się w pełnej gotowości. Celem badania jest wykluczenie łożyska centralnie przodującego, a w przypadku łożyska brzeżnie przodującego - ocena warunków do szybkiego ukończenia porodu.
Postępowanie:
BEZWZGLĘDNIE - HOSPITALIZACJA
Oszczędzający tryb życia — leżenie
W przypadku epizodu krwawienia o niewielkim nasileniu - można przyjąć postawę wyczekującą, niemniej jednak jedynie jeżeli płód nie jest dojrzały. Obserwacja pacjentki powinna odbywać się w warunkach sali porodowej:
• Zabezpieczenie dostępu do żyły, oznaczenie grupy krwi jeśli jest nieznana, zarezerwowanie krwi zgodnej grupowo do przetoczenia;
• Monitorowanie stanu ogólnego pacjentki;
• Monitorowanie nasilenia krwawienia: zbiórka wkładek;
• Badania laboratoryjne: kontrolna morfologia, układ krzepnięcia w przypadku dużej utraty krwi;
• Ciągłe monitorowanie tętna płodu;
• Leki: tokoliza dożylna, kurs leku przyspieszającego dojrzewanie płuc płodu jeśli wcześniej nie został już podany, dożylne uzupełnienie płynów, ewentualne leczenie niedokrwistości;
W przypadku nasilonego krwawienia zagrażającemu życiu - rozwiązanie ciąży cięciem cesarskim, niezależnie od wieku etażowego.
Rozwiązanie:
- cięcie cesarskie: najkorzystniej gdy płód jest donoszony (po 36 Hbd). Postępowanie wyczekujące nie powinno trwać dłużej niż do 36 - 38 Hbd. Do bezwzględnych wskazań do cięcia cesarskiego należy obfite krwawienie, objawy zagrożenia płodu, nasilona czynność skurczowa nie poddająca się leczeniu, oraz łożysko centralnie przodujące. Wykonanie cięcia cesarskiego w przypadku łożyska centralnie przodującego, szczególnie usadowionego na przedniej ścianie (dostęp do płodu przez łożysko) jest niezwykle trudne, bowiem zagraża obfitym krwotokiem, a tym samym niedotlenieniem okołoporodowym. Średnia utrata krwi jest oceniana na jeżeli łożysko znajduje się na ścianie tylnej, jeśli na ścianie przedniej. Jeżeli dolny odcinek jest wykształcony korzystne jest poprzeczne nacięcie mięśnia macicy w dolnym odcinku zwłaszcza, gdy łożysko znajduje się na tylnej ścianie. Natomiast gdy łożysko usadowione jest na przedniej ścianie, najkorzystniejsze jest wydobycie płodu bez jego nacinania, po częściowym oddzieleniu i ominięciu.
- PSN może się odbyć jedynie jeżeli łożysko jest brzeżnie przodujące, a poród dobrze zaawansowany, dobry stan kliniczny pacjentki, niewielkie krwawienie, położenie podłużne główkowe, rozwarcie , dobry stan płodu oraz stan matki nie zagraża jej życiu (także w przypadku ciąży obumarłej wewnątrzmacicznie). W sprzyjających warunkach należy przebić pęcherz płodowy (za pomocą narzędzia i pod kontrolą amnioskopu), co przyspiesza czynność porodową i przez ucisk części przodującej na przodujący odcinek łożyska zmniejsza krwawienie oraz podać leki naskurczowe. Poród siłami natury zagraża skrwawieniu płodu. Okres łożyskowy grozi obfitym krwawieniem. Na poród drogami natury można się zdecydować również, gdy płód jest martwy, niezdolny do życia pozamacicznego lub ma poważne wady rozwojowe.
Łożysko przodujące wrośnięte jest wskazaniem do usunięcia macicy drogą brzuszną.
Przyczyny przedwczesnego odklejenia łożyska ablatio placentae praecox
Przyczyny:
Jako przyczyny przedwczesnego odklejania się łożyska prawidłowo usadowionego wymienia się zmiany naczyniowe endometrium i myometrium miejsca łożyskowego, w płycie podstawnej łożyska oraz gwałtowne zmiany w hemodynamice krążenia maciczno-łożyskowego. Częściej występuje u wieloródek, a każdy kolejny poród zwiększa ryzyko przedwczesnego odklejania się łożyska.
A) Uraz przeważnie fizyczny: zewnętrzny (np. upadek, uderzenie, obrót zewnętrzny, nakłucie podczas amniocentezy) lub wewnętrzny (zbyt krótka pępowina), czasem psychiczny (gwałtowny skurcz naczyń).
Po każdym urazie brzucha ciężarna powinna być HOSPITALIZOWANA celem obserwacji w kierunku przedwczesnego odklejania się łożyska przez minimum 3 dni, lub 6 dni jeśli urazowi towarzyszy dodatkowa patologia np. nadciśnienie, niedożywienie.
B) Nadciśnienie tętnicze - wahania ciśnienia tętniczego, z towarzyszącymi obrzękami i białkomoczem, przewlekłe choroby nerek oraz niepowściągliwe wymioty ciężarnych. Przyczyną są zmiany w naczyniach włosowatych, które powodują, że naczynia włosowate i drobne naczynia krwionośne pękają lub zwiększa się przepuszczalność ich ścian. Następuje wynaczynienie krwi między ścianą macicy a miejscem przyczepu łożyska i tym samym przedwczesne jego oddzielanie.
Nagłe obniżenie się ciśnienia tętniczego zwiększa ryzyko przedwczesnego odklejania się łożyska.
160/100 mmHg - wskazanie do HOSPITALIZACJI Ucisk lub całkowite zamknięcie żyły głównej
C) Nagła dekompensacja po zmniejszeniu objętości macicy i ciśnienia wewnątrzmacicznego, co może nastąpić w przypadku nagłego odpłynięcia płynu owodniowego, szczególnie w przypadku wielowodzia czy po porodzie pierwszego płodu w ciąży bliźniaczej, a także silne obkurczenie się mięśnia macicy przy niewspółmierności porodowej. Skutkiem tego jest nagłe zmniejszenie powierzchni przyczepu łożyska i tym samym odklejanie się części lub całego łożyska drugiego bliźniaka.
D) Zmiany ogniskowe, zapalne lub zwyrodnieniowe w łożysku, mięśniaki macicy (zwłaszcza podśluzówkowe), które mogą prowadzić do zmian w naczyniach doczesnej, nieprawidłowości w budowie macicy (macica jednorożna).
E) Niedożywienie matki - niedobór białka, witamin, soli mineralnych, kw. foliowego, palenie tytoniu;
Powikłania przedwcześnie odklejonego łożyska
Powikłania u matki:
- krwawienie oraz wtórna niedokrwistość,
- wstrząs hipowolemiczny,
- zaburzenia krzepnięcia krwi w 10%: leczenie: świeże osocze, krioprecypitat, stężona AT III, ewentualnie heparyna, inhibitory fibrynolizy np. kwas etaaminokapronowy;
- udar maciczno-łożyskowy - leczenie: doprowadzenie macicy do skurczu - oxt, metergina, Pg, ostatecznie histerektomia, profilaktycznie antybiotykoterapia
- ostra niewydolność nerek,
- martwica niedokrwienna narządów na tle niedotlenienia i mikrozatorów (nerki, wątroba, nadnercza, przysadka)
- zator płynem owodniowym - duszność, sinica, wstrząs kardiogenny z obrzękiem płuc,
- DIC.
- Immunizacja w zakresie układu Rh - należy podać dużą dawkę IgG anty-D i po 48 wykonać pośrednią próbę Coombsa (powinna być dodatnia) Umieralność matek - 1% Umieralność płodów 15 - 67%
Przyczyny krwawienia w drugiej połowie ciąży
Łożysko przodujące
Przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego
Pęknięcie macicy
Patologia szyjki macicy
Błoniasty przyczep pępowiny
Pęknięcie zatoki Brzeznej
Żylaki pochwy, sromu, odbytu
Ciąża obumarła
Zaśniad groniasty
Krwawienie z rozwierania
Krwawienie urazowe: pos stosunku, ciała obce
Postępowanie w krwotoku poporodowym, co po kolei się robi
Krwotok okołoporodowy
utrata >500ml krwi po porodzie siłami natury i > 1000ml po cc
5-10% kobiet
< Ht o >10%
Przyczyny:
maciczne: atonia, zatrzymanie łożyska, nieprawidłowa implantacja łożyska, wynicowanie macicy, pęknięcie macicy
pozamaciczne: uraz dróg rodnych, koagulopatie, krwiaki
Postępowanie:
ocena wysokości dna macicy
badanie we wziernikach szyjki i pochwy
wkłucie dożylne, kontrola RR, tętna, cewnik do pęcherza
W przypadku atonii
pobranie krwi na próbę krzyżową i układ krzepnięcia
wyłyżeczkowanie jamy macicy, masaż przez powłoki brzuszne
5 j. oksytocyny bezpośrednio dożylnie, 5-10-20 j. oksytocyny we wlewie 0,5l Ringera, metyloergometryna 0,2 mg domięśniowo lub dożylnie
podanie prostaglandyn – cytotec 1 tab. per rectum, enzaprost – 30-150ug/min.
uzupełninie łożyska naczyniowego:
utrata do 20% 0,9% NaCl, PWE
> 20%: koloidy: HAES, gelafundin, ME, FFP
początkowo szybkie przetoczenie
krystloidów ok.2l (4x V utracona) – reakcja – kontynuacja krystaloidów
brak reakcji: płyny koloidowe (2x V utracona) i krew
W przypadku atonii
utrata 10-15 % krwi krążącej – przetaczanie płynu Ringera, płynu wieloelektrolitowego, ocena Hb i Ht, tętna i ciśnienia tętniczego
utrata 15-30% - ocena Hb i Ht, tętna i ciśnienia tętniczego, EKG + pulsoksymetria, diureza godzinowa, przetaczanie płynów krwiozastępczych w tym koloidów, dekstran oraz osocze świeżo mrożone
utrata >30% krwi krążącej- j.w. oraz ocena stężenia jonów we krwi, płytki krwi + układ krzepnięcia,
przetaczanie masy erytrocytarnej, świeżo mrożonego osocza, tlenoterapia
W przypadku wyczerpania wszystkich sposobów postępowania pozostaje okołoporodowe wycięcie macicy.
Ogólne postępowanie w przypadku krwotoku w ciąży jest takie same!
Podczas wstępnego badania i zbierania wywiadu położniczego:
Otwórz, udrożnij drogi oddechowe jeżeli wymaga tego sytuacja.
Jeżeli saturacja spadnie poniżej 94%, podaj tlen. Jeżeli SpO2 spadnie poniżej 85%, załóż maskę tlenową z rezerwuarem (bez oddechu zwrotnego) lub zwykłą maskę twarzową. Utrzymaj saturację w granicach 94-98%.
Pamiętaj o ułożeniu ciężarnej w pozycji na lewym boku, z rotacją ciała 15-30° aby zapobiec spadkowi przepływu płodowego z powodu ucisku żyły głównej dolnej przez macicę.
Bez opóźnień rozpocznij transport do najbliższego szpitala zaopatrzonego w dyżurny zespół położniczym możliwość transfuzji krwi, Oddział Intensywnej Terapii i zespół anestezjologiczny.
Poinformuj szefa dyżuru zespołu położniczego o pacjentce.
Rutynowo załóż jedną lub dwie kaniule o dużej średnicy do żyły (14G).
Podaj krystaloidy w dawce 250 ml w celu utrzymania ciśnienia skurczowego Hg. Wstrzymaj dożylną podaż płynów jeżeli ciśnienie skurczowe wynosi powyżej Hg, aby zredukować ryzyko wtórnego krwawienia spowodowanego niszczeniem skrzepów. Obserwuj uważnie objawy dekompensacji układu krążenia.
Podaj środki znieczulające, jeżeli pacjentka jest bólowa – morfinę podawaj rozważnie, jeżeli pacjentka ma niedociśnienie.
Nie podawaj nic doustnie, gdyż pacjentka może wymagać znieczulenia i leczenia operacyjnego.
Łożysko wrośnięte
łożysko przylegające = placenta adherens (gdy kosmki nie przekraczają granicy doczesnej, a łożysko nie oddziela się mimo adekwatnych skurczów na skutek nietypowego umiejscowienia, kształtu lub wielkości),
łożysko przyrośnięte = placenta accreta (gdy łożyska w miejscu usadowienia wrasta w ścianę macicy, tj. kosmki są w kontakcie z błoną mięśniową macicy, lecz nie wnikają do niej),
łożysko wrośnięte = placenta increta (gdy kosmki wrastają w błonę mięśniową),
łożysko przerośnięte = placenta percreta (gdy kosmki przenikają przez całą błonę mięśniową i błonę surowiczą). Tego typu łożyska powstają w przypadku czynnościowo nieprawidłowej doczesnej z powodu przebytych uszkodzeń błony śluzowej macicy, atrofii, zapaleń błony śluzowej macicy. Łożyska zagnieżdżone w rogu macicy w okolicy ujścia jajowodu, łożysko błoniaste, łożyska dodatkowe, patologicznie małe łożyska nie reagują dostatecznie na skurcze macicy w III okresie porodu i wykazują nieprawidłowy mechanizm oddzielania.
Przyczyny zespołu HELLP
H – hemoliza
EL – zwiększona aktywność enzymów wątroby
LP- małopłytkowość
zaburzenia w układzie immunologicznym
ciężkie powikłanie PIH i stanu przedrzucawkowego
umieralność noworodków 9,5-60%
śmiertelność położnic do 3,5%
występuje 10-12 % kobiet ze stanem przedrzucawkowym i rzucawką
Objawy:
Niedokrwistość , hemoglobinemia, małopłytkowość
Hiperbilirubinemia pośrednia
zwiększona aktywność ALAT AspAT, LDH
Rozmaz krwi obwodowej; fragmentacja erytrocytów, schistocyty i sferocyty,
Silne bóle nadbrzusza i podżebrza prawego, powiększenie wątroby
Zmiany hematologiczne w ciąży
Główne zmiany adaptacyjne w ciąży
zwiększenie objętości krwi krążącej
zwiększenie objętości osocza o około 50%
zwiększenie masy krwinkowej o około 25%
zwiększenie częstości pracy serca
zwiększenie objętości wyrzutowej i pojemności minutowej serca
zmniejszenie oporu obwodowego
niewielki spadek ciśnienia tętniczego krwi, zwłaszcza rozkurczowego, zwiększenie amplitudy ciśnienia
masa serca rośnie o 9% (głownie lewej komory)
Cukrzyca ciężarnych rozpoznanie
Diagnostyka:
Glikemia na czczo:
Podczas pierwszej wizyty lekarskiej w ciąży
< 105 mg% - norma, < 90 mg% nowa norma!!!
105 – 125 % - test diagnostyczny z obciążeniem 75g glukozy (OGTT)
> 125mg% - cukrzyca
Test diagnostyczny OGTT 24-28hbd
Glikemia na czczo i po 1 i 2 h po obciążeniu 75% glukozy, rano
Na czczo < 105mg%
Po 1 h < 180 mg%
Po 2 h < 140 mg%
Algorytm diagnostyczny cukrzycy ciążowej
– GDM
Wstępne oznaczenie stężenia glukozy we krwi powinno
być wykonane na początku ciąży, przy pierwszej wizycie
u ginekologa w celu zdiagnozowania niewykrytych wcześniej
zaburzeń gospodarki węglowodanowej.
a) Stężenie glukozy poniżej 100mg/dl – ciężarna powinna
zostać zakwalifikowana do diagnostyki pomiędzy 24-
28 tygodniem ciąży. W przypadku kobiet z czynnikami
ryzyka cukrzycy ciążowej w wywiadzie należy dodatkowo,
w jak najkrótszym czasie, wykonać test obciążenia 75g
glukozy (75g OGTT); (jeśli test obciążenia 75g glukozy
wypadnie prawidłowo w I trymestrze ciąży, należy
go powtórzyć między 24-28 tygodniem ciąży).
W przypadku kobiet z jakimikolwiek zaburzeniami
tolerancji w wywiadzie należy również w jak najkrótszym
czasie wykonać OGTT.
b) Stężenie glukozy na czczo pomiędzy 100mg/dl a
125mg/dl (wynik nieprawidłowy) – należy wykonać
w jak najkrótszym czasie test obciążenia 75g glukozy.
c) Stężenie glukozy na czczo 126mg/dl lub więcej należy
powtórzyć badanie na czczo i w razie ponownego wyniku
powyżej 126mg/dl i więcej, należy rozpoznać cukrzycę
ciążową i pacjentkę przekazać w trybie pilnym do ośrodka
referencyjnego. Jeśli w kolejnym pomiarze uzyskamy wynik
poniżej 125mg/dl należy przeprowadzić test obciążenia
75g glukozy.
d) HbA1c ≥6,5%, należy wykonać dodatkowo pomiar glikemii
na czczo i wdrożyć postępowanie wg schematu jak
powyżej.
2.4.2. Warunki wykonywania testu doustnego
obciążenia 75 g glukozy – OGTT
(Oral Glucose Tolerance Test)
• wykonywany na czczo,
• w 8-14 godz. od ostatniego posiłku,
• przynajmniej przez 3 dni bez ograniczeń węglowodanów
(nie mniej niż 150g węglowodanów przy zwykłej
aktywności fizycznej),
• 75g glukozy rozpuszczone w 250-300ml i wypite
w ciągu 5 min.,
• w trakcie badania pacjent powinien siedzieć, nie
przyjmować jakiegokolwiek pożywienia i nie palić
papierosów. Krew do badania pobiera się na czczo,
jedną godzinę i 2 godziny po wypiciu roztworu glukozy,
• nie należy przeprowadzać testu w trakcie
i w ciągu 72 godzin po prowadzonej krótkotrwałej
sterydoterapii oraz w trakcie dożylnej terapii
betamimetykami.
Interpretacji wyników dokonuje się w oparciu o podane
poniżej kryteria; GDM rozpoznajemy, jeżeli przynajmniej jedna
wartość jest nieprawidłowa.
W kryteriach WHO nie podano zakresu wartości
referencyjnych glikemii po 1 godzinie. Argumentem
przemawiającym jednak za uwzględnieniem oznaczenia
w 1h po obciążeniu jest dodatnia korelacja wzrostu
glikemii w 1h testu OGTT ze wzrostem ryzyka powikłań
GDM (wyniki HAPO).
Powikłania i leczenie porodu w cukrzycy
Wpływ cukrzycy na przebieg ciąży:
Poronienia
Nadciśnienie i stan przedrzucawkowy 2 – 3x częściej !!!
Jawne lub bezobjawowe infekcje dróg moczowych 2x częściej
Wielowodzie
Ok. 1% umieralności (kwasica metaboliczna, stan przedrzucawkowy)
Wpływ cukrzycy na rozwój płodu:
Wzrost odsetek zgonów okołoporodowych
Występowanie dużych wad rozwojowych 6-10% noworodków matek cukrzycowych PGDM
Zaburzenia wzrastania wewnątrzmacicznego płodu
Wzrost wcześniactwa
Wzrost zgonów wewnątrzmacicznych
Znaczenie w rozwoju wad wrodzonych mają:
Zaburzenia metaboliczne u matki
„podatność genetyczna” układ HLA DR3
Wady wrodzone – etiologia
Hiperglikemia
Nadmiar związków ketonowych
Wpływ cukrzycy matczynej na los płodu;
8-12 hbd – zaburzenia embriogenezy, poronienia
3 hbd – zespół regresji kauzalnej
4 hbd – rozszczep kręgosłupa
5 hbd – anomalia nerek
6 hbd – atrezja odbytu
Poziom glikemii – powikłania
Wady wrodzone 150
Poronienia 200
Obumarcie wewnątrzmaciczne 110
Makrosomia < 100
Zaburzenia metaboliczne 95
Zaburzenia oddychania
Profilaktyka wad wrodzonych:
Poziom hemoglobiny glukozylowanej <5,6%
Kwas foliowy – 4g !!!
Po 12 hbd
Makrosomia
Obumarcie wewnątrzmaciczne
Porody przedwczesne
Zaburzenia oddychania
W okresie noworodkowym:
Hipoglikemia
Hiperbilirubinemia
Policytemia (niedotlenienie – produkcja erytrocytów)
Hipokalcemia
Zachorowalność noworodków:
Fetopatia cukrzycowa – nadmierny ciężar i wielkość płodu, obfita tk. tłuszczowa, duży obwód barków i brzuszka → uraz okołoporodowy.
Zaczerwieniona skóra, nadmiernie owłosiona
RDS
Hipoglikemia
Policytemia
Hipokalcemia
Makrosomia płodu:
>110 – 130 mg% - hiperglikemia ciężarnej
Hiperglikemia u matki/ hiperglikemia u płodu/ hiperinsulinemia
Nieobecność zmian naczyniowych
Niedotlenienie wew.
Dystocja barkowa
Uszkodzenia okołoporodowe
Otyłość
Niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu to efekt upośledzenia przepływu maciczno – łożyskowego
Zmiany naczyniowe
Kwasica metaboliczna: hipowolemia, odwodnienie
Preeklampsja – uogólniony skurcz mięśni
Nadciśnienie, rzucawka
Czynniki ryzyka zgonów
Obecność powikłań naczyniowych
Zła kontrola cukrzycy
Stan przedrzucawkowy
Makrosomia
Wielowodzie
Planowanie ciąży:
20 – 25 lat – ciąża
1, 2 – ciąże
Przygotowanie do ciąży powinno trwać około 6 miesięcy
Dieta:
50% węglowodany
15-20% białek
25-30% tłuszczy
Zapotrzebowanie na insulinę 1 raz na 2 tygodnie
Opieka przedkoncepcyjna:
Nerki
Oko
Biocenoza pochwy
Zęby
III trym – posiew moczu, co 1 miesiąć
HBA1c < 6,5 % hemoglobina
Przepływy w tętnicy pępowinowej
Tętnica mózgowa – wysokooporowy przepływ fizjologicznie
Tętnica pępowinowa – niskooporowy fizjologicznie; wysokooporowy patologia!!!
USG I trymestr po co (13.6)
Ilość pęcherzyków
Zarodków
FHR
Anatomia narządu rodnego
Nt, crl, nb
Według PTG:
Liczba pęcherzyków
Fhr
Crl, bpd (wg Slabuszewskeij crl, nt, bp
Anatomia płodu
Ocena kosmówki
Nt i nb
Obrazy niekorzystne w USG
Pęcherzyk ciążowy zbyt mały do okresu zatrzymania się miesiączki
Deformacja pęcherzyka
Niemożność uwidocznienia zarodka po skończeniu 7 tyg ciąży
Niemożność stwierdzenia akcji serca po zakończeniu 8 tyg ciąży
średnia wartość średnicy pęcherzyka ciążowego wynosząca > z brakiem zarodka lub pęcherzyka żółtkowego
Znikomy wzrost średniej wartości średnicy pęcherzyka ciążowego w ciągu tygodnia
czynność serca < 85/min
Krwiak podkosmówkowy
Ciąża nie rozwijająca się
Brak echa zarodka GS > (TV 10-17mm)
Brak pęcherzyka żółtkowego GS > (TV 6-8mm)
Brak czynności serca
Brak ruchu kończyn
Zarodek przylega do ściany pęcherzyka
Puste jajo płodowe
Powikłania niedoczynności tarczycy (zab płodności, problemy z zajściem w ciążę i poronienia uwzględnić)
Matka: rzucawka, PIH, odklejenie łożyska, poród przedwczesny, wzrost CC, krwotok poporodowy
Dziecko: poród przedwczesny, niska masa urodzeniowa, wzrost chorobowości i śmiertelności okołoporodowej, neuropsychologiczne i i wrodzone powikłania (wrodzony kretynizm-głuchota, niedorozwój neuropsychoruchowy)
Lewotyroksyna
Monitorowanie funkcji tarczycy w ciąży ponieważ: wzrost poronień, wzrost choroby Hushimoto, wzrost poporodowego zapalenia tarczycy, wzrost niedoczynności tarczycy
Noworodki matek leczonych z powodu niedoczynności tarczycy
Leczenie od początku ciąży są zdrowe
Leczone później są zdrowe ale maja niższe IQ
Subkliniczna niedoczynność tarczycy:
-podniesiony TSH z prawidłowymi % hormonów tarczycy u pacjenta bezobjawowego
-częstotliwość: 2-5% ciężarnych
-wniosek: kobiety z subkliniczna niedoczynnością tarczycy w ciąży mogą rozwiązać subtelne zaburzenia hormonalne skutkujące suboptymalnym rozwojem ciąży
Tyreotoksykoza (nadczynność)w ciąży – jakie konsekwencje
Nadczynność tarczycy w ciąży’
Przyczyny: ch Grabes-basedowa(95%), wole guzowate nadczynne, gruczolak nadczynny,
Thyreotoxicosis gravidarum:
-do 20 HBD
-wzrost HCG-pobudzenie tarczycy-wzrost T3 i T4 spadek TSH
-niepowściągliwe wymioty ciężarnych
-powiększenie tarczycy
-stan przejściowy, częściej w ciążach mnogich
-leczenie: najczęściej tylko B-blokery np. Propranolol 30 mg/d, rzadko tyreostatyki-krótko
Nadczynność tarczycy u kobiet w ciąży-trudna do rozpoznania:
Objawy: osłabienia, wzrost apetytu, chudnięcie, tachykardia, kołatanie serca, wymioty, biegunka, nocne poty, drżenie rak, wzrost RR
Badania:….
CH gravesa Basedow
-obniżenie echogenicznosci tarczycy i jej powiększenie
-objawy oczne
-obecne przeciwciała przeciwtarczycowe
Dlaczego leczyć:
Matka: niewydolność serca, przełom tarczycowy, nadciśnienie tętnicze
Płód: zwiększone wcześniactwo, wzrost IUGR, wzrost tyreoksykazy płodu,….
Leczenie nadczynności w ciąży i połogu zachowawcze tyreostatyk
I trym-max dawka
II i III trym min dawka, bez leków
Po porodzie wzrost dawki
Rodzaje tyreostatyków
Pochodne tiomidazolu:
-carbimazol
-tiamazol
Pochodne tiouracylu\
……
Monoterapia:
-tiamazol-30mg/d- I rzut
-propylotiouracyl-300mg/d
-uzyskanie eutyrozy przy najmniejszej dawce leku
-kontrola co 4 tyg TSH fT4
-B-bloker-spadek tachykardii
-leczenie chirurgiczne- rzadko najlepiej w II trym
-nigdy J131, zwykły J krótko przed operacją
-działania uboczne dla płodu: wole i niedoczynność tarczycy u płodu
Karmienie piersią-dawka bezpieczna propicyl-200 mg na dobę …
Leczenie chirurgiczne II trym:
-nowotwory tarczycy
-duże wole
-nietolerancja tyreostatyków
-oporność na tyreostatyki
Leczenie J131 6 miesięcy przed ciąża i w ciąży zabronione
Kiedy można zajść w ciąże w ch tarczycy:
-eutyreoza
-mała tarczyca
-bez szmerów nad tarczycą
-dawka podtrzymującą metizolu do 15 mg
Wpływ ch tarczycy przebiegających z nadczynnością tarczycy na płód
Ch. Gravesa Basedowa: bez wpływu, nadczynność, niedoczynność, wole
Wole guzowate nadczynne: bez wpływu
Jakie hormony przechodzą przez łożysko (jakie nie przechodzą)
przechodzi: TRH,TSH( w pierwszym trymestrze)
nie przechodzą: TSH( II i III tr) T3, T4
Padaczka – opieka okołoporodowa
Postępowanie z ciężarnymi z padaczką:
Wizyty u lekarzy: ginekolog, neurolog, internista
Dawki leków, interakcja, poziom w surowicy krwi
Badanie USG (3x, chyba, że są wskazania)
Hospitalizacja (w razie częstych napadów, zagrożenia dla matki i dziecka)
Reżim łóżkowy (zagrożenie ciąży)
KTG
Czas ukończenia ciąży (nie ma wskazań do wcześniejszego ukończenia ciąży, ani do elektywnego C.C)
Badania diagnostyczne stosowane w ciąży:
Encefalografia (EEG) to badanie czynności bioelektrycznej mózgu. Pozwala określić stany fizjologiczne i patologiczne potencjałów mózgowych
Wykonywanie kolejnych badań w ciąży pozwala stwierdzić zmiany, które mogą dokonać się w czasie przebiegu ciąży
USG
USG metodą Dopplera – jest to metoda oceniająca szybkość przepływu krwi w sercu i naczyniach krwionośnych płodu. Można zalej przyczyną rozpoznać wady serca i naczyń krwionośnych
Oznaczenie alfa – fetoproteiny (AFP) niezbędnej w diagnostyki wad cewy nerwowej. Podwyższenie stężenia tego białka(w płynie owodniowym) w 16 – 18 hbd może wskazywać na:
Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu
Przepuklinę pępowinową, rozszczep powłok brzusznych
Zarośnięcie przewodu pokarmowego
Choroby wątroby
Zbliżające się obumarcie płodu
Ciąża wielopłodowa
Nieprawidłowe wyliczenie terminu porodu
Amniopunkcja i biopsja kosmówkowa jako badanie wykrywające wady genetyczne
Leczenie padaczki w ciąży:
Postępowanie przed zajściem w ciążę
Kontrola stężenia leków w surowicy krwi
Wpływ ciąży na wiązanie leków we krwi
Wpływ rozwijającego się płodu na wiązanie leków w surowicy krwi
Inne leki stosowane w padaczce
Podsumowanie:
Pacjentka chora na padaczkę ma szansę na urodzenie zdrowego dziecka i bezpieczne przejście przez okres ciąży
Decyzja o ciąży powinna być podjęta po rozważeniu wszystkich okoliczności i z pełną świadomością istniejącego ryzyka
Kobieta chora na padaczkę powinna być przygotowana do ciąży
Ciąża powikłana padaczką wymaga starannego prowadzenia i zdyscyplinowania zarówno ze strony pacjentki jak i specjalistów prowadzących ciąże.
Zaburzenia psychiczne i opieka okołoporodowa
Udzielenie informacji o ryzyku wpływu leków psychotropowych na ciążę
i konsekwencjach nie leczenia.
Uwzględnić indywidualne cechy obrazu i przebieg choroby.
Optymalne postępowanie obejmuje: zaplanowanie ciąży, powolne
odstawienie leków przed poczęciem i nie stosownie ich w I trymestrze,
ew. powrót do leczenia w późniejszych okresach ciąży , redukcję dawek
przed porodem i ponowne podjęcie farmakoterapii po porodzie.
Lek stosować w najmniejszej skutecznej dawce , podzielonej na 2-3
dawki na dobę, unikać politerapii i leków w postaci przedłużonej.
Monitorowanie stanu płodu (usg 16-18 tydzień i 22-24 tydzień ciąży).
U kobiet leczonych lekami przeciwpadaczkowymi stosować przed
poczęciem i w czasie ciąży do 12 tygodnia ciąży kwas foliowy i w
ostatnim miesiącu ciąży witaminę K, badać stężenie leku w surowicy.
Unikać stosowana leków w czasie karmienia.
Współpraca w leczeniu lekarza ginekologa i psychiatry.
Nie stosować leków mało poznanych.
Poród przedwczesny – czynniki ryzyka
Czynniki matczyne:
–obciążony wywiad położniczy,
wady rozwojowe macicy,
ciąża mnoga,
niewydolność cieśniowo-szyjkowa,
patologia łożyska,
mięśniaki macicy,
nadciśnienie indukowane ciążą,
infekcje dróg moczowych i pochwy,
cukrzyca,
wielowodzie.
Szczególne medyczne czynniki ryzyka:
infekcja błon płodowych,
zaburzenia w przepływie maciczno – łożyskowym,
wady szyjki macicy,
Czynniki socjalne:
niski poziom socjalno – ekonomiczny,
niski poziom wykształcenia,
niedożywienie,
ciężka praca fizyczna,
wiek < 18 lat i > 35 lat,
wielorodność,
stan cywilny wolny,
palenie tytoniu,
Czynniki środowiskowe (populacje kobiet zamieszkujących ekotoksyczne rejony przemysłowe)
czynniki fizyczne: promieniowanie radioaktywne, termiczne, jonizując; wibracje, hałas
czynniki chemiczne: skażenie środowiska metalami ciężkimi, związkami siarki, fluoru.
Czynniki psychogenne:
choroby własne i w rodzinie
śmierć w rodzinie
sytuacje konfliktowe
stres z powodu przeciążenia pracą zawodową i domową
lęk o potencjalną utratę ciąży
stres z powodu niedostatecznej opieki nad ciężarną
Czynniki często działają kompleksowo.
W 50 %- 60 % nie można wyjaśnić przyczyn porodu przedwczesnego.