Schorzenia odcinka przedniego

1. Schorzenia powiek:

Zapalenie brzegów powiek

• Długotrwałe, przewlekłe

• Swędzenie, pieczenie, dyskomfort, zaczerwienienie powiek, oka

• Rzadziej pogorszenie widzenia (tylko w niewielkim stopniu)

• Skóra powiek szorstka, swędząca, zaczerwieniona

• Zaschnięta wydzielina i liczne łuseczki pomiędzy rzęsami na brzegu powiek -> typowy obraz => blepharitis

• Mogą być spowodowane nieskorygowaną wadą wzroku -> szczególnie u osób wykonujących dużo pracy wzrokowej

• Przepisanie okularów do pracy może w takiej sytuacji w znacznym stopniu poprawić stan zapalenia

• Kolejną przyczyną mogą być przewlekłe infekcje bakteryjne lub grzybicze => wskazane jest zrobienie wymazu, szczególnie jeżeli wiemy, że stosowane dotychczas przez pacjenta leki nie pomagają (ważne żeby pacjent na co najmniej 3 dni przed wymazem zaprzestał antybiotykoterapii oraz innych leków, aby wynik nie wyszedł fałszywie negatywny)

• Stany zapalne brzegów powiek mają bardzo często podłoże alergiczne (przewlekłe alergie) -> kosmetyki lub warunki pracy (klimatyzacja, praca przy komputerze, brak okien w pomieszczeniu)

• Leczenie:

  • Skorygowanie wady wzroku (np. mała korekcja do pracy z bliży)

  • Antybiotyki

  • Czasem sterydy

  • Higiena brzegów powiek (oczyszczanie łusek z brzegów powiek -> np. przez zamaczanie patyczków w soli fizjologicznej lub w rozpuszczonym szamponie dziecięcym i pocieranie; specjalne preparaty blephasol lub blephaclean)

  • Kompresowanie brzegów powiek -> ponieważ na skutek zapalenia może dojść do zatykania mieszków przywłosowych lub gruczołów Meiboma , a w efekcie do zaburzeń stabilności filmu łzowego

Jęczmień

• Zapalenie gruczołów Meiboma – jęczmień wewnętrzny

• Zapalenie mieszka przywłosowego – jęczmień zewnętrzny

• Zastój limfy może powodować obrzęk

• Nie nakłuwać, nie naciskać, nie ugniatać !!! ­– ryzyko rozprzestrzenienia i przedostania się infekcji z krwioobiegiem do mózgu – konieczne leczenie ogólnoustrojowe -> jeżeli pacjenta zgłasza przy jęczmieniu bóle głowy -> zgłosić się do lekarza

• Leczenie:

  • Antybiotyk miejscowo

  • Kompresowanie (sól fizjologiczna w plastikowej buteleczce ogrzana w ciepłej wodzie i wylana na wacik kosmetyczny)

Gradówka

• Przewlekły proces zapalny, otorbiony jęczmień

• Leczenie:

  • Antybiotyk i steryd miejscowo

  • Kompresowanie

• Przewlekła gradówka tzn. trwająca dłużej niż miesiąc, dwa – kwalifikuje się do usunięcia chirurgicznego

• Większy problem usuwanie gradówki u dzieci – ponieważ konieczność robienia zabiegu w znieczuleniu ogólnym

Jęczmienie i gradówki nawracające (liczne i częste) -> nowotwór (zapalenia pojawiają się ze względu na obniżoną odporność organizmu), ale częściej cukrzyca (również ze względu na obniżoną odporność)

Nieprawidłowy wzrost rzęs

• Takie rzęsy bardzo często są nieco inne niż pozostałe, tzn. jaśniejsze, cieńsze

• Epilacja rzęs

• Gdy nieprawidłowy wzrost często nawraca -> koagulacja, wymrażanie, laserowa termoepilacja

Nieprawidłowości w obrębie powiek

• Dolna powieka musi przylegać do gałki ocznej

• Entropion – podwinięcie

  • Podwinięciu towarzyszą nieprawidłowości w obrębie rzęs -> rzęsy drażnią rogówkę

  • Leczenie:

    • Jedną z metod jest odciągnięcie dolnej powieki i przyklejenie jej do policzka za pomocą plastra

    • Leki przeciwzapalne (antybiotyki)

    • Operacja plastyczna

• Ektropion – wywinięcie

  • Problem podsychania spojówki i rogówki

  • Może być na skutek urazu, nowotworu i bliznowacenia w obrębie dolnej powieki

  • Leczenie:

    • Stosowanie żeli nawilżających (jak cornelegel)

    • Zastosowanie komory wilgotnej

Ropień – ropa zgromadzona w jakiejś przestrzeni

Ropowica – tkanka z rozlaną ropą

1. Choroby oczodołu

• Ednophtalmus – zapadnięcie gałki ocznej

• Exophtalmus – wytrzeszcz

  • Guzy oczodołu

  • Tętniaki

Choroba Gravesa – Basedona:

• Choroba autoimmunologiczna

• Wiek ok. 40-60 lat

• Kobiety

• Na skutek nadczynności tarczycy

• Oftalmopatia Gravesa - Basedona:

  • Wytrzeszcz, zezowanie, powodujące w następstwie dwojenie ( u dzieci dwojenie powoduje tłumienie a w efekcie niedowidzenie – wyprowadzić należy do 7 r.ż.)

  • Przekrwiona, wysuszona spojówka,

  • Niedomykalność powiek, retrakcja powieki górnej

  • Wzrost IOP -> jaskra wtórna

  • Uszkodzenie nerwu wzrokowego (z powodu napięć)

  • Zmiany naciekowo obrzękowe w mięśniach okoruchowych

• Ważne jest leczenie endokrynologiczne

• Stosuje się również sterydoterapię, naświetlanie, czasem zabieg chirurgiczny

• Usuwa się ścianę oczodołu -> tak żeby zrobić ujście w stronę zatok

1. Aparat łzowy

Na dole odpływ łez zamyka zastawka Hasnera -> zapewnia jednokierunkowy przepływ łez (zdarza się, że zastawka jest zamknięta)

1. Zapalenia spojówek

Objawy:

• Pieczenie, swędzenie, uczucie ciała obcego

• Jeżeli zgłasza ból, to raczej powierzchowny

• Łzawienie, dyskomfort, światłowstręt

• Ostrość wzroku nie powinna być w istotny sposób obniżona

• Widoczne jest przekrwienie

  • Tzw. nastrzyk !! (powierzchowny, spojówkowy) – pojedyncze, czerwone naczynia, ruchome wraz ze spojówką

W worku spojówkowym (do którego podaje się krople) mieści się 1 kropla. Dawkowanie kontroluje się przez częstość podania (np. z odstępami co 5 min).

W zapaleniach spojówek – krople (roztwory wodne), w zapaleniach rogówki – żele, maści (roztwory tłuszczowe)

• Pozostałe objawy: wybroczyny, grudki

• Zapalenie: ostre (wystąpiły nagle, „burzliwy przebieg”), podostre, przewlekłe

Etiologia zapalenia spojówek:

• W zapaleniach wirusowych najczęściej podaje się jak w zap. bakteryjnych antybiotyki (najczęściej fluorohinolony (floxal, vigamox))

• Dwa rodzaje chlamydii:

  • Chlamydia oculogenitalis -> ostry ropny odczyn u osób z odmianą choroby związaną z zapaleniem cewki moczowej, tzw. kąpielowe zapalenie spojówek (ponieważ często u pacjentów chodzących na basen)

  • Chlamydia - jaglica

• Zapalenia spojówek mogą być związane z zanieczyszczeniem środowiska i dostaniem się ciała obcego do oka (czynniki fizyczno-chemiczne) -> pacjent często zgłasza się twierdząc, że ma ciało obce (należy sprawdzić przede wszystkim pod górną powieką)

• Alergie

Leczenie:

• Antybiotyki (ok. 7 dni)

• Sterydy

• Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

• Leki przeciwhistaminowe (np. zyrtek) – dobre leki dla pacjentów noszących CL (nie mogą stosować kropli do oczu!) -> krople tego typu podaje się 2 razy na dobę, więc zalecić podanie kropli na 20 min. przed założeniem CL i po zdjęciu, w międzyczasie krople nawilżające (bez konserwantów)

• Zazwyczaj przy ostrym zapaleniem spojówki odstawia się soczewki

1. Schorzenia rogówki

Zapalenia rogówki

• Pogorszenie ostrości widzenia zależne od lokalizacji zmiany

• Silna bolesność, światłowstręt

• Nastrzyk rzęskowy lub mieszany

• Neowaskularyzacja

• Wysięk w komorze przedniej pyłkowe (limfocyty, monocyty) lub włóknikowe (proteiny)

• Hypopion – poziom w komorze przedniej (ropostek)

• Infekcje bakteryjne lub grzybicze (powodują owrzodzenia rogówki)

Wirusowe zapalenia rogówki – najczęstsze

• Najczęstszą przyczyną są adenowirusy – może pojawić się gorączka!! (nie wystąpi w zap bakt. i grzyb.)

  • Rogówka może wyglądać jak pokłuta szpilkami

  • Lub postać naciekowa

• Herpes Simple lub Hermes zoster

  • Wirusy neurotropowe i latentne (wszyscy je mamy -> uaktywniają się w momencie osłabienia organizmu)

  • Najczęstsza postać: drzewkowate lub tarczowate

• Leczenie:

  • Antybiotyki ( w celu uniknięcia późniejszej infekcji)

  • NLPZ

  • Unikamy sterydów (powodują namnażanie drobnoustrojów –wirusów i bakterii oraz powodują perforacje rogówki)

    • Perforacja -> ryzyko bliznowacenia -> w fazie bliznowacenia sterydy będą rozpuszczały bliznę i hamowały angiogenezę, zatem w tej fazie sterydy są zalecane

  • Leki przeciwwirusowe (acylkovir (zovirax – maść – podłoże tłuszczowe) lub gancyklovir – lek o nazwie handlowej virgan - żel)

W stanach zapalnych rogówki podaje się leki rozszerzające źrenicę w celu zapobiegania zapaleniu tęczówki.

1. Zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego

• Nagłe, znaczne pogorszenie widzenia

• Bardzo silny ból oka

• Nastrzyk rzęskowy

  • te czynniki powodują, że konieczne jest różnicowanie z ostrym napadem jaskry

• krążenie komórek zapalnych w komorze przedniej, mogą powstać wysięki włóknikowe, wysięki ropne (ropostek, hypopion)

• źrenica wąska -> tkanka tęczówki ulega obrzękowi, powodując zwężenie źrenicy

  • w ostrym ataku jaskry – źrenica szeroka -> zamknięcie kąta przesączania

• może dochodzić do zlepów i w konsekwencji zrostów tylnych pomiędzy tęczówką (brzegiem źrenicy) a soczewką

  • zrosty upośledzają działanie źrenicy i powodują zmniejszenie przepływu cieczy wodnistej

  • stosowanie leków rozszerzających -> gimnastyka źrenicy (raz rozszerzona raz zwężona) -> w celu uniknięcia zrostów

    • staramy się nie podawać atropiny ponieważ porazi działanie źrenicy nawet do 2 tygodni, co wykluczy gimnastykę źrenicy;

    • atropinę obecnie podaje się tylko dzieciom do 6-7 r.ż. -> koniecznie uprzedzić o reakcji alergicznej! -> gdyby się pojawiła -> odstawić i do lekarza!

    • Podaje się tropikamid lub epinefrynę (neosynefryna) (pochodna adrenaliny -> zapytać o problemy z nadciśnieniem -> bezwzględne przeciwwskazanie)

    • Szybsze działanie leków rozszerzających źrenicę -> podać ze znieczuleniem ponieważ znieczulenie rozluźnia połączenia międzykomórkowe -> powodując lepszą penetrację leku

    • Pacjentom nie podawać znieczulenia do domu!!

• Większość infekcji jest endogenna – pochodzenia wewnętrznego

• Zakażenia bakteryjne mogą wiązać się z wysyłaniem toksyn pochodzenia

bakteryjnego do innych struktur -> co wiąże się z koniecznością

np. leczenia kanałowego -> stąd często konieczna

antybiotykoterapia ogólnoustrojowa

1. Zaćma

• Wrodzona -> pojawia się przed lub tuż po urodzeniu

• Nabyta

  • Zaćmy wikłające - w efekcie chorób tj. częstych zapaleń naczyniówki, jaskra, cukrzyca, zespół Kuschinga, sterydoterapia

  • Czynniki zewnętrzne: promieniowanie jonizujące, cieplne (podczerwień)

  • Urazy tępe, przenikające

  • Zaćma starcza (od 40-50 r.ż.)

• Rodzaje:

  • Początkowa,

  • dojrzała,

  • przejrzała (źródło stanu zapalnego i jaskry wtórnej)!!!!!

• Leczenie:

  • Operacyjne

    • Nie ma kryterium minimalnej ostrości wzroku klasyfikowanej do operacji -> operację wykonuje się jeżeli spadek ostrości wzroku powoduje pogorszenie, utrudnienie funkcjonowania pacjentowi (oprócz ostrości spada również kontrast, więc istotny jest np. zawód wykonywany przez pacjenta)

    • Nie operujemy jeżeli mamy pełną ostrość wzroku

  • Krople -> jeżeli w ogóle działają mogą tylko spowolnić postępowanie zaćmy

    • Powodują przekrwienie, zrosty -> z tego względu nie operuje się zaćmy jak ktoś przyjmuje leki (zalecane nieprzyjmowanie leków przed operacją)

• Wszczepienie IOL:

  • Wszczepienie zwijalnej soczewki IOL (stan bez socz. -> aphakia; stan po wstawieniu IOL -> pseudophakia)

  • Staramy się uzyskać emmetropię (+3,00 D potrzebne do czytania)

  • IOL produkowane są co 0,50D

    • Jeżeli nie możemy ustawić emmetropii wybierzemy myopie!!

  • IOL: sferyczne i asferyczne (lepsze)

  • IOL pseudoakomodacyjne (działanie akomodacyjne pogarsza się z wiekiem)

  • IOL wieloogniskowe (refrakcyjne lub dyfrakcyjne) -> obszar do bliży w centrum

• Przeciwwskazania do wszczepienia IOL:

  • Choroby, zły stan oka

  • Duży astygmatyzm

  • Duża wada przed usunięciem soczewki

  • Profil psychologiczny -> osoby niezrównoważone, niecierpliwe, negatywnie nastawione, histeryczne (problemy z przystosowaniem, może pojawić się efekt halo, pojawiają się aberracje)

  • Operacje zaćmy wykonywane są w znieczuleniu miejscowym, w obecności anestezjologa; chirurgia jednego dnia (z wyjątkiem pacjentów którzy mają np. zrosty, po stanach zapalnych, przyjmujących pilokarpinę, jednoocznych)

• Podtorebkowa przednia lub tylna

  • Dają duże pogorszenie wzroku