CHOROBY SUTKA

RAK SUTKA

• Wywodzi się z nabłonka końcowej jednostki przewodowo-zrazikowej

• Najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet

• Ryzyko u 1/14 kobiet w Polsce

ETIOLOGIA & PATOGENEZA

• Odgrywają rolę czynniki: genetyczne, hormonalne, środowiskowe

• Kilkakrotne ryzyko -> jeżeli rak wystąpił (w młodym wieku) u krewnych pierwszego stopnia

• Wyróżniamy raki:

  • Sporadyczne – główny czynnik ryzyka jest nadmierna i nieżrównoważona ekspozycja sutka na czynniki hormonalne (estrogeny)

  • Genetyczne – inaktywacja niektórych genów o dużej penetracji wyniku mutacji i innych mechanizmów.

• Czynniki środowiskowe modyfikują powyższe typy raka

• Spektrum występujących zmian :

  • Nabłonek prawidłowy -> hiperplazja (niewrażliwość na apoptozę i czynniki hamujące wzrost/ samowystarczalność w pobudzaniu się do wzrostu) -> atypowa hiperplazja -> carcinoma In situ -> rak inwazyjny

• Czynniki Ryzyka:

  1. Płeć – kobiety

  2. Wiek – między 50-59 rż

  3. Rasa – u rasy białej większe ryzyko

  4. Predyspozycje genetyczne

  5. Geografia – USA/Europa Zach > Chiny, Japonia, Indie

  6. Rak drugiej piersi i rak trzonu macicy

  7. Choroby proliferacyjne sutka – hyperplasia atypia

  8. Okres od pierwszej do ostatniej miesiączki

  9. Porody – ryzyko większe u kobiet które nie rodziły

  10. Otyłość – u kobiet po menopauzie ryzyko wzrasta w związku z syntezą estrogenów zachodzącą w tk. Tłuszczowej.

  11. Doustne środki antykoncepcyjne i hormonalna terapia zastępcza

  12. Karmienie piersią – im dłuższe karmienie tym mniejsze ryzyko

  13. Dieta, używki i czynniki środowiskowe

  14. Lokalizacja – częściej w piersi lewej niż prawej, górny zewnętrzny kwadrant piersi

KLASYFIKACJA HISTOPATOLOGICZNA

• Na podstawie cech cytoarchitektonicznych a nie lokalizacji w poszczególnych strukturach histologicznych piersi.

• Dzielimy na:

  • Carcinoma non invasivum (15-30%)

  • Carcinoma invasivum (70-85%)

• Rak zapalny – określenie kliniczne raka w któ®ym skóra nad guzem jest zaczerwieniona i pogrubiała, okolica guza nadmiernie ucieplona i bolesna -> przypomina zmiany zapalne

RAK NIEINWAZYJNY

• Komórk nowotworowe:

  1. rosną w nabłonku przewodów sutka (neoplazja sródprzewodowa) -> najczęściej wykrywane w mammografii

  2. wypełniają pęcherzyki gruczołowe i przewodziki końcowe zrazików (neoplazja śródnabłonkowa zrazikowa)

MORFOLOGIA – RAK ŚRÓDPRZEWODOWY

• w nabłonku wyścielającym przewody sutka / tapetują pęcherzyki zrazików

• nie naciekają błony podstawnej nabłonka i otaczającego podścieliska

• przykładem klasycznej neoplazji wewnątrznabłonkowej -> BRAK PRZERZUTÓW

• wyróżnia się 5 Głównych Typów Raka śródprzewodowego sutka

  1. comedocarcinoma

     • duże komórki / duży polimorfizm (atypia) jąder

     • ogniska martwicy w środku przewodów

     • mitozy patologiczne

     • wapnienie dystroficzne

     • makroskopowo martwica -> na przekroju białó-żółtawe ogniska, przy ucisku tkanki wydobywają się ponad powierzchnię przekroju.

     • Wokół przewodów widoczne -> włóknienie i objawy przewlekłego zapalenia.

  2. carcinoma cribriforme

     • komórki nowotworowe wewnątrz przewodów tworzą regularne okrągłe przestrzenie

  3. carcinoma papillare

     • tworzą wewnątrzprzewodowe brodawkowate twory

       • rdzeń – tkanka łączna i naczynia włosowate

       • pokryte komórkami nowotworowymi

     • w przewodach BRAK komórek mioepitelialnych

  4. carcinoma solidum

     • światło przewodów wypełnione przez LITE POLA komórek nowotworowych, bez brodawek i wolnych przestrzenii między nimi

  5. carcinoma micropapillare

     • przewody wyśielone komórkami nowotworowymi

       • tworzące brodawkowate wyrośla bez towarzyszącej tkanki łącznej z naczyniami.

• Ocena stopnia zróżnicowania (złośliwości) Raków Śródprzewodowych

  • Związek między obrazem histologicznym a ryzykiem wystąpienia nawrotu raka po operacji oszczędzającej

  • Dzieli się na G1, G2, G3

  • Cechy determinujące złośliwość:

    • Ocena cech cytologicznych jąder komórek

    • Obecności mitoz

    • Obecność martwicy

RAK ŚRÓDPRZEWODOWY Z MIKROINWAZJĄ - MORFOLOGIA

• Występuje najczęściej z comedocarcinoma

• Rozpoznaje się gdy rakowi śródprzewodowemu towarzyszą ogniska raka naciekające podścielisko o średnicy poniżej 1mm

RAK ZRAZIKOWY NIEINWAZYJNY (LCIS) - MORFOLOGIA

• Zmiana mikroskopowa niewyczuwalna palpacyjnie -> wykrywany przypadkowo podczas biopsji

• Zwiększenie rozmiarów całego zrazika – spowodowane:

  • Kom. Rakowe wypełniają poszerzone pęcherzyki gruczołowe,

  • Oraz przewodziki końcowe wewnątrz i zewnątrz zrazikowe

  • 70% przypadków - > rak zrazikowy nieinwazyjny rozrasta się w większych przewodzikach i przewodach.

  • Typowa Postać Monomorficzna (komórki morfologiczne bardzo podobne)

    • niezbyt obfita cytoplazma

    • małe jąderka

    • mała adhezja

  • wodniczki zawierające śluz -> cytoplazma

    • środek wodniczki posiada „ziarenko” wydzieliny (tarcza strzelnicza)

    • NIE WYSTĘPUJE – w raku przewodowym i rozrostach nabłonka przewodowego i zrazikowego.

  • Inne komórki – typowy wygląd komórek sygnetowa tych z jedną dużą wakuolą i jądrem zepniętym na obwód komórki.

KLINIKA – RAK ŚRÓDPRZEWODOWY

• Zmiana wieloogniskowa, zwykle w jednym sutku (tylko 10-20% obustronnie)

• Objawy kliniczne pod postacią guza lub wycieku z brodawki sutka

• Rak inwazyjny rozwija się zazwyczaj w rakach śródprzewodowych o wysokim stopniu złośliwości i w niektórych przypadkach o niskim stopniu złośliwości histologicznej.

• LECZENIE CHIRURGICZNE

  • Indeks Van Nuys pomaga w wyborze metody leczenia gdzie przyznaje się od 1-3 pkt w czterech ocenianych cech.

    • <10 – zastosowanie miejscowe wycięcie zmiany

    • >10 – amputacja prosta piersi wraz z oceną histologiczną tzw. Węzła wartowniczego.

• ROKOWANIE

  • Rak śródprzewodowy z mikroinwazją oraz dla raka bez inwazji jest DOBRE

  • Przerzuty do węzłów chłonnych pachowych – wynikiem przeoczenia niewielkich ognisk inwazji szczególnie w dużych kilkucentymetrowych guzach

• LCIS rzadko daje mikrozwapnienia w obrazie mammograficznym -> rozpoznanie nieczęste

  • 80% zmiana wieloogniskowa

  • W odróżnieniu od raka śródprzewodowego -> zmiana obustronna (50-70%)

RAK INWAZYJNY

• Nacieka podścielisko, daje przerzuty

• Najczęstszy typ histologiczny -> rak przewodowy

MAMMOGRAFIA

Analizuje się 3 cechy:

1. ZMIAN – Budowy Architektonicznej sutka – zauważalne bez widocznego zagęszczenia

2. Obecność widocznego Zagęszczenia

   • Obrysy wyraźnie nieregularne – odpowiada nieregularnemu naciekowi podścieliska sutka przez gniazda kom. rakowych na obwodzie guza

   • Obrysy mają cienkie wnikające w zrąb sutka odgałęzienia – tzw. Spikule

   • Zmiany łagodne (włókniako-gruczolaki lub torbiele) – obrysy gładkie

   • ALE niektóre raki inwazyjne (carcinoma medullare i carcinoma gelatinosum) – kształt okrągły/owalny o gładkim obrysie

3. Obecność Zwapnień

   • Drobne, liczne, nieregularne, w skupieniach lub nitkowatych rozgałęzieniach mikrozwapnienia -> podejrzenie raka śródprzewodowego

   • Sole wapnia odkładają się w ogniskach martwicy lub w wydzielinie

   • Makrozwapnienia oraz mikrozwapnienia mogą towarzyszyć zmianom łagodnym

MORFOLOGIA

• Postać twardego jak kamień wyczuwalnego guza

• Guz o nieregularnych zewnętrznych obrysach, kształtu gwiazdkowatego (carcinoma medullare i carcinoma gelatinosum -> gładkie, okrągłe zewnętrzne obrysy)

• Guzy nieprzesuwalne w tkankach otaczających (skóra, powięź)

• Przekrawanie raka sprawia wrażenie krojenia niedojrzałej gruszki

• Powierzchnia przekroju –

  • Zaciągnięta (wklęśnięta0

  • Część środkowa – drobne ogniska i pasma żółtawo-kredowo-białe

1) RAK PRZEWODOWY INWAZYJNY

• Najczęściej spotykaną postacią raka sutka

• MAKROSKOPOWO

  • Twardy guz – im więcej tkanki łącznej w utkaniu guza tym twardszy

  • Widoczne na przekroju nieregularne obrysy

  • Kredowo-białawe ogniska wyrazem martwicy, elastozy, czasem zwapnienia

• HISTOLOGICZNIE

  • Gniazda, sznury, grupy komórek rakowych

  • Pojedyncze komórki rakowe naciekające podścielisko sutka

  • Tworzą lite pola lub cewki gruczołowe o nieregularnym świetle

  • Mikroskop elektronowy – widoczne mikrokosmki wpuklające się do światła cewek

  • Cytologiczne Cechy Złośliwości

    • Część guzów dobrze zróżnicowana z małym polimorfizmem kom. rakowych

    • Inne guzy – duży stopień anaplazji

  • Naciekają – naczynia chłonne i krwionośne, pnie nerwowe

• Sposoby Określenia Stopnia Złośliwości Raka

  • Jądrowy Stopień Złośliwości

    • Analiza cech cytologicznych jąder kom. rakowych

    • Stosowany 3-stopniowy podział wg Black (mały, średni, duży)

    • Nie bierze się pod uwagę cech histoformatywnych guza dlatego może być stosowany do wszystkich typów histologicznych raka sutka.

  • Ocena Histologiczna Stopnia Złośliwości

    • Analizie podlega cytologiczne cechy zróżnicowania raka oraz cechy histologiczne budowy raka

    • W Polsce stosowany Podział wg Blooma i Richardsona

      • Bierze pod uwage: obecność cewek gruczołowych, stopień polimorfizmu komórek i liczbę mitoz.

      • Każda cecha 1-3pkt, przedział pkt (3-9)

2) RAK ZRAZIKOWY INWAZYJNY

• Typowa, klasyczna postać tego raka zbudowana z małych komórek o:

  • Niewielkim polimorfizmie

  • Brak kohezji

  • Obecność komórek sygnetowa te

  • Układają się w długie szeregi (pojedynczo lub po dwie komórki obok siebie)

  • Tworzą koncentryczne sznury dookoła prawidłowych przewodów – sprawia wrażenie tarczy strzelniczej

• Pola tkanki sutka nacieczone przez raka – pooddzielane od siebie niezmienioną tkanką sutka

• 90% raku zrazikowemu naciekającemu towarzyszy rak zrazikowy nieinwazyjny

• Posiada receptory estrogenowe lub/ i progesteronowi

• Obecne krople wydzieliny śluzowej

KLINIKA

• Wieloogniskowe w obrębie tego samego sutka

• Przerzuty – otrzewna, opon mózgowo-rdzeniowych, opon miękkich mózgu, jajników, macicy oraz kości

3) RAK RDZENIASTY SUTKA

• 2 charakterystyczne makroskopowe cechy:

  • Wyraźne odgraniczenie od otaczającej taknki

  • Bardziej miękka konsystencja niż w rakach przewodowych inwazyjnych

• Na podstawie ww. cech łatwo można pomylić z włókniako-gruczolakiem

• Większe guzy -> zmiany torbielowate, krwotoczne i martwica

• W odróżnieniu od raków przewodowych inwazyjnych -> powierzchnia przekroju uwypukla się ponad otaczającą tkankę sutka

• Zmiana poprzedzielana pasmami tkanki łącznej na mniejsze, różnej wielkości guzki

• 4 cechy mikroskopowe :

  1. Dobrze odgraniczony zewnętrzny obrys guza – rak ma gładki brzeg ( typ wzrostu rozpychający)

  2. Obfity naciek z limfocytów i komórek plazmatycznych – na obrzeżu guza i wewnątrz guza w przegrodach łącznotkankowych lub pomiędzy komórkami rakowymi.

  3. Syncycjalny typ wzrostu raka – komórki rakowe rosną w szerokich nieregularnych litych pasmach – granice międzykomórkowe są niewyraźne. Musi być 75% obszaru z wzrostem syncycjalnym.

  4. Liczne mitozy i duży stopień atypii jąder

KLINIKA

• Rokowanie lepsze niż w rakach przewodowych inwazyjnych pod warunkiem że rozpoznanie opiera się ściśle na ww. kryteriach mikroskopowych

• Rokowanie postaci atypowej raka rdzeniastego podobna do raka przewodowego inwazyjnego o dużym stopniu złośliwości.

• Mniejsze prawdopodobieństwo przerzutów

4) RAK CEWKOWY

• Makroskopowo – na przekroju nieregularny, gwiaździsty obrys.

• Mikroskopowo –

  1. Małe cewki gruczołowe

  2. Część apikalna komórek rakowych wykazuje obraz morfologiczny typowy dla wydzielenia apokryfowego.

  3. Nieregularny kształt cewek gruczołowych

  4. Obrysy cewek -> kątowe zagięcie, np. kształt trójkątowy

  5. Cewki nie są otoczone od zewnątrz przez komórki mioepitelialne

  6. Cewki gruczołowe naciekają podścielisko nieregularnie, w całości ognisko nowotworowe ma budowe gwiazdkowatą

• W >50% towarzyszy DCIS rzadziej LCIS

• Posiadają receptory estrogenowe i wykazuje diploidalność

• Mikrozwapnienie

KLINIKA

• Dobrze zróżnicowany rak o dobrym rokowaniu

• U kobiet młodszych (44-49 lat)

• Obustronnie/wieloogniskowo w jednym sutku

• Małe rozmiary <10mm

• 7-8% mammograficznie rozpoznawanych raków

• Przerzuty tylko u 10% chorych

• Zalecana jest operacja oszczędzająca

5) RAK ŚLUZOTWÓRCZY; RAK GALARETOWATY

• Makroskopowo –

  • miękki,

  • na przekroju dobrze odgraniczony od tkanek otaczających

  • powierzchnia przekroju śliska, śluzowata, połyskująca

• Mikroskopowo –

  • Dobrze zróżnicowany

  • Rozległe „jeziorka” śluzu – pływające kom. rakowe mogące tworzyć cewki gruczołowe lub małe lite gniazda.

• Pozakomórkowy śluz -> 80% guza

• ER i diploidalne

KLINIKA

• U osób starszych, rośnie powoli, dobre rokowanie

• 7% wszystkich raków sutka u osób w wieku 75 lat lub więcej

• Badanie mammograficzne -> gładki, wyraźny dobrze odgraniczony zewnętrzny obrys guza

6) RAK BRODAWKOWATY

• Inwazyjna postać raka brodawkowatego – rzadko <1%

• Makroskopowo –

  • Dobrze odgraniczony, sprawia wrażenie otorebkowania

  • Zmiany torbielowate

  • Wylewy krwotoczne

• Dobrze zróżnicowane

• Struktury brodawkowate

KLINIKA

• Bardzo dobre rokowanie

• Przerzuty -> węzły chłonne (bardzo rzadko)

7) RAK WYDZIELNICZY – „rak młodzieńczy”

• u nastolatek i dzieci

• Makroskopowo –

  • Dobrze odgraniczony

  • W środku widoczne ognisko szkliwienia

• Mikroskopowo –

  • Wakualizacja cytoplazmy

  • Struktury cewkowo-pęcherzykowe wypełnione przez PAS(+) wydzielinę

  • Nieliczne mitozy

• Immunohistochemicznie –

  • (+) białko S-100, alfa-laktoalbuminy

  • Ekspresja CEA

KLINIKA

• Bardzo dobre rokowanie (100% chorych przeżywa >5 lat)

• Przerzuty do regionalnych węzłów oraz wznowy miejscowe -> bardzo rzadko i późno

8) RAK Z METAPLAZJĄ <5%

• Nabłonek rakowy (w innych przypadkach wykazuje cechy gruczolakoraka- ponieważ wywodzi się z nabłonka gruczołowego) ulega metaplazji

• Metaplazja płaskonabłonkowa lub

• Metaplazja heterologiczna (pseudomięsakowa) - > gorsze rokowanie

  • obecność beleczek kostnych, chrząstki

  • Utkania wrzecionowato komórkowego

KLINIKA

• Raki inwazyjne -> wyczuwalne, twardy bezbolesny guz, nieregularne obrysy

• Guz przesuwalny w stosunku do podłoża

• Guz umiejscowiony powierzchownie -> skóra nadciągnięta tworząca dołek

• Skóra pomarańczowa

• Wciągnięcie brodawki

• 30% w momencie rozpoznania - > przerzuty do węzłów chłonnych (pachowe)

• Przerzuty odległe (drogą krwiopochodną) -> płuca,kości, kręgi, wątroba, nadnercze, mózg, opłucna lub otrzewna

• CZYNNIKI ROKOWNICZE

  1. typ histologiczny guza

  2. rozmiary guza

  3. stan węzłów chłonnych pachowych

  4. stopień histologicznej złośliwości

  5. indeks proliferacyjny

  6. poziom receptora estrogenów i receptora progesteronu

  7. wiek chorej

BRODAWCZAK ŚRÓDPRZEWODOWY

• nowotwory łagodne nabłonka przewodów sutka

• rosną w dużych wyprowadzających przewodach sutka lub do światła torbieli

• pojedyncze/mnogia

MORFOLOGIA

• Makroskopowo

  • Na przekroju widoczny brodawkowaty twór wyrastający ze ściany przewodu do jego światła

  • Zmiana miękka białawo-szarawo-brązowa

  • W świetle rozszerzonych przewodów -> krwisty płyn

  • Guzek o kilku cm

• Rośnie w środkowej części sutka

• Histologicznie

  • Brodawkowate twory zbudowane z:

    • Rdzenia z tkanki łącznej włóknistej z naczyniami

    • Pokrytego przez nabłonek przewodowy zbudowany z warstwy kom. nabłonkowych i leżących pod nim warstwy kom. mioepitelialnych

  • Komórki nabłonka - > brak dużego polimorfizmu, ulegają metaplazji apokryfowej

  • Zmiany szklisto-włókniste

• Fragmenty brodawczaka mogą ulegać zawałowi -> martwica obejmuje powierzchniowe warstwy zmiany

KLINIKA

• Po 60 rż

• Pierwszy objaw -> wyciek z brodawki sutka (krwisty lub nie) u 72% chorych

• Palpacyjnie wyczuwalny guz

• Mammograficznie wykrywany na podstawie -> mikrozwapnień/widocznych zagęszczeń rysunku sutka

• Pojedyncze brodawczaki nie jest związana ze zwiększonym ryzykiem raka brodawkowatego

• Ryzyko zwiększone -> przy wieloogniskowych zmianach mnogich

NOWOTWORY MEZENCHYMALNO-NABŁONKOWE

WŁOKNIAKO-GRUCOLAK

• Nowotwór łagodny (NAJCZĘSTSZY NOWOTWÓR ŁAGODNY SUTKA)

• Wywodzący się TDLU i zbudowany z elementów nabłonkowych i podścieliska

• U kobiet młodych (20-35 lat)

MORFOLOGIA

• Makroskopowo

  • Okrągły guzek, dobrze odgraniczony od taknek otaczających

  • Kilka cm (1-10)

  • Konsystencja sprężysta

  • Powierzchnia przekroju -> kolor białawo-szarawy, uwypukla się ponad powierzchnię otaczającej tkanki

  • Guz budowa zrazowata z wąskimi szczelinami

• Histologicznie

  • Widoczny rozrost podścieliska i elementów nabłonkowych

  • Wśród tkanki łącznej widoczne są różnej długości przewody wyścielone przez jedną warstwę komórek nabłonkowych otoczonych od zewnątrz przez komórki mioepitelialne

  • Powstają w TDLU w wyniku proliferacji podścieliska wokół rozgałęzień przewodzików końcowych oraz podścieliska śródzrazikowego.

  • Podścielisko może uciskać/wpuklać przewody wyginając je

• Mogą ulegać martwicy (zawał) -> częściej podczas ciąży i laktacji

• Włókniako-gruczolak złożony ->

  • metaplazja płaskonabłonkowa,

  • brodawczakowata metaplazja apokrynowa,

  • gruczolistość włókniejąca,

  • torbiele, zwapnienia

KLINIKA

• lokalizacja -> górny zewnętrzny kwadrant sutka, lewa pierś

• niebolesne, wyczuwalne palpacyjnie, dobrze odgraniczone od otoczenia, przesuwalne względem podłoża i skóry

• mammograficznie -> zagęszczenie o gładkich obrysach

• hormonowrażliwa -> powiększenie pod koniec cyklu miesiączkowego i ciąży

• guzki mnogie, w jednym/obu sutkach, synchronicznie lub metachornicznie

• zwiększone ryzyko RAKA SUTKA

• Leczenie – wycięcie guza z wąskim marginesem zdrowej tkanki

GUZ LIŚCIASTY

• Wywodzi się z TDLU

• Występuje w 3 postaciach – łagodnej, złośliwej i o granicznej złośliwości

MORFOLOGIA

• Makroskopowo

  • Dobrze odgraniczony od tkanek otaczających, nie posiada torebki

  • Ponad powierzchnią przekroju uwypuklają się guzki barwy szaro-brunatnej

• Guzy złośliwe -> martwica, większe

• Ocena złośliwości – komórkowość podścieliska, polimorfizm komórkowy, aktywność mitotyczna oraz zewnętrzny obrys guza

ŁAGODNE GUZY LIŚCIASTE

• Mikroskopowo

  • Przypominają fibro adenoma intracanaliculare

  • Podścielisko większa komórkowość i niewielki polimorfizm

  • Pojedyncze mitozy

• Wyścielony nabłonkiem szczeliny (przewody) są znacznie wydłużone i wykazują łączące się ze sobą rozgałęzienia

• Zagęszczone podścielisko wokół przewodów

ZŁOŚLIWE GUZY LIŚCIASTE

• Rozrost podścieliska o dużej komórkowości -> powoduje oddalenie elementów nabłonkowych od siebie

• Komórki podścieliska – duży polimorfizm, liczba mitoz przekracza 5/10 DPW

• Zagęszczenie komórek podścieliska różny

• Obwód guza – naciekanie otaczających tkanek sutka

GUZY LIŚCIASTE O GRANICZNEJ ZŁOŚLIWOŚCI

• Średniego stopnia komórkowość podścieliska

• Liczba mitoz nie przekracza 5/10 DPW

• Na obwodzie naciekanie otaczających tkanek sutka

KLINIKA

• Twardy palpacyjnie wyczuwalny pojedynczy guz

• Nie można odróżnić fibroadenoma od postaci łagodnej lub złośliwej guza liściastego

• 40% współwystępowanie włókniako-gruczolaków

• LECZENIE

  • Całkowite wycięcie guza

  • Wznowa jest bardziej złośliwa

  • Miejscowe wznowy lub przerzuty wykrywane w ciągu pierwszych 3 lat po leczeniu chirurgicznym

• Przerzuty

  • Płuc, kości, serca