CHOROBY SUTKA
Większość zmian patologicznych w sutku to zmiany łagodne (najczęściej zmiany włóknisto-torbielowate).
Rak sutka jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet.
Zaburzenia rozwojowe
Niedorozwój (hypoplasia) lub brak (amastia)jednej lub obu piersi
Nadmierny rozrost sutków (macromastia) ciążowy lub młodzieńczy
Ektopia tkanki sutka:
Nadliczbowe sutki i brodawki
Tkanka sutka umiejscowiona w pobliżu, ale poza anatomicznym zasięgiem sutka, np. w dole pachowym (mamma aberrans)
Zapalenia i zmiany wsteczne
Ostre (ropne) zapalenie sutka (mastitis acuta; mastitis purulenta)
Głównie we wczesnym okresie laktacji
Bakterie S. aureus lub z rodzaju Streptococcus są przenoszone przez noworodka
Może dojść do rozwoju ropnia
Okołoprzewodowe zapalenie sutka (mastitis periductalis)
Inaczej: nawracający ropień okołobrodawkowy lub metaplazja płaskonabłonkowa przewodów mlecznych
Bez związku z laktacją
U większości kobiet palących papierosy
Przewlekłe i ziarniniakowe zapalenie
Zapalenie plazmatycznokomórkowe sutka (mastitis plasmocellularis)
Zapalenie przewlekłe
Pojawia się po laktacji (zwykle po długim czasie)
Hiperplazja nabłonka przewodów oraz obfity naciek z komórek plazmatycznych dookoła przewodów
Ból, zaczerwienienie, obrzęk i wyciek z brodawki, potem guzowate zgrubienie, utrzymujący się wyciek z brodawki, może dojść do wciągnięcia brodawki
Rozstrzenia (rozszerzenia) przewodów wyprowadzających sutka (ductectasiae mammae)
40-70 r. ż.
Zanik struktur wydzielniczo-przewodowych → zastój wydzieliny → około przewodowy odczyn zapalny
Makro: poszerzone przewody zawierające gęstą wydzielinę, mogą być zwapnienia
Mikro: eozynochłonny białkowy materiał, komórki piankowate (histiocyty, makrofagi) = komórki siary (cellulae colostri), złuszczone komórki nabłonkowe, niektóre histiocyty zawierają ceroid (ochrocyty) – ma właściwości autofluorescencyjne, kryształy cholesterolu (czasem ziarniniak cholesterolowy), naciek zapalny około przewodowy → włóknienie okołoprzewodowe
Ziarniniakowe zapalenie zrazików sutka (mastitis lobularis granulomatosa)
U kobiet, które rodziły
Etiologia nieznana
Częściej u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne
Makro: twarde guzowate zgrubienie tkanki sutka
Mikro: ziarniniakowe zapalenie zrazików – ziarniniaki zbudowane są z komórek nabłonkowatych, komórek olbrzymich wielojądrowych, limfocytów i plazmocytów
Zapalenie silikonowe sutka (mastitis siliconica)
Odczyn na silikon
Makro: twarde guzy ze zwapnieniami i torbielami na przekroju
Ziarniniak resorpcyjny z włóknieniem (ziarniniak silikonowy sutka)
Mikro: torebka zbudowana z tkanki łącznej włóknistej, na zewnątrz torebki nacieki z limfocytów, histiocytów oraz komórek wielojądrowych typu ciał obcych, wewnątrz histiocyty i komórki wielojądrowe typu ciał obcych (w ich cytoplazmie są krople lub kryształy silikonu)
Martwica tkanki tłuszczowej sutka
Ognisko martwicy ograniczone przewlekłym naciekiem zapalnym
E: radioterapia, zabiegi chirurgiczne, urazy (szczególnie u kobiet otyłych, kobiet z obwisłymi sutkami)
Zmiany włókniste i torbiele
Zmiany włóknisto-torbielowate sutka. Choroba włóknisto-torbielowata sutka.
Zwykle po 20 roku życia
Zwykle obustronne
e: nadmiar estrogenów i zmieniony metabolizm hormonów w tkance sutka
nie zwiększają ryzyka wystąpienia raka sutka
makro: torbielki wśród tkanki włóknistej
mikro: torbiele, włóknienie, gruczolistość prosta (= zwiększona liczba i poszerzenie światła elementów gruczołowych, adenosis simplex), zwapnienia, część torbieli wyścielona jest nabłonkiem z cechami metaplazji apokrynowej (przypominają komórki apokrynowych gruczołów potowych)
klinika: nieostro odgraniczone ogniska o wzmożonej spoistości, zmiany często wieloogniskowe i obustronne
Zmiany proliferacyjne
Związane są ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka sutka.
Gruczolistość włókniejąca (adenosis sclerosans)
zmiana łagodna wywodząca się z końcowej jednostki przewodowo-zrazikowej (TDLU)
zwiększona liczba nieregularnych, wydłużonych elementów gruczołowych wraz z towarzyszącym rozrostem podścieliska i ma budowę lobulocentryczną
śr. 30 r. ż.
Makro: dobrze odgraniczony guzek lub nieostro odgraniczona włóknista zmiana
Mikro: zraziki powiększone i zniekształcone, wskutek nadmiernej proliferacji przewodziki i pęcherzyki gruczołowe są wydłużone, zmiany włóknisto-szkliste w podścielisku
Niewielki ↑ ryzyka raka
Gwiaździsta blizna (Cicatrix radiata, ang. radial scar)
Zmiany o nieregularnym, gwiaździstym kształcie
40-60 r. ż.
Często mikroskopowej wielkości – niewyczuwalne badaniem palpacyjnym
Makro: twarde ognisko o nieregularnym obrysie, od którego odchodzą blade pasma tkankowe w kierunku tkanki tłuszczowej
Mikro: zmiana złożona (rozrosty nabłonka, gruczolistość, włóknienie, torbiele), w części centralnej szkliwienie i elastoza, przypomina kwiat stokrotki, zniekształcone zraziki, przewody i pęcherzyki gruczołowe
Rozrost nabłonka (hyperplasia epithelialis)
Dotyczy przewodów lub zrazików
Zmiany mikroskopowe (niewyczuwalne palpacyjnie) występujące w TDLU
Rozrost przewodowy zwykły – występuje w ciąży (↑ liczby pęcherzyków i warstw komórek je wyścielających) ale także poza nią
Rozrost przewodowy atypowy - nabłonek przewodów wykazuje niektóre cechy niezbędne do rozpoznania raka śródprzewodowego
Rozrost zrazikowy atypowy – wewnątrzzrazikowe rozrosty nabłonka, które wykazują niektóre cechy raka zrazikowego, ale nie wystarczające do jego rozpoznania
Ryzyko wystąpienia raka rośnie gdy liczba warstw komórek wyścielających przewody > 4 i wraz ze wzrostem atypii
Nowotwory nabłonkowe
Rak sutka (carcinoma mammae)
W większości przypadków wywodzi się z nabłonka końcowej jednostki przewodowo-zrazikowej
Najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet
Częstość występowania raka sutka rośnie z wiekiem (rzadko przed 25 rokiem życia)
Raki dziedziczne i sporadyczne
Patogeneza:
Czynniki genetyczne – mutacje w BRCA1, BRCA2 (odpowierdzialne za 40% raków występujących rodzinnie) i inne, których odpowiednia kombinacja predysponuje do wystąpienia raka sutka; wystąpienie raka u krewnych I-ego stopnia
Czynniki hormonalne – nadmierna i niezrównoważona ekspozycja na estrogeny, ma znaczenie głównie w rakach sporadycznych
Czynniki środowiskowe
Spektrum zmian w nabłonku:
Nabłonek prawidłowy → hiperplazja (niewrażliwość na apoptoza i czynniki hamujące wzrost, samowystarczalność w pobudzaniu się do wzrostu) → atypowa hiperplazja → carcinoma in situ → rak inwazyjny (jednocześnie narastają zaburzenia w komórkach mioepitelialnych i podścielisku)
Czynniki ryzyka:
Płeć
Wiek
Predyspozycje genetyczne
Geografia (częściej w USA i Europie zachodniej, niż np. w Chinach i Japonii)
Rak drugiej piersi i rak trzonu macicy
Choroby proliferacyjne sutka (szczególnie hyperplasia atypica)
Wyższe ryzyko u kobiet, które miały wcześnie pierwszą (<12 r.ż.) i późno ostatnią miesiączkę (dłuższy okres oddziaływania estrogenów)
Wyższe ryzyko u kobiet, które nie rodziły
Otyłość (→ synteza estrogenów w tkance tłuszczowej)
Doustne środki antykoncepcyjne i hormonalna terapia zastępcza
Karmienie piersią ↓ ryzyko
Dieta wysokotłuszczowa i wysokobiałkowa ↑ ryzyka
Promieniowanie jonizujące
Rasa – częściej u rasy białej niż czarnej (ale poniżej 40 r.ż. sytuacja jest odwrotna)
Rak sutka występuje częściej w piersi lewej niż prawej (50% w obrębie górnego zewnętrznego kwadrantu piersi, 20% części centralnej i 10% w każdym innym kwadrancie)
„rak zapalny” (carcinoma inflamatorium) – określenie kliniczne, skóra nad guzem jest zaczerwieniona i pogrubiała, okolica nadmiernie ucieplona i bolesna; w większości przypadków naczynia chłonne są zatkane zatorami z niskozróżnicowanego raka przewodowego sutka
Typy histologiczne
Carcinoma non-invasivum -15-30%
Ca. intraductale – 80%
Ca. lobulare in situ
Carcinoma invasivum 70-85%
Ca. ductale (NOS) – 75-80%
Ca. lobulare – 10%
Ca. tubulare et cribriforme
Ca. mucinosum
Ca. medullare
Ca. papillare
Ca. apocrinale
Ca. neuroendocrinale
Ca. clarocellulare
Ca. secretans
Rak nieinwazyjny (carcinoma non invasivum)
Komórki nowotworowe nie naciekają podścieliska
Rak śródprzewodowy (carcinoma intraductale – DCIS) – komórki nowotworowe rosną w nabłonku wyścielającym przewody sutka, też w pęcherzykach zrazików – nie naciekają błony podstawnej nabłonka
comedocarcinoma – duże komórki rakowe o dużym polimorfizmie z obecnością ognisk martwicy w środku przewodów ( zawsze G3)
carcinoma cribriforme – komórki raka tworzą wewnątrz przewodów regularnego kształtu okrągłe („wysztancowane”) przestrzenie
carcinoma papillare – komórki raka tworzą brodawkowate twory z rdzeniem z tkanki łącznej
carcinoma solidum – przewody wypełnione litymi polami komórek nowotworowych
carcinoma micropapillare – brodawkowate wyrośla bez rdzenia łącznotkankowego
DCIS ma 3 stopnie zróżnicowania (G1, G2, G3)
do wyboru metody leczenia się indeksu Van Nuys (ocenia się G, średnicę zmiany, margines, wiek chorej)
Rak śródprzewowdowy z mikroinwazją – nacieka podścielisko na mniej niż 1 mm
DCIS zwykle jest zmianą wieloogniskową występującą w jednej piersi
Rak zrazikowy nieinwazyjny (carcinoma lobulare in situ – LCIS) – zmiana niewyczuwalna palpacyjnie, komórki raka wypełniają pęcherzyki gruczołowe i przewodziki końcowe wewnątrz- i zewnątrzzrazikowe (→ powiększenie całego zrazika), mogą też występować w większych przewodach
Komórki monomorficzne – komórki o niezbyt obfitej cytoplazmie i małym jąderku, mała kohezja komórek raka, niektóre komórki mogą zawierać śluz
Zwykle zmiana wieloogniskowa i obustronna
Rak inwazyjny (naciekający) (carcinoma invasivum)
Najczęściej występuje rak przewodowy.
Cechy budzące podejrzenie raka w mammografii: zmiany budowy architektonicznej sutka, widoczne zagęszczenia o nieregularnych obrysach, obecność zwapnień (szczególnie mikrozwapnień)
Makro: bardzo twarde guzy o nieregularnej powierzchni, kształtu gwiazdowatego (tylko carcinoma gelatinosum i medullare mają gładkie obrysy), ściśle związane z tkankami otaczającymi
Rak przewodowy inwazyjny (carcinoma ductale invasicum) - NOS
Najczęstszy
Gniazda, sznury, grupy, a także pojedyncze komórki naciekające podścielisko, mogą tworzyć lite pola lub cewki gruczołowe o nieregularnym świetle
Wysoko lub nisko zróżnicowane
Sposoby określania stopnia złośliwości raka:
Jądrowy stopień złośliwości – analiza tylko cech cytologicznych jąder komórkowych
Ocena histologicznego stopnia złośliwości – ocena cech cytologicznych i histologicznych, skala Blooma i Richardsona (ocena trzech czynników: obecność cewek gruczołowych, stopień polimorfizmu komórek i liczba mitoz) – 3 stopniowa (mały, średni i duży stopień złośliwości)
Im bardziej złośliwy guz tym mniej receptorów estrogenowych i progesteronowych, i tym większa jego aneuploidia
Rak zrazikowy inwazyjny (carcinoma lobulare invasivum)
Małe komórki o niewielkim polimorfizmie
Brak kohezji między komórkami
Często komórki sygnetowate
Komórki rakowe układają się w długie szeregi określane jako Indian files
Często komórki rakowe tworzą koncentryczne sznury dookoła prawidłowych przewodów (tarcza strzelnicza)
Większość raków zrazikowych jest diploidalna i posiadają receptory estrogenowe
Klinika: mogą występować wieloogniskowo i obustronnie, częściej niż inne daje przerzuty do otrzewnej, do opon mózgowo-rdzeniowych (złe rokowanie)
Rak rdzeniasty sutka (carcinoma medullare mammae)
Wyraźne odgraniczenie od otaczających tkanek i miękka konsystencja
Zmiany torbielowate, krwotoczne i martwicze
4 charakterystyczne cechy:
Dobrze odgraniczony zewnętrzny obrys guza
Obfity naciek z limfocytów i komórek plazmatycznych
Syncycjalny typ wzrostu raka (zatarte granice międzykomórkowe)
Liczne mitozy i duży stopień atypii jąder
Klinika: lepsze rokowanie niż w rakach przewodowych
Rak cewkowy (carcinoma tubulare)
Nieregularny, gwiaździsty kształt
Małe cewki gruczołowe o nieregularnym kształcie, utworzone przez jedną warstwę komórek rakowych
Brak komórek mioepitelialnych dookoła cewek
Ponad 90% tych raków ma receptory estrogenowe i jest diploidalna
Klinika: dobre rokowanie, rak dobrze zróżnicowany, mogą występować wieloogniskowo i obustronnie
Rak śluzotwórczy, rak galaretowaty (carcinoma mucinosum, gelatinosum)
Miękki, dobrze odgraniczony od otaczających tkanek guz
Dobrze zróżnicowany
Liczne „jeziorka” śluzu, w których pływają komórki rakowe
Klinika: typowo u osób starszych i rośnie powoli, dobre rokowanie, może dawać późne wznowy
Rak brodawkowaty (carcinoma papillare)
Dobrze odgraniczony
Komórki rakowe tworzę struktury brodawkowate
Klinika: bardzo dobre rokowanie, przerzuty późno i rzadko
Rak wydzielniczy
Inaczej: rak młodzieńczy
Guz dobrze odgraniczony, z ogniskiem szkliwienia w środku
Klinika: bardzo dobre rokowanie, późno i rzadko przerzuty
Rak z metaplazją (carcinoma cum metaplasia)
Nabłonek rakowy (mający w innych rakach cechy gruczolakoraka) ulega metaplazji (płaskonabłonkowa, heterologiczna – beleczki kostne, chrząstka)
Przerzuty do węzłów chłonnych i odległe (do płuc, kości – kręgi, wątroby, nadnerczy, mózgu, opłucnej i otrzewnej)
Czynniki rokownicze w raku sutka:
Typ histologiczny raka – lepiej rokują carcinoma tubulare, medullare, micinosum, papillare
Rozmiary guza – im mniejszy tym lepiej (choć nie zawsze, nawet niewyczuwalne palpacyjnie guzy mogą dawać przerzuty)
Stan pachowych węzłów chłonnych – ryzyko wznowy i zgonu rośnie wraz z liczbą węzłów chłonnych z przerzutami, główny czynnik rokowniczy brany pod uwagę w podejmowaniu decyzji co do wdrożenia leczenia systemowego
Ocena histologicznego stopnia złośliwości (patrz wyżej)
Stopień proliferacji komórek rakowych (liczenie mitoz, cystometria przepływowa – dobra do oceny ilości komórek rakowych w fazie S, immunohistochemia – przeciwciała przeciw antygenom proliferacyjnym, np. przeciwciało MIB-1 przeciw Ki-67)
Ploidia DNA – raki aneuploidalne mają gorsze rokowanie
Wiek chorej – u kobiet przed menopauzą te < 35 r. ż. mają gorsze rokowanie, im młodsze tym gorzej
Receptor estrogenowy (ER) i progensteronowy (PR) – te z ich ekspresja mają lepsze rokowanie
Liczba naczyń włosowatych
Rak Pageta, choroba Pageta brodawki sutkowej (Carcinoma Pageti)
Szczególna postać raka przewodowego sutka, w której komórki rakowe (tzw. komórki Pageta) naciekają naskórek brodawki sutka, a czasem też otoczki brodawki.
Makro: przewlekły odczyn zapalny naskórka brodawki i jej otoczki, w zaawansowanych stadiach też skóry otaczającej, później w postaci wyprysku z pęcherzykami i sączącymi się nadżerkami
Ból i swędzenie
Mikro: komórki Pageta w naskórku brodawki i otoczki brodawki sutka (komórki o obfitej, jasnej cytoplazmie, jądra o cechach złośliwości, duże jąderka
Często współistnieje z rakiem śródprzewodowym
Brodawczak śródprzewodowy (papilloma intraductale)
Nowotwór łagodny
Rośnie w dużych wyprowadzających przewodach sutka
Pojedyncze lub mnogie
Makro: brodawkowaty, miękki twór wyrastający do światła przewodu, 75% rośnie w części środkowej sutka (mnogie rosną obwodowo)
Mikro: brodawkowate twory zbudowane z rdzenia łącznotkankowego z naczyniami, pokrytego przez nabłonek przewodowy zbudowany z warstwy komórek nabłonkowych i leżącej pod nimi warstwy komórek mioepitelialnych
4-6 dekada życia
Klinika: palpacyjnie wyczuwalny guzek, wyciek z brodawki
Brodawczakowatość kwitnąca brodawki sutka (papillomatosis florida papillae mammae)
Łagodny nabłonkowaty guz, rosnący w przewodach wyprowadzających brodawki
Śródprzewodowe zmiany przypominają gruczolistość z rozrostami komórek nabłonkowych i mioepitelialnych wraz z polami typu brodawkowatego
Nowotwory nienabłonkowe
Mięsaki –wywodzą się z podścieliska sutka, najczęstszy angiosarcoma (zespół Stewart-Trevesa – angiosarcoma rozwijająca się w kończynie obrzękniętej z powodu mastektomii, zatkania naczyń chłonnych, obrzęku wrodzonego lub innych przyczyn)
Chłoniak złośliwy nieziarniczy
Nowotwory mezenchymalno-nabłonkowe
Włókniako-gruczolak (fibroadenoma)
Najczęstszy nowotwór łagodny w sutku
Wywodzi się z TDLU i zbudowany jest z elementów nabłonkowych i podścieliska
20-35 rok życia
Mnogie i obustronne u kobiet, które otrzymywały cyklosporynę A po transplantacji nerek
Makro: okrągły, dobrze odgraniczony guzek o konsystencji sprężystej, może być olbrzymich rozmiarów
Mikro: rozrost podścieliska i elementów nabłonkowych
Klinika: niebolesne, dobrze odgraniczone, przesuwalne, włókniako-gruczolak jest hormonowrażliwy → może ulegać powiększeniu pod koniec każdego cyklu miesięcznego
Guz liściasty (tumor phyllodes)
Wywodzi się z TDLU
3 postaci: łagodna, o granicznej złośliwości i złośliwa
Średnio w 45 roku życia
Makro: twardy, dobrze odgraniczony od otoczenia guz, w złośliwych ogniska martwicy
Mikro:
Łagodny guz liściasty – podścielisko o zwiększonej komórkowości i niewielkim polimorfizmie, zmiana dobrze odgraniczona, mogą występować pojedyncze mitozy, rozrost podścieliska równomierny w całym guzie
Złośliwe guzy liściaste – podścielisko o dużej komórkowości i polimorfizmie, guz nacieka otaczające tkanki sutka (nieostre odgraniczenie), duża ilość mitoz, rozrost podścieliska nierównomierny w guzie; przerzuty do płuc, kości, serca
Guzy liściaste o granicznej złośliwości – podścielisko o średniej komórkowości, mało mitoz ale naciekanie tkanek otaczających sutka
W 40% przypadków zmiana współistnieje z włókniako-gruczolakiem
Przerzuty do sutka – najczęściej rak płuca (drobnokomórkowy anaplastyczny), nerek, żołądka, jajnika i tarczycy, w 85% zmiany przerzutowe są pojedyncze.