Pielęgniarstwo psychiatryczne

Zaburzenia psychiczne i zachowania spowodowane nadużywaniem alkoholu

Zachowania i czynności nałogowe wynikają z patologicznej potrzeby przyjmowania określonych substancji i prowadzą do ich nadużywania. Cechy osobowości i styl życia odgrywają istotną rolę.

Alkohol jest jednym z najbardziej wszechobecnych i uporczywych problemów zdrowia psychicznego dręczących współczesne społeczeństwa. Zaburzenia spowodowane uzależnieniem widzimy wszędzie. Szczególnie często wiążą się one z alkoholizmem zmieniającym psychiczne funkcjonowanie.

Klasyfikacja uzależnień oraz zaburzeń spowodowanych używaniem substancji psychoaktywnych obejmuje dwie duże kategorie. Pierwsza to zaburzenia i objawy psychiczne, których źródłem są uszkodzenia organiczne powstałe w wyniku używania substancji psychoaktywnych (zaliczane do zaburzeń psychicznych o podłożu organicznym). Należy do nich otępienie spowodowane piciem alkoholu, objawiające się utratą pamięci, zwane też zespołem Korsakowa. Objawy te są wynikiem toksyczności, czyli trującego charakteru przyjmowanych substancji lub zmian fizjologicznych w mózgu towarzyszących niedoborowi witamin. Głównym symptomem jest głębokie upośledzenie pamięci świeżej – czyli zapamiętywania i przywoływania nowych informacji. Chorzy stają się apatyczni, mają zaburzone poczucie czasu i nie potrafią prawidłowo przywoływać kolejności ostatnich wydarzeń. Braki w pamięci wypełniają fałszywymi treściami czyli konfabulacjami, a wspomnienia mieszają się im z teraźniejszością. Przyczyną zespołu Korsakowa jest, wynikający z intensywnego picia alkoholu, niedobór witaminy B₁ (tiaminy). Witamina ta gorzej wchłania się z przewodu pokarmowego u osób pijących, ponadto alkohol zaburza powstawanie jej aktywnej formy w organizmie. Z tego samego powodu u chorych uzależnionych może rozwinąć się stan ciężkich zaburzeń neurologicznych w postaci encefalopatii Wernickego z zaburzeniami świadomości, czyli dezorientacją co do miejsca i czasu, niezbornym chodem, zaburzeniami czucia i kontrolowania ruchów, oczopląsem i drgawkami. Choroba ta może prowadzić do trwałych powikłań i śmierci. Termin nadużywanie substancji psychoaktywnych dotyczy patologicznego przyjmowania tych substancji, powodującego ryzykowne zachowania, a także stałe przyjmowanie tych substancji, mimo występujących z tego powodu problemów psychicznych, zawodowych, zdrowotnych i społecznych.

Termin uzależnienie od substancji psychoaktywnych obejmuje ostrzejsze formy zaburzeń i zwykle wiąże się z wyraźną fizjologiczną potrzebą zwiększania ilości przyjmowanych substancji, by osiągnąć pożądany efekt ich działania. Uzależnienia w tych zaburzeniach oznacza, że jednostka wykazuje objawy tolerancji substancji, gdy substancja staje się niedostępna. Tolerancja to potrzeba zwiększania ilości substancji, by odczuć pożądane skutki jej działania. Wynika ona ze zmian biochemicznych w organizmie, związanych z procesami metabolicznymi i usuwaniem alkoholu z organizmu. Wypity alkohol dostaje się do krwiobiegu i wraz z krwią rozprowadzony zostaje do wszystkich tkanek organizmu.
Termin alkoholik jest często używany dla określenia osoby, która ma na tyle poważne problemy wynikające z picia alkoholu, że pogarszają one stan jej zdrowia, kontakty społeczne i negatywnie wpływają na pracę zawodową. Podobnie termin alkoholizm odnosi się do uzależnienia od alkoholu, które poważnie zakłóca przystosowanie do życia. Potencjalnie szkodliwe skutki nadużywania alkoholu są dla danej osoby, jej bliskich i społeczeństwa olbrzymie. Znaczne nadużywanie alkoholu łączy się z ryzykiem obrażeń cielesnych. Średnia życia przeciętnego alkoholika jest o około dwanaście lat krótsza niż przeciętnego obywatela, a alkohol zajmuje obecnie-za chorobą wieńcową i rakiem-trzecie miejsce na liście głównych przyczyn zgonów. Alkohol znacznie pogarsza funkcje poznawcze, takie jak zdolność rozwiązywania problemów, przy czym im bardziej skomplikowane jest zadanie, tym większe są trudności z jego rozwiązaniem. U znacznej liczby alkoholików występują również uszkodzenia organiczne, łącznie z zanikiem tkanki mózgowej. Ponad 37% osób nadużywających alkoholu cierpi jednocześnie na przynajmniej jedno inne zaburzenie psychiczne. Depresja zajmuje wysokie miejsce wśród zaburzeń psychicznych współwystępujących z alkoholizmem i nic w tym dziwnego, ponieważ alkohol działa uspokajająco. Ludzie ci nie tylko sami są narażeni na poważne problemy, ale stwarzają również znaczne zagrożenie dla innych. Z nadużyciem tym wiąże się ponad połowa wypadków śmiertelnych i poważnych obrażeń notowanych, co roku w ruchu drogowym, 40% napadów, ponad 50% gwałtów i 30% samobójstw.

Depresja jest zaburzeniem, którego podstawowym objawem jest obniżenie nastroju – poczucie smutku, przygnębienia i pesymizmu. Rozpoznanie depresji u osoby uzależnionej nastręcza dużych trudności z uwagi na konieczność rozważenia i wyeliminowania bezpośredniego związku obserwowanych objawów z powtarzanym zatruciem alkoholem lub stanem abstynencyjnym. U kobiet zaburzenia nastroju częściej poprzedzają nadużywanie alkoholu, podczas gdy u mężczyzn to raczej picie poprzedza depresję.

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania psychiatrycznego. Zgodnie z obowiązującymi w Polsce kryteriami ICD-10, aby rozpoznać depresję konieczne jest stwierdzenie obecności co najmniej dwóch objawów podstawowych oraz dwóch objawów dodatkowych, gdy utrzymują się łącznie dłużej niż dwa tygodnie.

Podstawowe objawy depresji:

1. obniżenie nastroju występujące codziennie przez większą część dnia

2. utrata zainteresowań i/lub odczuwania radości

3. zmniejszenie energii, zwiększona męczliwość.

Trwające mimo utrzymywania abstynencji smutek, przygnębienie, pesymizm, brak energii, apatia, niezdolność czerpania radości z dotychczasowych przyjemności powinny skłonić do wizyty u psychiatry w celu wykluczenia depresji bądź włączenia właściwego leczenia. Czasem dominującym objawem jest brak energii, niepokój, płaczliwość, trudności w podejmowaniu decyzji i zmobilizowaniu się do jakiegokolwiek działania.

Zgłoszenie się do poradni zdrowia psychicznego nie musi być równoznaczne z rozpoznaniem depresji i przepisaniem leków. Jeśli jednak obserwowane objawy wynikają z depresji lub innych zaburzeń psychicznych, ich odpowiednio wczesne leczenie może uchronić przed dalszym postępem choroby i zapobiec dołączaniu się kolejnych symptomów, w postaci chociażby myśli samobójczych.

Podstawową metodą terapii jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych, a lekami z wyboru są tak zwane selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (sertralina, citalopram, paroksetyna, fluoksetyna i fluwoksamina). Skuteczność farmakoterapii jest wysoka, jednak wymaga utrzymywania abstynencji. Wypicie alkoholu podczas przyjmowania leków grozi zatruciem, które może się zakończyć śmiercią. Większość przypadków depresji można skutecznie wyleczyć w warunkach ambulatoryjnych, pod opieką psychiatry w poradni zdrowia psychicznego.

W niektórych sytuacjach niezbędna jest jednak hospitalizacja. Jeżeli chory potwierdza pragnienie popełnienia samobójstwa lub jego stan sprawia, że nie jest w stanie zaspokoić swoich podstawowych potrzeb, powinien trafić na oddział psychiatryczny. Warto pamiętać, że osoby uzależnione są obciążone ogromnym ryzykiem popełnienia samobójstwa. Wyniki pewnych badań wskazują, że prawdopodobieństwo odebrania sobie życia jest u nich nawet stukrotnie większe niż w całej populacji.

Alkohol etylowy ma szczególne powinowactwo do tkanki nerwowej i przy przewlekłym jego nadużywaniu następują duże spustoszenia w mózgu, wyrażające się zanikiem neuronów. Działanie alkoholu na mózg jest złożone, a jego skutki pozornie sprzeczne. W niewielkich dawkach stymuluje niektóre komórki i uaktywnia „strefy przyjemności” w mózgu, które uwalniają podobne do opium endogenne opioidy, magazynowane w organizmie. W wysokich dawkach alkohol osłabia pracę mózgu, hamując działanie kwasu glutaminowego obniżając aktywność niektórych obszarów mózgu. Hamowanie działania kwasu glutaminowego w mózgu upośledza zdolność uczenia się i oddziałuje na ośrodkowy układ nerwowy, osłabiając umiejętność wyciągania wniosków i inne procesy myślowe oraz samokontrolę. Rozhamowanie behawioralne powoduje, że człowiek nie trzeźwy dla zaspokojenia swoich zachcianek ulega impulsom, nad którymi w innych sytuacjach panuje. U osoby pijącej szybko daje się zauważyć osłabienie koordynacji ruchów oraz przytępienie percepcji zimna, bólu i innych niedogodności. Osobie nietrzeźwej zazwyczaj wydaje się, że jest ciepło, ma ona poczucie dobrostanu i potrzebę wylewności. Dobry humor przysłania nieprzyjemną rzeczywistość i poprawia poczucie własnej wartości oraz przystosowanie. Przypadkowi znajomi stają się najlepszymi przyjaciółmi i pełnymi zrozumienia słuchaczami, osoba nietrzeźwa zaś wkracza w wyimaginowany, na ogół przyjemny świat, do którego smutki na razie nie mają dostępu. Inne uszkodzenia spowodowane przez alkohol w tkankach i narządach wewnętrznych to nieżyt górnych dróg oddechowych, stany zapalne błony śluzowej gardła i oskrzeli, w przewodzie pokarmowym zaś nieżyt błony śluzowej żołądka, trudności w przyswajaniu pokarmów, wreszcie uszkodzenia i stany zapalne wątroby. Układ sercowo-naczyniowy ponosi wyraźne szkody w przebiegu nałogu. W mięśniu sercowym zachodzą zmiany polegające na zaniku włókien mięśniowych z równoczesnym wzrostem tkanki tłuszczowej, co czyni serce mniej sprawnym, mniej wydolnym. Inne narządy i układy, takie jak układ moczowy, wewnętrznego wydzielania, rozrodczo-płciowy również ulegają różnym uszkodzeniom. Badania z dziedziny okulistyki również ukazują szczególnie szkodliwy wpływ alkoholu na narząd wzroku. Oprócz licznych problemów fizycznych osoba nadużywająca alkoholu cierpi zazwyczaj na przewlekłe zmęczenie, przewrażliwienie i depresję. Na początku alkohol może wydawać się skutecznym pomocnikiem w walce ze stresem życia, szczególnie w chwilach ciężkiego stresu pomaga uciec od rzeczywistości, z którą trudno się pogodzić i pozwala podnieść poczucie własnej wartości i przystosowania. W dalszej perspektywie nadmierne picie przynosi jednak odwrotne skutki-obniża poczucie przystosowania i własnej wartości, upośledza zdolność myślenia i wnioskowania oraz prowadzi do stopniowego rozpadu osobowości. Psychozy związane z alkoholizmem to niektóre ostre reakcje psychotyczne mieszczą się w klasyfikacji diagnostycznej zaburzeń spowodowanych nadużywaniem substancji. Objawy te występują u ludzi nadużywających alkohol przez dłuższy czas, trwają zazwyczaj krótko i obejmują splątanie, podniecenie i majaczenie nazywamy je psychozami alkoholowymi.
U osób pijących dużo i przez długi czas może wystąpić reakcja majaczenia po odstawieniu alkoholu. Reakcja ta zwykle ma miejsce, kiedy alkoholik przerywa ciąg po dłuższym okresie intensywnego picia. Nieznaczny hałas albo szybko poruszające się przedmioty mogą wywołać znaczne podniecenie i niepokój. Rozwinięte objawy obejmują:

-dezorientację w czasie i miejscu, stan, w którym alkoholik może wziąć szpital za kościół lub więzienie, nie poznaje kolegów lub uważa personel szpitala za swoich starych znajomych,

-omamy, w szczególności wizje małych, wyraźnie umiejscowionych w przestrzeni i szybko poruszających się zwierząt, jak żmije, szczury i karaluchy,

-napady ostrego strachu, w czasie, których zwierzęta mogą zmieniać formę, wielkość i kolor,

-niezwykłą podatność na sugestię-osoba w tym stanie może zobaczyć każde zwierzę, jeżeli jego obecność zaledwie się zasugeruje,

-wyraźne drżenie rąk, języka, warg,

-inne objawy, drgawki podczas snu, w tym pocenie się, podwyższoną ciepłotę, szybki, a zarazem słaby puls, obłożony język i cuchnący oddech.

Majaczenie trwa zwykle od trzech do sześciu dni i na ogół następuje po nim głęboki sen. Po przebudzeniu alkoholik wolny jest od objawów-może z wyjątkiem lekkich wyrzutów sumienia-ale odczuwa tak silny strach, że często nie pije przez kilka tygodni lub miesięcy. Zazwyczaj jednak wraca do nałogu i znowu w stanie delirycznym trafia do szpitala.

Drugą związaną z alkoholem psychozą jest zaburzenie określane mianem alkoholowego zespołu amnestycznego. Podstawowym jego objawem jest defekt pamięci, dotyczący szczególnie niedawnych wydarzeń, któremu czasami towarzyszy zmyślanie. Osoby dotknięte tym zaburzeniem nie rozpoznają obrazów, twarzy, pomieszczeń i przedmiotów, które przed chwilą widziały, chociaż mają wrażenie, iż te osoby, miejsca i przedmioty są im znane. Skłonne są, zatem wypełniać luki w pamięci wspomnieniami i fantazjami, co prowadzi do niepowiązanych i nieprawidłowych skojarzeń. Owe urojenia i majaczenia sprawiają, że osoby te tracą orientację w czasie i w przestrzeni, a ich splątanie i chaotyczne działania są zwykle ściśle związane z usiłowaniem wypełnienia luk w pamięci. Samo zaburzenie pamięci zdaje się związane z niezdolnością do tworzenia nowych skojarzeń w sposób umożliwiający łatwe ich przywołanie. Reakcję tę obserwujemy zazwyczaj u alkoholików, mających za sobą wiele lat ostrego picia. Zauważono u nich również inne zaburzenia poznawcze, jak nieumiejętność planowania i obniżenie możliwości intelektualnych. W badaniach przeprowadzonych za pomocą zaawansowanych technik obrazowania mózgu stwierdzono u pacjentów z alkoholowym zespołem amnestycznym ubytki w korze mózgowej. Stwierdzono również, że z alkoholizmem współwystępują często inne zaburzenia, na przykład schizofrenia, osobowość typu borderline, zaburzenia lękowe, czy dwubiegunowe zaburzenie afektywne.

Paranoja alkoholowa jest zaburzeniem psychotycznym wikłającym uzależnienie od alkoholu, związanym z obecnością całkowicie nieprawdziwych i niepodlegających korygowaniu przekonań – czyli urojeń.

Chorobliwa zazdrość, której jedną z postaci stanowi zespół Otella, była stwierdzana w niektórych badaniach nawet u 30% osób uzależnionych od alkoholu poddanych leczeniu. Nie ma jednak precyzyjnych i jednoznacznych danych epidemiologicznych dotyczących tej konkretnej postaci psychozy alkoholowej. Urojenia niewierności występują również w przebiegu innych chorób psychiatrycznych, jednak szacuje się, że przyczyną w 20% przypadków jest alkohol.

Choroba ta występuje u mężczyzn i polega na niezachwianym przekonaniu o niewierności małżeńskiej. Chorzy dotknięci tą dolegliwością są przekonani, że ich partnerki prowadzą intensywne życie towarzyskie, umawiają się z innymi mężczyznami, a każde spóźnienie czy wcześniejsze wyjście do pracy interpretują jako niezaprzeczalny dowód swojej racji. Tłumaczenie i uzasadnianie przez kobietę, iż powzięte podejrzenia są niesłuszne, nie przynosi oczekiwanych efektów. Fakt wierności partnerki nie ma tu większego znaczenia, gdyż wszelkie błahe sytuacje urastają w takich przypadkach do rozmiaru całkowitego zawodu zaufania. Pacjenci z tą postacią psychozy podejmują rozmaite, często agresywne działania wobec swoich towarzyszek. Śledzą je, podsłuchują, nachodzą w pracy, przeszukują rzeczy osobiste, oskarżają wobec otoczenia o rozwiązły tryb życia oraz prześladują telefonami i groźbami. Urojenia zazdrości mogą być przyczyną maltretowania kobiet, znęcania się nad nimi, a nawet zabójstw.

Pacjenci z paranoją alkoholową wymagają leczenia psychiatrycznego. W razie obecności zachowań agresywnych, wynikających z zaburzeń psychicznych, niezbędne jest wezwanie pogotowia ratunkowego oraz policji w celu przewiezienia chorego do szpitala psychiatrycznego.

Bez względu na powody współwystępowania alkoholizmu i depresji, w leczeniu osób uzależnionych zarówno od alkoholu, jak i od innych substancji należy bezwzględnie brać pod uwagę występowanie także innych zaburzeń. Dla zapewnienia skuteczniejszego leczenia skomplikowanych przypadków współwystępowania zaburzeń zaleca się szerszą współpracę interdyscyplinarną, lepszą integrację leczenia zaburzeń związanych z nadużywaniem substancji i zaburzeń psychicznych oraz szkolenie personelu medycznego w zakresie trudności związanych z leczeniem współwystępujących zaburzeń.

Literatura:
„Psychologia zaburzeń” - tom I, Robert C. Carson, James Butcher, Susan Mineka