Nerwy obwodowe

POWSTAWANIE NERWU RDZENIOWEGOKorzeń brzusznyKorzeń grzbietowy

Pień nerwu rdzeniowegoGałąź brzusznaGałąź grzbietowaGałąź oponowaGałąź łącząca

NERWOWGO –PODZIAŁ TOPOGRAFICZNYNERWY RDZENIOWE

Gałęzie brzuszne Gałęzie grzbietowe

Splot szyjny: Mięśnie karku

C1-C4 Mięśnie grzbietu

Splot ramienny: Skóra karku

C5-Th1 Skóra grzbietu

Nerwy międzyżebrowe

Th1-Th12

Splot lędźwiowo-krzyżowy

L1-C0

BUDOWA NERWU OBWODOWEGO

EPINEURIUM= nanerwie

otoczka nerwu

PERINEURIUM= onerwie

otoczka każdego pęczka

ENDONEURIUM= śródnerwie

wewnątrz pęczka, między włóknami nerwowymi

WŁÓKNA NERWOWE

USZKODZENIA NERWÓWKLASYFIKACJA SEDDONA (1943 r.)

Neurapraxia

-blok czynnościowy

Axonotmesis

-przerwanie aksonu

Neurotmesis

-przerwanie nerwu

MECHANIZMY REGULUJĄCE WZROST AKSONÓWPrzeżycie i wzrost neuronów po urazie zależą od delikatnych biomechanicznych mechanizmów mikrośrodowiska; kikut proksymalnykikut dystalnyAx, Sch.c., fibrobl., pn.c., coll.fib.

NGF, Laminin,

neurite promoting factorSch.c.,fibrobl.,coll,fib.NGF, CNTF, IGF-1

Dla prawidłowego wzrostu aksonów konieczna jest obecność zarówno czynników neurotroficznych jak i promujących wzrost neuronów.

Objawy uszkodzenia nerwu promieniowego

-uniemożliwienie prostowania ręki

-uniemożliwienie prostowania w stawach śródręczno –paliczkowych

-uniemożliwienie prostowania kciuka w stawie śródręczno-paliczkowym oraz w stawie międzypaliczkowym

-osłabione odwracanie przedramienia

Objawy uszkodzenia nerwu łokciowego

-uniemożliwienie przywodzenia i odwodzenia palców II-V

-osłabienie zginania w stawach śródręczno-paliczkowych oraz prostowania w stawach międzypaliczkowych, zwłaszcza palców 4 i 5 ( ręka szponiasta)

-osłabienie przywodzenia kciuka, dodatni objaw Fromenta

-zaniki: wygładzenie kłębu palca V, pogłębienie przestrzeni międzypalcowych, zwłaszcza między kciukiem i wskazicielem

-zaburzenia neurowegetatywne

Objawy uszkodzenia nerwu pośrodkowego

-osłabione zginanie ręki

-uniemożliwienie zgięcia w palcach 2 i 3, osłabienie zgięcia w palcach 4 i 5 ( ręka błogosławiąca)

-uniemożliwienie ruchu przeciwstawiania kciuka, uniemożliwienie zgięcia w stawie międzypaliczkowym kciuka

-zanik mięśni kłębu kciuka

-zaburzenia neurowegetatywne

NERW UDOWY

Objawy porażenia

•Bezwład mięśnia czworogłowego uda

•Brak stabilności stawu kolanowego

•Upośledzenie czucia na przedniej powierzchni uda

LECZENIE USZKODZEŃ NERWÓWRODZAJE ZABIEGÓW CHIRURGICZNYCH

•Neuroliza zewnętrzna

•Neuroliza wewnętrzna

•Rekonstrukcja nerwu „koniec do końca”

•Przeszczep kablowy nerwu

ZASADY CHIRURGII NERWÓW OBWODOWYCH

Konieczne jest stosowanie techniki mikrochirurgicznej z wykorzystaniem optycznego powiększenia, mikrochirurgicznych narzędzi i szwów.

ZASADY CHIRURGII NERWÓW OBWODOWYCH

Miejsce połączenia nerwu musi być wolne od naprężenia!Przy zespoleniu nerwu koniec do końca kończyna powinna być ustawiona w pozycji anatomicznej.Jeżeli nie można uzyskać połączenia wolnego od napięcia, należy stosować transpozycje nerwów lub przeszczepy.

ZASADY CHIRURGII NERWÓW OBWODOWYCH

Kiedy stan kliniczny i warunki chirurgiczne umożliwiają pierwotne zespolenie nerwu –powinno się je wykonać.

Kiedy budowa wewnętrzna nerwu umożliwia rekonstrukcję pęczkową –można ją wykonać.

Kiedy czuciowe i ruchowe pęczki są pierwotnie przemieszane bez dobrze zdefiniowanych grup pęczków-

należy całą powierzchnię przekroju wypełnić przeszczepami kablowymi.

Przebieg pooperacyjnej ruchowej i czuciowej reedukacji ma wpływ na poprawę potencjalnych wyników operacji.

PRZYSZŁE KIERUNKI I NADZIEJA

W CHIRURGII NERWÓW OBWODOWYCH

Badania biologii komórkowej regeneracji neuronów

-interakcje pomiędzy komórkami Schwanna i aksonami

-dynamika transportu aksoplazmy

-neurofizjologia receptorów czuciowych

-funkcja czuciowej płytki końcowej

podsumowanie;

wyniki tych badań nie mają jak dotąd istotnego wpływu na leczenie uszkodzeń nerwów obwodowych

Szczególne znaczenie dla chirurgii nerwów ma neurotropizm

i prowadzenie kontaktowe są to czynniki determinujące regenerację przeciętych nerwów.

Warunki sprzyjające zamkniętemu uszkodzeniu splotu ramiennego zwiększona

Ramiennego

Zwiększona ruchomość obręczy barkowej:

•nadmierna trakcja

•zwichnięcia

•ZłamaniaTrakcja przekraczająca granice elastyczności:Przed (a) or za (b) zwojowe uszkodzenie zerwanie epineurium

•Wyrwanie korzeni z rdzenia

CELE CHIRURGICZNYCH REKONSTRUKCJI W CAŁKOWITYCH USZKODZENIACH SPLOTU RAMIENNEGO-przywrócenie zgięcia w łokciu-przywrócenie odwodzenia ramienia-przywrócenie czucia na przyśrodkowej powierzchni przedramienia i ręki

Postępowanie fizjoterapeutycznew uszkodzeniach N.O.

•Celem jest regeneracja czynnosciowa

•przedłużona terapia ciepłem

•Elektrostymulacje odnerwionych mięśni

•Ruchy bierne i czynne

•Masaże

•Trening OUN

Urazy rdzenia

PRZYCZYNY URAZÓW

-Uraz komunikacyjny

•Uraz sportowy

•Wypadki w pracy

•Upadki w domu

Uraz

Pierwotny

-ucisk

-rozerwanie rdzenia

-stłuczenie

-przecięcie

Wtórny

-zmiany naczyniowe (bezpośrednie uszkodzenie naczyń, niedokrwienie spowodowane uciskiem

naczyń -wybroczyny, zakrzepy, skurcz naczyniowy, zab autoregulacji itp)

-wewnątrzkomórkowe zaburzenia jonowe

-zaburzenia biochemiczne (nagromadzenie neurotransmiterów, wolne rodniki, peroksydacja lipidów,

endogenne opioidy, spadek stęż. ATP itp.)

-obrzęk

-hypoksja, spadek RR systemowego

Bardzo rzadko podczas urazu pierwotnego rdzeń uszkodzony jest całkowicie. Za wystąpienie objawów całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego odpowiedzialny jest uraz wtórny.

Uraz wtórny (insult wtórny) sprawia,że uszkodzenie pierwotne często

odwracalne przechodzi w nieodwracalne.

Zmiany patologiczne a czas

5 min -przepełnienie żył substancji szarej rdzenia -zaburzenia mikrokrążenia (autoregulacji)

15 min -pierwsze wybroczyny, rozpoczyna się obrzęk

2 godz -obszar wybroczyn rozszerza się

4 godz -wybroczyny zajmują całą centralną część rdzenia, w tym okresie dochodzi również do uszkodzenia śródbłonka naczyń, obrzęk rozszerza się na sąsiadujące segmenty

24-48 godz -miejsce uszkodzenia staje się miejscem martwicy

Wczesne wdrożenie odpowiedniego postępowania może zminimalizować efekty uszkodzenia (Zespół R)

1. Przeniesienie chorego z miejsca wypadku (wyciąg za głowę, wyjęcie z wody, itp).

2. Unieruchomienie kręgosłupa (kołnierz, jeśli kask -zdejmujemy go po unieruchomieniu kręgosłupa, zasada jednych noszy).

3. Ocena stanu chorego i uszkodzeń towarzyszących (GCS, jeśli chory nieprzytomny traktujemy go jak z uszkodzeniem kręgosłupa).

4. Zabiegi resuscytacyjne (wentylacja, intubacja -uwaga -możliwość uszkodznia kręgosłupa, zabezpieczenie krążenia -hypotensja po uszkodzeniu rdzenia -płyny).

5. Wdrożenie farmakoterapii

6. Jak najszybszy transport do ośrodka specjalistycznego.

Skala Frankela -1969

A-całkowite uszkodzenie zniesienie funkcji ruchu i czucie

B-zachowane tylko czucie poniżej uszkodzenia

C-zachowany ruch ale bezużyteczny zachowane czucie.

D -zachowana czynność ruchu użyteczna ale nie pełna

E-chory bez objawów ubytkowych

Farmakoterapia im wcześniej tym lepiej

Solu Medrol -30 mg/kg cc 15 -30 min, przez kolejne 23 godziny 5,4 mg/kg cc/h

Lazaroidy -w fazie doświadczalnej (hamują peroxydację lipidów, oxydację ponadtlenkową, hydroliżę lipidów błon komórkowych)

Gangliozydy -w fazie doświadczalnej (optymalizują wzrost neuronów, poprawiają funkcjonowanie neuronów)

Leczenie

Wyciąg bezpośredni za czaszkę w przypadku operacji odroczonych

W URAZACH POGRANICZA CZASZKOWO-KRĘGOSŁUPOWEGO SIŁĘ WYCIĄGU NALEŻY

DOBIERAĆ BARDZO INDYWIDUALNIE

Postępowanie terapeutyczne:Nie ma jednoznacznych kryteriów ze względu na rzadkość występowania tego złamania in vivo.Złamanie Tuli Typ I (Typ I i II Anderson-Montesano) nie wymaga unieruchomienia .Złamanie typ 2A (Typ III Anderson-Montesano) należy unieruchomić w kołnierzu .Złamanie 2B wymaga stabilizacji wewnętrznej potyliczno-kręgosłupowej wyciąg Hallo

NIESTABILNE ZŁAMANIE PODSTAWY ZĘBA KRĘGU OBROTOWEGO

PRYNCYPIA LECZENIA CHIRURGICZNEGO:

•Zespolenie łuków tylnych C1-C2 [metoda Gallie, Brooksa]

•Zespolenie bezpośrednie zęba kręgu obrotowego śrubami [met. Bohlera, Nakanishi i in.]

•Rzadziej zespolenie potylica -górne kręgi szyjne

Wskazania do bezpośredniego zespolenia złamania kręgu obrotowego

Złamanie podstawy zęba kręgu obrotowego

[II typ wg Anderson’a i D’Alonzo]

URAZ DOLNEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO C3-C7

PRYNCYPIA LECZENIA CHIRURGICZNEGO:

•Doraźna korekcja i stabilizacja-wyciąg, kołnierz

•Pilna operacja-przeciwdziałanie rozwojowi wtórnego urazu rdzenia

•Odbarczenie -poprawa mikrokrążenia rdzenia i korzeni

•Spondylodeza -zapewnienie stabilnego zrostu

•Stabilizacja -przeciwdziałanie wtórnemu urazowi rdzenia