CHIRURGIA I PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

CHIRURGIA I PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE

1. Proszę podać różnice w przygotowaniu pacjenta do operacji w trybie planowym i nagłym

1.TRYB PLANOWY-może dotyczyc pacjentow, których schorzenie nie zagraża zyciu.

Przygotowanie pacjenta:

-rozpoznanie potrzeb chorego dotyczących informacji na temat okresu okołooperacyjnego,

-wspólne z pacjentem zaplanowanie sposobów zaspokajania tych potrzeb,

-pozyskanie chorego do współpracy z zespołem terapeutycznym i uświadomienie mu współodpowiedzialności za przebieg okresu okołooperacyjnego,

-uzyskanie od chorego akceptacji zaproponowanych działań,

-zdobycie zaufania pacjenta przez życzliwość, cierpliwość, i profesjonalizm,

-umożliwienie choremu kontaktu z członkami zespołu terapeutycznego, rodziną, osobami znaczącymi,

-zapoznanie z realizowanym modelem opieki pielęgniarskiej,

-prowadzenie edukacji pacjenta związanej z prawidłowym przebiegiem okresu okołooperacyjnego, np. ćwiczenia oddechowe, odkrztuszanie, ćwiczenia kończyn dolnych,

-uspokojenie chorego.

PRZYGOTOWANIE FIZYCZNE:

-szczepienie pacjenta przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B,

-oznaczenie antygenu HBsAg. (obcnosc swiadczy o zakażeniu lub nosicielstwu WZW typu B).

-EKG, przeswietlenie klatki piersiowej, badania specjalistyczne (iternistyczne, ginekologiczne, stomatologiczne itp.),

-oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh,

-oznaczenie czasu krwawienia, krzepnięcia, protrombinowego,

-oznaczenie stężenia elektrolitów, glukozy we krwi, morfologii oraz wykonanie innych badan biochemicznych,

-ocena stanu odżywienia chorego ,

-wykonanie badań diagnostycznych specjalistycznych np. b. endoskopowe, ultrasonograficzne, TK, rezonans magnetyczny, punkcja cienko- lub gruboigłowa, pobieganie wycinków do badania histopatologicznego itp.

W zależności od wyników badan lekarz podejmuje decyzje o dalszym postepowaniu z chorym. Pacjent otrzymuje wsparcie od wszystkich stosujących terapię elementarną. W dniu poprzedzającym zabieg odbywa się wizyta lekarza anestezjologa, który ocenia stan pacjenta, przekazuje zalecenia przed zabiegiem i udziela odpowiedzi na pytania chorego. Jest to obowiązek anestezjologa i chirurga lecz nie zwalnia to pielęgniarki od skontrolowania tej procedury. Dodatkowa zgoda wymagana jest przed zabiegiem okaleczającym np. amputacja kończyny, wykonie stomii.

Również w dniu poprzedzającym pielęgniarka prowadzi edukacje pacjenta której celem jest nauczenie czynności, które ułatwia mu pobyt w okresie pooperacyjnym i zapobiegną powikłaniom. Do podstawowych czynności należą: ćwiczenia oddechowe, nacieranie skóry klatki piersiowej i oklepywanie, ćwiczenia przeciwzakrzepowe, samodzielne przyjęcie przez chorego pozycji na boku i siadanie na łóżku za spuszczonymi kończynami dolnymi.

Pielęgniarka wieczorem w dniu poprzedzającym zabieg informuje o celu swojego działania przed wykonaniem czynności oraz:

-wykonuje pomiary masy ciała i wzrostu pacjenta i dokumentuje w karcie gorączkowej konieczne to jest do obliczenia dawki leków stosowanym do znieczulenia,

-kontroluje czy plytki paznokciowe sa pokryte lakierem,

-wykonuje enemę lub podaje środek farmakologiczny zgodnie ze zleceniem,

-przypomina choremu zlecenie anestezjologa dotyczące diety ścisłej na 6-8godz. Przed zabiegiem.

-przypomina o kąpieli całego ciała,

-wykonuje toaletę pępka a następnie założeniu jałowego gazika i umocowaniu go przylepcem na noc,

-proponuje choremu aby cenne przedmioty oddał rodzinie lub do depozytu,

-Około godziny 21 podaje zgodnie z kartą zleceń lek nasenny,

-wykonuje pozostałe zlecenia, np. zamawia środki krwiopochodne w banku krwi, uczestniczy w przygotowaniu farmakologicznym, osmotycznym chorego.

W dniu zabiegu nadal przygotowanie psychiczne i fizyczne

-pielęgniarka przypomina o pozostaniu na czczo i zakazie żucia gumy,

-wyklucza przeciwwskazania do zabiegu do których zaliczamy; gorączkę, nieżyt gornych dróg oddechowych, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, tętno i oddechy przyspieszone, zmiany na skórze niewiadomego pochodzenia,

-pomaga w spakowaniu wszystkich rzeczy,

-przygotowuje pole operacyjne, tzn. usuwa włosy z okolicy planowanej rany,

-pozostawia pacjentowi czas na wykonanie porannej toalety,

-przypomina o usunięciu metalowych spinek, biżuterii, kolczyków,

-poleca aby pacjent przed samym zabiegiem oddał mocz,

-uczestniczy w profilaktyce przeciwzakrzepowej,

-zapewnia koszulę chirurgiczną,

-wykonuje zlecenia zgodnie z karta zleceń, np. założenie sondy do żołądka, cewnika do pęcherza moczowego,

-podaje premedykacje (zmniejsza lęk i wprowadza do znieczulenia na 60-90 minut przed zabiegiem, leki te maja działanie nasenne, uspokajające) ,

-dokumentacja.

TRYB NAGŁY- leczenie zabiegowe podejmowane w ramach ostrego dyżuru lub na skutek pogorszenia się stanu chorego. Objawy rozwijają się gwałtownie i stanowią zagrożenie życia.

Należy:

-zapewnić pacjentowi bezpieczeństwo,

-pielęgniarka musi być życzliwa, sprawna organizacja pracy sprzyja polepszeniu się stanu chorego,

-zapytać pacjenta kogo powiadomić o jego nagłym pobycie w szpitalu,

-pielęgniarka odpowiada na pytania i ulatwia kontakt z innymi członkami zespołu terapeutycznego,

PRZYGOTOWANIE FIZYCZNE:

-pomiar tętna, ciśnienia, temperatury i udokumentowanie tego,

-przygotowanie chorego do badania fizykalnego, badania per rectum zgodnie z procedurą przyjęta na oddziale,

-skierowaniu chorego zgodnie z karta zleceń na badanie endoskopowe, radiologiczne i / lub ultrasonograficzne,

-pobranie krwi na oznaczenie grupy krwi, czynnika Rh, antygenu HBsAg, na wykonanie próby zgodności serologicznej tzw. próby krzyżowej,

-założenie dostępu żylnego i podłączeniu zgodnie z karta zleceń kroplowego wlewu dożylnego i udokumentowaniu,

-uzyskaniu pisemnej zgody pacjenta na zabieg.

2. Określenie planu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem w "0" dobie po zabiegu operacyjnym pęcherzyka żółciowego. Sformułowanie problemów pielęgnacyjnych pacjenta.

Problem I: możliwość wystąpienia zaburzeń w układzie oddechowym (np. duszność, hipowentylacja, niedodma, zapalenie płuc) z powodu bólu rany pooperacyjnej po zabiegu metodą tradycyjną, umiejscowionej w górnej części jamy brzusznej i utrudniającej prawidłowe oddychanie.

Cel: zapobieganie wystąpieniu zaburzeń w oddychaniu, niwelowanie bólu.

Interwencje:

Problem II: ryzyko wystąpienia krwotoku z rany z rany pooperacyjnej lub krwawienia do jamy brzusznej wynikających z zaburzonego procesu krzepnięcia z powodu żółtaczki oraz trudności technicznych w usunięciu zmienionego zapalnie pęcherzyka żółciowego.

Cel: wczesne wykrycie objawów i zmniejszenie ryzyka wystąpienia krwotoku z rany pooperacyjnej

Interwencje:

Problem III: możliwość wystąpienia zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej z powodu nadmiernej ilości drenowanej żółci oraz ograniczeń dietetycznych

Cel: zapobieganie zaburzeniom wodnym i elektrolitowym oraz wczesne wykrycie objawów

Interwencje:

Problem IV: możliwość wystąpienia żółtaczki pooperacyjnej z powodu utrudnionego odpływu żółci do dwunastnicy lub przez dren Kehra

Cel: zapobieganie powikłaniom przez wczesne wykrycie objawów utrudnionego odpływu żółci

Interwencje:

Problem V: ryzyko wystąpienia powikłań związanych z obecnością pozostawionych w jamie brzusznej drenów: infekcji rany, oraz w miejscach założonych drenów, a także zapalenia otrzewnej z powodu nieskutecznego drenażu zewnętrznego i zalegania żółci.

Cel: wczesne wykrycie objawów, zmniejszenie ryzyka powikłań

Interwencje:

Problem VI: brak możliwości samodzielnej pielęgnacji z powodu ograniczonej aktywności ruchowej

Cel: zapewnienie pacjentowi potrzeb biologicznych

Interwencje:

Problem VII: niepokój pacjenta wynikający z niedostatecznej wiedzy na temat diety i samopielęgnacji w warunkach domowych po zabiegach operacyjnych na drogach żółciowych

Cel: zmniejszenie niepokoju pacjenta, przygotowanie do samodzielnej opieki

Interwencje:

3. Określenie planu indywidualnej opieki pielęgniarskiej nad pacjentem w "7" dobie pobytu w szpitalu z ostrym zapaleniem trzustki. Przekazanie informacji do dalszego postępowania w warunkach poza szpitalnych.

Ostre zapalenie trzustki (OZT) rozwija się, gdy dojdzie do zaburzenia równowagi mechanizmów hamujących bądź stabilizujących aktywność enzymów w komórkach pęcherzykowych trzustki, co doprowadza do aktywacji enzymów już w obrębie tego narządu. Aktywne enzymy prowadzą do samotrawienia trzustki i okolicznych tkanek. W wyniku tego procesu znaczna część trzustki może ulec nieodwracalnemu zniszczeniu. Aktywne enzymy trzustkowe trawią ściany naczyń krwionośnych i sąsiadujące z trzustką ściany przewodu pokarmowego, co może wywołać wewnętrzny krwotok bądź perforację. Ostre zapalenie trzustki wymaga intensywnego leczenia w warunkach szpitalnych. Początkowo konieczne jest zwykle zastosowanie diety ścisłej, następnie włączenie żywienia dojelitowego czy rzadziej pozajelitowego, podanie leków przeciwbólowych i rozkurczowych, dokładna kontrola wszystkich funkcji życiowych, w tym czynności nerek i wydolnościukładu oddechowego. W przypadku zapalenia trzustki wywołanego zablokowaniem przewodów żółciowych dobre rezultaty, przynoszące natychmiastową poprawę, daje wczesne (w ciągu 72 godzin od wystąpienia symptomów) nacięcie zwieracza Oddiego w ujściu brodawki Vatera i udrożnienie tych przewodów. Zabiegu tego dokonuje się za pomocą endoskopu. Niektóre postaci ostrego zapalenia trzustki mogą wymagać skomplikowanego leczenia operacyjnego. W około 5% przypadków, a w ciężkich postaciach w ok. 10-40%, mimo prawidłowego leczenia nie udaje się opanować choroby i kończy się ona śmiercią.

Chorzy z ostrym zapaleniem trzustki leczeni są w oddziałach chirurgicznych z dostępem do oddziału intensywnej opieki medycznej, w razie pogorszenia stanu klinicznego. Każdego chorego z ostrym zapaleniem trzustki traktuje się w pierwszych dniach pobytu w szpitalu tak, jakby potencjalnie miał ciężką postać choroby i intensywnie leczy, zanim na podstawie obserwacji licznych parametrów życiowych chorego, powtarzanych badań laboratoryjnych i obrazowych lekarze nie określą stopnia ciężkości OZT. Leczenie uzależnione jest od postaci choroby, ale zawsze ma na celu zatrzymanie zainicjowanego procesu „samotrawienia” trzustki oraz wyrównywanie zaburzeń ustrojowych towarzyszących chorobie.

Po pierwszym tygodniu choroby główne problemy wynikają z utrzymującej się niewydolności narządowej i zakażenia martwiczych tkanek okołotrzustkowych i miąższu trzustki. Chorzy, u których utrzymuje się upośledzenie czynności lub niewydolność narządowa pod koniec pierwszego tygodnia leczenia, są obciążeni największym ryzykiem powikłań i zgonu, dlatego nierozsądne jest koncentrowanie uwagi na leczeniu zakażenia bez uwzględnienia niewydolności narządowej. Większość publikacji koncentruje się na samej obecności jałowej lub zakażonej martwicy; panuje zgodność co do tego, że jałowa martwica nie wymaga interwencji chirurgicznej u większości chorych. Jeżeli jednak dochodzi do niewydolności kolejnych narządów, to należy rozważyć leczenie operacyjne, dlatego że po pierwsze: wynik BAC mógł być fałszywie ujemny, po drugie: być może również część chorych z jałową martwicą odnosi korzyść z interwencji chirurgicznej. Dotyczy to sytuacji, kiedy następuje progresja objawów klinicznych i pojawiają się objawy niewydolności kolejnych układów, na przykład zaburzenia oddechowe przechodzą w niewydolność oddechową, z równoczesnym pogorszeniem czynności serca i nerek.

Po zakończeniu szpitalnego leczenia ciężkiej postaci OZT, chory powinien unikać pokarmów ciężkostrawnych i alkoholu. Zaleca się wspomagające leczenie preparatami enzymów trzustkowych, najczęściej przez okres ok. 1 roku. Jeżeli przyczyną ostrego zapalenia trzustki była kamica żółciowa, to po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego w ciągu kilku miesięcy pacjent powinien się poddać odpowiedniej dla niego formie leczenia kamicy żółciowej (np. usunięcie pęcherzyka żółciowego - cholecystektomia).

Leczenie dietą dzieli się na dwa etapy. 
     I etap leczenia dietetycznego trwa około 1 miesiąca i zaczyna się już w szpitalu. W okresie tym znacznemu ograniczeniu ulega ilość tłuszczu w diecie oraz niewielkiemu ograniczeniu ilość białka, natomiast zwiększa się w diecie udział węglowodanów tak, aby zachować dzienną normokaloryczność. Ograniczenie ilości tłuszczu w diecie najłatwiej osiągnąć rezygnując z tłustych wędlin (np. kiełbasy, salami, szynki, baleron, boczek) i mięsa, a także usuwając wszelki widoczny tłuszcz z wędlin i mięsa. Pełnotłuste mleko i sery należy zastąpić produktami odtłuszczonymi, a ze śmietany należy całkowicie wykluczyć. Zalecane produkty węglowodanowe to: budynie, kisiele, płatki owsiane, pszenne, kukurydziane, ryż, makarony i inne potrawy mączne. Dla trzustki korzystne jest również częstsze spożywanie posiłków w ciągu dnia (4-5 razy), ale mniej obfitych. Istotną sprawą jest sposób przygotowania posiłków – najlepsze metody obróbki kulinarnej to: gotowanie na parze, duszenie bez smażenia, pieczenie w folii lub pergaminie. Ilość błonnika czy włókien roślinnych uzależniona jest od indywidualnej tolerancji warzyw i owoców.
     II etap leczenia dietetycznego trwa 1-3 miesiące i cechuje się nieco większą „swobodą” dietetyczną. Rekonwalescent nadal spożywa 4-5 posiłków dziennie, w których można stopniowo zwiększać ilość tłuszczu i białka pod baczną kontrolą funkcjonowania przewodu pokarmowego. Objawy takie, jak: uczucie pełności po posiłku, wzdęcie brzucha, kruczenia lub przelewania w jamie brzusznej zwłaszcza, gdy towarzyszą im papkowate stolce z domieszką tłuszczu, świadczącą o niepełnej jeszcze regeneracji zewnątrz wydzielniczej trzustki, wymagają cofnięcia się na 2 tygodnie do diety stosowanej przed pojawieniem się tych objawów. Zaburzenia te mogą wymagać okresowego podawania doustnych preparatów enzymów trzustkowych oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K) jako leczenie wspomagające. Zazwyczaj po przebytym obrzękowym zapaleniu trzustki do normy wraca również czynność wewnątrzwydzielnicza trzustki regulująca przemianę glukozy.

4 . Przygotowanie pacjenta do zabiegu raka żołądka. Sformulowanie problemów pielęgnacyjnych pacjenta.

Przygotowanie fizyczne i psychiczne do zabiegu operacyjnego żołądka z powodu raka żołądka oraz innych schorzeń polega na zastosowaniu wszystkich podstawowych procedur postępowania przedoperacyjnego. Przygotowanie chorego rozpoczyna się w momencie podjęcia decyzji o zabiegu operacyjnym.

Przygotowanie psychiczne:

-rozpoznanie przez pielęgniarkę potrzeb chorego dotyczących informacji na temat okresu okołooperacyjnego

-zachęcanie chorego do współpracy z zespołem terapeutycznym i uświadamianie choremu współodpowiedzialności za przebieg okresu okołooperacyjnego

-uzyskanie od chorego akceptacji zaproponowanych działań

- zdobycie zaufania pacjenta przez otwartą, zdecydowaną postawę pielęgniarki, jej życzliwość, cierpliwość, profesjonalizm,

- prowadzenie edukacji pacjenta związanej z prawidłowym przebiegiem okresu okołooperacyjnego, np. ćwiczenia oddechowe, odkrztuszanie, ćwiczenia kończyn dolnych

-uspokojenie chorego

Przygotowanie fizyczne:

- szczepienie pacjenta przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW),

-oznaczenie antygenu HBsAg

-wykonanie zapisu pracy serca EKG

-prześwietlenie klatki piersiowej

- badania specjalistyczne np. internistyczne, ginekologiczne, stomatologiczne, laryngologiczne, itp. Stwierdzające brak przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego

-oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh (w razie potrzeby podanie preparatów krwiopochodnych)

-oznaczenie czasu krwawienia,krzepnięcia, protrombinowego.

-oznaczenie stężenia elektrolitów, glukozy we krwi, morfologii oraz wykonanie innych badań biochemicznych

-ocena stanu odżywienia chorego na podstawie formularzy: Oceny Ryzyka Związanego ze Stanem Odżywienia (NRS) lub Subiektywnej Globalnej Oceny Stanu Odżywienia (SGA). (Niedożywienie wiąże się ze zmianą składu biochemicznego organizmu, rozpadem tkanek, uoscledzeniem czynności narządów, u takich chorych wzrasta czestosc zakazen, chorobowość,)

-wykonanie badań diagnostycznych specjalistycznych np. badanie endoskopowe, ultrasonograficzne, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, punkcja cienko- lub grubo igłowa, pobieranie wycinków bo badan histopatologicznego itp.

- przed zabiegiem obarczonym dużym ryzykiem krwawienia według ACCP należy zwrocic uwage na leki przyjmowane przez pacjenta np. antagoniści witaminy K : acenokumarol (odstawić 2-3 dni przed zabiegiem) warfaryna( odstawić 5 dni przed zabiegiem) , przeciwpłytkowe: kwas acetylosalicylowy (ASA) np. Acard, Polcard (odstawić 7-10dni przed zabiegiem)

Pacjent otrzymuje wsparcie od wszystkich stosujących elementarną psychoterapie(każdy kontakt majacy pozytywny wpływ na stan i samopoczucie pacjenta). W dniu poprzedzającym zabieg lekarz anestezjolog udziela informacji na temat zabiegu, oraz zalecenia. Pielęgniarka kontroluje procedure świadomej zgody pacjenta za zabieg i rodzaj znieczulenia. W dniu poprzedzjacym zabieg pielegniarka prowadzi edukacje pacjenta odnosnie czynności, które ułatwią mu pobyt w okresie pooperacyjnym jak również zapobiegna powikłaniom pooperacyjnym np. cwiczenia oodechowe

W skrócie:

-Wytłumaczenie przebiegu, celu oraz uzyskanie zgody na zabieg

-Dokładna diagnostyka przedoperacyjna mająca na celu dokładne rozpoznanie rodzaju guza nowotworowego, jego położenia, wielkości oraz obecności ewentualnych przerzutów

- Rozmowa pacjenta z chirurgiem i anestezjologiem dotycząca charakteru i celu zabiegu, spodziewanego rokowania i dalszych losów pacjenta

-Ustabilizowanie chorób ogólnoustrojowych, wyrównanie niedoborów białkowych, wodnych i elektrolitowych

- Zabezpieczenie dla pacjenta odpowiedniej ilości krwi i osocza, gdyż zabieg resekcji żołądka wiązać się może z utratą dużej ilości krwi wymagającą transfuzji

-Zakaz jedzenia i picia przez ostatnie 12 godzin przed zabiegiem operacyjnym

- Bezpośrednio przed zabiegiem kąpiel i delikatne usunięcie ewentualnego nadmiaru owłosienia na brzuchu pacjenta

Problemy pielęgnacyjne pacjenta z rakiem żołądka:

- niepokój chorego przed wykonaniem gastroskopii spowodowany brakiem wiedzy na temat badania jak również obawą o wynik końcowy

- dolegliwości bólowe wynikające ze stanu chorobowego pacjenta

- dyskomfort spowodowany nudnościami i wymiotami towarzyszącymi chorobie

-niepokój chorego w wyniku oczekiwania na zabieg operacyjny spowodowany obawą o przebieg operacji i diagnozą pooperacyjną

-możliwość wystąpienia zakażenia spowodowanego obecnością fizjologicznych bakterii w przewodzie pokarmowym

-możliwość wystąpienia powikłań ogólnoustrojowych w okresie pooperacyjnym (utrudniony proces gojenia się rany, infekcja rany, górych dróg oddechowych, drog moczowych) z powodu niedożywienia i obniżonej odporności

- Deficyt wiedzy na temat diety, którą pacjentka ma stosować po opuszczeniu szpitala.

5. Objawy kwalifikujące pacjenta do operacji żylaków kończyn dolnych

Anatomia i fizjologia :

Żyły kończyn dolnych dzielą się na powierzchowne, głębokie i przeszywające. Wszystkie mają zastawki których liczba w obrębie kończyny dolnej dochodzi do 80. Zastawki są zdwojeniami błony wewnętrznej mającymi rusztowanie z włókien elastycznych.

Krew płynie przez żyły dzięki resztkowemu ciśnieniu krwi po przejściu przez tętniczki, różnicy ciśnień powstających podczas oddychania zasysającemu działaniu prawej komory serca. Uniesienie kończyny powyżej poziomu serca przyspiesza odpływ krwi żylnej. W pozycji stojącej odpływ krwi żylnej zależy od sprawności zastawek żylnych i działania tzw. pompy mięsniowej, nazywanej też sercem żylnym.

DEFINICJA :

Żylakami kończyn dolnych nazywa się wrzecionowate lub workowate poszerzenia żył powierzchownych, połączone zwykle z ich wydłużeniem i skłębieniem.

Żylaki kończyn dolnych są najczęstszą postacią niewydolności żylnej, stwierdzanej u 30-60% dorosłej populacji. Częstość ich występowania rośnie wraz z wiekiem, częściej występują u kobiet. w 85% przypadków dotyczą zlewiska żyły odpiszczelowej, a jedynie w 15% znajdują się w zakresie dopływów żyły odstrzałkowej. Wyróżnia się żylaki pierwotne, czyli takie, które występują przy prawidłowym stanie żył układu głębokiego, oraz wtórne będące następstwem niewydolności żył głębokich bądź przetok tętniczo-żylnych.

Przyczyny:

Objawy i powikłania:

Wczesne:

Zaawansowane:

Powikłania ostre to:

Leczenie operacyjne:

Leczenie operacyjne ma na celu zmniejszenie refluksu z układu żył głębokich do żył powierzchownych kończyny przez niewydolne przeszywające oraz ujście żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej układu głębokiego

Krosektomia

Zabieg polega na wysokim (tuż przy żyle udowej) podwiązaniu żyły odpiszczelowej (crosectomia) z zamknięciem wszystkich dopływów ujścia (rys.3.). Celem zabiegu jest zamknięcie przepływu przez niewydolne ujście żyły odpiszczelowej. Pozostawienie nawet krótkiego kikuta ujścia jest najczęstszą przyczyną nawrotu żylaków. Jest ona również pierwszym etapem operacji przy użycie stripera, natomiast u osób, u których sripping jest przeciwwskazany jedynym etapem operacji.

Wskazania:

zmiany troficzne skóry, obecność czynnych lub wyleczonych owrzodzeń żylakowych u osób, u których nie można wykonać kompletnego wycięcia zmian żylnych.

Przeciwwskazania:

niedrożność żył głębokich uda

Usunięcie żyły odpiszczelowej metodą Babcocka

Zabieg polega na usunięciu uszkodzonego, głównego pnia żyły odpiszczelowej. W zależności od długości uszkodzonej żyły wyróżniamy:

  1. Stripping krótki - kończy się poniżej kolana.

  2. Stripping średni - kończy się w połowie goleni.

  3. Stripping długi - kończy się w okolicy kostki przyśrodkowej.

Wskazania:

Powikłania choroby żylakowej takie jak:

Przeciwwskazania:

6. Czynniki ryzyka zakrzepicy żylnej.

Zakrzepica żylna jest to żylna choroba zakrzepowo-zatowowa – zazwyczaj zajmuje żyły podudzia, trochę rzadziej – uda czy miednicy. Samo powstanie zakrzepu nie jest niebezpieczne dla życia, ale oderwanie się go od ściany żyły może spowodować np. zator tętnicy płucnej. Jest to choroba, która jest groźnym i częstym powikłaniem pooperacyjnym. Występuje u 20 – 60% operowanych.
Powstaje ona w wyniku działania wielu czynników, znana jest tak zwana triada Virchowa, który twierdził, że zakrzepica powstaje gdy istnieją:
- nieprawidłowości krzepnięcia krwi
- spowolnienie przepływu krwi
- uszkodzenie ściany naczynia;

Czynniki ryzyka:
- wiek powyżej 40 lat;
- otyłość;
- choroba nowotworowa, choroby zapalne jelit, zespół nerczycowy, trombofilie, choroby układowe (np. toczeń trzewny)
- unieruchomienie;
- zabieg operacyjny (szczególnie w obrębie miednicy mniejszej i stawów biodrowych)
- urazy wielonarządowe, niedowład lub porażenie kończyn dolnych;
- ciąża i połóg
- przyjmowanie leków hormonalnych;
- wprowadzenie cewnika do żył centralnych;
- niewydolność oddechowa, niewydolność serca III i IV klasy NYHA;
- przebyta zakrzepica żylna;
- urazy i złamania kości;
- zespół nerczycowy ;
- nadpłytkowość;
- udar mózgu;
- żylaki kończyn dolnych;
- obecność przeciwciał antyfosfolipidowych;
- choroby wątroby ( zaburzenie równowagi układu krzepnięcia);

7. Określenie planu indywidualnej opieki nad pacjentem w "0" dobie po zabiegu operacyjnym żylaków kończyn dolnych, uwzględniając rodzaje znieczulenia.

Żylaki kończyn dolnych- najczęstsza postać niewydolności żylnej. Objawy: ból, obrzęk, uczucie ciężkości, kurcze łydek, nasilające się podczas długiego stania, a u kobiet przed i w czasie miesiączki. W diagnostyce tej choroby wykonuje się próbę Trendelenburga i próbę Perthesa ( założenie opaski uciskowej w górnej części uda badanej kończyny, następnie badany wykonuje kilka energicznych ruchów nogą). Leczenie zachowawcze- opatrunek kompresyjny(opaski elastyczne), leczenie farmakologiczne-leki o działaniu flebotropowym (poprawiają elastyczność), leczenie zabiegowe- skleroterapia, leczenie operacyjne-metoda endoskopowa(kr uroskopia).

1. Problem pielęgnacyjny:

Możliwość wystąpienia nudności, wymiotów lub czkawki z powodu nietolerancji leków anestetycznych, podrażnienia nerwu przeponowego.

Cel opieki: złagodzenie dolegliwości, zapewnienie bezpieczeństwa i higieny.

Plan działania:

- Przekazanie choremu informacji na temat przyczyn tych dolegliwości.

- Ułożenie chorego po znieczuleniu ogólnym w pozycji wysokiej lub pólwysokiej z głową odchyloną na bok, po znieczuleniu zewnątrzoponowym w pozycji pła-skiej na boku, z glową uniesioną pod kątem 30°.

- Zapewnienie miski nerkowatej, piatów ligniny, kubka z wodą do przeplukania ust.

- Obserwacja chorego, kontrolowanie ilości i treści wymiocin, udokumentowanie w karcie pooperacyjnej.

- Wietrzenie pomieszczenia, w którym przebywa chory.

-Polecenie wykonania głębokich oddechów.

- Podanie środków farmakologicznych zmniejszających nudności i wymioty zgodnie ze zleceniem lekarza.

2. Problem pielęgnacyjny:

Możliwość wystąpienia bólu glowy po znieczuleniu zewnątrzoponowym z powodu zaburzenia gospodarki wodnej i zmian w ciśnieniu osmotycznym.

Cel opieki — zapobieganie powikłaniom.

Plan działania:

- Ułożenie chorego w pozycji plaskiej

- Wyjaśnienie pacjentowi konieczności pozostania w zalecanej pozycji.

- Wspóludzial w uzupełnianiu płynów przez wlew kroplowy dożylny zgodnie z kartą pooperacyjną.

- Wyjaśnienie choremu konieczności przyjmowania doustnie plynów (wieczorem w dniu zabiegu operacyjnego).

3. Problem pielęgnacyjny:

Możliwość wystąpienia bólu w okolicy lędźwiowej po nakluciu wykonywanym do znieczulenia zewnątrzoponowego, z powodu fizycznych i chemicznych podrażnień zakończeń nerwowych.

Cel opieki — zmniejszenie bólu.

Plan działania:

-Wyjaśnienie choremu przyczyny bólu.

-Ułożenie pacjenta w pozycji płaskiej na boku z głową uniesioną pod kątem 30°.

-Poinformowanie chorego o konieczności pozostania w zaleconej pozycji mimo bólu (przyjęcie takiej pozycji zapobiega bólowi głowy).

-Zastosowanie sposobów podwyższenia progu bólowego. Obserwacja w kierunku narastających dolegliwości.

-Wspóludzial w farmakoterapii: podanie środków przeciwbólowych zgodnie z kartą pooperacyjną.

4. Problem pielęgnacyjny:

Niepokój pacjenta o własne zdrowie i wyniki leczenia.

Cel opieki — zmniejszenie niepokoju.

Plan działania:

-Umożliwienie kontaktu z lekarcem w celu przeprowadzenia rozmowy na temat przebiegu operacji

-Informowanie chorego o wszystkich czynnościach i zabiegach wykonywanych przy nim.

-Umożliwienie kontaktu z psychologiem, rodziną, osobami znaczącymi.

-Zapewnienie choremu spokoju, profesjonalnej opieki.

-Okazanie choremu Życzliwości, zrozumienia r wsparcia.

5. Problem pielęgnacyjny:

Ból z powodu przebytej operacji.

Cel: Zmniejszenie dolegliwości bólowych

Plan działania:

-Stosowanie opatrunku kompresyjnego na kończynę z bandaży elastycznych lub pończoch przeciwżylakowych po doborze przez lekarza stopnia kompresji (prawidłowo założonych bandaż powinien obejmować kończynę od podstawy palców do guzowatości piszczeli i powodować ucisk, zmniejszający się od kostki do kolana).

-uniesienie kończyny na wysokość 15- 20* powyżej poziomu serca

-stosowanie przerywanego ucisku goleni 1x dziennie, za pomocą mankietu pneumatycznego zwiększającego szybkość przepływu krwi

-podawanie leków farmakologicznych zgodnie z kartą zleceń- leki flebotropowe

6. Problem pielęgnacyjny:

Możliwość wystąpienia zaburzeń w ukrwieniu kończyny i krwawienia po zabiegu operacyjnym z powodu żylaków kończyn dolnych

Cel: zapobieganie powikłaniom lub wczesne rozpoznanie

Plan działania:

-uniesienie kończyny operowanej o 15-20* powyżej poziomu serca

-prowadzenie karty pooperacyjnej

-obserwacja opatrunku i wydzieliny w drenie założonym do rany

-ocena ruchomości operowanej kończyny

-kontrola założonych opasek elastycznych (zbyt silny ucisk może spowodować ból lub obrzęk, zmianę zabarwienia skóry)

-obserwacja ocieplenia kończyny i ewentualnych objawów zgłaszanych przez pacjenta np. drętwienie

-podawanie leków p/bólowych zgodnie z kartą zleceń

8. Określenie planu indywidualnej opieki pielęgniarskiej nad pacjentem w pierwszych dobach po zabiegu operacyjnym tarczycy z uwzględnieniem obserwacji drenażu Redona założonego w okolice rany podczas zabiegu.

  1. Problem pielęgnacyjny:

Dyskomfort spowodowany bólem okolicy rany pooperacyjnej.

Cel: zmniejszenie bólu

Działanie:
- podawanie leków przeciwbólowych na zlecenie

- ułożenie chorego w pozycji półwysokiej lub wysokiej z podparciem głowy i barków

- umocowanie drenażu w taki sposób by nie sprawiał dolegliwości

- skoordynowanie zabiegów pielęgnacyjnych

2. Problem pielęgnacyjny:

Ograniczenie ruchomości szyi i głowy na skutek zabiegu operacyjnego

Cel: ułatwienie podnoszenia głowy

Działanie:
- ułożenie chorego w pozycji półwysokiej lub wysokiej z podparciem głowy i barków

- stosowanie farmakoterapii przeciwbólowej

- wczesna pionizacja

- wykonywanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie karku i szyi z udziałem fizykoterapeuty

3. Problem pielęgnacyjny:

Ryzyko wystąpienia duszności wywołanej krwiakiem w ranie pooperacyjnej lub zapadnięciem się chrząstek tchawicy.

Cel: wychwycenie wczesnych objawów powikłań

Działanie:
- ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej lub wysokiej z podparciem szyi

- monitorowanie parametrów życiowych

- obserwacja opatrunku na ranie oraz drenażu Redona pod kątem ilości wydzieliny

- obserwacja skóry wokół rany

- pomiar obwodu szyi

4. Problem pielęgnacyjny:

Trudności w połykaniu wywołane pooperacyjnym bólem gardła.

Cel: zmniejszenie bólu, ułatwienie połykania

Działanie:
- objaśnienie przyczyny powstałych dolegliwości

- zapewnienie diety półpłynnej lub papkowatej

- astosowanie środków znieczulających gardło

- wykonywanie inhalacji

- zapewnienie płynów do popijania


5. Problem pielęgnacyjny:

Deficyt wiedzy na temat dalszego leczenia pooperacyjnego.

Cel: dostarczenie wiedzy umożliwiającej podjęcie prawidłowej samo opieki

Działanie:
- opracowanie planu wizyt kontrolnych w poradni endokrynologicznej

- omówienie zasad pielęgnacji rany pooperacyjnej w zakresie wykonywania opatrunków , ograniczenia nasłonecznienia blizny pooperacyjnej

- omówienie zasad żywienia w okresie pooperacyjnym

- edukacja pacjenta w zakresie objawów niedoczynności pooperacyjnej tarczycy

- omówienie z chorym zasad farmakoterapii pooperacyjnej

6. Problem pielęgnacyjny:

Chrypka.

- konsultacja laryngologiczna,

- wykonanie inhalacji wg zleceń,

- w przypadku ostrych zaburzeń oddechowych postępowanie jak w duszności

7. Obserwacja redonów:

-podpisanie redonów,

-odpowiednie ułożenie redonów,

-prowadzenie bilansu,

-obserwacja ilości, rodzaju, koloru i konsystencji wdzieliny z redonów,

-sprawdzenie oraz zmiana opatrunków wokół redonów,

-prowadzenie indywidualnej karty obserwacji chorego,

-obserwacja rany pod kątem zmian zapalnych,

-wymiana redonów w razie potrzeby

8. Problem pielęgnacyjny:

Zagrożenie życia w wyniku przełomu tyreotoksycznego na skutek braku eutyreozy przed operacją (objawy przełomu to gorączka 40°C, tachykardia, przyspieszony oddech, pocenie się, wymioty, biegunka, podwyższone ciśnienie tętnicze, obniżenie tętna, pobudzenie). W celu niedopuszczenia do zagrożenia pielęgniarka ocenia stanu chorego (pomiar temperatury, tętna, oddechów, zapis w karcie pooperacyjnej), w razie wystąpienia gorączki okłada go lodem lub zimnymi kompresami, powiadamia lekarza o objawach.

9. Problem pielęgnacyjny:

Tężyczka z powodu uszkodzenia lub wycięcia gruczołów przytarczycznych podczas operacji.
W celu wczesnego rozpoznania pielęgniarka obserwuje chorego pod kątem objawów tężyczki (mrowienie i drętwienie wokół ust w ciągu 7 dni po zabiegu), sprawdza objaw Chvostka (spadek poziomu wapnia powoduje, że mięśnie mimiczne twarzy gwałtownie kurczą się w reakcji na opukiwanie policzka w miejscu przebiegu pnia nerwu twarzowego). Powiadamia lekarza o objawach, uspokaja chorego i wyjaśni przyczyny dolegliwości. Zgodnie z kartą zleceń pobiera krew na oznaczenie stężenia Ca i P, obserwuje narastające objawy (np. skurcz krtani, palców dłoni i stóp) i podaje preparaty wapnia z witaminą D zgodnie ze zleceniem lekarskim.

9. Przygotowanie pacjenta do zabiegu pęcherzyka żółciowego w trybie planowym z uwzględnieniem badań diagnostycznych.

Pęcherzyk żółciowy (zwany też woreczkiem żółciowym) - gruszkowaty narząd służący do magazynowania i zagęszczania żółci do czasu, aż będzie potrzebna do trawienia pokarmu.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego – Cholecystitis występuje z powodu:
- zastoju żółci spowodowanego zatkaniem przez kamień przewodu pęcherzykowego lub szyi pęcherzyka

- rozciągnięcia ściany pęcherzyka i w następstwie jej niedokrwienie

- zakażenia zastoinowej żółci przez bakterie

Objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Klasyfikacja pacjentów opiera się na:

Przygotowanie chorego zaczyna się w momencie podjęcia decyzji o zabiegu operacyjnym. Przygotowanie psychiczne ma na celu: (ogólnie: empatia, wsparcie, uspokojenie)

-rozpoznanie przez pielęgniarkę potrzeb chorego dotyczących informacji na temat okresu okołooperacyjnego,

-wspólne z pacjentem zaplanowanie sposobów zaspokajania tych potrzeb,

- pozyskanie chorego do współpracy z zespołem terapeutycznym i uświadomienie mu współodpowiedzialności za przebieg okresu okołooperacyjnego,

- uzyskanie od chorego akceptacji zaproponowanych działań,

- zdobycie zaufania pacjenta przez otwartą, zdecydowaną postawę pielęgniarki, jej życzliwość, cierpliwość i profesjonalizm,

-umożliwienie choremu kontaktu z innymi członkami zespołu terapeutycznego, rodziną, osobami znaczącymi, jeżeli taka zajdzie potrzeba,

Przygotowanie fizyczne:

-Szczepienie pacjenta przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW), nieobowiązkowe.

( trzy dawki 0-1-6 miesięcy Pacjent do zabiegu operacyjnego może zgłosić się po drugiej dawce szczepienia.)

-EKG.

-Prześwietlenie klatki piersiowej.

- Badania specjalistyczne, (np. internistyczne)

-Oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh w razie potrzeby podania preparatów krwiopochodnych w Czasie zabiegu operacyjnego lub w okresie okołooperacyjnym.

-Oznaczenie czasu krwawienia, krzepnięcia, protrombinowego.

- Oznaczenie poziomu elektrolitów, glukozy we krwi, morfologii oraz wykonanie innych badań biochemicznych.

-Wykonanie badań diagnostycznych specjalistycznych, np. badanie endoskopowe, ultrasonograficzne, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny,

-konsultacja anestezjologiczna

-obowiązkowa pisemna zgoda na zabieg operacyjny

Pielęgniarka dokonuje pomiaru masy ciała i wzrostu po czym w porozumieniu
z lekarzem prowadzącym kieruje pacjenta na konsultację anestezjologiczną.

  1. W przeddzień zabiegu pielęgniarka informuje pacjenta o przewidywanej godzinie rozpoczęcia zabiegu, instruuje go o zasadach i celowości przygotowania fizycznego do zabiegu operacyjnego:

    • Niezbędne jest dokonanie wieczornej dokładnej toalety całego ciała (a jeśli to możliwe, także toalety porannej) ze szczególnym uwzględnieniem miejsca planowanego cięcia chirurgicznego

    • Przygotowuje pole operacyjne, tzn. usuwa włosy z okolic planowanej rany operacyjnej; obszar ten jest zazwyczaj większy niż rana. Najlepszym sposobem jest depilacja, która nie powoduje uszkodzenia naskórka, ale niestety może spowodować uczulenie skóry na środek depilujący. Innym sposobem jest golenie owłosionej skóry. Sam zabieg jest dla chorego krępujący i dlatego należy pamiętać o zapewnieniu warunków intymnych. Celem tego zabiegu jest zredukowanie bakterii w przyszłym polu operacyjnym. Istnieją oddziały, gdzie przygotowanie pola operacyjnego odbywa się na stole operacyjnym w dniu zabiegu, co w większym stopniu zmniejsza ryzyko infekcji rany operacyjnej.

    • Przypomina choremu o kąpieli całego ciała.

    • Wykonuje toaletę pępka, następnie założeniu jałowego gazika i umocowaniu go przylepcem na noc. Zabieg ten ma na celu zmniejszenie ryzyka zakażenia rany

    • Paznokcie u rąk i nóg w czasie zabiegu powinny być pozbawione lakieru

    • Osoby, które mają długie włosy, powinny je na okres zabiegu spleść w jeden warkocz

    • Należy zdjąć wszystkie metalowe ozdoby – obrączkę, pierścionki, kolczyki, bransolety, naszyjniki, spinki do włosów itd., wyjąć/usunąć sztuczne protezy zębowe, okulary, szkła kontaktowe, nie wolno nakładać na twarz żadnego makijażu

    • Pielęgniarka wydaje choremu szpitalną bieliznę osobistą, którą poleca założyć rano w dniu zabiegu przed przewiezieniem na blok operacyjny

    • Pielęgniarka informuje chorego, że w dniu zabiegu powinien pozostać na czczo, w przeddzień nie powinien pokarmy stałe przyjmować po 20-22 (co najmniej 8 godzin przed znieczuleniem)

    • Jeżeli pacjent ma ograniczoną zdolność samoopieki, pielęgniarka pomaga mu
      w przygotowaniu fizycznym

    • Pielęgniarka wyjaśnia choremu, w jaki sposób zostanie przetransportowany na salę zabiegową bloku operacyjnego oraz wyjaśnia zgodnie ze swoją wiedzą
      i kompetencjami wszelkie interesujące pacjenta kwestie związane z okresem zabiegu. W uzasadnionych przypadkach kieruje pacjenta z nurtującymi go pytaniami do lekarza prowadzącego bądź dyżurnego.

    • Wieczorem podaje leki uspokajające zgodnie z kartą zleceń

  2. W dniu zabiegu pielęgniarka:

Przygotowanie sali na powrót pacjenta z bloku operacyjnego:

Opieka nad pacjentem po zabiegu

Dwie pielęgniarki odbierają pacjenta wraz z jego dokumentacją medyczną, wysłuchują od członków zespołu bloku operacyjnego istotnych uwag dotyczących chorego (np. znaczny wzrost RR w czasie zabiegu)

Opieka pielęgniarska nad chorym w bezpośrednim okresie po zabiegu operacyjnym powinna się skupić na kilku ważnych elementach:

Metoda klasyczna Metoda laparoskopowa
Rana pooperacyjna

  • Cięcie w nadbrzuszu

  • Dren

  • Rozległa blizna pooperacyjna

  • Niezauważalne uszkodzenie ciągłości tkanek powłok brzusznych
Dolegliwości bólowe W I i II dobie dotyczą prawie wszystkich, podawane są narkotyczne leki p/bólowe (morfina dolargan), później tramal, pyralgine i.v. lub i.m. Kilkanaście procent skarży się na bóle barków
Powikłania oddechowe Oddechy bardzo płytkie, powierzchowne - >zapalenie płuc Bardzo rzadko
Usprawnianie chorego 11 -14 dni chory przebywa w oddziale, często wymaga zabiegów fizykoterapeutycznych 2-3 doby i pacjent wychodzi do domu

Obserwacje chorych operowanych obiema metodami pozwalają stwierdzić, że operowanie metodą laparoskopową zmniejsza dolegliwości bólowe w przebiegu pooperacyjnym, umożliwia szybsze uruchamianie chorych i ich wcześniejszy powrót do normalnej aktywności fizycznej po zabiegu, daje lepszy efekt kosmetyczny w postaci niewielkich blizn. Wczesne uruchamianie, wczesne doustne żywienie, przyczyniając się do szybkiego przywrócenia czynności przewodu pokarmowego oraz krótszy pobyt szpitalny.

Zalecenia dla pacjenta po zakończeniu leczenia szpitalnego

Przeprowadzony zabieg operacyjny nie zwalnia chorego z zachowania zaleceń dietetycznych dlatego też wskazane jest aby przez okres minimum kilku (optymalnie kilkunastu) tygodni,
a w niektórych przypadkach na stałe chory przestrzegał określonych zasad:

10.Przygotowanie pacjenta do operacji guza jelita w trybie planowym z uwzględnieniem konieczności wyłonienia stomii.

Stomia jest to celowo wykonane połączenie światła narządu jamistego z powierzchnią ciała. Wyróżniamy kolostomię - ujście jelita grubego, oraz ileostomię - stomia wykonana na jelicie cienkim.

Innym kryterium podziału stomii jest kryterium czasowe dzielące stomie na czasowe, kiedy istnieje możliwość przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego lub definitywne, tj. takie, które pacjent ma do końca życia. Można również podzielić stomie na dwulufowe (tzw. pętlowe) i jednolufowe (końcowe).

Pacjent powinien zostać profesjonalnie przygotowany do planowej operacji wyłonienia stomii. Uzyskać wyczerpujące i zrozumiałe informacje dotyczące stanu zdrowia, planowanego procesu leczenia i pielęgnowania w taki sposób aby miał zapewnioną potrzebę bezpieczeństwa i akceptacji do nowej sytuacji życiowej. Rodzina pacjenta powinna być włączona do procesu przygotowania pacjenta do operacji oraz do opieki podczas pobytu chorego szpitalu. W przygotowaniu planowym do zabiegu wykonuje się badania diagnostyczne, laboratoryjne, konsultacje

Przygotowanie do operacji zaczyna się w momencie pojęcia decyzji o zabiegu operacyjnym.

1. Przygotowanie psychiczne pacjenta do operacji:

• „Lęk przedoperacyjny”

•  Traktowanie każdego chorego indywidualnie

•  Pozyskanie chorego do współpracy z zespołem terapeutycznym i uświadomienie mu współodpowiedzialności za przebieg okresu okołooperacyjnego

•  Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa, zdobycie zaufania pacjenta przez otwartą zdecydowana postawę pielęgniarki, jej życzliwość, cierpliwość i profesjonalizm

Przygotowanie emocjonalne pacjenta do operacji ma decydujący wpływ na jego późniejszą akceptację odbytu brzusznego. Pacjent musi wiedzieć o możliwości wyprowadzenia odbytu brzusznego i wyrazić na to pisemną zgodę. Rozmowa powinna być przeprowadzona w sposób dla pacjenta zrozumiały. Pacjent powinien mieć zapewnioną możliwość, miejsce i czas na rozmowę z lekarzem, psychologiem, czy pielęgniarką stomijną.

2. Przygotowanie fizyczne dalsze do operacji:

• ocena ogólna stanu zdrowia pacjenta: choroby współistniejące (cukrzyca, niedokrwistość, choroba wieńcowa, zapalenie żył kończyn dolnych, nadczynność tarczycy), wszelkie ogniska zakażenia itp.

• przywrócenie równowagi psychofizycznej organizmu

3. Obserwacja układu krążenia obejmuje:

•  pomiar  ciśnienia tętniczego krwi (RR) w pozycji leżącej i siedzącej,

•  ocenę tętna na obwodzie (zwłaszcza, jeśli planuje się kaniulację tętnic),

•  warunków dostępu do żył, obecność obrzęków obwodowych, zabarwienie skóry.

4 Obserwacja układu oddechowego obejmuje:

• częstość oddechów/min, tor oddychania, ocenę budowy anatomicznej klatki piersiowej, ewentualne patologie (kaszel, katar, itp.).

• nauka gimnastyki oddechowej i skutecznego kaszlu.

• nauka przytrzymywania rany- by nie doszło do rozejścia się jej brzegów (dłonie ułożone równolegle do cięcia zbliżają brzegi rany do siebie.

• niebezpieczeństwa i przeciwwskazania do efektywnego kaszlu np. jaskrę, oraz po urazach głowy i oka.

5. Skuteczny (efektywny) kaszel ma na celu:

• oderwanie wydzieliny ze światła oskrzeli i jej wydalenie.

• Rozpoczyna się od głębokiego wdechu, a następnie długiego wydechu przez otwarte usta z kilkakrotnym pokasływaniem.

6. Gimnastyka oddechowa:

•  dmuchanie przez rurkę do butelki z wodą, lub do woreczka.

•  oklepywania klatki piersiowej.

• zakaz palenia papierosów (dym papierosowy upośledza czynność nabłonka rzęskowego w oskrzelach i tchawicy)- pooperacyjne zapalenia płuc, powstanie przepukliny w bliźnie pooperacyjnej, rozejściem się brzegów rany na skutek kaszlu.

7. Przygotowanie fizyczne bliższe do operacji:

Rozpoczyna się w przeddzień operacji, a kończy z chwilą znieczulenia pacjenta na stole operacyjnym.

8. Przygotowanie przewodu pokarmowego:

• stworzenie warunków dla techniki operacyjnej w obrębie jamy brzusznej (opróżnienie żołądka, jelit z treści),

• zapobieganie niekontrolowanemu oddawaniu stolca na stole operacyjnym w wyniku zwiotczenia zwieraczy odbytu zmniejszenie trudności w oddawaniu stolca po zabiegu operacyjnym zmniejszenie ryzyka zachłyśnięcia się treścią żołądkową,

• łatwiejsze znoszenie przez chorego w okresie pooperacyjnym uczucia głodu i pragnienia.

9. Przygotowanie przewodu pokarmowego zależy od:

•  rodzaju zabiegu operacyjnego (w szczególności od tego, czy planowana jest operacja na przewodzie pokarmowym, czy też na innym narządzie),

• sposobu znieczulenia,

• trybu operacji (planowa, nagła).

10. Przygotowanie przewodu pokarmowego:

• w znieczuleniu ogólnym pacjent spożywa ostatni posiłek na 12-10 godzin przed operacją, zakaz picia obowiązuje na 8-6 godzin przed zabiegiem.

• w operacji w znieczuleniu przewodowym przygotowanie dietetyczne uzależnione jest od decyzji lekarza. Bywają one dwojakiego rodzaju:

• -chory może spożywać do godziny 20ºº dnia poprzedzającego operację małe ilości lekkich pokarmów czerstwe, białe pieczywo (herbatniki, biszkopty, krakersy, słone paluszki, wafle bez masy).

•  -chory spożywa do godzin wieczornych płynne pokarmy -  zupy.

• Lewatywę wykonuje się zawsze przed operacją na przewodzie pokarmowym, narządach miednicy lub zabiegach okolicy krocza i odbytu 12 godz. przed operacją.

• Lewatywa nie jest konieczna jeśli chory miał prawidłowe wypróżnienie, a planowana operacja nie dotyczy przewodu pokarmowego lub narządów jamy brzusznej.

• Intensywnego przygotowania jelit wymagają operacje na jelicie grubym oraz duże operacje naczyniowe- translokacja bakterii do okolicy operowanej przez czasowo niedokrwioną ścianę jelita. (np. zakleszczenia aorty, zakleszczenia tętnicy krezkowej dolnej).

• Płyny przeczyszczające 1l na 40 minut (4 do 8l)

11. Przygotowanie układu moczowego:

• zapobieganie niekontrolowanemu opróżnieniu pęcherza moczowego podczas zabiegu (znieczulenie ogólne może doprowadzić do rozluźnienia zwieracza);

•stworzenie warunków dla techniki operacyjnej w obrębie jamy brzusznej                      (p/działanie wysunięciu się pęcherza w kierunku pola operacyjnego, co może stać się przyczyną jego uszkodzenia - nacięcia);

• ułatwienie monitorowania diurezy;

• zapobieganie zaburzeniom oddawania moczu po zabiegu.

12. Przygotowanie skóry do operacji ma na celu:

• oczyszczenie

• zmniejszenie liczby znajdujących się na jej powierzchni bakterii. Flora fizjologiczna (stała)

13. Przygotowanie skóry do zabiegu operacyjnego obejmuje:

• kąpiel aseptyczną, zmyciu z jej powierzchni zanieczyszczeń organicznych i brudu oraz eliminacji flory przejściowej i stałej przy użyciu środka antyseptycznego

• usuwanie owłosienia, bezpośrednio przed operacją, strzyżenia, depilacja, golenie

• dezynfekcję skóry, redukcja nabytej i fizjologicznej mikroflory zasiedlającej skórę przez stosowanie środka odkażającego.

14. Premedykacja jest to farmakologiczne przygotowanie chorego do znieczulenia i operacji

• ułatwia wprowadzenia w stan znieczulenia i zmniejszenie zapotrzebowania na środki anestetyczne,

• zapobiega skutkom ubocznym podawanych  leków znieczulających,

• znosi lub zmniejsza nasilenia niepożądanych odruchów np. nudności, wymiotów pooperacyjnych, wydzielania śluzu w drogach oddechowych.

15. Typową premedykację wykonuje się następująco:

• w dzień poprzedzający operację (wieczorem) podaje się środek nasenny lub uspokajający (zależnie czy chory cierpi na bezsenność, czy jest tylko zdenerwowany),

• w dniu operacji podaje się środek farmakologiczny zlecony przez anestezjologa,

• czas podania leku przed znieczuleniem, uzależniony jest od drogi podania (podskórnie  60-90 min., domięśniowo - 45-60 min., dożylnie - 10-15 min., doustnie - 45 min przed znieczuleniem).

16. Postępowanie w dzień zabiegu operacyjnego:

–        obserwacja stanu ogólnego chorego (psychicznego i fizycznego), pomiar temperatur, HR, RR, liczby oddechów,

–        zabezpieczenie przedmiotów pacjenta prowadzenie profilaktyki p/zakrzepowej (założenie opaski lub wyrobów uciskowych na kończyny),

–        cewnikowanie pęcherza moczowego

–        założenie pacjentowi bielizny operacyjnej,

–        podanie premedykacji

–        przewóz chorego z kompletną dokumentacją na blok operacyjny,

Istotną sprawą jest wyznaczenie miejsca na brzuchu, gdzie ma być wyłoniona stomia. Może to wykonać chirurg, może też to zrobić pielęgniarka stomijna w porozumieniu z lekarzem. Przy wyznaczaniu lokalizacji stomii należy przestrzegać kilku zasad: miejsce stomii powinno być widoczne dla chorego (nie w fałdach skórnych), w obrębie zdrowej skóry, oddalone kilka centymetrów od rany głównej. Miejsce przyszłej stomii oznacza się w trzech pozycjach: stojącej, siedzącej i leżącej. Należy wziąć pod uwagę dodatkowe choroby pacjenta, takie jak np. osłabienie wzroku, ograniczona ruchomość kończyn czy też otyłość. Wyznaczanie stomii powinno się odbywać w warunkach sali opatrunkowej, z zachowaniem intymności, bez pośpiechu. Jest to niezwykle ważna czynność, często decydująca o prawidłowości przeprowadzonej operacji i o przyszłym komforcie życia pacjenta.

Pielęgniarka stomijna zapoznaje pacjenta z rodzajem i zastosowaniem sprzętu stomijnego jeszcze przed zabiegiem.Ważne jest, aby pielęgniarka poinformowała pacjenta jeszcze przed operacją o konieczności wdrożenia gimnastyki oddechowej w okresie pooperacyjnym, pielęgniarka uczy pacjenta prawidłowego oddychania.

Opieka pooperacyjna obejmuje okres pobytu pacjenta w szpitalu oraz okres po wypisaniu pacjenta do domu. Pielęgniarka opiekująca się chorym w początkowym okresie po operacji jelita powinna cechować się umiejętnością wnikliwej obserwacji, podzielnością uwagi i szybkością podejmowania decyzji, aby natychmiast zauważyć i zareagować na zmiany w jego zachowaniu. Rehabilitacja chorego po operacji nowotworu jelita grubego obejmuje usprawnianie poszczególnych układów: oddechowego, pokarmowego, moczowego, kostno-stawowego. Długotrwałe unieruchomienie chorego po operacji doprowadza do zwolnienia przepływu krwi i zastoju krwi żylnej w kończynach dolnych, co zagraża powstawaniem zatorów i zakrzepicy. Śmiertelnie niebezpieczna jest dla chorego zatorowość płucna. Dlatego już w pierwszych dobach po operacji należy rozpoczynać uruchamianie pacjentów. Stosuje się również profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe zgodnie ze zleceniem lekarza.

Bezpośrednia opieka pooperacyjna obejmuje:

-Świadomość: stopień wybudzenia chorego, kontakt słowno-logiczny, reakcja na bodźce zewnętrzne oraz ból.

-Ciśnienie tętnicze

-Tętno

-Oddech

-diurezę: parametry, bilans płynów. W czasie operacji może dojść do dużej utraty płynów, a w konsekwencji do odwodnienia lub zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej.

-Temperaturę: wzrost może świadczyć o powikłaniach pooperacyjnych. Powyżej 38°C należy podjąć działania obniżające gorączkę

-Opatrunek, drenaż rany i jam ciała: kontrola opatrunku i zmiana, gdy jest przesiąknięty.

-stomię w kierunku powikłań: zapalenie skóry, obrzęk, niedokrwienie, krwawienie, martwica, jak również kontrola ilości i konsystencji wydalanej treści.

-Występowanie bólu: środki przeciwbólowe we wczesnym okresie pooperacyjnym podaje się częściej, następnie zmniejsza się dawki według zlecenia lekarza. Stosowanie skal oceniających natężenie bólu przed podaniem leków, jak i w trakcie leczenia: wzrokowo-analogowej WAS (graficzna skala opisowa), słownej WRS oraz numerycznej NRS

Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego. OGÓLNE

Przygotowanie psychiczne chorego do operacji. Przed zabiegiem operacyjnym, jak i przed każdym badaniem, zwłaszcza inwazyjnym, pacjent może odczuwać niepokój. Lęk towarzyszący zabiegowi ma z reguły ścisły związek z :

• rozległością planowanego zabiegu operacyjnego,

• z osobowością chorego,

• wiekiem pacjenta,

• z płcią ( badania wskazują iż kobiety wykazują wyższy poziom lęku niż mężczyźni ), • z wykształceniem,

• z rokowaniem,

• ze znieczuleniem, ( znieczulenie samo w sobie może być stresogenne, zwłaszcza znieczulenie ogólne z „wyłączeniem” świadomości i odruchów- pacjent jest wówczas całkowicie zależny od osób drugich i obsługiwanej przez nie aparatury medycznej )

Pacjent z wysokim poziomem lęku może podchodzić do wszelkich procedur medycznych podejmowanych na jego ciele z dużą rezerwą ( a przez to może nie wyrazić na nie zgody). Ważna jest zatem przedoperacyjna rozmowa z chorym, mająca na celu wyjaśnienie wszelkich niezrozumiałych dla niego kwestii. Przygotowanie psychiczne pacjenta do zabiegu operacyjnego polega przede wszystkim na wyjaśnieniu mu nurtujących go kwestii i rozwianiu wszelkich wątpliwości związanych z procesem leczenia i zabiegiem operacyjnym. Przygotowanie psychiczne może podejmować lekarz, pielęgniarka, psycholog – każdy w ramach swojej wiedzy i kompetencji.

Pielęgniarka powinna mieć duży udział w edukacji chorego:

• udziela informacji medycznej zgodnie z aktualna wiedzą i ze swoimi kompetencjami,

• poprzez rozmowę z chorym zmniejsza poczucie lęku, towarzyszącemu pacjentowi w czasie hospitalizacji,

• rozmawia z chorym przeddzień zabiegu operacyjnego,

• rozmowa z pielęgniarką powinna wyjaśniać zasady oraz celowość przygotowania do zabiegu operacyjnego,

• rozmowa ma zapewnić poczucie bezpieczeństwa poprzez uzyskanie dodatkowych informacji na temat czekających go zabiegów i procedur ( np. wlew doodbytniczy, golenie pola operacyjnego),

• rozmowa pielęgniarki z pacjentem ma rozwiać jego ewentualne wątpliwości, które mogą powodować u niego stan napięcia emocjonalnego.

Przygotowanie fizyczne chorego do operacji.

1. Wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych:

• grupa krwi i czynnik Rh,

• morfologia krwi,

• podstawowe badania biochemiczne( sód, potas, glukoza)

• EKG,

• Inne badania w zależności od stanu aktualnego pacjenta, jego choroby podstawowej oraz chorób współistniejących a także od rodzaju planowego zabiegu operacyjnego (np. czas krwawienia i krzepnięcia, mocznik, kreatynina, poziom określonych hormonów, badanie ogólne moczu, RTG i inne).

2. Pomiar wzrostu i masy ciała.

3. Dążenie do optymalizacji stanu zdrowia pacjenta, tak, aby podejmowany zabieg operacyjny był przeprowadzony w czasie i w warunkach najbardziej dla niego korzystnych. Optymalizacja stanu zdrowia chorego, ze szczególnym zwróceniem uwagi na układ krążenia, oddechowy, pokarmowy, nerki, choroby endokrynologiczne, hematologiczne, neurologiczne oraz zaburzenia elektrolitowe.

4. Odpowiednie przygotowanie do zabiegu operacyjnego pacjenta z cukrzycą.

• systematyczna kontrola glikemii

• podawanie w ciągłym wlewie dożylnym tzw. GIK z optymalną ( ustaloną przez lekarza ) dawką insuliny krótko działającej lub płyny infuzyjne niezawierające preparatów 5- 10 % glukozy, np. 0,9% NaCl, PWE.

5. Rozmowa pacjenta przygotowywanego do zabiegu operacyjnego z lekarzem anestezjologiem. Ma ona na celu ocenę ryzyka znieczulenia, ocenę aktualnego stanu chorego i współistniejących chorób, analizę wymaganych i stosowanych do rozpoznania wyników badań laboratoryjnych i dodatkowych oraz zlecenie choremu leków uspakajających w przeddzień i w dniu operacji.

6. Przygotowanie przewodu pokarmowego pacjenta

• operacja w trybie nagłym, to zabieg nie wcześniej niż 4- 6 godz., od momentu spożycia ostatniego posiłku,

• założenie sondy żołądkowej w celu opróżnienia żołądka, aby zapobiec zachłystowemu zapaleniu płuc, jeśli operacja ma być przeprowadzona natychmiast

• jeśli zabieg w trybie planowym to wstrzymanie się od spożywania posiłków stałych i płynnych na minimum 6 – 8 godz.,

7. Przygotowanie pola operacyjnego :

• pozbawienia owłosienia skóry wokół planowanego cięcia chirurgicznego

• wykonanie wieczornej toalety całego ciała ze szczególnym uwzględnieniem miejsca planowego cięcia samodzielnie przez chorego lub przez pielęgniarkę(a jeśli jest to możliwe to też toalety rannej).

Golenie pola operacyjnego powinno odbywać się w dniu zabiegu, wyjątkowo w przeddzień operacji. Najmniejsze ryzyko zakażenia okolicy planowego cięcia chirurgicznego występuje wówczas, gdy czas między goleniem a rozpoczęciem zabiegu operacyjnego jest krótszy niż 1- 2godziny przed planowym zabiegiem operacyjnym.

8. Poinformowanie pacjenta o tym, że:

• paznokcie u rąk i nóg pacjenta w czasie zabiegu powinny być pozbawione lakieru,

• na okres zabiegu powinien zdjąć wszystkie metalowe ozdoby – obrączki, pierścionki, kolczyki, bransolety, naszyjniki, spinki do włosów, itd.,

• wyjąć/usunąć sztuczne protezy zębowe, okulary, szkła kontaktowe,

• kobiety w okresie okołooperacyjnym nie powinny malować ust i skóry wokół oczu,

• osoby, które mają długie włosy powinny je na okres zabiegu spleść w jeden warkocz,

• jeśli pacjent posiada protezy kończyn i jeśli umocowanie protez uniemożliwia swobodny dostęp do pola operacyjnego, czy też utrudnia pacjentowi oddychanie w pozycji leżącej na stole operacyjnym to wówczas takie protezy przed zabiegiem należy zdjąć/odczepić,

• pacjent bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym powinien oddać mocz w celu opróżnienia pęcherza moczowego,

9.W dniu operacji, u chorych ze współistniejącymi żylakami kończyn dolnych, bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym bandażowanie kończyn dolnych bandażem elastycznym – opaską uciskową, oraz na zlecenie lekarza podaje pacjentowi drogą podskórną preparat heparyny drobnocząsteczkowej. Rodzaj, dawkę leku i godzinę jego podania ustala lekarz indywidualni dla operowanego pacjenta

10.W dniu zabiegu operacyjnego pielęgniarka podaje pacjentowi przed planowanym zabiegiem operacyjnym leki i płyny infuzyjne w rodzaju, dawce i godzinie podania określone przez lekarza w pryzmacie planowanej operacji.

11.Leki, których podawanie w okresie okołooperacyjnym powinno być kontynuowane:

• obniżające nadkwaśność i gastrokinetyczne,

• przeciwpadaczkowe,

• przeciwnadciśnieniowe, przeciwdusznicowe, antyarytmiczne,

• przeciwparkinsoidalne • antypsychotyczne i anksjolityczne,

• kortykosteroidy,

• przeciwastmatyczne,

• immunosupresyjne, 1

12. Leki, których podawanie w okresie okołooperacyjnym powinno być wstrzymane lub powinny być wprowadzone preparaty alternatywne:

• przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe,

• przeciwcukrzycowe,

• aspiryna i inne leki przeciwzapalne,

• moczopędne,

• doustne antykoncepcyjne i zastępcza terapia hormonalna.

13. Podanie premedykacji, która ma na celu zmniejszenie niepokoju, lęku, zmniejszenie wydzielania w drogach oddechowych, nasilenie działania środków anestetycznych, zahamowanie nudności i wymiotów pooperacyjnych, uzyskanie amnezji, zmniejszenie objętości i podwyższenie pH soku żołądkowego, osłabienie ruchów wagalnych.

14. Wyposażenie pacjenta w osobistą bieliznę szpitalną, którą należy założyć rano, w dniu zabiegu.


11. Interwencje pielęgniarskie przy przyjęciu pacjenta w trybie nagłym na oddział chirurgiczny z krwawieniem z żylaków przełyku.

Problem I: stan zagrożenia życia z powodu wstrząsu krwotocznego na skutek nagłej utraty krwi.

Cel: wczesne wykrycie objawów wstrząsu i zapewnienie choremu bezpieczeństwa

Interwencje:

Problem II: duszność na skutek niedotlenienia spowodowanego utratą krwi i niedoborem hemoglobiny

Cel: zmniejszenie duszności

Interwencje:

Problem III: niepokój chorego o własne zdrowie z powodu złego samopoczucia, występujących objawów i nagłej hospitalizacji

Cel: zmniejszenie niepokoju chorego

Interwencje:

Problem IV: ból kanału nosowego z powodu założonej sondy Sengstakena-Blakemore'a obciążonej ciężarkiem

Cel: zmniejszenie bólu

Interwencje:

Problem V: możliwość zachłyśnięcia się śliną z powodu trudności w połykaniu w wyniku założonej sondy

Cel: zapobieganie zachłyśnięciu

Interwencje:

Problem VI: możliwość wystąpienia bólu w śródpiersiu z powodu niedokrwienia błony śluzowej przełyku na skutek ucisku wywieranego balonem przełykowym

Cel: likwidacja bólu i zapobieganie powikłaniom, np. owrzodzeniom, odleżynom

Interwencje:

Problem VII: możliwość wystąpienia zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej z powodu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Cel: zapobieganie zaburzeniom gospodarki wodno-elektrolitowej

Interwencje:

Problem VIII: ograniczenie aktywności chorego z powodu założonej sondy, konieczności podawania płynów drogą dożylną oraz osłabienia

Cel: zapewnienie potrzeb biologicznych pacjenta, zapewnienie bezpieczeństwa, zapobieganie powikłaniom

Interwencje:

Problem IX: możliwość nasilenia lub nawrotów krwawienia z żylaków przełyku po zwolnieniu lub usunięciu sondy

Cel: wczesne wykrycie objawów i zapobieganie wstrząsu krwotocznemu

Interwencje:

Problem X: niepokój chorego z powodu możliwości ponownego wystąpienia krwawienia

Cel: zmniejszenie niepokoju

Interwencje:

12. Zalety zabiegów wykonywanych w oddziałach „chirurgii jednego dnia”

Zabiegi w chirurgii jednego dnia wykonywane są w ciągu jednego dnia. Pacjent rano przychodzi do szpitala, gdzie poddawany jest zabiegowi, a po kilku godzinach po odbytym zabiegu może on udać się do domu . Postęp technologiczny, jaki dokonał się w ostatnich latach umożliwił wdrożenie nowych sposobów leczenia – metod minimalnie inwazyjnych stosowanych w leczeniu schorzeń chirurgicznych w ramach „chirurgii jednego dnia”. Zabiegi mało inwazyjne wykonywane są w większości na bazie metod endoskopowych z wykorzystaniem endoskopii giętkiej i laparaskopowej.
Do zakresu świadczeń usług „chirurgii jednego dnia” należą:
- chirurgia ogólna (wycięcie pęcherzyka żółciowego, wyrostka robaczkowego, przepukliny)
- chirurgia naczyniowa (żylaki kończyn dolnych, owrzodzenia żylne)
- schorzenia odbytu i odbytnicy (żylaki, przetoki, szczeliny odbytu)
- operacje w schorzeniach tarczycy,
- usuwanie kaszaków, tłuszczaków, torbieli,
- chirurgia onkologiczna (choroby sutka, nowotwory skóry)
- chirurgia ortopedyczna (artroskopowe operacje stawu kolanowego, leczenie następstw złamań kości oraz wad wrodzonych stopy)
- chirurgia plastyczna i estetyczna (korekcje zmarszczek i zniekształceń twarzy, korekcja biustu, rekonstrukcje piersi po amputacji, usuwanie nadmiaru tkanki tłuszczowej)
Zalety zabiegów wykonywanych w ramach „chirurgii jednego dnia”:
- krótki czas zabiegu a więc i krótki czas znieczulenie ogólnego,
- możliwość wykonywania zabiegów w znieczuleniu miejscowym lub analgosedacji bez konieczności znieczulenia ogólnego,
- wysoka skuteczność i powtarzalność zabiegu,
- komfort aktywnego funkcjonowania pacjenta
- brak długotrwałego kontaktu z niekorzystnie działającym środowiskiem wewnątrz szpitalnym,
- krótsze oczekiwanie na planowany zabieg.

13. Przeciwwskazania do zabiegu w oddziałach "chirurgii jednego dnia"

Chirurgię jednego dnia definiuje się jako oddział opieki dziennej, który obejmuje diagnostykę i leczenie operacyjne w formie wydzielonych oddziałów, odcinków lub sal dziennego pobytu. Wszystko to umożliwia zminimalizowanie czasu wykonywania zabiegu. człowiekowi. Jest to zaplanowane wcześniej leczenie zabiegowe z intencją wypisania pacjenta w czasie do 24 godzin od przyjęcia. polegają na skróceniu czasu oczekiwania na zabieg, zmniejszeniu ryzyka zakażeń i stresu oraz skróceniu pobytu w szpitalu, ponieważ pacjent przebywa na oddziale w komfortowych warunkach nie dłużej niż 24 godziny oraz na umożliwieniu przeprowadzenia większej ilości zabiegów.

W skład zabiegów chirurgii jednego dnia składają się zabiegi: chirurgiczne, laryngologiczne, ortopedyczne, okulistyczne.

Przeciwwskazania:

1.Chorzy u których nie stwierdza się zwiększonego ryzyka znieczulenia

2. Choroby przewlekłe układu krążenia i/lub oddechowego

3. cukrzyca

4. padaczka

5.choroby psychiczne

6.choroby zakaźne

7.wiek powyżej 70 lat

8.choroby hematologiczne

14. Określenie planu indywidualnej opieki nad pacjentem po zabiegu wyrostka robaczkowego w ramach „chirurgii jednego dnia”.

Wyrostek robaczkowy leży wewnątrzotrzewnowo, jest uchyłkiem kątnicy. Ma najczęściej ok. 8-10cm długości. Błona śluzowa wyrostka robaczkowego ma bardzo liczne grudki chłonne.
Zapalenie wyrostka robaczkowego jest procesem, który występuje u osób w każdym wieku, najczęściej jednak między 10 a 30 rokiem życia. Przyczyną zapalenia jest najczęściej zatkanie światła masami kałowymi, rzadziej posożytami i ciałami obcymi.

Opieka i nadzór nad pacjentem w bezpośrednim okresie po operacji:

rozpoczynają się jednocześnie z chwilą jego przyjęcia z oddziału operacyjnego lub z sali wybudzeń. Za najistotniejsze kryteria bezpiecznego przyjęcia pacjenta na oddział pooperacyjny należy przyjąć pełne wybudzenie się chorego oraz nawiązanie kontaktu werbalnego z pacjentem.
W bezpośrednim okresie pooperacyjnym, w celu przeciwdziałania powikłaniom wynikającym ze strony układu oddechowego i krążenia, prowadzony jest pomiar parametrów życiowych: tętna, ciśnienia tętniczego, oddechu co 15 min przez 1 godz następnie co 30 min przez 2 godz potem co godzine i udokumentowanie ich w karcie obserwacji.
Aby zapobiedz wychłodzeniu organizmu, stosuje się ogrzewanie pacjenta kocem elektrycznym, a także przetacza się płyny infuzyjne o temperaturze ciała.
Bardzo ważna jest również obserwacja stanu opatrunku i kontrola wydzieliny z drenu. Dolegliwości bólowe ogranicza się, podając leki „z wyprzedzeniem”. Zwraca się uwagę na oddawanie moczu przez pacjenta do 8 godzin po operacji w celu zapobiegnięcia zaburzeniom ze strony układu moczowego.
Ogromne znaczenie ma również profilaktyka za strony układu oddechowego oraz zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym przez wczesne uruchomienie chorego po zabiegu operacyjnym.Wczesna pionizacja odbywa się w 8-12 godzin po operacji. Odżywianie rozpoczyna się w krótkim czasie po zabiegu. Po 6 godzinach chorzy otrzymują płyny w dowolnej ilości, a po 8-10 godzinach sucharki, kleik, a następnie dietę lekkostrawną. W pierwszej dobie po operacji usuwa się dren z loży pooperacyjnej. Zastosowanie techniki laparaskopowej eliminuje ryzyko powstawania przepuklin pooperacyjnych, zmniejsza ryzyko powstawania zrostów. Możliwe jest wczesne odżywianie chorych drogą doustną ze względu na krótkotrwałe porażenie perystaltyki jelit.
Pacjenci przed wypisaniem do domu otrzymują wskazówki dotyczące samoopieki.

15. Jakie badanie należy wykonać aby wykluczyć lub potwierdzić raka piersi?

Rak piersi (inaczej rak sutka, rak gruczołu sutkowego) rozwija się w gruczołach mlekowych piersi lub w przewodach doprowadzających mleko do brodawek. Dzieli się go na trzy rodzaje: przedinwazyjny (zrazikowy i przewodowy in situ), inwazyjny (ograniczony lokalnie: operacyjny lub nieoperacyjny) oraz uogólniony (z przerzutami).
Im wcześniej wykryty jest nowotwór piersi tym większa szansa na całkowite wyleczenie. Z jakich badań korzysta się w diagnostyce raka piersi?

BADANIA DIAGNOSTYCZNE W RAKU SUTKA :

1) Samobadanie piersi jest prostą metodą wczesnego wykrywania zmian w piersi. Samobadanie piersi powinno być wykonywane przez kobiety od ukończenia 20 r.z, systematycznie 1 raz w miesiącu, bezpośrednio po miesiączce. Samobadanie można wykonać pod prysznicem, ponieważ znacznie zmniejsza się tarcie i badanie jest niebolesne. Badanie palpacyjne wykonujemy płaską powierzchnią trzech środkowych palców, ruchami kolistymi starając się wykryć stwardnienie lub guzek. Następnie wykonuje się oglądanie piersi przed lustrem. W tych pozycjach należy zwrócić uwagę na symetrię piersi, zmiany kształtu, zmiany wyglądu brodawek lub otoczek (owrzodzenie, zaczerwienienie, zaciągnięcie, wyciek z brodawki), zmiany w wyglądzie skóry piersi, tzw. objaw skóry pomarańczy, objawy zapalne piersi, rozstępy oraz uwypuklenia lub wyciągnięcia skóry świadczące o zmianach struktur piersi z powodu toczącego się procesu chorobowego. W okresie przedmiesiączkowym konsystencja piersi jest zmieniona i nie należy wykonywać w tym czasie samobadania. Kobiety nie miesiączkujące powinny wykonywać badanie zawsze w wybranym , tym samym dniu miesiąca, kobiety miesiączkujące w 3-10 dniu cyklu. Jeżeli występują jakiekolwiek zmiany z wyżej opisanych, a nie ustępują po miesiączce, kobieta powinna zgłosić się do lekarza. Większość zmian stwierdzonych w piersi nie ma charakteru nowotworowego. Samobadaniem kobieta jest w stanie wykryć zmiany, które wymagają dalszej diagnostyki. Tak propagowane samobadanie jedynie uczula na konieczność obserwacji piersi, ponieważ większość zmian jest wykrywana przez same kobiety.

2) Badanie piersi przez lekarza ginekologa.

Badanie takie powinno być wykonywane w czasie wizyt 1-2 razy w ciągu roku. Termin wizyty powinien być dostosowany do cyklu miesiączkowego kobiety pomiędzy 3a10 dniem cyklu.

3) Mammografia- jest to prześwietlenie piersi bardzo małą dawką miękkiego promieniowania RTG, w wyniku którego mogą być wykryte samobadaniem lub badaniem lekarskim. Pomiędzy 35 a 40 rokiem życia kobieta powinna wykonywać jedną mammografię, a póżniej pomiędzy 40-49 rokiem co dwa lata, w wieku 50-60 jeden raz w roku. Przeciwwskazaniem do mammografi jest ciąża, karmienie, zapalenie sutka, sutek młodzieńczy, kobieta do 35 roku życia o niepodwyższonym ryzyku raka piersi ( zbyt gęsty miąższ piersi utrudnia badanie).

4) Galaktografia- rentgenowska metoda uwidoczniania przewodów mlecznych za pomocą cieniujących środków wodnych wstrzykiwanych do przewodów brodawki sutkowej za pomocą igły lub cewnika. Wykonywana jest w przypadku nieprawidłowego wycieku z brodawki, służy wykryciu zmian w świetle przewodów mlecznych.

5) USG sutków- polega na badaniu za pomocą ultradźwięków.

Wskazania do USG:

- badanie sutków kobiet w ciąży i przed 35 r.z.

-stany zapalne gruczołu piersiowego;

- stany po urazie;

- gdy występuje surowiczy bądź krwisty wyciek z brodawki sutkowej;

- u pacjentek z wszczepioną protezą sutka;

- po częściowej resekcji sutka i po napromieniowaniu leczniczym.

6) BAC- biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pod kontrolą USG polega na pobraniu cienką igłą i strzykawką materiału do badana cytologicznego. Pacjenta nie wymaga przygotowania do badania, powinna mieć wyniki podstawowych badań oceniających krzepliwość krwi : czas częściowej tromboplastyny po aktywacji – APTT, czas protrombinowy –PT oraz wynik badania w kierunku obecności antygenu HBsAg. Badanie jest niebolesne i nie wymaga znieczulenia.

7) BAG- biopsja aspiracyjna grubo igłowa polega na pobraniu materiału za pomocą specjalnej igły. Badanie wykonuje się o odkażeniu i znieczuleniu skóry, a następnie zakłada się opatrunek uciskowy ( badania przed biopsją APTT, PT, HBsAg)

8) Biopsja stereotaktyczna – BAC i BAG wykonywane pod kontrolą mammografii ( badanie przed biopsją : APTT, PT, HBsAg

9) VAB- mammotoniczna biopsja piersi- biopsja z automatyczną aspiracją. Jedna z najnowocześniejszych metod pobierania wielu wycinków z gruczołu piersiowego z jednego wkłucia, prowadzona pod komputerową kontrolą obrazu. Wymaga znieczulenia miejscowego. Po badaniu należy wykonać opatrunek uciskowy i zabandażować klatkę piersiową,. W dniu następnym jest przeważnie wykonywane kontrolne badanie USG. Wynik badania histopatologicznego otrzymuje się po 10 dniach i wówczas ustala się dalsze postępowanie.

10) Biopsja otwarta- polega a wycięciu małego wyczuwalnego guzka. Jeżeli zmiana ta jest bardzo mała, przeważnie wcześniej jest wykonywana tzw. lokalizacja zmiany. Pod kontrolą USG lub mammografii wprowadzony zostaje metalowy znacznik (kotwiczka) w celu precyzyjnej lokalizacji zmiany (konieczne badanie przed biopsją: APTT, PT, HBsAg)

11) Ocena węzła wartowniczego

Węzeł wartowniczy- pierwszy węzeł na drodze naczyń chłonnych od guza w kierunku pachy. Dzień przez zabiegiem wstrzykuje się w okolicę guza znacznik izotopowy, bezpośrednio przed zabiegiem jest wstrzykiwany barwnik. Umożliwia to określenie położenia węzła wartowniczego. W czasie zabiegu odszukuje się węzeł i poddaje śródoperacyjnie ocenie histopatologicznej. Jeżeli w węźle nie stwierdza się przerzutów, można odstąpić od usuwania pachowych węzłów chłonnych.

Śródoperacyjne badanie histopatologiczne. Można za jego pomocą ocenić tkanki i podjąć decyzję o rozległości zabiegu. Później wykonuje się szczegółową ocenę histopatologiczną dla określenia stopnia zaawansowania oraz stopnia złośliwości guza.

12) Markery nowotworowe.

Komórki nowotworowe mogą znajdować się w fazie spoczynku lub podziału. Pewne białka mogą być znacznikami rodzaju komórek oraz fazy komórkowej, znacznikami te nazywamy markerami. W nowotworach sutka mają zastosowanie markery :

*TPS- swoisty tkankowy polipeptydowy antygen będący miernikiem szybkości mnożenia się komórek;

*CA-15.3- swoisty antygen raka sutka, który jest wykrywany przez około 80-100% raków. Prawidłowe wartości CA-15.3 nie wykluczają raka. Monitorowanie tego markera jest przydatne w ocenie leczenia i pomaga we wczesnym wykryciu wznowy.

*CEA- antygen karcinoembrionalny pomaga we wczesnym wykryciu nowotworu choroby

13) Oznaczenie receptorów estrogenowych (ER) i progesteronowych (PGR): komórki nowotworowe posiadające swoiste receptory wrażliwe na leczenie hormonalne.

14) Oznaczenie ilości receptora HER2 (receptor naskórkowego czynnika wzrostu) polega na pobraniu materiału komórkowego z guza za pomocą biopsji cienkoigłowej lub operacyjnej i ocenie pod mikroskopem świetlnym. Zwiększona ilość tego receptora na powierzchni komórek nowotworowych o ok. 25% raków piersi zwiększa ryzyko wystąpienia przerzutów

I wznowy oraz zmienia wrażliwość na stosowaną chemioterapię lub hormonoterapię.

15) Badania genetyczne na stwierdzenie mutacji genu BRCA1 i BRCA2- wykonuje się w pobranych z krwi limfocytach. Stwierdzenie mutacji genów świadczy o możliwości wystąpienia raka piersi. Badanie to nie przesądza, ani nie wyklucza możliwości zachorowania.

16) Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej- wykonuje się w celu wykrycia przerzutów do miąższu płucnego lub kości

17) Radiologiczne badanie przeglądowe kośćca – wykonuje się w celu wykrycia przerzutów do kośćca

18) Tomografia komputerowa mózgu – wykonuje się przy występowaniu objawów neurologicznych, w celu wykrycia przerzutów do mózgu.

Objawy raka piersi:

zależą od stopnia zaawansowania nowotworu, ponieważ niewielkie zmiany można wykryć jedynie za pomocą specjalistycznych badań. \

Objawy na które trzeba zwrócić uwagę to:

- wystąpienie asymetrii sutków;

- zmiana wielkości, kształtu lub położenia piersi;

- wyciągnięcie, zaczerwienieni lub zasinienie skóry sutka;

- obrzęk lub owrzodzenie sutka;

- wydzielina z brodawki sutkowej o charakterze surowiczym, ropnym lub krwistym;

- guzek lub stwardnienie piersi, różniące się konsystencją od otoczenia;

- powiększenie węzłów chłonnych zbierających limfę z gruczołu stukowego (wśród nich wyczuwalne palpacyjnie są węzły chłonne pachowe, nadobojczykowe i podobojczykowe)

- objaw tzw, skórki pomarańczy ( jest to zaczerwienienie i zgrubienie skóry piersi z wyraźnie zaakcentowaną strukturą porowatą )

Rozpoznanie nowotworu stawiana jest na podstawie badania klinicznego, mamografii oraz BAC i BAG, biopsji śródoperacyjnej, badania histopatologicznego.

16. Zadania pielęgniarki w profilaktyce raka piersi.

Rak piersi jest najczęstszym w Polsce kobiecym nowotworem złośliwym (blisko 22% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe). Stanowi główną przyczynę zgonów kobiet z powodu chorób nowotworowych (13% wszystkich zgonów pacjentek onkologicznych).

Przyczyny większości przypadków raka piersi nie są możliwe do ustalenia. Czynnikami podwyższającymi ryzyko zachorowania są m.in.: wiek, rodzinne występowanie raka piersi, pierwsza miesiączka we wczesnym wieku, menopauza w późnym wieku, późny pierwszy poród, długotrwała hormonalna terapia zastępcza.

Objawy

Zadania pielęgniarki w profilaktyce: polega na informowaniu i zachęcaniu do robienia badań przesiewowych (tzw. skreening), czyli wykonywaniu badań mających na celu wykrycie nowotworu, gdy nie ma jeszcze objawów choroby oraz na prowadzeniu aktywnych działań w celu jak najwcześniejszego wykrycia nowotworu (profilaktyk wtórna). Wcześnie wykryty rak piersi może być skutecznie leczony. Im mniejszy guz czy wykryta zmiana w piersi niewyczuwalna badaniem ręcznym, tym większe jest prawdopodobieństwo, że jest to rak o typie przedinwazyjnym, czyli nie dającym przerzutów. W celu wczesnego wykrycia zmian stosuje się badania:

- samobadanie piersi przez kobietę,

- badanie lekarskie przy każdej kontroli u lekarza rodzinnego i ginekologa,

- ultrasonografia piersi,

- mammografia,

- udział w Programie Wczesnego Wykrywania Raka Piersi.

Samobadanie: Samobadanie piersi jest podstawowym, bardzo ważnym elementem w procesie wczesnego wykrywania raka piersi. Składa się z dwóch etapów: oglądania stanu piersi oraz badania dotykowego, tzw. palpacji. Samodzielne badanie piersi należy wykonywać systematycznie, najlepiej w tej samej fazie cyklu miesiączkowego, tj. 2-3 dni po miesiączce, by wykluczyć nadwrażliwość brodawek i bolesność piersi, a w przypadku kobiet niemiesiączkujących raz w miesiącu np. w dniu urodzin. Podczas badania kobieta powinna zwracać uwagę na występujące na piersiach: brodawki i pieprzyki, przebarwienia – czy się nie powiększają, nie zmieniają koloru, wycieki z brodawki, otoczkę wokół brodawki – może zmienić swój dotychczasowy regularny kształt, zmianę kształtu lub wielkości piersi, obrzęki węzłów chłonnych pod pachą, guzki i zgrubienia wyczuwalne na piersi, wokół sutka i pod pachą.

W przypadku wykrycia guzka w piersi konieczne jest równoczesne zbadanie tego samego fragmentu drugiej piersi. Jeżeli kobieta zaobserwuje podobną zmianę to zazwyczaj nie jest ona groźna (może być uwarunkowana genetycznie), ale wymaga konsultacji lekarza. 
W pozostałych przypadkach powinna koniecznie skontaktować się z lekarzem i podzielić się swoimi wątpliwościami.

USG piersi: jest to metoda obrazowa badania z użyciem ultradźwięków. Przeprowadzane jest ono w celu wspomagania i uzupełnienia badania mammograficznego, szczególnie w diagnostyce sutków gruczołowych. USG skutecznie wykrywa łagodne oraz rakowe zmiany w piersi. Zalecane jest kobietom między 20 a 40 rokiem życia, jak również pacjentkom powyżej 40 roku życia, z tego względu, że USG pomaga wykrywać zmiany, których nie wykaże badanie mammograficzne. Jest to metoda nieinwazyjna, bezbolesna i całkowicie bezpieczna (można ją stosować również u kobiet w ciąży i karmiących). 
Profilaktycznie USG piersi należy robić raz w roku. Wskazaniem do badania mogą być różnego rodzaju stwardnienia, których wcześniej nie było – np. guzki, czy tzw. zaciągnięcie skóry, nietypowy wyciek z sutka u kobiet, które nie są w ciąży ani nie karmią, zmiany w brodawce lub guzki w dołach pachowych. Badanie to nie wymaga specjalnego przygotowania, najlepiej wykonać je w pierwszej połowie cyklu miesiączkowego.

Mammografia: to rentgenowskie badanie piersi, które jest obecnie najlepszym sposobem wykrywania raka piersi w jego wczesnym stadium rozwoju. Pozwala rozpoznać wczesne zmiany, jak również te, które nie dają się wyczuć podczas badania palpacyjnego, wielkości 2-3 mm. Ucisk stosowany w czasie mammografii nie uszkadza piersi; jest konieczny w celu uzyskania zdjęć wysokiej jakości, a ponadto pozwala na obniżenie dawki promieniowania rentgenowskiego. Mammografia pozwala wcześnie wykrywać 90-95 % zmian nowotworowych, a we wczesnej fazie rozwoju każdy nowotwór może być całkowicie uleczalny.

Jeśli jesteś w wieku 50 – 69 lat oraz: w ciągu ostatnich dwóch lat nie miałaś wykonywanej mammografii w ramach NFZ, otrzymałaś w 2010 r. pisemne wskazanie do wykonania ponownej mammografii po 12 miesiącach, nie miałaś wcześniej stwierdzonej zmiany nowotworowej piersi, zgłoś się na bezpłatne badanie mammograficzne organizowane przez Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi.

Wczesne wykrycie raka piersi umożliwia jego całkowite wyleczenie!!!


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Egzamin zintegrowany chirurgia (6), Pielęgniarstwo- magisterka cm umk, I rok, Zaawansowana praktyka
Pielęgniarka pielęgniarstwa chirurgicznego 224103
pielegniarstwo chirurgiczne
DIETETYKApytania test pula - dla studentow 201001, Pielęgniarstwo, rok II, chirurgia, giełdy
Egzamin zintegrowany chirurgia (11), Pielęgniarstwo- magisterka cm umk, I rok, Zaawansowana praktyka
Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, Chirurgia, Pielęgniarstwo prezentacje, Psychiatria
edukacja w CHns, chirurgia i pielegnarstwo chirurgiczne
cjirurgia test 2010, Pielęgniarstwo, rok II, chirurgia, giełdy
Badania endoskopowe Word, Pielęgniarstwo licencjat AWF, Chirurgia
Okres pooperacyjny, Pielęgniarstwo, chirurgia
program praktyk studia licencjackie pielegniarstwo chirurgiczne, Pielęgniarstwo, chirurgia
chirurgia CW2 oli, studia pielęgniarstwo
Diagnostyka scyntygraficzna, Studia - pielęgniarstwo, ratownictwo medyczne, zdrowie publiczne, Chiru
Pielęgnowanie chorego ze schorzeniami chirurgicznymi układu trawienneg1
PIELĘGNOWANIE PACJENTA W OKRESIE PRZEDOPERACYJNYM, MEDYCZNE, CHIRURGIA I PIEL-CHIRURG
Problemy pielęgnacyjne pacjentów po leczeniu chirurgicznym nowotworów jelita grubego, Pielęgniarstwo
pieleg chirurg 10 14
Psychiatria, Chirurgia, Pielęgniarstwo prezentacje, Psychiatria

więcej podobnych podstron