P4. Iniekcje dożylne.

1. Obejrzeć spokojnie wszystkie przewidziane do wstrzyknięć żyły. O ile do pobrania krwi można wykorzystać wszystkie żyły, to ze względu na możliwe pomylenie żyły z tętnicą do wstrzyknięć powinno się używać tylko żył przedramienia lub biegnących po promieniowej stronie (po stronie kciuka) okolicy zgięcia łokciowego. Przed odkażeniem zbadać palpacyjne wszystkie żyły przewidziane do iniekcji – podczas poszukiwania zmysł dotyku jest ważniejszy niż wzrok.

2. Należy przygotować:

• Środek odkażający

• Pojemnik na zużyte igły, strzykawki

• Pojemnik na odpadki

• Jałowe gaziki

• Ampułki z lekami

• Igły, strzykawki

1. Postępowanie podczas wykonywania iniekcji dożylnych:

• Wyjaśnić pacjentowi, że ma otrzymać lek w iniekcji dożylnej i uzyskać jego zgodę

• Wyznaczyć miejsce wkłucia

• Nasączyć gazik środkiem odkażającym i oczyścić miejsce wkłucia z większych zanieczyszczeń

• Spryskać dokładnie miejsce wkłucia środkiem odkażającym i pozwolić mu działać 60 sekund

• W czasie działania tego środka założyć jałową igłę do wstrzyknięć na strzykawkę

• Zdjąć osłonkę igły na krótko przed wykonaniem wkłucia

• Skontrolować po raz ostatni, czy podajemy właściwy lek. Pomyłki mogą mieć katastrofalne następstwa!

• Nałożyć na ramię stazę (gumka)

• Zwrócić uwagę na to, aby nie dotykać miejsca wkłucia ani stazą, ani palcami

• Nie zakładać stazy zbyt ciasno, zostanie przerwany dopływ krwi tętniczej

• Wprowadzić igłę powoli i równomiernie do żyły pod kątm 30’ ze szlifem skierowanym ku górze

• Przekonać się na drodze aspiracji czy igła leży w żyle, w tym celu potrzymać mocno strzykawkę lewą ręką, a prawą odciągnąć nieco tłok, aż w stożku nasadki ukarze się krew, w miarę możliwości nie powinna ona zmieszać się z roztworem do iniekcji

• Nie naciągać do strzykawki niepotrzebnie zbyt duzo krwi

• Podać lek, upewniając się, że igła leży śródnaczyniowo

• UWAGA!!! W przypadku użycia leków, które utrudniają rozpoznanie obecności krwi (wit. B12) lub przy których już wyznaczenie niewielkiej ilości powoduje niekorzystne skutki (cytostatyki), nakłucie, aspirację i próbne podanie należy przeprowadzić z 0,9% NaCl.

• Użycie igieł motylkowych z giętkim przewodem łączącym ułatwia zmianę strzykawek

• Zdjąć stazę

• Lek podawać powoli

• Odczekać kilka sekund po podaniu 0,1 – 0,2ml. Pamiętać o niebezpieczeństwie podania iniekcji dotętniczo i o możliwych powikłaniach

• Obserwować pacjenta

• Zapytać o występowanie nieprawidłowych odczuć, nie sugerując żadnych objawów

• Można odczekać kilka minut z Igłą tkwiącą w naczyniu

• UWAGA!!! Przerwać, gdy wystąpią jakiekolwiek sygnały ostrzegawcze – nie usuwać igły z żyły – może to być jedyny dostęp warunkujący skuteczne leczenie!

• Po zakończeniu podawania leku, usunąć szybko igłę z żyły

• Ucisnąć miejsce jałowym gazikiem

• Obserwować pacjenta

1. Powikłania:

• Przekłucie żyły (krwiak) – niegroźne

• Krwiak – stosuje się okłady hirudynowo-alkoholowe lub podobne

• Iniekcja pozanaczyniowa – nieprawidłowa technika iniekcji; niewielkie dolegliwości bólowe (np. sól fizjologiczna) lub nawet rozległa martwica (np. cytostatyki) wszystkich stopni ciężkości; UNIKAĆ!!!! Objawia się bólami, widocznym obrzękiem, który nasila się podczas kontynuowania iniekcji, a także wzmożonym oporem przy próbie przesunięcia tłoka strzykawki.

• Zakrzepowe zapalenie żył – na skutek powtarzających się wstrzyknięć leków o działaniu drażniącym do tego samego naczynia żylnego; zapobieganie: czysta technika iniekcji, pielęgnacja żyły, zmiana nakłuwanych żył; leczenie: okłady hirudynowo-alkoholowe lub inne, unieruchomienie chorej kończyny, ewentualnie leki przeciwzapalne, w ciężkich przypadkach odpoczynek w łóżku

• Omyłkowa iniekcja dotętnicza – przyczyny: niewłaściwa technika iniekcji; UWAGA!!! Rozległość uszkodzeń zależy od rodzaju i ilości podanego leku; w krańcowych przypadkach może prowadzić do całkowitej martwicy już po próbnej dawce 0,2ml!!! Objawy: występują z reguły już po kilku sekundach, czasami minutach, bóle, uczucie zanurzenia całej ręki w gorącej wodzie, zblednięcie ręki, sinica palców; później: obrzęk, martwica mięśni, zaburzenia czynnościowe lub porażenie nerwów. NATYCHMIAST PRZERWAĆ, NIE USUWAJĄC IGŁY!!!

1. Postępowanie doraźne (wg Gąbki) po omyłkowej iniekcji do tętnicy:

• Igłę pozostawić w tętnicy

• Powiadomić lekarza

• Natychmiast przepłukać 10-20ml 0,9% NaCl

• Następnie przepłukać 10ml 0,25% roztworu lidokainy (np. 2,5ml Xylocain 1% + 7,5ml 0,9% NaCl)

• Nabrać do 50ml strzykawki automatycznej 1 ampułkę Panthesin-Hydergin + 1 ampułkę Volon A solubile 200mg w 0,9% NaCl i wolno podawać do tętnicy

• Lek przeciwzakrzepowy (początkowo 7500-10000 jednostek heparyny Lv.)

• Ewentualnie blokada splotu ramiennego

• Ewentualne postępowanie operacyjne (rozcięcie powięzi, trombektomia)

• Ewentualne przekazanie chorego do ośrodka posiadającego specjalistyczny oddział chorób naczyń

1. Przygotowanie wlewu kroplowego:

• Przygotować na stoliku – poza przedmiotami, które są potrzebne do założenia dostępu zylnego – nastepujące rzeczy:

• Butelkę z roztworem do wlewu

• Odpowiedni aparat do przetaczania

• Środek odkażający

• Opatrunek do przymocowania kaniuli

• Stojak do kroplówki

• Kroplówkę przygotować dopiero bezpośrednio przed użyciem. Na butelce oznaczyć datę i godzinę, ewentualnie napisać nazwisko chorego, numer jego pokoju i substancje dodane do roztworu

• Skontrolować rodzaj i skład roztworu infuzyjnego. Przestrzegać przy tym wszystkich podanych tu zasad dotyczących nabierania leku z ampułki

• Zwłaszcza do rozpuszczania stałych substancji używać tylko dołączonych lub wyraźnie dozwolonych rozpuszczalników i przestrzegać zaleceń producenta podanych na ulotce dołączonej do leku.

• Spryskać korek butelki środkiem odkażającym

• Wyjąć z opakowania aparat do przetaczania. Używać, zwłaszcza do przetoczeń krwi, odpowiednich do tego celu aparatów z mikrofiltrem wbudowanym w komorę kroplową

• Zdjąć nasadkę z kolca aparatu i wbić do butelki

• Zamknąć regulator przepływu, aby mogło dojść do wyrównania ciśnień

• Powiesić butelkę korkiem ku dołowi na stojaku. Napełnić płynem infuzyjnym komorę kroplową do wskaźnika. Jeśli nie ma wskaźnika, napełnić komorę do połowy

• W przypadku, gdy komora jest zbyt słabo wypełniona, istnieje niebezpieczeństwo, że do przewodu dostaną się pęcherzyki powietrza. Również przy przetaczaniu krwi istnieje ryzyko hemolizy wskutek dłuższej drogi opadania kropli

• Jeśli komora jest zbyt mocno wypełniona, nie można policzyć spadających kropli

• Otworzyć teraz zatyczkę odpowietrznika, o ile taka istnieje

• Wypełnić przewód płynem infuzyjnym bez pęcherzyków powietrza, otwierając regulator przepływu

• Zamknąć ponownie regulator przepływu

• Połączyć w sposób jałowy przewód aparatu do przetoczenia z dostępem żylnym

• Otworzyć ponownie regulator przepływu i nastawić żądaną liczbę kropli

• W zazwyczaj stosowanych komorach kroplowych pojedyncze krople mają objętość 0,05ml, co daje 20 kropli na ml.

• Jeśli znana jest objętość płynu infuzyjnego i przewidziany czas infuzji, można obliczyć liczbę kropli wg wzoru:

Objętość infuzji w ml x20 : czas infuzji w minutach = liczba kropli/minutę

• Kontrolować pacjenta i sam wlew. Protokołować wszystkie szczegóły i robić notatki dotyczące wszystkich nietypowych zdarzeń

• Jeśli w wyjątkowych wypadkach dostęp żylny trzeba na krótko zamknąć, należy go przedtem przepłukać NaCl, aby nie pozostały w nim resztki płynu infuzyjnego. Gdyby mimo to doszło do jego zatkania, trzeba założyć nowe wkłucie, nie wolno natomiast przepłukiwać dostępu na siłę!!!

• Bergman i Vellar wskazują, że podczas wstrzykiwania roztworów do wiszącej butelki z kroplówką może dojść do zbyt dużych wahań stężeń, jeśli dodawany roztów nie wymiesza się dokładnie z płynem infuzyjnym. Dotyczy to zwłaszcza heparyny, insuliny i roztworów chlorku potasu

• Szczególnie w tym ostatnim przypadku istnieje niebezpieczeństwo powikłań zagrażających życiu!!!

• Nazwę i dawkę dodanych leków trzeba natychmiast i sposób trwały zapisać na butelce

1. Zakładanie krótkiego cewnika dożylnego:

• Jest z reguły bardziej bolesne niż wkłucie zwykłej igły do wstrzyknięć

• Wziąć cewnik do ręki, drugą ręką napiąć i przytrzymać skórę obwodowo do miejsca wkłucia.

• 2 metody:

• Przekłuwa się skórę i w tym samym „posunięciu” nakłuwa żyłę

• Po przekłuciu skóry nakłuwa się żyłę drugim ruchem

• Dwustopniowy sposób poleca się przy bardzo twardej skórze, cienkich żyłach (które trzeba „nawlec”) oraz żyłach źle wyczuwalnych, leżących głęboko

• Skórę przekłuwa się pod kątem 45’, a żyłę bardziej płasko (ok. 30’)

• Jeśli koniec cewnika tkwi w żyle, krew popłynie przez cewnik i ukaże się w tylnej osłonce. W tym momencie trzeba przesunąć cewnik jeszcze o 2-3mm ku przodowi

• Zdjąć stazę

• Trzymać mocno jedną ręką plastikową część kaniuli i cofnąć stalowy mandryn (tylko mandryn, a nie całą kaniulę!) o ok. 5mm w taki sposób, aby jego koniec leżał całkowicie w obrębie części plastikowej kaniuli. Z jednej strony pomaga on usztywnić giętką kaniulę podczas jej dalszego przesuwania, z drugiej nie pozwala na przebicie tylnej ściany żyły.

• Przesunąć plastikową część cewnika do ostatecznej pozycji w żyle

• Usunąć teraz całkowicie mandryn (igła). W celu zapobiegania wypływu krwi z cewnika można palcami ucisnąć żyłę z zewnątrz w tym miejscu, w którym wyczuwa się koniec plastikowej kaniuli.

• Podłączyć kroplówkę. Skontrolować przy małej szybkości przepływu, czy cewnik rzeczywiście leży w świetle żyły

• Umocować kaniulę przylepcem

1. Powikłania wynikające z założenia cewnika dożylnego:

• Zakrzepowe zapalenie żyły: cewnik należy usunąć, na miejscu wkłucia nałożyć opatrunek z maścią heparynową i ochłodzić jego okolice

• Zapalenie w miejscu wkłucia: cewnik usunąć i założyć opatrunek maściowy, np. z maścią poliwidonową

• Uczulenie na przylepiec: cewnik dożylny umocować przylepcem antyalergicznym lub opaską muślinową

• Krwiak: leczenie jak w przypadku zakrzepowego zapalenia żył

• Wlew podany pozanaczyniowo: opatrunek maściowy i oziębienie chorego odcinka kończyny

1. Pielęgnacja miejsca wkłucia:

• Co 24-48h opatrunek musi być zmieniony w celu oczyszczenia, odkażenia i inspekcji rany

• Zawsze należy zmienić opatrunek, gdy jest zabrudzony krwią

• Cewnik zabezpieczyć przed wysunięciem

• Cewnik może pozostać w naczyniu 72h

1. W przypadku przetaczania krwi i masy erytrocytarnej wymagane jest zachowanie dodatkowych warunków:

• Przetoczenia może zlecać i wykonywać wyłącznie lekarz. Ze względu na szczególną częstość występowania powikłań przeprowadzania przetoczeń innej osobie. Dotyczy to także zmiany kolejnych przetoczeń

• Należy używać możliwie szerokich igieł; zmniejsza to ryzyko hemolizy

1. Przetaczanie krwi:

• Należy zacząć z niewielką szybkością przepływu i obserwować nieprzerwanie podczas pierwszych 15 min

• Należy używać specjalnych aparatów do przetoczeń z mikrofiltrem wbudowanym do komory kroplowej

• W żadnym przypadku nie wolno dodawać innych leków

• Poza przypadkami zagrożenia życia przetoczenia nie powinny być podawane w nocy ze względu na gorsze warunki nadzoru

• Preparaty krwi konserwowanej musza być dokładnie przyporządkowane odpowiedniemu pacjentowi

• Oprócz nazwiska trzeba zawsze porównać daty urodzenia. Ostateczną kontrole grup w układzie ABO przeprowadza lekarz dokonujący przetoczenia bezpośrednio przed transfuzja

• Objawy reakcji poprzetoczeniowej:

• Złe samopoczucie

• Nudności

• Uczucie ucisku

• Bóle głowy

• Uczucie gorąca

• Dreszcze, gorączka

• Rzadziej tachykardia

• Duszność w wyniku skurczu oskrzeli

• Spadek ciśnienia tętniczego aż do wstrząsu

• W przypadku podejrzenia reakcji poprzetoczeniowej należy:

• Zatrzymać przetoczenie

• Pozostawić dostęp żylny

• Zawiadomić lekarza, obserwować pacjenta

• W celu dalszych badań posłać do banku krwi preparat krwi, dokumenty towarzyszące, dane o przetoczeniu i 10mlkrwi biorcy (na skrzep)

• Po wystąpieniu reakcji poprzetoczeniowej dalsze transfuzje mogą mieć miejsce dopiero po wyjaśnieniu jej przyczyny przez właściwy bank krwi

• O ile to możliwe, należy unikać przetoczeń obcej krwi i zastępować je autotransfuzją lub przetoczeniami preparatów osoczozastępczych. Nieudzielenie choremu informacji o możliwości autotransfuzji w przypadku przewidywalnego zapotrzebowania na krew w planowych zabiegach operacyjnych jest z punktu widzenia prawa uznawane w Niemczech za błąd w sztuce – przetoczenia obcej krwi są najczęstszą przyczyną HEPASTITIS C.