Kiła (łac. lues, syphilis, stgr. syphlos, brudny)

choroba przenoszona głównie drogą płciową, wywoływana przez krętka bladego (łac. Treponema pallidum ssp. pallidum). Do zakażenia może również dojść drogą przezłożyskową.

Kiłę można podejrzewać na podstawie wywiadu epidemiologicznego i badania fizykalnego, ale ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badań laboratoryjnych. Odpowiednio wcześnie wykryta może być skutecznie leczona za pomocą antybiotyków, jednak w skali makro równie ważne znaczenie w walce z tą chorobą ma nadzór epidemiologiczny i właściwa polityka zdrowotna państwa.

W 1998 opublikowano pełną sekwencję genetyczną T. pallidum, co może pomóc w zrozumieniu patogenezy kiły.

Etymologia nazwy

Kiła występowała dawniej pod wieloma różnymi nazwami: syfilis, choroba francuska (łac. Morbus gallicus) (w Rosji "choroba polska", we Francji "choroba angielska", w Polsce "choroba niemiecka"), franca, choroba dworska, przydomek dworski, choroba sekretna, choroba hiszpańska, przymiot, pudendagra, pani franca, świerzba, dziki świerzb, syf, weneria, katar kanalicowy, ospa miłosna, niemoc kurewników i cudzołożników. Nazwa choroby francuskiej, morbus gallicus, wywodzi się od wybuchu epidemii w armii francuskiej. Nazwa "syphilis" zostawała ukuta przez włoskiego lekarza i poetę Girolamo Fracastoro w jego epickim poemacie napisanym po łacinie, o tytule Syphilis sive morbus gallicus (łac. "Syfilis albo choroba francuska") z 1530. Protagonistą poematu był pasterz zwany Syfilusem (być może odpowiednik postaci z "Metamorfoz" Owidiusza, Sipylusa). Syfilus jest przedstawiony jako pierwszy człowiek, który zachorował na tę chorobę, którą zesłał bóg Apollo jako karę za nieposłuszeństwo, jakie okazał mu Syfilus i jego stronnicy. Poprzez dodanie przyrostka -is do tematu Syfilus, Fracastoro utworzył nową nazwę choroby, która została także użyta w medycznym tekście De Contagionibus ("O chorobach zaraźliwych"). Do tego czasu, jak podaje Fracastoro, kiłę nazywano "chorobą francuską" we Włoszech i Niemczech, a "chorobą włoską" we Francji. Dodatkowo, Holendrzy nazywali ją "chorobą hiszpańską", Rosjanie "chorobą polską", Turcy "chorobą chrześcijan", a Taitańczycy "chorobą brytyjską". Druga łacińska nazwa kiły lues pochodzi od łacińskiego czasownika luere – "pokutować".

Zakażenie

Zakażenie kiłą jest wynikiem stosunku pochwowego, analnego lub oralnego z osobą zakażoną. Narażone są również osoby zdrowe przez pocałunek z osobą zakażoną, u której zmiany kiłowe są obecne w gardle. Każde uszkodzenie skóry u osoby zdrowej naraża ją na ryzyko podczas intymnego kontaktu z osobą zakażoną. Nieleczona kiła prowadzi do uszkodzenia układu nerwowego, utraty wzroku, zaburzeń psychicznych, uszkodzenia układu krążenia, kości, stawów i narządów miąższowych, a także w niektórych przypadkach może być przyczyną śmierci. Ponadto w przebiegu ciąży kobiety chorej na kiłę dochodzi do wewnątrzmacicznego zakażenia płodu bakteriami znajdującymi się we krwi matki. Może dojść do śmierci wewnątrzmacicznej płodu lub dziecko może urodzić się z poważnymi wadami rozwojowymi.

Krętki blade przedostają się przez wrota zakażenia i szybko się namnażają. Następnie dochodzi do rozsiewu bakterii drogami chłonnymi i drogą krwi. Zakażenie organizmu doprowadza do choroby ogólnoustrojowej. Miejscem obfitego rozwoju krętków są węzły chłonne i tkanki w pobliżu miejsca wtargnięcia. W węzłach chłonnych chorego drobnoustroje pojawiają się już w ciągu pierwszych 24 godzin, a w płynie mózgowo-rdzeniowym już w 3 tygodnie od momentu zakażenia. Zmiany związane z zakażeniem Treponema pallidum mogą dotyczyć każdego narządu, nie wyłączając ośrodkowego układu nerwowego.

Podział

Okresy kiły nabytej (lues acquisita)^[16]
Okres
Kiła wczesna (lues recens)
0. Okres inkubacji
1. Kiła objawowa wczesna
1.1. Kiła I okresu (lues primaria)
1.1.1. Kiła surowiczoujemna (lues seronegativa)
1.1.2. Kiła surowiczododatnia (lues seropositiva)
1.2. Kiła II okresu (lues secundaria)
1.2.1. Kiła II okresu wczesna (lues secundaria recens)
1.2.2. Kiła II okresu nawrotowa (lues secundaria recidivans)
2. Kiła wczesna utajona (lues latens recens)
Kiła późna (lues tarda)
1. Kiła utajona późna (lues lates tarda)
2. Kiła objawowa późna (lues lates tarda) = kiła III okresu (lues tertiaria)

* – Stan bezobjawowego zakażenia trwający 2 lata lub okresy bezobjawowe klinicznie po ustąpieniu zmian w kile I i II okresu.
** – Stan bezobjawowego zakażenia trwający ponad 2 lata, poprzedzający rozwój kiły późnej.

Kiła wczesna (lues recens)

Trwa do 2 lat od momentu zakażenia.

Kiła I-rzędowa (kiła pierwszego okresu)

Wrzód twardy na brzusznej powierzchni prącia

Wrzód twardy, pierwotny objaw kiły na palcu

I – okres kiły pierwotnej z wytworzeniem objawu pierwotnego. Wyróżnia się w nim:

kiłę surowiczoujemną – do 6 tygodnia

kiłę surowiczododatnią – 6–9 tydzień

Krętek blady wnika do organizmu przez nienaruszoną błonę śluzową lub niewielkie uszkodzenia skóry. W ciągu kilku godzin powoduje uogólnioną bakteriemię. Pierwszym objawem choroby jest pojawienie się niebolesnej zmiany pierwotnej (affectio primaria), której często towarzyszy powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. Pojawia się ona średnio około 3 tygodni od wniknięcia patogenu i utrzymuje się około 2 do 6 tygodni. Następnie goi się samoistnie w ciągu 3–4 tygodni. Typowa zmiana pierwotna powstaje jako bezbolesna grudka, która w krótkim czasie ulega owrzodzeniu, z charakterystycznym podminowaniem jej brzegów.

Daje jej to charakterystyczną konsystencję chrząstki i stąd nazwa wrzód twardy (łac. ulcus durum), inaczej wrzód Huntera (ulcus Hunteri), owrzodzenie pierwotne (sclerosis initialis). U heteroseksualnych mężczyzn zmiana pierwotna najczęściej zlokalizowana jest na członku, natomiast u homoseksualistów w kanale odbytu, odbytnicy, jamie ustnej. U kobiet najczęstszym miejscem występowania owrzodzenia pierwotnego jest szyjka macicy i wargi sromowe. W związku z lokalizacją zmian u gejów i kobiet, kiła pierwotna jest rzadziej u nich rozpoznawana niż u mężczyzn heteroseksualnych. W obecnych czasach zmiana pierwotna często ma nietypowy wygląd – wpływ na to ma powszechne stosowanie antybiotyków. Zmiana ta najczęściej wymaga różnicowania z zakażeniem wirusem opryszczki, z wrzodem miękkim oraz zakażonymi zmianami urazowymi. W ciągu tygodnia od pojawienia się owrzodzenia dołącza się powiększenie okolicznych węzłów chłonnych, które może utrzymywać się przez wiele miesięcy i jest zwykle obustronne. Węzły są twarde, niebolesne i nie wykazują tendencji do ropienia.

Nietypowy objaw pierwotny

Tylko 20% zmian ma postać typowego objawu pierwotnego, do innych postaci należą:

• mnogie objawy pierwotne

• postać współistniejąca z opryszczką

• objaw pierwotny opryszczkopodobny

• zapalenie kiłowe żołędzi (balanitis primaria syphilitica)

• kiłowe zapalenie sromu i pochwy (vulvovaginitis primaria syphilitica)

• postać poronna (objaw bardzo mały)

• postać olbrzymia (zmiana o średnicy powyżej 2 cm)

• postać o nietypowej lokalizacji (np. na palcu, odbycie, brodawce sutkowej, błonie śluzowej jamy ustnej)

• postać szczelinowata

• objaw pierwotny żrący

• postać zgorzelinowa

• dodatkowe zakażenie – stan zapalny, bolesność, obrzęk.

Powikłania kiły I-rzędowej

• stulejka

• załupek

• obrzęk stwardniały – u kobiet i mężczyzn

• wtórne zakażenie.

Kiła II-rzędowa

Typowa prezentacja wysypki w kile wtórnej na dłoniowej powierzchni rąk oraz zazwyczaj na podeszwach stóp

II – okres kiły wtórnej z pojawieniem się charakterystycznej osutki kiłowej (skórnej – exanthema i błon śluzowych – enanthema). Wyróżnia się w nim:

II-rzędową kiłę wczesną (lues recens) – 9–15 tydzień

II-rzędową kiłę nawrotową (lues recidivans) – po 15 tygodniach

Niestałym objawem tego okresu kiły jest umiejscowiona lub uogólniona wysypka śluzowo-skórna lub bezbolesne uogólnione powiększenie węzłów chłonnych. U około 15% z objawami kiły drugorzędowej stwierdza się jeszcze obecność zmiany pierwotnej. Zmiany skórne mają charakter plamkowy (lues maculosa), grudkowy (lues papulosa), grudkowo-łuskowy lub rzadziej krostkowy (lues pustulosa). Wysypka może mieć bardzo niewielkie nasilenie, tak że u 25% chorych nie obserwuje się zmian dermatologicznych. Zmiany skórne mają początkowo wygląd blado-czerwonych lub różowych nieswędzących plamek o średnicy 5–10 milimetrów. Zlokalizowane są na tułowiu oraz bliższych odcinkach kończyn. Po kilku tygodniach pojawiają się także czerwone zmiany grudkowe, które mogą wystąpić na całym ciele, ale najczęściej pojawiają się na dłoniach i stopach oraz twarzy i owłosionej skórze głowy. Często ulegają martwicy, co nadaje im wygląd krost. W wilgotnych częściach ciała (okolice odbytu, sromu, worka mosznowego, wewnętrznej powierzchni ud, pod piersiami) grudki z czasem mogą się powiększać, ulegając powierzchownej erozji. Prowadzi to do powstania szarawo-białych, szerokich u podstawy i wilgotnej powierzchni zmian zwanych kłykcinami płaskimi (condylomata lata). Wydzielina tych zmian jest wysoce zakaźna.

Zmianom skórnym towarzyszą objawy ogólne, które mogą występować równolegle lub je wyprzedzać. Należą do nich: bóle gardła (5-30% chorych), gorączka (5-8%), utrata masy ciała (2-20%), złe samopoczucie (25%), utrata łaknienia (2-10%), ból głowy (10%), podrażnienie opon mózgowych (5%) lub ich zapalenie (1-2%). Brak leczenia w tym okresie doprowadza do

powstania objawów kiły późnej, zwanej też trzeciorzędową lub też wystąpienie kiły utajonej.

Kiła utajona wczesna (lues latens recens)

Kiłą utajoną wczesną określa się:

okres 2 lat od początku zakażenia, w którym nie obserwuje się objawów klinicznych lub

okresy bezobjawowe kiły wczesnej występujące pomiędzy okresami objawowymi.

Kiła późna (lues tarda)

Rozpoczyna się po 2 latach od zakażenia.

Kiła utajona późna

Kiłę utajoną rozpoznajemy w przypadku stwierdzenia dodatnich wyników klasycznych testów reaginowych oraz swoistego testu przeciwkrętkowego, przy braku zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym oraz braku innych objawów klinicznych kiły. Rozpoznanie to możemy podejrzewać w przypadku wystąpienia danych z wywiadu sugerujących przebycie kiły pierwszo lub drugorzędowej, oraz u matek, które urodziły dziecko z kiłą wrodzoną. Rozróżniamy kiłę utajoną wczesną do okresu 1 roku po zakażeniu, oraz kiłę utajoną późną powyżej tego okresu.

W okresie kiły utajonej możliwe jest zarażenie płodu, opisywano też przypadki zakażenia w wyniku transfuzji krwi. W przeszłości uważano, że kiła utajona może ulec samoistnemu wyleczeniu, obecnie uważa się, że krętki jednak pozostają w organizmie. U około 70% pacjentów z nieleczoną kiłą utajoną nigdy nie dochodzi do wystąpienia objawów kiły późnej.

Kiła III-rzędowa – kiła objawowa

Kilak wątroby

Model głowy człowieka z kiłą trzeciorzędową

III okres kiły późnej występujący po kilku latach od zakażenia. Przebieg w tym okresie często jest utajony, a na skórze występują zmiany guzkowate (kilaki).

Kiła późna

W zależności od głównej lokalizacji procesu chorobowego rozróżnia się następujące postaci:

• bezobjawowa kiła układu nerwowego (lues nervosa asymptomatica)

• objawowa kiła układu nerwowego

• kiła sercowo-naczyniowa (lues cardiovascularis)

• łagodna kiła trzeciorzędowa (kilaki, gummata).

Bezobjawowa kiła układu nerwowego

Do zakażenia układu nerwowego dochodzi we wczesnych okresach choroby, zwykle w ciągu pierwszych tygodni od zakażenia. Rozpoznanie tej postaci kiły stawia się u ludzi, u których nie stwierdzono już objawów kiły pierwszorzędowej ani drugorzędowej, bez żadnych objawów neurologicznych, u których stwierdza się jednak zmiany obrazu płynu mózgowo-rdzeniowego.

Objawowa kiła układu nerwowego

Może przybierać trzy główne postacie kliniczne: kiły oponowej, oponowo-naczyniowej, i kiły mózgowej (miąższowej). Wyróżnienie tych postaci jest jednak trudne, ze względu na częste występowanie postaci mieszanych. Okresy pomiędzy zakażeniem a wystąpieniem objawów w przypadku kiły układu nerwowego przedstawia się następująco:

• kilka miesięcy do 1 roku – kiła oponowa przebiegająca w postaci ostrego kiłowego zapalenia opon mózgowych (meningitis luetica acuta)

• średnio około 7 lat – kiła oponowo-naczyniowa mózgu i rdzenia (lues meningovascularis cerebri et medullae spinalis)

• średnio około 20 lat – porażenie postępujące (paralysis progressiva)

• średnio około 25 lat – wiąd rdzenia (tabes dorsalis).

Kiła oponowa może dotyczyć zarówno mózgu jak i rdzenia kręgowego. Pierwszymi obserwowanymi objawami są bóle głowy, nudności, wymioty, sztywność karku, porażenia nerwów czaszkowych, drgawki, zaburzenia psychiczne.

W przebiegu kiły oponowo-naczyniowej dochodzi dodatkowo do rozlanego zapalenia naczyń, w przebiegu którego pojawiają się objawy ogniskowe, z najbardziej charakterystycznym dla kiły udarem w obszarze tętnicy środkowej mózgu u osoby w młodym wieku. Objawami kiły miąższowej, która występuje w przypadku rozsianego uszkodzenia mózgu są zmiany osobowości, zaburzenia nastroju i intelektu, upośledzenie pamięci krótkotrwałej, zaburzenia mowy, orientacji oraz omamy i urojenia.

Z charakterystycznych objawów neurologicznych należy wymienić objaw Argylla Robertsona polegający na występowaniu wąskiej, nieregularnej źrenicy o zachowanej reakcji na akomodację i braku reakcji na światło.

Kiła sercowo-naczyniowa

Objawy sercowo-naczyniowe w przebiegu kiły związane są z zajęciem vasa vasorum, naczyń odżywiających ściany dużych tętnic.

W wyniku tego procesu dochodzi do martwicy błony środkowej tętnicy i rozpadu tkanki elastycznej ściany tętnicy. Predysponowane do tego są zwłaszcza okolice aorty wstępującej, rzadziej łuku aorty (nigdy nie pojawia się na aorcie brzusznej), co daje obraz kiłowego zapalenia aorty, zwężenia ujść tętnic wieńcowych, niedomykalności aortalnej lub powstania tętniaka łuku aorty. Kiłowe zapalenie aorty może dawać objaw de Musseta.

W każdym okresie kiły może wystąpić zarostowe zapalenie tętnic mózgu (endarteritis obliterans).

Łagodna kiła trzeciorzędowa (kilak)

Kilaki mogą występować jako zmiany gromadne i dotyczyć wielu narządów, jednakże najczęściej są zmianami pojedynczymi o wymiarach od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Najczęściej dotyczą układu skóry i układu szkieletowego, śluzówek jamy ustnej i górnych dróg oddechowych, żołądka i wątroby. Mogą jednak występować w każdym innym miejscu organizmu. W obrębie skóry przyjmują wygląd zmian guzowatych, układających się w charakterystyczne kręgi lub łuki z ogniskami hiperpigmetacji na obwodzie. Należy je różnicować ze zmianami skórnymi w przebiegu chorób ziarniakowych, takich jak gruźlica, trąd i sarkoidoza. W obrębie układu szkieletowego najczęściej dotyczą kości długich.

Kiła wrodzona

Wyróżnia się kiłę wrodzoną, gdy do zakażenia dochodzi w życiu płodowym od chorej matki (po 5 miesiącu od zapłodnienia, gdy bariera łożyskowa ulega osłabieniu i gdy już istnieje posocznica w ciele matki – czyli 2–3 lata od zakażenia). Niekiedy w tych przypadkach kiła prowadzi do śmierci płodu i poronienia lub urodzenia martwego płodu. W przypadku żywych urodzeń możemy mieć do czynienia z kiłą wrodzoną wczesną (lues congenita recens) i późną (lues congenita tarda).

W kile wczesnej występują następujące objawy:

• nos siodełkowaty (nasus sellatus) – w wyniku uszkodzenia części kostnych (lemiesza i kości nosowych)

• zapalenie kostno-chrzęstne (osteochondritis)

• zajady (rhagades) – linijne pęknięcia w kącikach ust

• sapka (coryza)

• plamki kiłowe (lues maculosa)

• grudki kiłowe (lues papulosa)

• pęcherze kiłowe (lues pemphigosa)

• osutka kiłowa (exanthema)

• marskość wątroby

• kilaki prosowate (gummata miliaria)

• w grasicy ropień Dubois (abscessus Dubois)

• zapalenie białe płuc (pneumonia alba)

• wytwórcze zapalenie śródmiąższowe w różnych narządach (nerki, serce, nadnercza, trzustka, śledziona).

Dla kiły późnej charakterystyczne są takie objawy jak:

• triada Hutchinsona (zęby Hutchinsona, głuchota błędnikowa (surditas), zapalenie miąższowe rogówki (keratitis parenhymatosa) prowadzące do bielma (leukoma))

• szablaste podudzia

• czoło olimpijskie

• nos siodełkowaty (zniszczenie części chrzęstnej i kostnej nosa)

• nos lornetkowaty (zmiany destrukcyjne przegrody nosa)

• kiłowe zapalenie okostnej (periostitis luetica)

• kiłowe przewlekłe zapalenie opon miękkich (neurosyphilis meningovascularis)

• zanik nerwu II

• uszkodzenie nerwu VIII

• pogrubienie nasad przymostkowych obojczyka (objaw Higoumenakisa)

• blizny Parrota (cicatrices Parroti) wokół ust i odbytu.

Diagnostyka

W wyniku zakażenia krętkiem bladym dochodzi do powstania przeciwciał skierowanych przeciw antygenom tej bakterii (antygenowi wielocukrowemu, antygenom białkowym, czy też antygenom lipidowowym np. kardiolipinie).

Przeciwciała te można podzielić na dwa typy:

• skierowane przeciwko lipidowym składnikom bakterii tzw. przeciwciała reaginowe

• przeciwciała swoiście przeciw Treponema pallidum.

Pierwszy typ reakcji powstaje również w przebiegu innych zakażeń krętkami, fałszywie dodatni może być też w wielu innych chorobach, zwłaszcza autoimmunologicznych.

Wykonywane w praktyce testy nieswoiste (reaginowe) to

• VDRL – mikroskopowy test kłaczkowania (według Veneral Disease Research Laboratory)

• USR – makroskopowy test kłaczkowania z nieogrzewaną surowicą (Unheated Serum Reagin).

• Natomiast najczęstszymi testami swoistymi z antygenami krętków są:

• FTA-ABS – test immunofluoroscencji krętków w modyfikacji absorpcyjnej (ang. Fluoroscent Treponemal Antibody Absorbent Test)

• TPHA – test hemaglutynacji (ang. Treponema Pallidum Hemagglutination Assay).

Zastosowanie powyższych testów ma 3 główne implikacje kliniczne:

• badania przesiewowe przeprowadza się z użyciem badań VDRL lub USR

• ilościową ocenę miana przeciwciał reaginowych do oszacowania aktywności choroby lub monitorowanie odpowiedzi na leczenie przeprowadza się z użyciem badania VDRL

• potwierdzenie rozpoznania kiły u chorych z dodatnim wynikiem testu reaginowego, u którego występują bądź nie pojawiają się typowe objawy choroby przeprowadza się za pomocą badań FTA-ABS lub TPHA

Profilaktyka

• higiena osobista i unikanie przypadkowych kontaktów płciowych

• badania kobiet w ciąży

• prezerwatywa zmniejsza prawdopodobieństwo, ale nie zapobiega zakażeniu

• Abstynencja od aktywności seksualnej jest bardzo efektywna w zapobieganiu zakażenia kiłą, chociaż należy zaznaczyć, że T. pallidum łatwo przechodzi przez nienaruszone śluzówki oraz uszkodzoną skórę. Wszyscy chorzy na kiłę powinni być przebadani na HIV. Osoby narażone poprzez kontakty seksualne z chorym na pierwszo-, drugorzędową lub wczesną utajoną kiłą w ciągu 90 dni przed postawieniem rozpoznania powinny być leczone, nawet jeśli aktualnie są seronegatywne. Jeśli ekspozycja nastąpiła wcześniej niż 90 dni względem momentu rozpoznania, leczenie zapobiegawcze jest wskazane, gdy badania serologiczne nie są dostępne natychmiast lub wynik badania jest niepewny.

Leczenie

W leczeniu stosuje się antybiotyki – najczęściej najstarszy z nich – penicylinę w postaci penicyliny G. Dawkowanie i długość leczenia zależy od stadium choroby. Po zakończeniu kuracji chorzy podlegają badaniom kontrolnym, łącznie z badaniami serologicznym, w celu potwierdzenia skuteczności leczenia. Przy odpowiedniej terapii możliwe jest wyleczenie we wszystkich stadiach choroby, chociaż cofnięcie zmian już spowodowanych przez nią (w późnych stadiach) nie jest już możliwe. W przypadku uczulenia można stosować tetracykliny, dla których z kolei przeciwwskazaniem jest ciąża.

Inne antybiotyki stosowane w leczeniu kiły to: doksycyklina, tetracykliny, erytromycyna, azytromycyna i ceftriakson

W trakcie leczenia penicyliną można spotkać się z następującymi powikłaniami:

• odczyn Łukaszewicza-Herxheimera-Jarischa – występuje szybki rozpad krętków po pierwszej iniekcji penicyliny, co wywołuje objawy ogólne. Nie jest przeciwwskazaniem stosowania penicyliny. Może częściej występować u pacjentów zakażonych HIV.

• odczyn Hoigné

• wstrząs anafilaktyczny

Choroby spowodowane przez inne gatunki Treponema

Choroby wywoływane przez inne gatunki lub podgatunki Treponema to:

• pinta – wywoływana przez Treponema carateum

• malinica – tropikalna choroba charakteryzująca się zakażeniem skóry, kości i stawów, wywoływana przez bakterię Treponema pallidum, sp. pertenue, nazywaną także Treponema pertenue

• kiła endemiczna – wywoływana przez Treponema endemicum