ZUS jako instytucja realizująca zadania z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych

Zdrowie publiczne

Ubezpieczenia społeczne i zdrowotne

Roman Garbiec

Praca zaliczeniowa

Gr II

Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) to państwowa jednostka organizacyjna posiadająca osobowość prawną. Instytucja zajmuje się gromadzeniem składek na ubezpieczenia społeczne oraz zdrowotne obywateli, a także dystrybucją świadczeń: emerytur, rent, zasiłków chorobowych lub macierzyńskich (zasady przyznania świadczeń oraz ich wysokość ustalone są w powszechnie obowiązujących przepisach). ZUS składa się z oddziału centralnego zlokalizowanej w Warszawie oraz pododdziałów terenowych. ¹

„W skład organów ZUS wchodzą : Prezes ZUS, Zarząd z Prezesem ZUS na czele i Rada Nadzorcza ZUS. Prezes Rady Ministrów powołuje Prezesa ZUS, którego głównym zadaniem jest kierowanie działalnością instytucji oraz reprezentowanie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych na zewnątrz, mimo tego odpowiada za :

• kieruje pracami zarządu,

• koordynuje współpracę z urzędami administracji rządowej m.in. z Komisją Nadzoru Finansowego oraz z innymi organami rentowymi,

• tworzy, przekształca i znosi jednostki terenowe, określa ich siedziby i właściwość,

• powołuje kierowników jednostek organizacyjnych, ich zastępców i głównych księgowych,

• nadzoruje orzecznictwo lekarskie dla celów ubezpieczeń społecznych,

• przyznaje świadczenia w drodze wyjątku,

• spełnia funkcje pracodawcy w rozumieniu przepisów kodeksy pracy,

• zatwierdza projekty dotyczące administrowania środkami FRD.”²

„Zarząd ZUS składa się z 3-5 osób, w tym Prezesa ZUS. Zarząd kieruje działaniami w zakresie niezastrzeżonym dla Prezesa ZUS. Tryb pracy Zarządu określa regulamin uchwalony przez Radę Nadzorczą Zakładu. Do zadań Zarządu należy w szczególności :

• bieżące zarządzanie funduszami, których dysponentem jest ZUS,

• przygotowanie projektów dotyczących administrowania środkami FRD,

• sporządzanie planu finansowego ZUS i sprawozdań z jego wykonania,

• prowadzenie gospodarki ZUS,

• opracowanie rocznych sprawozdań z działalności ZUS,

• Przedstawiania projektu rocznego planu finansowego FUS i FRD,

• Sporządzenie wieloletniej prognozy kroczącej dochodów i wydatków funduszu emerytalnego.”³

„Rada Nadzorcza ZUS ma za zadanie :

• uchwalanie regulaminu działania Zarządu ZUS,

• ustalanie wynagrodzenia członków Zarządu, z wyłączeniem Prezesa ZUS,

• ocenę pracy Zarządu,

• zatwierdzenie projektu rocznego planu finansowego ZUS i sprawozdania z jego wykonania, a także rocznego sprawozdania z działalności ZUS ,

• opiniowanie projektów planów finansowych FUS i FRD i sprawozdań z ich wykonania

• opiniowanie projektów aktów prawnych z zakresu ubezpieczeń społecznych oraz zgłaszanie inicjatyw do ministra właściwego do spraw zabezpieczenia społecznego,

• wybór biegłego rewidenta badającego roczne sprawozdanie finansowe ZUS, FUS i FRD.” ⁴

Zakres działania, zadania i funkcjonowanie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych określają art. 66-72 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2013 r. Nr 1442, poz. 1442, z późn. zm.) oraz statut ZUS (Dz. U. z 2011 r. Nr 18, poz. 93). Zakład Ubezpieczeń Społecznych realizuje zadania między innymi w zakresie :

• stwierdzenia i ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych,

• ustalanie uprawnień do świadczeń z ubezpieczeń społecznych oraz wypłacanie tych świadczeń, chyba że na mocy odrębnych przepisów obowiązki te wykonują płatnicy składek,

• wymierzanie i pobieranie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych,

• prowadzenie rozliczeń z płatnikami składek z tytułu należnych składek i wypłacanych przez nich świadczeń podlegających finansowaniu z funduszy ubezpieczeń społecznych lub innych źródeł,

• prowadzenie indywidualnych kont ubezpieczonych i kont płatników składek,

• orzekanie przez lekarzy orzeczników Zakładu oraz komisje lekarskie Zakładu dla potrzeb ustalania uprawnień do świadczeń z ubezpieczeń społecznych,

• dysponowanie środkami finansowymi funduszu ubezpieczeń społecznych,

• opracowywania analiz i prognoz w zakresie ubezpieczeń społecznych,

• przeprowadzania kontroli wykonywania przez płatników składek i przez ubezpieczonych obowiązków w zakresie ubezpieczeń społecznych,

• wykonywania zadań powierzonych z mocy odrębnych przepisów,

• popularyzacji wiedzy o ubezpieczeniach społecznych.”⁵

Ubezpieczenia zdrowotne obejmują świadczenia udzielone w razie choroby lub urazu, ciąży, porodu i połogu oraz powszechnie działających akcji zapobiegania chorobom wraz z dokonaniem oceny stanu zdrowia. Świadczenia te na terem Rzeczypospolitej Polskiej są powszechne i obowiązkowe jak również gwarantowane przez państwo. Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają osoby objęte systemem ubezpieczeń społecznych, które to obowiązuje ubezpieczonych od dnia zgłoszenia. Dokumentem potwierdzającym przystąpieniem do ubezpieczenia zdrowotnego jest karta informacyjna przyznawana dla każdej indywidualnej osoby.⁶

Podstawowym warunkiem jest terminowe regulowanie składek na ubezpieczenie zdrowotne, które oblicza i opłaca płatnik składki na ubezpieczenie społeczne. Terminy rozliczania i opłacania składek na ubezpieczenia społeczne reguluje przepis „art. 47 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, w świetle którego płatnik składek przesyła w tym samym terminie deklarację rozliczeniową, imienne raporty miesięczne oraz opłaca składki na ubezpieczenia społeczne za dany miesiąc, nie później niż:

• do 10. dnia następnego miesiąca - dla osób fizycznych opłacających składkę wyłącznie za siebie,

• do 5. dnia następnego miesiąca - dla jednostek budżetowych i samorządowych zakładów budżetowych,

• do 15. dnia następnego miesiąca - dla pozostałych płatników.”⁷

Składka na ubezpieczenie zdrowotne zgodnie z art.79 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Dz. U. 2004 nr 210, poz. 2135 wynosi obecnie 9% podstawy wymiaru. W przypadku przedsiębiorców podstawę ustalenia składki na ubezpieczenie zdrowotne stanowi zadeklarowana kwota, nie niższa jednak niż 75 % przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw w czwartym kwartale roku poprzedniego, włącznie z wypłatami z zysku, ogłaszanego przez Prezesa GUS. Składka podlega odliczeniu od podatku dochodowego od osób fizycznych.⁸

„Regularne opłacanie składki na ubezpieczenie zdrowotne daje prawo do korzystania przez ubezpieczonego z bezpłatnych świadczeń zdrowotnych. Są to m.in.:

• świadczenia służące zachowaniu, przywracaniu, poprawie i promocji zdrowia, a także ratowaniu życia (badania, porady, wizyty lekarskie, zabiegi, leczenie, rehabilitacja, opieka pielęgnacyjna),

• wybrane świadczenia z zakresu stomatologii,

• usługi z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego i opiekuńczo-leczniczego,

• zaopatrzenie w leki, materiały pomocnicze i przedmioty ortopedyczne,

• świadczenia pielęgniarskie oraz

• z zakresu opieki nad kobietą w okresie ciąży, porodu oraz opieki nad płodem i noworodkiem.”⁹

Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają między innymi:

• osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi lub ubezpieczeniem społecznym rolników, które są: pracownikami, rolnikami (lub domownikami), osobami prowadzącymi działalność pozarolniczą, osobami wykonującymi pracę nakładczą, osobami pracującymi na podstawie umowy agencyjnej/zlecenia/świadczenie usług, osobami duchownymi, osobami pobierającymi świadczenie socjalne/szkoleniowe,

• żołnierze, poborowi, żołnierze zawodowi, policjanci,

• funkcjonariusze: Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Biura Ochrony Rządu, Straży Granicznej, Służby Celnej, Służby Więziennej, Państwowej Straży Pożarnej,

• posłowie/ sędziowie i prokuratorzy,

• osoby pobierające emeryturę lub rentę,

• uczniowie oraz słuchacze zakładów kształcenia nauczycieli,

• dzieci przebywające w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze lub w domach pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• dzieci do czasu rozpoczęcia realizacji obowiązku szkolnego,

• studenci i uczestnicy studiów doktoranckich,

• bezrobotni niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• osoby pobierające zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne,

• uchodźcy objęci indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy społecznej niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,

• osoby bezdomne,

• kombatanci i osoby represjonowane,

• osoby uprawnione do świadczeń alimentacyjnych.¹⁰

Do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny można zgłosić:

• dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku,

• małżonka,

• wstępnych (tj. rodziców, dziadków, itp.), którzy żyją z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.¹¹

Każda osoba ubezpieczona, zagrożona długotrwałą chorobą, może bezpłatnie skorzystać z programu rehabilitacji leczniczej prowadzonej przez ZUS, który jest realizowany w ramach tak zwanej prewencji rentowej, prowadzonej w ośrodkach rehabilitacyjnych współpracujących z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych. Należy podkreślić, iż program ten skierowany jest głównie do osób ubezpieczonych, które z powodu choroby są zagrożone długotrwałą niezdolnością do pracy, ale równocześnie rokują odzyskanie tej zdolności po przeprowadzeniu wymaganej rehabilitacji oraz zastosowaniu kompleksowego leczenia usprawniającego.¹²

„Celem programu jest przywrócenie zdolności do pracy osobą które korzystają z rehabilitacji. W realizacji programu ważne jest jak najwcześniejsze skierowanie osoby ubezpieczonej do ośrodka rehabilitacyjnego z uwagi na to, iż wcześniejsze rozpoczęcie rehabilitacji daje szybsze efekty."¹³

„Na program rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej mogą liczyć trzy podstawowe grupy chorych:

• osoby pracujące zagrożone całkowitą lub częściową niezdolnością do pracy,

• osoby uprawnione do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego po ustaniu tytułu do ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego,

• osoby pobierające rentę okresową z tytułu niezdolności do pracy rokujące jednocześnie odzyskanie zdolności do pracy po przeprowadzeniu rehabilitacji.”¹⁴

Należy nadmienić, iż „podstawą skierowania ubezpieczonego lub rencisty do ośrodka rehabilitacyjnego jest orzeczenie o potrzebie rehabilitacji leczniczej wydane przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.”¹⁵

Podstawowymi zaletami posiadania ubezpieczenia zdrowotnego jest prawo do korzystania z następujących świadczeń oraz usług, takich jak:

• badań i porad lekarskich,

• badań diagnostycznych

• orzekania o stanie zdrowia,

• opieki nad kobietą w czasie ciąży oraz bezpośrednio po nim wraz z opieką nad noworodkiem,

• świadczeń z zakresu stomatologii,

• zaopatrzenia w leki, materiały medyczne, przedmioty ortopedyczne,

• świadczeń z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego i opiekuńczo-leczniczego,

• przewozów środkami transportu sanitarnego.

• leczenia (ambulatoryjne, w domu chorego, szpitalne, oraz w ramach pomocy doraźnej),

• świadczeń pielęgniarskich,

• opieki paliatywnej – hospicyjnej.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych obejmując nas swoimi świadczeniami oraz pobieraniem składek na ubezpieczenie zdrowotne zapewnia nam gwarancje na szybki powrót do zdrowia podczas choroby, wypadku, porodu i tym podobnym. Organ ten poprzez świadczenie usług daje każdemu obywatelowi zarówno w kraju jak również poza jego granicami prawo do życia w poczuciu bezpieczeństwa.

BIBLIOGRAFIA

Książki i czasopisma

1. Bieniasz D., Szałek J. A., System ubezpieczeń społecznych ubezpieczenie zdrowotne i system emerytalny po reformie, Difin, Warszawa 1999.

2. Dera D., Jak daleko ZUS może weryfikować wcześniej przyznane i wypłacane świadczenia, Przegląd Ubezpieczeniowy dla Ciebie, Wydawnictwo Ubezpieczeń, Warszawa 2013.

3. Garbiec R., Ubezpieczenia w teorii i praktyce część I system ubezpieczeń społecznych, Sekcja Wydawnictwa Wydziału Zarządzania Politechniki Częstochowskiej, Częstochowa 2007.

4. Jaworska M., Jak wyjechać z ZUS do sanatorium, Przegląd Ubezpieczeniowy dla Ciebie, Wydawnictwo Ubezpieczeń, Warszawa 2013.

5. Łopacińska E., Zreformowany ZUS ubezpieczenia według nowych zasad, KOMPAS S.A., Warszawa, 1999.

6. Muszalski W., Ubezpieczenie społeczne podręcznik akademicki, PWN, Warszawa 2004.

7. System ubezpieczeń społecznych zagadnienia podstawowe, Szpor G. (red.), Wydawnictwo Prawnicze LexisNexis, Warszawa 2007.

8. Wiktorowska B., W jaki sposób zgłosić rodzinę do ubezpieczenia zdrowotnego w ZUS?, Dziennik Gazeta Prawna, Nr. 119 (3509), B11, 2013.

9. Zasady podlegania ubezpieczeniom społecznymi ubezpieczeniu zdrowotnemu, ustalania podstawy wymiaru oraz rozliczania i opłacania składek na te ubezpieczenia oraz na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Poradnik, Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Warszawa 2013.

Internet

1. http://www.zus.pl/default.asp?p=3&id=142.

2. http://www.pit.pl/skladka-zdrowotna-13118/.

3. http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=3&dzialnr=4&artnr=1036&czartnr=1.

4. http://www.gazetaprawna.pl/encyklopedia/medycyna/hasla/338553,powszechne_ubezpieczenie_zdrowotne.html.

5. http://www.arslege.pl/terminy-przesylania-deklaracji-rozliczeniowych-imiennych-raportow-miesiecznych-oraz-oplacania-skladek/k34/a8385/.

---

1. Zob. W. Muszalski, Zmiana systemowa w Polsce (w:) Ubezpieczenie społeczne podręcznik akademicki, Warszawa 2004, s. 169.↩

2. System ubezpieczeń społecznych Zagadnienia podstawowe, G. Szpor (red.), Wydawnictwo Prawnicze LexisNexis, Warszawa 2007, s. 69-70.↩

3. System ubezpieczeń społecznych Zagadnienia podstawowe, G. Szpor (red.), Wydawnictwo Prawnicze LexisNexis, Warszawa 2007, s. 70.↩

4. System ubezpieczeń społecznych Zagadnienia podstawowe, G. Szpor (red.), Wydawnictwo Prawnicze LexisNexis, Warszawa 2007, s. 70-71.↩

5. E. Łopacińska, Reforma – nowy system, nowe zadania, Zreformowany ZUS ubezpieczenia według nowych zasad, KOMPAP S.A., Warszawa 1999, s. 1-2.↩

6. E. Łopacińska, Reforma – nowy system, nowe zadania, Zreformowany ZUS ubezpieczenia według nowych zasad, KOMPAP S.A., Warszawa 1999, s. 53-56.↩

7. Ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, Dz.U.2009.205.1585 t.j.,art.37, http://www.arslege.pl/terminy-przesylania-deklaracji-rozliczeniowych-imiennych-raportow-miesiecznych-oraz-oplacania-skladek/k34/a8385/, 20.04.2014, godz. 17.48.↩

8. Zob. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Dz. U. 2004 nr 210, poz. 2135, art. 79, http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=3&dzialnr=4&artnr=1036&czartnr=10, 20.04.2014, godz. 17.55.↩

9. http://www.gazetaprawna.pl/encyklopedia/medycyna/hasla/338553,powszechne_ubezpieczenie_zdrowotne.html, 23.04.2014, godz. 18.15.↩

10. Zob. Zasady podlegania ubezpieczeniom społecznymi ubezpieczeniu zdrowotnemu, ustalania podstawy wymiaru oraz rozliczania i opłacania składek na te ubezpieczenia oraz na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Poradnik, Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Warszawa 2013, s. 105-110.↩

11. Zob. B. Wiktorowska, W jaki sposób zgłosić rodzinę do ubezpieczenia zdrowotnego w ZUS, Dziennik Gazeta Prawna, Nr 119 (3509), s. B1.↩

12. Zob. M. Jaworska, Jak wyjechać z ZUS do sanatorium, Przegląd Ubezpieczeniowy dla Ciebie, listopad 2013, s.16.↩

13. M. Jaworska, Jak wyjechać z ZUS do sanatorium, Przegląd Ubezpieczeniowy dla Ciebie, listopad 2013, s.19.↩

14. M. Jaworska, Jak wyjechać z ZUS do sanatorium, Przegląd Ubezpieczeniowy dla Ciebie, listopad 2013, s.16.↩

15. M. Jaworska, Jak wyjechać z ZUS do sanatorium, Przegląd Ubezpieczeniowy dla Ciebie, listopad 2013, s.16.↩