ZABURZENIA RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ
WSKAŹNIKI ZABURZEŃ RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ
pH krwi. Największą przydatność kliniczną ma pomiar pH krwi tętniczej lub arterializowanej krwi włośniczkowej. Prawidłowe pH krwi tętniczej wynosi (45-35 nmol/1).
pCO2. Pomiar ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi tętniczej jest najlepszym wskaźnikiem zmian w równowadze -kwasowo-zasadowej uwarunkowanych oddechowo.
Prawidłowe wartości pCO2 wynoszą (33 - 44 mmHg), średnio (40 mmHg).
Stężenie wodorowęglanów. Przy znajomości pH krwi i pCO2) stężenie HCO"3 można obliczyć z równania Hendersona-Hasselbalcha (H.-H.).
[HCO3"] pH = 6,11+ log ——————————
0,225 x pCO2 (w kPa)
Zasady buforujące (BB) są sumą stężenia wodorowęglanów, białek osocza, fosforanów i hemoglobin
Nadmiar zasad (BE) określa różnicę pomiędzy aktualnym stężeniem wodorowęglanów a stężeniem prawidłowym HCO3 (25 mmol/1). Wartość ujemna oznacza niedobór, dodatnia natomiast nadmiar zasad
INTERPRETACJA WYNIKÓW OZNACZEŃ POSZCZEGÓLNYCH PARAMETRÓW RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ
Do prawidłowej analizy istniejącego zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej niezbędna jest znajomość aktualnego:
a)PH,
b) pCO2 krwi oraz
c) stężenia wodorowęglanów w osoczu. Wystarcza określić tylko dwa z wymienionych trzech parametrów;
„LUKA ANIONOWA” — Określenie. Zgodnie z prawem elektro-obojętności płynów ustrojowych suma ładunków dodatnich w płynach ustrojowych musi się równać sumie ładunków ujemnych
„ Luka „ anionowa w warunkach fizjologicznych wynosi 12
PODZIAŁ ZABURZEŃ RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ
Podział zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej najłatwiej zrozumieć, posługując się równaniem H.-H., które w odniesieniu do wodorowęglanowego układu buforowego ma następującą postać:
[HC03-] pH = 6,11+ log ——————————
0,225 x pCO2 (w kPa)
Wszystkie zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej dzielimy na:
a) zaburzenia oddechowe,
b) zaburzenia nieoddechowe (lub metaboliczne)
c),zaburzenia mieszane.
Zmiany pH wywołane wzrostem lub spadkiem ciśnienia parcjalnego CO2 nazywamy kwasicami lub zasadowicami oddechowymi lub gazowymi, bo zależne są od czynności układu oddechowego
Jeżeli stwierdza się zmiany pCO2, a pH krwi utrzymuje się mimo to w granicach normy, to mówimy o kwasicy lub zasadowicy oddechowej wyrównanej, jeżeli zaś w następstwie zmian pCO2 dochodzi do zmian pH krwi, mówimy o kwasicy lub zasadowicy oddechowej niewyrównanej.
Zmiany pH wywołane zwiększeniem lub zmniejszeniem stężenia wodorowęglanów nazywamy kwasicami lub zasadowicami niegazowymi (nieoddechowymi) lub metabolicznymi. Przez pojęcie „zaburzeń mieszanych" rozumiemy zmiany równowagi kwasowo-zasadowej uwarunkowane zarówno oddechowo, jak i metabolicznie.
KWASICE ODDECHOWE UWAGI OGÓLNE
Kwasice oddechowe są wynikiem upośledzonego wydalania dwutlenku węgla przez płuca. Pierwotną przyczyną kwasicy oddechowej mogą być:
a) zmiany w samych płucach
b) zmiany w aparacie mięśniowo-kostnym układu
c) zaburzona czynność ośrodka oddechowego (depresja ośrodka).
OSTRA KWASICA ODDECHOWA
"Przyczyną ostrej kwasicy oddechowej może być: porażenie ośrodka oddechowego (barbiturany, morfina) i mięśni oddechowych, złamania kości klatki piersiowej, obecność w jamach opłucnowych powietrza (odma), krwi (haemothorax) lub płynu (hydrothorax), obrzęk płuc (wywołany niewydolnością mięśnia sercowego lub innymi czynnikami), ostre zapalenie miąższu płucnego, ostra niedrożność dróg oddechowych.
W obrazie klinicznym dominują objawy choroby podstawowej, sinica, hipoksemia mózgu (bóle głowy, senność, zaburzenia świadomości, drgawki).
PRZEWLEKŁA KWASICA ODDECHOWA
Przyczyny przewlekłej kwasicy oddechowej wymienione zostały wyżej (patrz: Uwagi ogólne). [Obraz kliniczny charakteryzuje się objawami przewlekłej niewydolności oddechowej (dusznica, sinica, hipoksemia, hiperkapnia, cechy przeciążenia prawego serca, przekrwienie spojówek, tarcza zastoinowa na dnie oka).
ZASADOWICA ODDECHOWA
Jest następstwem nadmiernej eliminacji CO2 przez płuca, uwarunkowanej stymulacją ośrodka oddechowego. Spadek pCO2 we krwi, wywołuje wzrost pH
Obraz kliniczny charakteryzuje się bardzo rozmaitymi objawami neurologicznymi i psychiatrycznymi (bóle głowy, stany lękowe, napady tężyczki) oraz sercowymi (zaburzenia rytmu serca). We krwi wzrasta stężenie kwasu mlekowego.
KWASICE METABOLICZNE (NIEODDECHOWE) UWAGI OGÓLNE
Kwasica metaboliczna może być wynikiem:
1) nadmiernej podaży silnych donatorów wodorowych,
2) zwiększonego wytwarzania w ustroju silnych kwasów
3) upośledzonej regeneracji zasad przez nerki
4) utraty zasad przez przewód pokarmowy lub nerki.
Charakteryzuje się ona pierwotnym zmniejszeniem stężenia HCO~3 we krwi
Podział metabolicznie uwarunkowanych zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej
Kwasice
A. Nadmierna produkcja kwasów endogennych
1. Kwasica ketonowa:
a) cukrzycowa
b) głodowa
c) u chorych z nadczynnością tarczycy
d) u chorych gorączkujących
e) u chorych wydalających mocz o zapachu syropu klonowego
f) izowalerianowa
2. Kwasica mleczanowa
3. Kwasice o innej etiologii:
a) kwasica polekowa po podaniu NH4Cl lub CaCl2,
b) kwasica po zatruciu metanolem, paraldehydem lub glikolem etylenowym,
c) kwasica po wszczepieniu moczowodów
B. Kwasice uwarunkowane utratą zasad
1. Przez przewód pokarmowy
2. Przez nerki
a) kwasica cewkowa proksymalna (typ II)
b) kwasica cewkowa dystalna (typ I)
c) kwasice cewkowe mieszane
d) kwasice cewkowe polekowe
C. Kwasice uwarunkowane zaburzoną regeneracją zasad przez nerki:
1. Kwasica mocznicowa przewlekła
2. Kwasica mocznicowa ostra
D. Kwasice wywołane rozcieńczeniem zasad w przestrzeni wodnej pozakomórkowej
A. Zasadowice uwarunkowane utratą kwasów (HC1)
B. Zasadowice uwarunkowane nadmierną podażą zasad (np. NaHC03)
C. Zasadowice wywołane niedoborem potasu
KWASICE UWARUNKOWANE NADMIERNYM POWSTAWANIEM ENDOGENNYCH KWASÓW
W zależności od charakteru kwasu będącego przyczyną kwasicy odróżniamy kwasice: a) ketonową, b) mleczanową i c) o innej etiologii.
Kwasica cukrzycowa ketonowa
Kwasica ketonowa spotykana u osób głodujących lub „odchudzających się", gorączkujących oraz u chorych z nadczynnością tarczycy jest wyrazem wzmożonej lipolizy ł upośledzonej utylizacji związków ketonowych. Kwasica mleczanową
Przyczyną kwasicy mleczanowej jest najczęściej hipoksja, wywołana zmniejszeniem poboru tlenu w płucach, zaburzonym transportem Oj przez erytrocyty, spadkiem poboru tlenu przez tkanki. Spotykana jest z reguły u chorych we wstrząsie.
KWASICE METABOLICZNE UWARUNKOWANE UTRATĄ ZASAD
Utrata zasad drogą nerek (kwasica cewkowa typu I, II lub mieszanego) lub przewodu pokarmowego (biegunki, przetoki "żółciowe, trzustkowe, jelitowe) jest przyczyną dodatniego bilansu jonów wodorowych i kwasicy metabolicznej.
KWASICE METABOLICZNE UWARUNKOWANE UPOŚLEDZONĄ REGENERACJĄ ZASAD PRZEZ NERKI Spadek eliminacji jonów wodorowych przez nerki jest przyczyną kwasicy mocznicowej ostrej lub przewlekłej.
ZASADOWICE METABOLICZNE (NIEODDECHOWE)
UWAGI OGÓLNE
Wspólną cechą zasadowic metabolicznych jest wzrost stężenia wodorowęglanów we krwi. Wzrost stężenia HCO3) podnosi wartość pH krwi. Zmniejszenie stężenia H+.
Przyczyną zasadowic metabolicznych może być:
a) nadmierna utrata kwasów przez przewód pokarmowy (wymioty) lub nerki,
b) nadmierna podaż zasad
c) nadmierna regeneracja zasad przez
d) upośledzone wydalanie HCO3" przez cewki dystalne
ZASADOWICA UWARUNKOWANA NADMIERNĄ UTRATĄ JONÓW WODOROWYCH (ZASADOWICA SUBSTRAKCYJNA)
Przyczyną tej postaci zasadowicy są najczęściej wymioty lub nadmierna utrata jonów chlorkowych drogą przewodu pokarmowego lub nerek (leki moczopędne)
ZASADOWICA UWARUNKOWANA NADMIERNĄ PODAŻĄ ZASAD (ZASADOWICA ADDYCYJNA)
Może być wywołana nadmierną podażą NaHCO3 (np. przy zabiegach reanimacyjnych lub u chorych z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy) lub mleczanu sodu.
ZASADOWICE METABOLICZNE WYWOŁANE INNYMI CZYNNIKAMI
Niedobór potasu jest najczęstszą przyczyną zasadowicy metabolicznej
OGÓLNE UWAGI DOTYCZĄCE LECZENIA ZABURZEŃ GOSPODARKI WODNO-ELEKTROLITOWEJ I KWASOWO-ZASADOWEJ
Leczenie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej musi być oparte na precyzyjnym rozpoznaniu. Jak w każdej dziedzinie patologii ludzkiej, rozpoznanie charakteru istniejących zaburzeń opiera się na:
1) wywiadzie,
2) wyniku badania przedmiotowego,
3) obrazie klinicznym oraz
4) na wynikach badań laboratoryjnych.
BADANIA DODATKOWE
Badania biochemiczne i hematologiczne.
Dla precyzyjnego wyrównania zaburzeń gospodarki wodnej i elektrolitowej oraz kwasowo-zasadowej niezbędne jest oznaczanie w osoczu krwi stężenia Na, K, Ca, Mg, Cl, HCO3~, fosforanów nieorganicznych, kreatyniny, azotu pozabiałkowego, glukozy i białek, a także pH, pCO2, i stężenia Hb we krwi, średniego stężenia Hb w krwinkach i średniej objętości erytrocytu oraz wartości hematokrytowej.
Dokładna ocena stanu równowagi kwasowo-zasadowej jest możliwa jedynie na podstawie określenia pH, pCO2, HCO3" oraz pO2 krwi
Istotne znaczenie dla gospodarki kwasowo-zasadowej oraz wodno-elektrolitowej mają nerki. Są one najważniejszym narządem czuwającym nad homeostazą ustrojową. W celu oceny stanu równowagi wodno-elektrolitowej oraz kwasowo-zasadowej należy określić:
1) wielkość diurezy,
2) nerkowe wydalanie sodu, potasu i jonów wodorowych oraz
3) gęstość względną moczu
OGÓLNE ZASADY LECZENIA ZABURZEŃ RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ
Celem postępowania leczniczego jest:
a) usunięcie przyczyny zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej oraz
b) korekcja istniejących zaburzeń stężenia HCO3 i CC2.
Kwas solny. Podawany jest w postaci roztworu, 50, 100 lub 200 mmol/1, zawierającego 277 mmol/1 (5%) glukozy lub 155 mmol/1 (0,9%) chlorku sodu. Podawanie tego leku wymaga wprowadzenia cewnika do dużego naczynia żylnego, najlepiej do żyły głównej dolnej, i