DRENAŻ LIMFATYCZNY
Termin „drenaż limfatyczny” oznacza środki i metody biernego ułatwiania przepływu chłonki u chorych z obrzękami chłonnymi. Chłonka powstaje w wyniku przenikania płynu pozakomórkowego do włosowatych naczyń chłonnych umiejscowionych w przestrzeniach międzykomórkowych. Przemieszczanie się chłonki odbywa się w naczyniach chłonnych przez węzły chłonne, pnie i przewody chłonne, które uchodzą do układu żylnego.
Przepływ krwi i chłonki jest uzależniony od:
ü Ilości powstawania płynów w przestrzeniach międzykomórkowych
ü Drożności przepływu płynów tkankowych z przestrzeni międzykomórkowych do włosowatych naczyń chłonnych
ü Czynników oddziałujących na ruch chłonki w naczyniach, węzłach i przewodach chłonnych
Przepływ chłonki zapewniają ruchy tkanek, głównie mięśniowej ( pompa mięśniowa ), skurcze ścian naczyń chłonnych ( pompa chłonna ) i fala tętna.
Fizjologiczny przepływ chłonki zależy od skurczu mięśni szkieletowych, ruchów oddechowych klatki piersiowej i działania tłoczni brzusznej, wywołujących działanie ssące w układzie chłonnym, czynność ssąca serca, tętnienie naczyń tętniczych.
Układ chłonny jest częścią układu naczyniowego i pozostaje z nim w ścisłym związku rozwojowym, anatomicznym i czynnościowym. Według definicji MTL obejmuje on funkcjonalnie połączone przestrzenia i kanały, którymi płynie chłonka:
ü Przestrzeń śródmiąższowa
ü Początkowe i zbiorcze naczynia chłonne
ü Przewód piersiowy
Oraz
ü Tkankę chłonną
ü Pęczki peyera
ü Węzły chłonne
ü Limfocyty
ü Śledziona
DROGI CHŁONKI
ü Naczynia włosowate
ü Naczynia zbiorcze chłonne
ü Główne pnie chłonne:
· Lędźwiowe
· Jelitowe
· Śródpiersiowe
· Podobojczykowe
· Szyjne
ü Przewód chłonny prawy:
· Przewód podobojczykowy
· Przewód szyjny
· Przewody Śródpiersiowe
ü Przewód piersiowy:
· Przewody lędźwiowe
· ¾ części ciała
NACZYNIA I WĘZŁY GŁOWY I SZYI
ü Głowa
ü Węzły zamałżowinowe
ü Węzły policzkowe
ü Szyja
ü Węzły szyjne przednie:
ü Podżuchwowe
ü Podbródkowe
ü Zagardłowe
ü Podgnykowe
ü Tchawicze
ü Nadmostkowe
ü Węzły szyjne głębokie
ü Węzły szyjne powierzchowne:
ü Nadobojczykowe
Naczynia:
ü Powierzchowne
ü Głębokie
WĘZŁY I NACZYNIA KOŃCZYNY GÓRNEJ
ü Węzły powierzchowne
ü Łokciowy powierzchowny
ü Ramienno – piersiowe
ü Barku
ü Węzły głębokie
ü Łokciowy
ü Promieniowe
ü Międzykostne
ü Ramienne
ü Jamy pachowej
ü Pachowe
ü Nadłopatkowe
WĘZŁY I NACZYNIA KLATKI PIERSIOWEJ I GRZBIETU
ü Węzły pachowe piersiowe
ü Węzły piersiowo – nadbrzuszne
ü Splot chłonny otoczki brodawki
ü Węzły pachowe podłopatkowe
ü Węzły kręgowe
WĘZŁY I NACZYNIA KOŃCZYNY DOLNEJ
ü Węzły podkolanowe
ü Węzły pachwinowe
ROLA UKŁADU CHŁONNEGO
ü Nie do końca poznana
ü Odgrywa rolę w mechanizmie odporności miejscowej
ü Jest filtrem biologicznym w utrzymaniu miejscowej homeostazy
ü Utrzymanie środowiska chemicznego w przestrzenia międzykomórkowej i chemizmu substancji podstawowej
ü Usuwanie i przetwarzanie produktów metabolicznych
ü Usuwanie obumarłych i zmutowanych komórek
ü Usuwanie obcych antygenowo bakterii, wirusów, grzybów, cząsteczek nieorganicznych
ü Odprowadzenie do regionalnych węzłów antygenów gdzie rozwija się reakcja odpornościowa
ü Szybkość odpływu, jak i również objętość chłonki to nie tylko mechanizm przeciwobrzękowy ale szybkość eliminacji obcych antygenów i rozpoczęcia reakcji obronnych
ü Chłonka zawiera migrujące komórki langerhansa – reakcje odpornościowe
ü Zdolności cytoregulacyjne – obecność limfokinin
OBRZĘK CHŁONNY
ü Nagromadzenie płynu w przestrzeni międzykomórkowej na skutek utrudnionego odpływu przez naczynia chłonne w następstwie ich uszkodzenia
ü Pierwotny – nieznana przyczyna
ü Wtórny – wywołany wycięciem naczyń i węzłów chłonnych, urazem mechanicznym, promieniami jonizującymi, przewlekłym unieruchomieniem, niedowładami
ü Nowotwór sutka – obrzęk kończyny górnej
ü Nowotwór szyjki macicy, nowotwory skóry – obrzęk kończyny dolnej
STADIA OBRZĘKU
ü 00 – bez objawów klinicznych, widoczny w badaniu obrazowym
ü I0 – miękka konsystencja, odwracalny, wysokie ułożenie zmniejsza obrzęk
ü II0 – zmiany tkankowe, wysokie uniesienie nie zmienia stanu
III0 – słoniowacizna, twardy obrzęk ze zmianami skórnymi
Powikłania nieleczonego obrzęku chłonnego:
- brak odpływu białek z przestrzeni miedzykomórkowej powoduje wzrost ich ciśnienia, które powoduje wzrost ciśnienia koloidoosmotycznego i wciąganie wody do przestrzeni. Zatrzymanie nadmiaru wody rozciąga tkanki i powoduje utratę ich napięcia. Może to doprowadzić do zwłóknienia i powstania nieodwracalnego obrzęku z zatrzymaniem recyrkulacji limfocytów
- bogaty w białka obrzęk jest idealnym podłożem do rozwoju gronkowców i paciorkowców
- nawracające stany zapalne
- słoniowacizna
- zmiany zwyrodnieniowe
- ograniczenie ruchomości
- uszkodzenia splotów nerwowych
- naczyniomiesak limfatyczny
Czynniki sprzyjające rozwojowi obrzęku chłonnego:
Wzrost ciśnienia tętniczego
Pojemnościowa niewydolność przepływu chłonki
Wzrost ciśnienia żylnego
Hemodynamiczna niewydolność przepływu chłonki
Zwiększona przepuszczalność naczyń krwionośnych włosowatych w skutek:
- stanów zapalnych
- pourazowych
- zmniejszonego dopływu tkanek do tkanek
- wzmożona czynność narządów
- nadmierny wysiłek mięśniowy
Fizjoterapeutycznie odpływ chłonki można wspomagać przez:
Czynny drenaż chłonny – wykorzystywanie zjawiska pompy mięśniowej, ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej, drenażu przeponowego
Grawitacyjny drenaż chłonny – wykorzystanie siły grawitacyjnej do przepływu chłonki – odpowiednie ułożenie kończyn dla tułowia
Bierny drenaż chłonny – wykorzystanie mechanicznej kompresji za pomocą masażu ręcznego, urządzeń pneumatycznych, elastycznych rękawów z pończoch
Dobierając metody dla chorych z obrzękiem chłonnym kończyn należy eliminować te czynniki, które zwiększają tworzenie się płynów tkankowych. Są to bodźce cieplne, nadmierna praca mięśni, zbyt intensywny masaż. Masaż drenujący może być za mocnym bodźcem mechanicznym dla wrażliwych naczyń chłonnych.
Casley Smith podaj, ze bezpieczne ciśnienie powinno przekraczać 100g/cm2 (72 mmHg). Ma to szczególne znaczenie u chorych, u których konieczne jest utworzenie lub odtworzenie dróg odpływu chłonki. Inne badania określają maksymalne ciśnienie niepowodujące zapadania naczyń chłonnych na 60 g/cm2 (45 mmHg)
Drenaż ręczny wymaga dużego doświadczenia i doskonałości technicznej, zwłaszcza wobec dużej wrażliwości naczyń chłonnych na czynniki mechaniczne i możliwość łatwego ich uszkodzenia.
Zasady stosowania drenażu:
- Drenaż limfatyczny stosujemy zgodnie ze wskazaniami i przeciwwskazaniami.
Niezmiernie istotne jest ustalenie z lekarzem p[prowadzącym możliwości i sposobu (drenaż całkowity lub częściowy) wykonania zabiegu. Dotyczy to szczególnie zabiegów wykonywanych po przebytych przez pacjenta chorobach zakaźnych, podostrych stanach zapalnych przebiegających z obrzękami oraz po amputacjach i resekcjach w przebiegu leczenia chorób nowotworowych.
Zbyt wczesne wykroczenie z zabiegiem może doprowadzić do wznowy choroby bądź przeniesienie jej na siebie bądź innych pacjentów. W stanach zapalnych może doprowadzić do ponownego zaostrzenia, a w przypadku chorób nowotworowych przy braku ustalenia złośliwości nowotworu drenaż limfatyczny może być przyczyną powstawania przerzutów. Ustalenia z lekarzem prowadzącym SA niezbędne również w przypadku obrzęków wynikających z z aburzeń pracy serca czy nerek. W tych przypadkach podobnie jak poprzednio drenaż wykonujemy tylko za zgoda i na zlecenie lekarza. Większą swobodą dysponuje masazysta w przypadku leczenia obrzęków pourazowych (skręcenia, złamania, zwichnięcia, amputacje pourazowe). W tych jednostkach chorobowych drenaż wykazuje bardzo dużą skuteczność
- drenaż limfatyczny wykonujemy od obwodu w kierunku ujść żylnych
- pacjent powinien znajdowac się w pozycji drenażowej, a więc ułatwiającej odpływ chłonki
- bardzo wolny prąd chłonki wymusza wolne tempo wykonywania drenaży limfatycznego
- wszystkie stosowane techniki należy wykonywac płynnie i miekko
- wszystkie stosowane techniki muszą mieć charakter przepychający
- wszystkie techniki stosujemy z umiarkowaną siłą, aby nie doprowadzić do zbytniego rozgrzania tkanek
- czas trwania zabiegu wynosi dla drenażu częściowego maksymalnie 20 min., dla drenażu ogólnego maksymalnie 60 minut i może zostać zakończony
- w czasie wykonywania zabiegu przynajmniej dwukrotnie opracowujemy większe węzły chłonne
- drenaz limfatyczny można wykonywać codziennie
- Obszar ciała objęty uzależniony jest od stanu chorobowego i jednostki chorobowej oraz od reakcji pacjenta na zabieg. W niektórych przy dużej wrażliwości pacjenta zaleca się przez pierwszych do 7 zabiegów opracowanie tylko proksymalnych węzłów chłonnych, a dopiero potem, stopniowo obejmujemy drenażem dystalne
- ilość zabiegów w serii jest nieograniczona i zalezy od postępów w leczeniu oraz schorzenia. Wniektórych schorzeniach, np. w skóry lub narządów wewnętrznych, głównie atakuje kobiety) leczenie może trwać kilka miesięcy, a nawet lat
- nie zaleca się łączenia chwytów drenażu limfatycznego z technikami silnie innych metod masażu. Silnym towarzyszy duze przekrwienie tkanek na skutek rozszerzenia się naczyń krwionośnych i wzrostu ilości przepływającej krwi, co nie tylko ułatwia usuwanie obrzeków limfatycznych, ale dodatkowo obciąża układ limfatyczny poprzez wzmożenie ultrafiltracji.
Wskazania:
Obejmują wszystkie wskazania do masażu klasycznego, którym towarzyszą wysięki, obrzęki i zmiany skórne.
Choroby układu krążenia
Choroby układu oddechowego
Choroby skóry
Choroby mięśni poprzecznie prążkowanych
Zaburzenia napięcia mięśni gładkich jamy brzusznej
Choroby nerwów obwodowych
Choroby OUN
Choroby narządu ruchu
Choroby reumatyczne
Choroby dziecięce
Przeciwwskazania:
Chorobu nowotworowe układu chłonnego
P
Obrzęki i wysięki w przebiegu ostrym stanów zapalnych
Na choroby zakaźne
Techniki drenażu limfatycznego|:
Głaskanie
Ogólne: przygotowanie duzego obszaru do zabiegu
Miejscowe: wchodzi w skałd właściwego zabiegu, ruchy powolne, idealnie dopasowane do kształtu powierzchni masowanej z naciskiem większym niż w masazu klasycznym
Rozcieranie:
Koliste – zbliżone do techniki
3 x w miejscu i przesuniecie wysiockaniem w przód
Rozcieranie koliste