Zakażenia dróg oddechowych wirusowe i bakteryjne

Zakażenia dróg oddechowych –Z.D.O.

• D. O. – stale i najbardziej narażone na kontakt ze światem zewnętrznym (drobnoustroje, czynniki toksyczne)

• Z.D.O. – najczęstszy powód wizyt chorych wszystkich grup wiekowych u lekarzy rodzinnych

• zakażenie – efekt zaburzenia równowagi pomiędzy zjadliwością drobnoustroju a mechanizmami obronnymi

• ok. 80% - 90% zakażeń ma etiologię wirusową

• nieuzasadnione stosowanie i nadużywanie antybiotyków dotyczy p.w. Z.D.O

• rozpoznanie ostrego Z.D.O. - zwykle łatwe

• ustalenie etiologii – znacznie trudniejsze

Flora fizjologiczna – drogi oddechowe

• Nos - Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp.

Staphylococcus aureus (20-40%) – nosicielstwo!!!

przejściowo: flora jamy ustnej

• Jama ustna, gardło – bakterie tlenowe: - -hemolizujące Streptococcus (zieleniące, niehemolizujące) +++, Neisseria +/++, Corynebacterium +/++, Moraxella catarrhalis+, mykoplazmy +

beztlenowce: Fusobacterium, Bacteroides,Peptostreptocococcus, Veilonella, Prevotella,Porphyromonas Actinomyces, Spirillum, Treponema.....+++

nosicielstwo: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Corynebacterium diphteriae, Neisseria meningitidis

grzyby: Candida spp.

• Dolne drogi oddechowe - jałowe!!!

do kolonizacji dochodzi po infekcji wirusowej  zniszczenie nabłonka rzęskowego przez namnażające się wirusy  wtórne zakażenia bakteryjne

Mechanizmy obronne dróg oddechowych

Nieswoiste bariery

• nieuszkodzony nabłonek – bariera mechaniczna

• transport rzęskowo-śluzowy

• odruchy kaszlu, kichania, połykania

• flora fizjologiczna !!! – konkurencja dla patogenów - adherencja (swoiste receptory), kolonizacja, zakażenie

Nieswoista obrona

• czynniki humoralne w wydzielinach – lizozym, składniki dopełniacza, interferony, laktoferryna, Il-8 (chemotaksja granulocytów)...

• fagocytoza (granulocyty, makrofagi, ), komórki NK

nieswoista obrona często wystarcza do zahamowania drobnoustroju i jego rozprzestrzeniania się

Mechanizmy obronne dróg oddechowych

Swoiste

• tkanka limfatyczna MALT - generowanie wydzielniczych sIgA

NALT – w jamie nosowo-gardłowej (pierścień Waldeyera)

BALT – w okolicy podziału oskrzeli

• pęcherzyki płucne – makrofagi (do 85% komórek),

IgG (z krążenia) dominują nad IgA

• swoista odpowiedź humoralna – IgM, IgG, IgA, bardzo ważna przy reinfekcjach – blokują adherencję drobnoustroju do wrażliwych komórek – zwłaszcza w zakażeniach wirusowych

• swoista odpowiedź komórkowa – Th, Tc, ADCC

Z.D.O. – czynniki etiologiczne

• wirusy – ogromna różnorodność, ponad 200 serotypów

• bakterie typowe – S.pneumoniae, H.influenzae, S.pyogenes, S.aureus M.catarrhalis, K.pneumoniae, M.tuberculosis, B.pertussis, C.diphtheriae, beztlenowce

• bakterie atypowe – M.pneumoniae, C.pneumoniae, C.trachomatis, C. psittaci, L.pneumophila, C.burnetii, N.asteroides, atypowe prątki - MAI

• grzyby (czynniki ryzyka) – Candida, Aspergillus, P.carinii, Mucor

Leczenie - umiejętność odróżnienia zakażenia:

• wirusowego od bakteryjnego atypowego , wirusowego od bakteryjnego typowego ,bakteryjnego atypowego od typowego, przejścia jednego typu infekcji w drugie

Wirusy wywołujące Z.D.O.

Ostre Z.D.O. – „typowe” RSV, Parainfluenza wirusy, Influenza A, B, C, Rhinowirusy, Adenowirusy, Coronawirusy, HSV,EBV,

• Enterowirusy (Coxsackie, ECHO, Polio)

Dają także objawy Z.D.O. - wirus Odry, wirus świnki, wirus różyczki, wirus ospy wietrznej, CMV

Wirusy wywołujące Z.D.O. Wirusowe Z.D.O. u dzieci Wirusowe Z.D.O. u dorosłych

Patogeneza wirusowych Z.D.O.

szerzenie się zakażeń wirusowych

• droga kropelkowa - większość

• droga powietrzna ( w okresie epidemii) - wirus grypy, adenowirus 4,7, rhinowirusy

• przez kontakt (ręce) – rhinowirusy, RSV? parainfluenza?

przebieg zakażenia

• zależny od wieku, sezonowość (późna jesień, zima)

• niemowlęta, dzieci <5 roku, w miastach - niedojrzałość układu immunologicznego, oddechowego (7-10-15 rok), żłobek, przedszkole...

• u dzieci cięższy przebieg (obrzęk, śluz + uszkodzone komórki, duszność, świszczący oddech)

(im młodsze dziecko, tym większe prawdopodobieństwo etiologii wirusowej w ostrych Z.D.O.)

Diagnostyka Z.D.O.

• bakteryjne typowe – łatwa!!!, posiew wydzieliny zapalnej – ucho, zatoki, gardło, plwocina BAL, krew... (nie zawsze obecność wydzieliny ropnej świadczy o zakażeniu bakteryjnym)

• bakteryjne atypowe – wykrycie antygenu w materiale (IF,Elisa, PCR) lub przeciwciał w surowicy (IgM, wzrost IgG), hodowla trudna

• wirusowe – bardzo ograniczona, wykrywanie antygenu (RSV, EBV, Influenza, Parainfluenza, Adeno) na złuszczonych nabłonkach (popłuczyny, aspiraty z nosa, tchawicy), wykrywanie przeciwciał, bardziej w celach epidemiologicznych,

Górne drogi oddechowe - materiały

• materiał zmieniony zapalnie !!

* wymaz z gardła, migdałków, jamy ustnej, ucha – najczęściej w laboratorium, szybko posiew

^ laryngolog:

* wymaz z nosogardzieli (elastyczny trzonek)

* wymaz z nosa (wziernik)

* wymaz z krtani

* punktat z zatok

• transport - podłoże transportowe, temp. pokojowa

• podejrzenie anginy Plauta-Vincenta, błonicy, krztuśća, grzybicy – dodatkowy wymaz (preparat bezpośredni)

Dolne drogi oddechowe - materiały

• plwocina – rano, na czczo, po toalecie j. ustnej, najczęściej

• wydzielina oskrzelowa (pacjent zaintubowany, odessać przez rurkę cewnikiem, odciąć cewnik, przesłać)

• bronchoaspirat (bronchofiberoskop, specjalna szczoteczka)

• popłuczyny pęcherzykowo-oskrzelowe (BAL) – lepiej płyn Ringera niż sól fizj. (hamuje Proteus sp.)

• aspiracja przeztchawicza

• bioptaty z płuca (biopsja cienkoigłowa transtorakalna, transbronchialna, śródoperacyjna)

• płyn opłucnowy

Badanie plwociny

• plwocina, nie ślina !!!

• określenie przydatności próbki do badania (zawsze zawiera bakterie g.d.od.) – preparat bezpośredni (małe powiększenie!!!):

leukocyty kom. nabł. flora bakteryjna klasyfikacja

<10 >25 mieszana ślina, nie nadaje się do posiewu

>25 nieobecne jednorodna wskazuje na infekcję, posiać

>25 <10 nieobecna Legionella, Mycoplasma, Mycobacterium

>25 <10 liczna, jeden rodzaj dominuje typowa plwocina, posiać

>25 <10 dominujące bakterie nie rosną flora beztlenowa, skutek

antybiotykoterapii

• posiew – dodajemy L-cysteiny, ew. pankreatyny, ew. Mistabronu, wytrząsamy, wybieramy elementy ropne→ posiew: agar z krwią, agar czekoladowy, McConkey, agar Sabourada, Chapmana

Haemophilus influenzae:

• zap. ucha śr., zatok, oskrzeli, oka, hodowla: agar czekoladowy + X (hematyna) i V (NAD), wilgotność, 24 godz.,lek z wyboru: ampicylina (5-10% opornych – TEM

S. pneumoniae

* zap. ucha śr., zatok, oskrzeli, oka, płatowe zap. płuc

penicylina, ok. 10-20% szczepów o zmniejszonej oporności – PISP, PRSP (zmiany w PBP), w zakażeniach inwazyjnych cef. III gen.

S.pyogenes gr.

* zapalenie gardła i migdałków - angina paciorkowcowa

* płonica – angina z wysypką, malinowy język, łuszczenie skóry

powszechnie wrażliwy na penicylinę !!! alternatywnie: makrolidy

• hodowla – agar z krwią, kolonie drobne, lśniące po 24 godz., różne typy hemolizy, katalazo-ujemne

• identyfikacja:

* -hemoliza - S. pneumoniae – wrażliwe na optochinę, rozpuszczalne w żółci, test pęcznienia otoczek – typ serologiczny

* -hemoliza – oznaczenie serotypu wielocukru C - Streptokit

* testy biochemiczne - API Strept

* poziom ASO - miano >1:200 świadczy o przebytym zakażeniu S.pyogenes

Mycoplasma pneumoniae

• atypowe zapalenie płuc – rozwija się u 10% zakażonych, przebieg łagodny, podostry

• kaszel - suchy, napadowy, temp.do 38^oC, skąpa wydzielina śluzowa, często bez zmian osłuchowych

• kaszel może utrzymywać się kilka miesięcy – zahamowanie ruchu rzęsek i zaburzenie transportu śluzowo-rzęskowego, także nosicielstwo

• wcześniej 1-2-3 tygodnie objawy grypopodobne

• u dzieci dodatkowo zap.tchawicy, oskrzeli, gardła, ucha środkowego

• jednoczesne występowanie zap.ucha i płuc – duże prawdopodobieństwo M.p.

• rtg płuc: często zmiany zapalne w płacie dolnym, jednostronne

• niekiedy więcej niż jeden płat,obustronne

• u 25% - wysięk opłucnowy (PPLO – pleuropneumonia)

Mycoplasma pneumoniae

• brak ściany komórkowej, nie barwią się metoda Grama, 0,2 um, rosną tlenowo, 1-2 tygodnie, na podłożach specjalnych (wymagają steroli)

• hodowla – specjalistyczne ośrodki

• badania serologiczne

2 próbki surowicy: ostra faza zakażenia, po 2-3 tyg. 4 x  miana IgG , 1 próbka: oznaczenie IgM

* zimne aglutyniny – krzyżowe reakcje z mononukleozą i adenowirusami (stara metoda)

* OWD – miano 1:64 świadczy o zakażeniu

* immunofluorescencja – 1:10 i wyższe

* Elisa – również można wykryć antygen w wydzielinie oskrzeli

* PCR

Mycoplasma pneumoniae

Epidemiologia: zakażenia drogą kropelkową, chory, nosiciel,epidemie co 4-5 lat, późne lato- wczesna jesień

• w środowiskach zagęszczonych 60% wrażliwej populacji choruje,

• dzieci, młodzież, rekruci szczyt zachorowań 10-15 lat,

5-30% pozaszpitalnych zapaleń płuc

• powyżej 40 roku – 10-15%

Chlamydia pneumoniae dawniej czynnik TWAR

• obligatoryjny pasożyt wewnątrzkomórkowy,

• nie rośnie na podłożach sztucznych,

• ściana komórkowa zawiera LPS – wspólny dla gatunków, ale nie peptydoglikan,

• złożony cykl życiowy:

ciałka elementarne EB - zakaźne, zewnątrzkomórkowe,

ciałka siateczkowe RB - w komórce

• atypowe zap.płuc, czasami poprzedzone zap.gardła i oskrzeli

• zakażenia często bezobjawowe, łagodne,

• u dzieci – 5%, u dorosłych – 10-30%

• częste reinfekcje

• miano przeciwciał IgG wzrasta z wiekiem

Chlamydia pneumoniae

Rozpoznanie:

• hodowla komórkowa – Mc Coya,Hep, HeLa - wykrycie ciałek wtrętowych

• wykrycie ciałek elementarnych w materiale - metodą immunofluorescencji

• PCR, RT-PCR

• serologia: IgG, IgM, IgA

* immunofluorescencja – 1:100 i wyższe

* OWD – 1:64

* Elisa

• związek przewlekłego zakażenia C.p. z chorobą niedokrwienną serca, astmą oskrzelową i SM

Chlamydia trachomatis

serotypy A, B, C - jaglica

D – K - zap.cewki moczowej, szyjki macicy - STD

• u noworodków – zapalenia płuc, spojówek

zakażenia w czasie porodu od matki, w pierwszych 3 miesiącach życia

• leczenie: erytromycyna dożylnie

+ leczenie matki i partnera!!

tetracykliny, makrolidy, chinolony

Chlamydia psittaci

• papuzica, ornitoza

• atypowe zapalenie płuc – wysoka gorączka

+ powiększone węzły chłonne

hepatosplenomegalia,

wysypka odropodobna

• źródło zakażenia: wysuszone odchody ptasie – papugi, gołębie...

• diagnostyka: badania serologiczne – OWD, inne

• leczenie: tetracykliny

Legionella pneumophila

• małe pałeczki Gram-ujemne, wewnątrzkomórkowe, podłoża selektywne, CO₂, wzrost 2-6 dni, trudny

• bytują w systemach wodnych,zakażenia drogą wziewania aerozolu – systemy klimatyzacyjne (hotele, szpitale), rozpylacze pryszniców, krany, wanny...

• 1-15% zakażeń, inkubacja 2-10 dni, czynniki ryzyka: starszy wiek, przewlekłe choroby płuc, palenie, spadek odporności – dializa, transplantacja...

• choroba legionistów – zapalenie płuc, zmiany rozsiane lub płatowe, wysoka gorączka, biegunka, zaburzenia świadomości, hepatosplenomegalia, śmiertelność 15% mimo leczenia

• gorączka Pontiac – objawy grypopodobne, rokuje dobrze

• Leczenie – erytromycyna dożylnie 4g/dobę – 3-4 tygodnie

doksycyklina – 2x100mg dożylnie + rifampicyna 1-2g/dobę

fluorochinolony: ofloksacyna, ciprofloksacyna 2x200mg?dobę dożylnie

Atypowe zapalenia płuc - leczenie

tylko makrolidy, tetracykliny, chinolony !!!

• mykoplazmowe – 10-14 dni

• chlamydiowe – 14-21 dni

cykliczny węglan erytromycyny 750 mg, potem 500 mg 2 x dz.

roksytromycyna 150 mg 2 x dz.

klarytromycyna 500 mg 2 x dz.

azytromycyna 125-250 mg 1 x dz.

doksycyklina 100 mg 1 x dz.

ciprofloksacyna 500 mg 2 x dz.

ofloksacyna 200 mg 2 x dz.