Zabiegi chirurgiczne w

obrębie powierzchownych

struktur oka

Lucyna Flis

Powierzchowne struktury oka-

powierzchnie nabłonkowe na
zewnątrz gałki ocznej (nabłonek
rogówki i spojówek)

Czynnościowa współzależność ww

w utrzymaniu prawidłowej
czynności tkanek zewnętrznych oka

Najczęściej wykonywane zabiegi

struktur powierzchownych oka

-biopsja spojówki
-zeszycie szpary powiekowej
-wycięcie skrzydlika
-przeszczep rąbkowy
-technika płata spojówki
-przeszczep błony śluzowej
-powierzchowna keratektomia i biopsja rogówki
-zastosowanie opatrunkowych soczewek kontaktowych i

kleju cyjanoakrylowego

-tatuaż rogówkowy

Biopsja spojówki

Wskazania- diagnostyka przewlekłych zapaleń spojówki i nietypowych

chorób powierzchownych tkanek oka

• Górne rąbkowe zapalenie rogówki i spojówki

• Guzy limfoidalne spojówki

• Pemfigoid bliznowaciejący

• Reakcja przeszczepu wobec gospodarza

• Łuseczkowate zmiany spojówki (np. wewnątrznabłonkowa

neoplazja spojówki)

Technika biopsji: znieczulenie miejscowe (krople+ wacik nasączony

alkainą, rzadko podspojówkowe)

• Biopsja z wycięciem całej zmiany

• Zmiany podnabłonkowe- klinowe lub bryłowe wycięcie zmiany;

kauteryzacja w miejscu krwawienia

Konserwowanie tkanek:- formalina (badanie histologiczne)
-aldehyd glutarowy (mikroskopia elektronowa)
-sól fizjolog. (preparaty bezpośrednie, bad. immunohistopatologiczne)

Zeszycie szpary powiekowej

(tarsoraphia)

Wskazania: słabo reagujące na leczenie choroby rogówki

(zabieg b. bezpieczny, b.skuteczny mimo dotąd
nieokreślonych dokładnych mechanizmów jego
skuteczności)

• niedomykalność szpary powiekowej (ch. Gravesa,

porażenie n.VII)

• Niebolesne, nie gojące się owrzodzenia rogówki-

niedobory filmu łzowego, zaburzenia czynności kk
macierzystych rąbka, uszkodzenia neurotroficzne
rogówki (zaburz. unerwienia w obszarze n.V)

Tarsoraphia: czasowa lub stała (stały zrost wolnych

brzegów tarczki obu powiek), całkowita lub częściowa,
boczna lub centralna

Postępowanie pooperacyjne po

zeszyciu szpary powiekowej

• Antybiotyk w maści na ranę 2xdz/5 dni, przy szwach

warstwowych do czasu ich usunięcia (2 tyg), GKS
opóźniają gojenie

• Ew środki nawilżające rogówkę (bad. w lampie

szczelinowej)

Alternatywa do czasowej tarsoraphii:
- toksyna botulinowa podana w tkanki oczodołowe –

porażenie m.okrężnego oka i dźwigacza powieki górnej
(farmakologiczna ptoza)

-klej tkankowy cyjanoakrylowy na brzegi powiek

Wycięcie skrzydlika

• Wskazania: stały dyskomfort, zaburzenia widzenia,

znaczny >3-4mm i postępujący wzrost w kierunku
centrum rogówki, ograniczona ruchomość gałki ocznej,
przewlekłe zapalenie niereagujące na leki,
nietolerancja soczewek kontaktowych w niektórych
skrzydlikach, kosmetycznie nieakceptowany wygląd

• Cel usunięcia: uzyskanie prawidłowej gładkiej,

przejrzystej powierzchni rogówki

• brak konsensusu odnośnie najskuteczniejszej metody

leczenia skrzydlika (G.Spaeth Chirurgia okulistyczna,
2006)

Technika usunięcia skrzydlika

• Najczęstsza technika: odcięcie skrzydlika w kierunku rąbka z

użyciem płaskiego noża , zalecane odcięcie w dół do odsłonięcia

twardówki w rąbku, po odcięciu tkanki spojówki diatermia w celu

uzyskania homeostazy

• Metody zaopatrzenia rany:
 Odsłonięta twardówka; bez szwów lub wchłanialne szwy do

zespolenia spojówki z powierzchownymi warstwami twardówki do

przodu od ścięgna m.prostego; nawroty 40-50%

 Proste zamknięcie: rozpuszczalne szwy łączące brzegi spojówki,

skuteczne przy małych ubytkach spojówki

 Przesunięty płat: cięcie spojówki kszt. litery L w przylegającej do

rany spojówce+ przesunięcie płata w miejsce po resekcji

 Zrotowany płat: cięcie w przylegającej spojówce w kształcie litery U

i rotacja języczkowatego płata w miejsce po resekcji

 Przeszczep spojówki: z górnej spojówki gałkowej wycięcie fragmentu

odp. wielkością ranie, przyłożenie i przyszycie do miejsca po resekcji

Przeszczep spojówki (autologiczny)

• Wykonuje się u chorych bez st. zapalnego zbliznowaceń

spojówki, oraz bez cech rozległego uszkodzenia komórek
macierzystych rąbka

 Wskazania: uzupełnienie ogniskowego lub umiejscowionego

ubytku spojówki ( np. po usunięciu skrzydlika)

 Uwolnienie ograniczenia ruchomości m. zewnątrzgałkowego

spowodowanego przez blizny spojówki i torebki Tenona (po
us skrzydlika, operacji zeza, usunięciu guza gałki ocznej)

 Usunięcie zmian bliznowatych załamka spojówki (pemfigoid

bliznowciejący)

Przeszczep w leczeniu skrzydlika:
• Zmniejsza ryzyko nawrotów do 2-5%
• Zaawansowany pierwotny lub nawrotowy skrzydlik
• Poprawa działania m. zewnatrzgałkowego (często uszkadzany

podczas wycięcia skrzydlika)

• Pooperacyjne leczenie do 4-6 tyg maść z antybiotykiem i sterydem
• MMC w małych stężeniach na miejsce resekcji zmniejsza ilość

nawrotów (uwaga: toksyczność MMC -aseptyczna martwica
twardówki, zakażenia rogówki i twardówki)

• Powikłania przeszczepu rąbkowego: samoograniczający się obrzęk

przeszczepu, rogówkowo-twardówkowy dellen, torbiel nabłonkowa

• Nawroty skrzydlika po przeszczepie spojówki-ponowny przeszczep

lub zmodyfikowany przeszczep rąbkowy

Przeszczep rąbkowy

• Uszkodzenie rąbkowych kk macierzystych – pokrycie

powierzchni rogówki nabłonkiem mniej przeziernym,

bardziej skłonnym do erozji i tworzenia unaczynienia ;

klinicznie: brak palisad rąbkowych Vogta, cytologicznie-

komórki kubkowe w okolicy rąbka

• Przyczyny uszkodzenia k.rąbka: oparzenia chemiczne,

nieprawidłowe noszenie soczewek, wielokrotne zabiegi

chirurgiczne, rozległe abrazje powierzchownych struktur

oka, nawrotowe infekcje lub stosowane leki miejscowe

• 1-stronne uszkodzenie k. rąbka -przeszczep z oka

towarzyszącego; z oka przyjmującego przeszczep usuwa

się nabłonek rogówki, spojówkę i powierzchowną łuszczkę

do 2mm od rąbka; 2 autologiczne przeszczepy przyszywa

się do rąbka (migracja+ proliferacja kk. macierzystych)

• 2-stronne uszkodzenie kk. macierzystych rąbka

możliwości przeszczepu:

• Alogeniczny przeszczep od żyjącego spokrewnionego

dawcy

• Keratoepiplastyka= przeszczep obwodowej cz. rogówki

lub pasmo rogówki z rąbkiem z banku tkanek
(możliwość odrzucenia przeszczepu, immunosupresja)

• Hodowlany nabłonek rąbka rogówki- niedostępne

rutynowo, wymaga ogólnej immunosupresji

Płat spojówki

• Wskazania: przewlekłe, jałowe owrzodzenie nabłonka

lub istoty właściwej (głębokie zap. rogówki Herpes virus,

oparzenia chemiczne i termiczne, kcs, owrzodzenia

pozapalne, keratopatia neurotroficzna

• Zamknięte ale niestabilne rany rogówki
• Nasilone dolegliwości bólowe u chorych z keratopatią

pęcherzową nieplanowanych do keratoplastyki

• Gałka zanikowa planowana do epiprotezy
Zasady zabiegu płata spojówki: całkowite usunięcie

nabłonka rogówki i oczyszczenie z martwiczych tkanek,;

wytworzenie ruchomego płata spojówki z jak

najmniejsza ilością tkanek torebki Tenona ; brak

jakichkolwiek ubytków spojówki (obkurczania płata);

brak pociągania płata na jego brzegach

Modyfikacje płata spojówki:
• Częściowy płat spojówki (mostek) czasowo na obwodowe

rany lub owrzodzenia rogówki

• Dwuszypułowy płat spojówki (rączka wiadra) małe

centralne lub przyśrodkowe zmian rogówkowych

• Płat spojówki przesunięty do przodu (nacięcie i

uwolnienie spojówki w rąbku z przesunięciem na

zmieniona rogówkę); obwodowe zmiany rąbkowe lub

pokołorąbkowe rogówki

• Uszypułowane płaty (płaty w kształcie rakiety, rzadziej

cofają się)- obwodowe zm. rogówkowe

Powikłania płata spojówki: obkurczenie płata, 10%, wylew

pod płat, torbiel nabłonkowa, progresja zmian pod płatem

w infekcjach i na tle autoimmunologicznym

Przeszczep błony śluzowej

• Cel zabiegu: odtworzenie lepiej funkcjonującej powierzchni

śluzowej spojówki, poprawa stanu bliznowaciejących

załamków lub rogowaciejących brzegów powiek

• Z. Stevensa-Johnsona, pemfigoid oczny bliznowaciejący
• Materiał: błona śluzowa j. ustnej lub błona owodniowa
• Korzystne efekty połączenia przeszczepu bł. owodniowej

z przeszczepem alogenicznym tkanek rąbka, zeszycie

szpary powiekowej oraz nawilżaniem kroplami z surowicy

chorego i immunosupresją

• Powikłania przeszczepu bł. śluzowej: otwory w przeszczepie,

obkurczanie, niepr. wzrost rzęs, rogowacenie powierzchni

przeszczepu, ptoza, zmniejszenie szpary powiekowej,

niedomykalność szpary powiekowej, trwałe nie gojące się

ubytki nabł. rogówki

Powierzchowna keratektomia i biopsja

rogówki

• Wycięcie powierzchownych ww rogówki (nabłonek,

bł.Bowmana, powierzchowna istota właściwa)

• Wskazania: usunięcie tkanki rozrostowej lub

martwiczej (torbiel skórzasta, zwyrodnienie Salzmana,
zdwojwnia bł. Podstawnej nabłonka);

• wycięcie ciał obcych rogówki;
• Pobranie tkanki do badań histopatologicznych,

mikrobiologicznych

• Wycięcie blizn lub powierzchownych dystroficznych

tkanek rogówki

Mechaniczna keratektomia- powierzchownie położone

zmiany usuwane na tępo (zeskrobanie, złuszczenie),
przy głębszym rozwarstwieniu użycie noża o
regulowanej głębokości cięcia, trepanu, diamentowego
wiertła chir., mikrokeratomu, lasera excimerowego

Keratektomia fototerapeutyczna- użycie lasera

excimerowego w usuwaniu powierzchownych
zmętnień lub dystrofii rogówki; wada zabiegu
nierówna powierzchnia rogówki po zabiegu- refrakcja
w kierunku nadwzroczności

Zastosowanie opatrunkowych soczewek

kontaktowych i kleju cyjanoakrylowego

• Opatrunkowe soczewki kontaktowe: nawracające erozje,

przetrwałe ubytki nabłonka rogówki; soczewka zmniejsza
naciek leukocytów istoty właściwej, poprawia regenerację
bł. podstawnej i odtworzenie silnych połączeń
nabłonek/istota właściwa, konieczne częste płukanie i
nawilżanie sola fizjol., profilaktyka antybiotykowa i częste
kontrole

• Kleje cyjanoakrylowe (butylcyjanoakrylat): owrzodzenia ,

zagrażające lub dokonane perforacje rogówki (perforacje do
3mm ). Kleje w owrzodzeniu lub ścieńczeniu zapobiegają
dalszej progresji, wzmacniają i.właściwą w okresie jej
unaczynienia i regeneracji; działają jak zatyczka –opóźnia
migracje kk zapalnych i nabłonka w obszar perforacji
(mniejsze rozmiękanie); maja działanie bakteriostatyczne

Tatuaż rogówkowy

• Zastosowanie: poprawa kosmetycznego wyglądu oka
• Przeszłość: oko niewidzące ze znacznym bielmem

rogówki, b. rzadko oko widzące z bliznami rogówki w celu
usunięcia efektu olśnienia, usunięcie jednoocznego
dwojenia yu pacjentów z dużymi irydektomiami lub
pourazowym uszkodzeniem tęczówki

• Teraźniejszość: bielmo wysokiego ryzyka (brak dobrych

rokowań odnośnie przeszczepu rogówki - odrzut lub
choroba przeszczepu); oko nie rokujące odzyskania
widzenia

• Powikłania tatuażu: dyskomfort, zadrażnienie spojówek,

łagodne zapalenie rogówki; rzadziej owrzodzenia, zap.
tęczówki i c. rzęskowego, zap. wnętrza gałki ocznej.