Zabiegi diagnostyczno-terapeutyczne w ginekologii – laparoskopia, histeroskopia.

Dr n. med. Piotr Mielcarek

dr Klaudia Poblocka

KATEDRA I KLINIKA GINEKOLOGII I GINEKOLOGII ONKOLOGICZNEJ

GDAŃSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY

E n d o s k o p i a
w ginekologii i ginekologii onkologicznej

• Kuldoskopia

• Laparoskopia

• Hysteroskopia

___________________

• Cystoskopia

• Rektoskopia

L a p a r o s k o p i a

Laparoskopia ginekologiczna umożliwia wizualizację jajników oraz innych narządów miednicy i jamy otrzewnej, aspirację płynu do badania cytologicznego oraz pobranie wycinków do badania histopatologicznego.

Lok et al. 2000,

Zalety

Najważniejsze zalety laparoskopii w literaturze:

• Kosmetyczny efekt zabiegu

• Mniejsze uszkodzenie tkanek

• Mniejsza częstość wczesnych i późnych powikłań

• Lepsza jakość życia i szybszy powrót do pracy.

• Niższe koszty leczenia

• Średni czas pobytu w szpitalu wynosi 2.6 dni.

• Średni czas zabiegu wynosi 69 do 76 min.

Shushan et al. 1999

Bezpieczeństwo

• Laparoskopia jest uważana za stosunkowo bezpieczną metodę diagnostyczną.

• Poważne powikłania takie jak odma opłucnej, krwawienia czy zakażenia śródoperacyjne stwierdza się rzadko (<1%).

• Stosunkowo częstym powikłaniem są perforacje jelit. Częstość tego powikłania wynosi 0,1%-6% (3).

Primum non nocere !!!

• Przygotowanie przedoperacyjne

• Metody znieczulenia

• Przygotowanie zespołu

• Przygotowanie sprzętu

• Technika wprowadzania troakarów

• Postępowanie pooperacyjne

Przygotowanie do zabiegu

• Badania przedoperacyjne

• 12 h bez jedzenia

• Przygotowanie jelit (lewatywa, Simethicone)

• Anksjolityki (Midazolam)

• Zgoda chorej na zabieg

Informowanie chorej

• O ryzyku złośliwego charakteru zmiany.

• O ryzyku możliwych powikłań

• O ryzyku rozszerzenia zabiegu do laparotomii

• O rozległości planowanego zabiegu 

• O rodzaju znieczulenia

Rodzaje laparoskopii:

• 1. diagnostyczna

• 2. operacyjna

• Zabiegi podstawowe: sterylizacja laparoskopowa, biopsja jajnika, aspiracja prostej torbieli jajnika, leczenie ciąży ektopowej, ablacja nerwów maciczno-krzyżowych ( LUNA)

• Zabiegi zaawansowane: usunięcie torbieli jajnika, usunięcie przydatków, neosalpingostomia, uwolnienie średnio nasilonych zrostów z jelitami i ścianą brzucha, histerectomia przezpochwowa wspomagana laparoskopowo, amputacja trzonu macicy bez dodatkowej patologii

• Zabiegi specjalistyczne: histerectomia laparoskopowa, myomectomia laparoskopowa, usunięcie węzłów chłonnych miednicy mniejszej, laparoskopowe leczenie nietrzymania moczu, neurektomia przedkrzyżowa

Przeciwskazania bezwzględne do operacji laparoskopowych.

• Duże zmiany guzowate w obrębie jamy brzusznej

• Niedrożność jelit

• Masywne zrosty w obrębie jamy brzusznej

• Uogólnione zapalenie otrzewnej

• Nieopdprowadzalna przepuklina

• Niewydolność krążenia

• Niewydolność oddechowa

• Ciężka choroba obturacyjna dróg oddechowych

• Świeży zawał serca

Przeciwskazania względne do operacji laparoskopowych.

• Liczne przebyte operacje brzuszne

• Zmiany ropne powłok brzusznych

• Znaczna otyłość

• Przepuklina rozworu przełykowego

• Choroba niedokrwienna serca

• Zaburzenia krzepnięcia

Laparoskopia diagnostyczna.

• Ocena narządów miednicy małej i narządów jamy brzusznej

• Możliwość pobrania wycinków z jajników, innych miejsc podejrzanych o proces chorobowy w obrębie jamy brzusznej

• Możliwość pobrania rozmazów bakteryjnych przy nawracających stanach zapalnych przydatków

• Ocena drożności jajowodów w diagnostyce niepłodności

• Ocena stopnia uszkodzenia macicy i wielkości krwawienia przy perforacji macicy np. podczas zabiegu łyżeczkowania jamy macicy

• Zabieg tzw. pomocniczy np. podczas hysteroskopowej resekcji przegrody macicy

Laparoskopia operacyjna- najczęściej wykonywane procedury.

• Operacja ciąży ektopowej- salpingotomia lub salpingectomia

• Operacje zachowawcze na przydatkach- elektrokauteryzacja jajników, punkcja prostej torbieli jajnika, wyłuszczenie torbieli jajnika, częściowa resekcja jajnika

• Operacje radykalne przydatków- salpingectomia, adnexectomia jedno- lub obustronna

• Usunięcie mięśniaków podsurowicówkowych i śródściennych

• Operacje ubezpładniające ( niedozwolone w Polsce)

Operacje laparoskopowe ciąży ektopowej

• 1. poronienie trąbkowe- odsysanie i płukanie na zmianę trofoblastu za pomocą rurki ssąco-płuczącej, ew.delikatne pociąganie trofoblastu kleszczykami atraumatycznymi

• 2. ciąża jajowodowa

( 80% część bańkowa jajowodu)

• Leczenie zachowawcze – gdy podejmujemy decyzję o zachowaniu jajowodu

W miejscu największego uwypuklenia trofoblastu zawsze po przeciwległej stronie krezki jajowodu dokonujemy nacięcia ( salpingotomia) ściany jajowodu. Następnie płuczemy wnętrze jajowodu rurką ssąco-płuczącą kierując ją w stronę macicy, co powoduje wypłukanie trofoblastu z jajowodu.

Nie jest konieczne szycie wewnątrzotrzewnowe jajowodu, ponieważ goi się on samoistnie.

• Leczenie radykalne- pacjentki , które zakończyły już planowanie ciąży, umiejscowienie ciąży w cieśni jajowodu ( 12% ciąż ektopowych), w odcinku śródściennym jajowodu

Usunięcie jajowodu wraz z trofoblastem

( salpingectomia) poprzez koagulowanie i odcięcie mesosalpinx przy napiętym jajowodzie oraz jak najbliżej rogu macicy. Po usunięciu jajowodu z powodu ciąży śródściennej obowiązuje zawsze zeszycie loży po wyciętej ciąży z powodu obfitego unaczynienia .

Wydobycie torbieli jajnika z jamy brzusznej odbywa się z użyciem woreczków ekstarkcyjnych ( endobag).

Jest to szczególnie ważne przy usuwaniu torbieli dermoidalnej – dostanie się zawartości torbieli do jamy brzusznej może spowodować chemiczne zapalenie otrzewnej ( jeżeli dojdzie do pęknięcia torbieli w czasie wyłuszczania należy dokładnie wypłukać jamę brzuszną) .

Powikłania operacji laparoskopowych.

• 1. bez bezpośredniego urazu pacjentki: przedłużony czas trwania operacji, przeniesienie infekcji wirusowych, zła wizualizacja, niedomagania sprzętowe

• 2. uraz pacjentki skorygowany podczas dalszej laparoskopii: nasilone krwawienie, odma pozaotrzewnowa, przejściowe problemy ze znieczuleniem

• 3. powikłania powodujące nasilone dolegliwości, ale nie powodujące przedłużenia hospitalizacji: ból pooperacyjny, uszkodzenie nerwów, przetrwała choroba trofoblastyczna, wszczepy komórek nowotworowych, przepuklina pępkowa

Powikłania operacji laparoskopowych.

• 4. powikłania przedłużające hospitalizację powyżej 72 godz.: przedłużająca się niedrożność pooperacyjna, niewydolność sercowo-naczyniowa, uszkodzenie jelita, moczowodu, pęcherza moczowego naprawione laparoskopowo, pooperacyjne stany goraczkowe

• 5. konwersja do laparotomii niewynikająca z uszkodzeń narządowych: masywne zrosty, awaria sprzętu

• 6. powikłania i uszkodzenia, które powodują bezpośrednią lub opóżnioną w czasie laparotomię: uszkodzenie pęcherza moczowego, moczowodów, jelita, dużych naczyń

Konwersja do laparotomii –przyczyny:

• Utrudniona wizualizacja wynikająca z masywnych zrostów, zaawansowanej endometriozy

• Niedostateczny dostęp do pola operacyjnego wynikający z wielkości zmiany oraz jej lokalizacji

• Śródoperacyjne podejrzenie lub rozpoznanie nowotworu złośliwego

• Wystąpienie powikłań gł. uszkodzenie dużych naczyń przez trokary

Laparoskopia w leczeniu guzów jajnika w czasie ciąży.

• 4% pacjentek ma rozpoznane guzy jajnika w ciąży, większość z tych guzów samoistnie zniknie do 16 tygodnia ciąży

• Guzy jajnika w 1/1300 żywych urodzeń wymagają leczenia operacyjnego, w większości są to torbiele dermoidalne oraz gruczolako-torbielaki surowicze

Wskazania do leczenia operacyjnego guzów jajnika w ciąży.

• Przetrwały guz jajnika o średnicy 6cm lub większy w 16-18 tygodniu ciąży

• Wystąpienie objawów klinicznych związanych z obecnością guza jajnika w dowolnym momencie trwania ciąży- dolegliwości bólowe, skręt jajnika, krwawienie do guza, obecność przeszkody porodowej ( 28% pacjentek z przetrwałym guzem jajnika wymaga wykonania operacji ze wskazań nagłych, wiąże się to z większym odsetkiem powikłań w tym z porodem przedwczesnym i wewnątrzmacicznym obumarciem płodu).

Odrębności zabiegu laparoskopowego wykonywanego w czasie ciąży.

• 26-28 tydzień ciąży stanowi górną granicę możliwości wykonania zabiegu laparoskopowego

• Aby uniknąć urazu ciężarnej macicy preferowane jest umieszczenie pierwszego trokaru pod wyrostkiem mieczykowatym, w prawym lub lewym kwadrancie ( umieszczenie pierwszego trokaru co najmniej 6cm powyżej ciężarnej macicy)

• Należy utrzymywać ciśnienie wewnątrzbrzuszne pomiędzy 8 a 12mmHg ( nie przekraczać 15mmHg)

• Z powodu odmy otrzewnowej nie ma możliwości monitorowania dobrostanu płodu przez powłoki brzuszne. Jeżeli istnieje taka konieczność możliwe jest to za pomocą USG TV.

• Leczenie w większości przypadków polega na wyłuszczeniu torbieli jajnika.

• Badania retrospektywne wykazują, że ryzyko związane z zabiegiem laparoskopowym u ciężarnych jest podobne jak u nieciężarnych

Korzyści leczenia laparoskopowego guzów jajnika u ciężarnych.

• W trakcie zabiegu wykonuje się mniej manipulacji ciężarną macicą.

• Krótsza hospitalizacja.

• Wcześniejsze uruchomienie ciężarnej i w związku z tym mniejsze ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych.

• Mniejszy dyskomfort po operacji

• Lepszy wynik kosmetyczny.

Procedury i zabiegi laparoskopowe w ginekologii wg RCOG.

Poziom 1: Laparoskopia diagnostyczna.

Poziom 2: Małe zabiegi operacyjne.

• ubezpłodnienie

• aspiracja płynu do badań diagnostycznych

• pobranie wycinków z jajników

• uwalnianie zrostów nie obejmujących jelit

• koagulacja zmian w endometriozie I stopień wg AFS

Poziom 3: Laparoskopia operacyjna.

• elektokauteryzacja jajników w PCOS

• koagulacja zmian w endometriozie II i III stopień wg AFS

• electroablacja nerwów maciczno-krzyżowych

• nacięcie jajowodów

• usunięcie jajowodu lub przydatków

• uwalnianie rozległych zrostów obejmujących jelita

• usuniecie torbieli jajnika

• laparoskopowo wspomagane przezpochwowe usunięcie macicy w chorobach łagodnych bez objawów procesu złośliwego.

Procedury i zabiegi laparoskopowe w ginekologii wg RCOG.

Poziom 4: Specjalistyczne operacje laparoskopowe

• usuwanie mięśniaków macicy

• operacyjne leczenie endometriozy III i IV stopień wg AFS

• usuwanie ww chłonnych miednicznych i przyaortalnych

• operacje laparoskopowe w nietrzymaniu moczu

L a p a r o s k o p i a
w ginekologii onkologicznej

• diagnostyczna i operacyjna w guzach niezłośliwych macicy i jajnika

• operacyjna w niskich stanach zaawansowania raka szyjki i trzonu macicy

• diagnostyczna i operacyjna w usuwaniu węzłów chłonnych w raku szyjki i trzonu macicy oraz w raku sromu („węzeł wartownik”)

_____________________________________

• diagnostyczna i operacyjna w niskich stanach zaawansowania raka jajnika i w operacjach sprawdzających.

L a p a r o s k o p i a
w guzach łagodnych jajnika

• Laparoskopia jest optymalną metodą diagnostyczną i operacyjną w guzach niezłośliwych.

• Wskazaniem do leczenia laparoskopowego są wszystkie nie podejrzane o proces złośliwy torbiele i guzy jajnika utrzymujące się powyżej 3 miesięcy pomimo stosowanego leczenia zachowawczego.

• Ponad 90% guzów nie podejrzanych o proces złośliwy można usunąć droga laparoskopową.

Mettler et al. 2001

Zakres laparoskopii

• U młodych kobiet postępowanie ma charakter zachowawczy i obejmuje usunięcie torbieli jajnika.

• U kobiet po menopauzie leczenie obejmuje zwykle jedno lub obustronne usunięcie przydatków.

• W trakcie zabiegu wykonuje się śródoperacyjne badania histopatologiczne.

Mettler et al. 2001

Ocena przedoperacyjna

• Wywiad

• Badanie przedmiotowe.

• USG jamy brzusznej i USG-TV

• Badania laboratoryjne i ocena stężenia Ca125.

Salat-Bardoux, 1996.

Laparoskopie w guzach łagodnych

• W materiale Kliniki Ginekologii AM w Gdańsku w większości laparoskopii (146) wykonanych w latach 1993-2000 z powodu zmian łagodnych dokonano usunięcia torbieli. Stwierdzono jedynie 2 przypadki guzów złośliwych.

• Średni wiek chorych 26,53 (8,7)

• Średnia wielkość torbieli 55,94 (25-170)

• Średnie stężenie CA 125 23,17 IU/ml.

Wydra D., 2001

Przeciwskazania

• Atypowe unaczynienie torbieli

• Rozrost neoplazmatyczny wewnątrz torebki

• Rozrost neoplazmatyczny na powierzchni torebki

• Guzy jajnika większe niż 10 – 12 cm są trudne do usunięcia w laparoskopii.

Konwersja do laparotomii –przyczyny:

• Utrudniona wizualizacja wynikająca z masywnych zrostów, zaawansowanej endometriozy

• Niedostateczny dostęp do pola operacyjnego wynikający z wielkości zmiany oraz jej lokalizacji

• Śródoperacyjne podejrzenie lub rozpoznanie nowotworu złośliwego

• Wystąpienie powikłań gł. uszkodzenie dużych naczyń przez trokary

Laparoskopia w raku jajnika

• Obecnie zabiegii laparoskopowe w raku jajnika wykorzystuje się wyłącznie w ramach protokołów badawczych. Dotyczy to wczesnych stadiów zaawansowania nowotworu oraz zabiegów sprawdzających po chemioterapii.

Ograniczenia

• Ze względu na ryzyko dalszego rozsiewu komórek nowotworowych i przerzuty do powłok w miejscu wkłucia troakarów (PSR), poza zabiegami wykonywanymi w ramach protokołów badawczych, laparoskopia nie powinna być stosowana w przypadkach podejrzenia o złośliwy charakter guza jajników.

Mettler et al. 2001

Second Look Operation (I)

• Second Look Operation jest to operacja zwiadowcza wykonywana w celu oceny stanu nowotworu u chorych po chemioterapii u których klinicznie nie stwierdza się objawów raka jajnika.

National Institutes Consensus Meeting, 1994

Second Look Operation (II)

• Operacje sprawdzające typu wtórnego otwarcia jamy brzusznej zostały wprowadzone w latach pięćdziesiątych przez Gilbersten’a i Wangensteen’a w celu wiarygodnej oceny efektów chemioterapii

• Dzięki operacji sprawdzającej można uniknąć przedwczesnego zaniechania dalszego leczenia w przypadku klinicznie niewidocznej choroby, z drugiej strony ujemny wynik pozwala na przerwanie dalszego leczenia i minimalizowanie objawów ubocznych.

Second Look Operation (III)

• Szczegółowa ocena makroskopowa jamy otrzewnej obejmuje wszystkie narządy i miejsca gdzie najczęściej znajduje się przerzuty raka jajnika:

• otrzewna ścienna obu stron jamy otrzewnej,

• otrzewna pęcherzowa,

• otrzewna zatoki Douglasa,

• otrzewna kopuły przepony

• bruzdy przyokrężnicze (paaracolic gutters).

• W razie stwierdzenia zmian podejrzanych o proces złośliwy ze wszystkich zmian pobiera się wycinki.

Laparoskopie SLO
Wnioski:

• Ze względu na ogranicznia laparoskopii metoda ta nie spełnia wszystkich kryteriów wymaganych zabiegach typu Second Look Operation.

• W celu wiarygodnej oceny chorych po chemioterapii w leczeniu raka jajnka w przypadkach braku zmian w laparoskopii należy wykonać laparotomię sprawdzającą SLO.

Laparoskopowe
usuwanie węzłów chłonnych

• Rak szyjki macicy i trzonu macicy rozprzestrzenia się głównie drogą limfatyczną stąd ocena wezłów chłonnych jest niezbędna w celu zastosowania adekwatnego leczenia. (Salvat et al,1999).

• Pomimo rozwoju technik obrazowania prawidłowa ocena zaawansowania wymaga interwencji chirurgicznej.

• Zabiegi chirurgiczne są związane z znacznym odsetkiem wczesnych i późnych powikłań, a zmiany pooperacyjne mogą zmniejszać skuteczność leczenia uzupełniającego.

• Wprowadzenie technik endoskopii operacyjnej stwarza możlwość zmniejszenia inwazyjności limfadenektomii miednicznej i przyaortalnej.

• Laparoskopowe usuwanie węzłów chłonnych umożliwia również zastosowanie techniki przezpochwowego całkowietego usunięcia macicy w stanach o niskim stopniu zaawansowania klinicznego (Salvat et al,1999), a w stanach nieooperacyjnych ocenę zakresu radioterapii.

• Mała inwazyjność i bezpieczeństwo.

• Wiele zabiegów można przeprowadzić w trybie ambulatoryjnym, bez znieczulenia ogólnego i bez konieczności rozszerzania kanału szyjki macicy.

• U nieródek i kobiet z drobną szyjką możliwe jest przygotowanie szyjki przed zabiegiem histeroskopii za pomocą prostaglandyn. Możliwe jest w ten sposób uniknięcie rozszerzania kanału szyjki narzędziami Hegara.

• Dostarcza wielu informacji o stanie macicy i jajowodów.

• Pozwala na korekcję patologii w obrębie macicy.

Rys historyczny

• Hipokrates (po 300 roku p.n.e.) – wziernikowanie pochwy

• Albucanis (ok. 1000 r. n.. e.) – oświetlanie szyjki macicy światłem odbitym

• Bozzini (1804 r. ) – endoskopia cewki moczowej w świetle świecy

• Desormeaux (1853) – uwidocznił wnętrze macicy endoskopem chirurgicznym

• Pantaleoni (1869) obraz wnętrza macicy w cystoskopie

Rys historyczny cd

• David (1907) – histeroskop kontaktowy

• Heineberg (1914) – wprowadzenie źródła światła do macicy , płukanie macicy

• Rubin (1925) – medium gazowe – CO2

• Seymur (1927) – medium płynne

• Mikulicz-Radecki (1927) – biopsja endometrium

• Schroeder (1937) – optyka szerokokątna

• Palmer (1942) – zmniejszenie przekroju histeroskopu

• Edstrom i Fernstrom (1970) – dekstra jako medium

• Mohri (1970) – mikronarzędzia i endoskopia jajowodów

• De Cherney (1987) – elektroresekcja endometrium

Typy histeroskopii

• Histeroskopia panoramiczna

• Histeroskopia kontaktowa

• Histeroskopia operacyjna

• Mikrohisteroskopia

• Histerofiberoskopia

Oprzyrządowanie

• histeroskop diagnostyczny

• histeroskop opercyjny

• resectoskop

• narzędzia do zabiegów – nożyczki, kleszczyki biopsyjne

• narzędzia do elektrochirurgii

• laser

• tor wizyjny

• źródło światła

• pompa mediów

• waga do zbiornika płynów wypływających lub kontrola objętości mediów

Rodzaje zabiegów histeroskopowych

• histeroskopia diagnostyczna

• biopsja celowana

• usunięcie polipa endometrialnego

• usunięcie wkładki domacicznej

• cewnikowanie jajowodów

• wprowadzanie tworzyw antykoncepcyjnych do jajowodów

• leczenie zespołu Aschermana

• usunięcie uszypułowanego mięśniaka

• usunięcie przegrody macicznej

• resekcja endometrium

• ablacja endometrium

Wskazania do histeroskopii

niepłodność

poronienia

nieprawidłowe krwawienia miesięczne

nieprawidłowości w obrębie kanału szyjki

zaburzenia kształtu i wielkości macicy

nieprawidłowości ujść macicznych jajowodów

ocena zmian fazowych endometrium (mikrohisteroskopia)

biopsja endometrium

Wskazania do histeroskopii 2

wyjaśnienie patologicznych obrazów USG jamy macicy

polip endometrialny

mięśniak w jamie macicy

zrosty jamy macicy

ciała obce w jamie macicy

nieprawidłowe krwawienia

nadmierny wzrost grubości endometrium

antykoncepcja jajowodowa

silikonowe korki

elektrokoagulacja ujść jajowodów

Ocena morfologii endometrium w trakcie cyklu miesiączkowego.

• Ocena makroskopowa – głównie ocena fazy lutealnej.

W obrazie histeroskopowym widoczna jest warstwa naczyń powierzchownych wokół ujść gruczołów endometrialnych oraz warstwa głębokich naczyń spiralnych. W póżnej fazie lutealnej naczynia spiralne staja się niewidoczne ze względu na obrzęk podścieliska.

Ocena ujść macicznych jajowodów.

• 1. Faza proliferacyjna- ostra granica pomiędzy nabłonkiem części śródściennej jajowodu a endometrium, bogatsze unaczynienie nabłonka w okolicy ujścia jajowodu, zaokraglony kształt ujścia jajowodów

• 2. Faza sekrecyjna- zatarcie granicy pomiędzy nabłonkami, mniej zaznaczone ujście jajowodów

• 3. Ocena mechanizmu zastawkowego- przy stosowaniu prawidłowego ciśnienia wewnątrzmacicznego ( 50-80mmHg) w przypadku drożnych jajowodów cykle otwierania i zamykania się mechanizmu zastawkowego powtarzają się co 30-50 sek.

Ciało obce w jamie macicy.

• Trudności z ewakuacją założonej wkładki wewnątrzmacicznej.

• Pozostawiony w jamie macicy fragment wkładki wewnątrzmacicznej

Polip endometrialny- miejscowy rozrost błony śluzowej

• Histeroskopia jest standardem w leczeniu polipów endometrialnych

• Metody leczenia :

elektroresekcja pętlowa lub laserowa w miedium płynnym

usunięcie nożyczkami lub ukręcenie kleszczykami w czasie histeroskopii gazowej

Mięśniaki macicy.

• Podjęcie decyzji odnośnie leczenia operacyjnego jest uzależnione od wielkości, lokalizacji, stopnia wpuklania się mięśniaka do jamy macicy.

• Jeżeli część wewnątrzmaciczna mięśniaka przekracza 50% jego wielkości jest to wskazanie do przeprowadzenia usunięcia zmiany.

• Mięśniaki duże zwłaszcza o średnicy powyżej 5cm wymagają farmakologicznego przygotowania przedoperacyjnego za pomocą analogów GnRH.

• Zabieg histeroskopowej elektroresekcji wykonuje się w miedium płynnym odcinając fragmenty mięśniaka od dna w kierunku ujścia szyjki macicy. Przy usuwaniu dużych zmian aby zwiększyć bezpieczeństwo zabiegu wskazane jest jednoczasowe wykonywanie laparoskopii

Zrosty wewnątrzmaciczne.

• Przyczyny powstania: stany zapalne, grużlica narządu płciowego, reakcja na ciało obce, czynniki jatrogenne- łyżeczkowanie jamy macicy

• Leczenie: usuwanie za pomocą nożyczek, elektroresekcji lub techniką laserową

• Postępowanie po zabiegu usunięcia zrostów: wprowadzenie do jamy macicy wkładki wewnątrzmacicznej, cewnika Foleya wypełnionego 3-5ml płynu, pooperacyjna terapia estrogenowo-progesteronowa.

Wady macicy.

• Często rozpoznawane przypadkowo w trakcie diagnostyki niepłodności lub trudności z zajściem w ciążę

• Wady diagnozowane w trakcie histeroskopii: macica łukowata, macica dwurożna i jednorożna, przegroda macicy

• Leczenie: przegroda macicy najczęściej zlokalizowana w części środkowej jamy macicy dzieląca ją na dwa obszary. Przegroda macicy pokryta jest błoną śluzową, pod którą znajduje się dobrze unaczyniona warstwa mięśniowa.

Dlatego też uzasadnione jest przygotowanie farmakologiczne pacjentki przed leczeniem operacyjnym za pomocą analogów GnRH.

• Postępownie pooperacyjne: najczęściej miesiąc po usunięciu przegrody wykonanie kontrolnej histeroskopii w celu oceny efektu terapeutycznego i usunięciu ewentualnych zrostów pooperacyjnych.

Przeciwwskazania do histeroskopii

• ostry stan zapalny w narządach płciowych

• ciąża

• obfite krwawienie z jamy macicy.

• zaawansowany rak szyjki lub trzonu macicy

• stan po świeżej perforacji macicy

Powikłania histeroskopii.

• 1.W czasie wprowadzania endoskopu

• 2.W czasie wykonywania czynności diagnostyczno-terapeutycznych

perforacja kanału szyjki macicy lub przerwanie ciągłości ściany macicy

3.w okresie pooperacyjnym:

zatory gazowe- w trakcie wykonywania histeroskopii diagnostycznej częściej używany jest jako medium dwutlenek węgla, który podczas uszkodzenia naczyń krwionośnych może dostać się do światła naczynia; dlatego też w histeroskopii operacyjnej preferowane jest używanie miedium płynnego- 5% mannitol, 1,5% glicyna

• Powikłania w okresie pooperacyjnym

zespół przewodnienia- skutek przedostania się zbyt dużej ilości płynnego medium do krwiobiegu efektem czego jest rozcieńczenie krwi- obrzęk płuc, encefalopatia, zgon pacjentki

krwawienia

Media wprowadzane do jamy macicy

• CO2

• dekstran 70

• NaCl 0,9%

• Glicyna

Konsekwencje stosowania mediów

• CO2 – stosowany do badań czysto diagnostycznych jest bezpiecznym medium, przy dłuższych zabiegach może zwiększać CO2 we krwi, wywoływać kwasicę , przyspieszać oddech, wywoływać arytmię serca. Nie można wykonywać zabiegów z użyciem elektronarzędzi

• Dekstran 70 – reakcje anafilaktyczne, duża lepkość uszkadza narzędzia, duży koszt

• NaCl 0,9% - łatwo miesza się z krwią dając przewodnienie, nie może być stosowany do elektroresekcji

• Glicyna – mała lepkość, właściwości niehemolizujące, hiponatremia, metabolizowana do mocznika, kreatyniny, seryny, glutaminy i ostatecznie do amoniaku, nie przedostaje się zbyt łatwo do krążenia, można wykonywać zabiegi z użyciem elektrod i resektoskopu

Ciśnienia mediów

• CO2 – 30 – 70 ml/min = 90 –120 mmHg

• Płynne media 79 – 150 mmHg