ZABIEGI DIAGNOSTYCZNO TERAPEUTYCZNE W GINEKOLOGII LAPAROSKOPIA, HISTEROSKOPIA
Zabiegi
diagnostyczno-terapeutyczne w ginekologii – laparoskopia,
histeroskopia.
E
n d o s k o p i a
w
ginekologii i ginekologii onkologicznej
Kuldoskopia
Laparoskopia
Hysteroskopia
___________________
Cystoskopia
Rektoskopia
L
a p a r o s k o p i a
Laparoskopia
ginekologiczna umożliwia wizualizację jajników oraz innych
narządów miednicy i jamy otrzewnej, aspirację płynu do badania
cytologicznego oraz pobranie wycinków do badania
histopatologicznego.
Lok
et al. 2000,
Zalety
Najważniejsze
zalety laparoskopii w literaturze:
Kosmetyczny
efekt zabiegu
Mniejsze
uszkodzenie tkanek
Mniejsza
częstość wczesnych i późnych powikłań
Lepsza
jakość życia i szybszy powrót do pracy.
Niższe
koszty leczenia
Średni czas pobytu w szpitalu
wynosi 2.6 dni.
Średni czas zabiegu wynosi 69 do
76 min.
Shushan
et al. 1999
Bezpieczeństwo
Laparoskopia
jest uważana za stosunkowo bezpieczną metodę diagnostyczną.
Poważne
powikłania takie jak odma opłucnej, krwawienia czy zakażenia
śródoperacyjne stwierdza się rzadko (<1%).
Stosunkowo
częstym powikłaniem
są perforacje jelit. Częstość tego powikłania
wynosi 0,1%-6% (3).
Operacje
radykalne przydatków- salpingectomia, adnexectomia jedno- lub
obustronna
Usunięcie
mięśniaków podsurowicówkowych i śródściennych
Operacje
ubezpładniające ( niedozwolone w Polsce)
Operacje
laparoskopowe ciąży ektopowej
1.
poronienie trąbkowe- odsysanie i płukanie na zmianę trofoblastu
za pomocą rurki ssąco-płuczącej, ew.delikatne pociąganie
trofoblastu kleszczykami atraumatycznymi
2.
ciąża jajowodowa
(
80% część bańkowa jajowodu)
Leczenie zachowawcze – gdy
podejmujemy decyzję o zachowaniu jajowodu
W
miejscu największego uwypuklenia trofoblastu zawsze po przeciwległej
stronie krezki jajowodu dokonujemy nacięcia ( salpingotomia) ściany
jajowodu. Następnie płuczemy wnętrze jajowodu rurką
ssąco-płuczącą kierując ją w stronę macicy, co powoduje
wypłukanie trofoblastu z jajowodu.
Nie
jest konieczne szycie wewnątrzotrzewnowe jajowodu, ponieważ goi się
on samoistnie.
Leczenie radykalne- pacjentki ,
które zakończyły już planowanie ciąży, umiejscowienie ciąży
w cieśni jajowodu ( 12% ciąż ektopowych), w odcinku śródściennym
jajowodu
Usunięcie
jajowodu wraz z trofoblastem
(
salpingectomia) poprzez koagulowanie i odcięcie mesosalpinx przy
napiętym jajowodzie oraz jak najbliżej rogu macicy. Po usunięciu
jajowodu z powodu ciąży śródściennej obowiązuje zawsze zeszycie
loży po wyciętej ciąży z powodu obfitego unaczynienia .
Wydobycie
torbieli jajnika z jamy brzusznej odbywa się z użyciem woreczków
ekstarkcyjnych ( endobag).
Jest
to szczególnie ważne przy usuwaniu torbieli dermoidalnej –
dostanie się zawartości torbieli do jamy brzusznej może spowodować
chemiczne zapalenie otrzewnej ( jeżeli dojdzie do pęknięcia
torbieli w czasie wyłuszczania należy dokładnie wypłukać jamę
brzuszną) .
Powikłania
operacji laparoskopowych.
1.
bez bezpośredniego urazu pacjentki: przedłużony czas trwania
operacji, przeniesienie infekcji wirusowych, zła wizualizacja,
niedomagania sprzętowe
2.
uraz pacjentki skorygowany podczas dalszej laparoskopii: nasilone
krwawienie, odma pozaotrzewnowa, przejściowe problemy ze
znieczuleniem
3.
powikłania powodujące nasilone dolegliwości, ale nie powodujące
przedłużenia hospitalizacji: ból pooperacyjny, uszkodzenie
nerwów, przetrwała choroba trofoblastyczna, wszczepy komórek
nowotworowych, przepuklina pępkowa
Powikłania
operacji laparoskopowych.
4.
powikłania przedłużające hospitalizację powyżej 72 godz.:
przedłużająca się niedrożność pooperacyjna, niewydolność
sercowo-naczyniowa, uszkodzenie jelita, moczowodu, pęcherza
moczowego naprawione laparoskopowo, pooperacyjne stany goraczkowe
5.
konwersja do laparotomii niewynikająca z uszkodzeń narządowych:
masywne zrosty, awaria sprzętu
6.
powikłania i uszkodzenia, które powodują bezpośrednią lub
opóżnioną w czasie laparotomię: uszkodzenie pęcherza moczowego,
moczowodów, jelita, dużych naczyń
Konwersja
do laparotomii –przyczyny:
Utrudniona
wizualizacja wynikająca z masywnych zrostów, zaawansowanej
endometriozy
Niedostateczny
dostęp do pola operacyjnego wynikający z wielkości zmiany oraz
jej lokalizacji
Śródoperacyjne
podejrzenie lub rozpoznanie nowotworu złośliwego
Wystąpienie
powikłań gł. uszkodzenie dużych naczyń przez trokary
Laparoskopia
w leczeniu guzów jajnika w czasie ciąży.
4%
pacjentek ma rozpoznane guzy jajnika w ciąży, większość z tych
guzów samoistnie zniknie do 16 tygodnia ciąży
Guzy
jajnika w 1/1300 żywych urodzeń wymagają leczenia operacyjnego, w
większości są to torbiele dermoidalne oraz gruczolako-torbielaki
surowicze
Wskazania
do leczenia operacyjnego guzów jajnika w ciąży.
Przetrwały
guz jajnika o średnicy 6cm lub większy w 16-18 tygodniu ciąży
Wystąpienie
objawów klinicznych związanych z obecnością guza jajnika w
dowolnym momencie trwania ciąży- dolegliwości bólowe, skręt
jajnika, krwawienie do guza, obecność przeszkody porodowej ( 28%
pacjentek z przetrwałym guzem jajnika wymaga wykonania operacji ze
wskazań nagłych, wiąże się to z większym odsetkiem powikłań
w tym z porodem przedwczesnym i wewnątrzmacicznym obumarciem
płodu).
Odrębności
zabiegu laparoskopowego wykonywanego w czasie ciąży.
26-28
tydzień ciąży stanowi górną granicę możliwości wykonania
zabiegu laparoskopowego
Aby
uniknąć urazu ciężarnej macicy preferowane jest umieszczenie
pierwszego trokaru pod wyrostkiem mieczykowatym, w prawym lub lewym
kwadrancie ( umieszczenie pierwszego trokaru co najmniej 6cm powyżej
ciężarnej macicy)
Należy
utrzymywać ciśnienie wewnątrzbrzuszne pomiędzy 8 a 12mmHg ( nie
przekraczać 15mmHg)
Z
powodu odmy otrzewnowej nie ma możliwości monitorowania dobrostanu
płodu przez powłoki brzuszne. Jeżeli istnieje taka konieczność
możliwe jest to za pomocą USG TV.
Leczenie
w większości przypadków polega na wyłuszczeniu torbieli jajnika.
Badania
retrospektywne wykazują, że ryzyko związane z zabiegiem
laparoskopowym u ciężarnych jest podobne jak u nieciężarnych
Korzyści
leczenia laparoskopowego guzów jajnika u ciężarnych.
W
trakcie zabiegu wykonuje się mniej manipulacji ciężarną macicą.
Krótsza
hospitalizacja.
Wcześniejsze
uruchomienie ciężarnej i w związku z tym mniejsze ryzyko powikłań
zatorowo-zakrzepowych.
Mniejszy
dyskomfort po operacji
Lepszy
wynik kosmetyczny.
Procedury
i zabiegi laparoskopowe w ginekologii wg RCOG.
Poziom
1: Laparoskopia diagnostyczna.
Poziom
2: Małe zabiegi operacyjne.
ubezpłodnienie
aspiracja
płynu do badań diagnostycznych
pobranie
wycinków z jajników
uwalnianie
zrostów nie obejmujących jelit
koagulacja
zmian w endometriozie I stopień wg AFS
Poziom
3: Laparoskopia operacyjna.
elektokauteryzacja
jajników w PCOS
koagulacja
zmian w endometriozie II i III stopień wg AFS
electroablacja
nerwów maciczno-krzyżowych
nacięcie
jajowodów
usunięcie
jajowodu lub przydatków
uwalnianie
rozległych zrostów obejmujących jelita
usuniecie
torbieli jajnika
laparoskopowo
wspomagane przezpochwowe usunięcie macicy w chorobach łagodnych
bez objawów procesu złośliwego.
Procedury
i zabiegi laparoskopowe w ginekologii wg RCOG.
Poziom
4: Specjalistyczne operacje laparoskopowe
usuwanie
mięśniaków macicy
operacyjne
leczenie endometriozy III i IV stopień wg AFS
usuwanie
ww chłonnych miednicznych i przyaortalnych
operacje
laparoskopowe w nietrzymaniu moczu
L
a p a r o s k o p i a
w
ginekologii onkologicznej
diagnostyczna
i operacyjna w guzach niezłośliwych macicy i jajnika
operacyjna
w niskich stanach zaawansowania raka szyjki i trzonu macicy
diagnostyczna
i operacyjna w usuwaniu węzłów chłonnych w raku szyjki i trzonu
macicy oraz w raku sromu („węzeł wartownik”)
_____________________________________
diagnostyczna
i operacyjna w niskich stanach zaawansowania raka jajnika i w
operacjach sprawdzających.
L
a p a r o s k o p i a
w
guzach łagodnych jajnika
Laparoskopia
jest optymalną metodą diagnostyczną i operacyjną w guzach
niezłośliwych.
Wskazaniem
do leczenia laparoskopowego są wszystkie nie podejrzane o proces
złośliwy torbiele i guzy jajnika utrzymujące się powyżej 3
miesięcy pomimo stosowanego leczenia zachowawczego.
Ponad
90% guzów nie podejrzanych o proces złośliwy można usunąć
droga laparoskopową.
Mettler
et al. 2001
Zakres
laparoskopii
U
młodych
kobiet postępowanie ma charakter zachowawczy i obejmuje usunięcie
torbieli jajnika.
U
kobiet po menopauzie leczenie obejmuje zwykle jedno lub obustronne
usunięcie przydatków.
W
trakcie zabiegu wykonuje się śródoperacyjne badania
histopatologiczne.
Mettler
et al. 2001
Ocena
przedoperacyjna
Wywiad
Badanie
przedmiotowe.
USG
jamy brzusznej i USG-TV
Badania
laboratoryjne i ocena stężenia Ca125.
Salat-Bardoux,
1996.
Laparoskopie
w guzach łagodnych
W
materiale Kliniki Ginekologii AM w Gdańsku w większości
laparoskopii (146) wykonanych w latach 1993-2000 z powodu zmian
łagodnych dokonano usunięcia torbieli. Stwierdzono jedynie 2
przypadki guzów złośliwych.
Średni
wiek chorych 26,53 (8,7)
Średnia
wielkość torbieli 55,94 (25-170)
Średnie
stężenie CA 125 23,17 IU/ml.
Wydra
D., 2001
Przeciwskazania
Atypowe
unaczynienie torbieli
Rozrost
neoplazmatyczny wewnątrz torebki
Rozrost
neoplazmatyczny na powierzchni torebki
Guzy
jajnika większe niż 10 – 12 cm są trudne do usunięcia w
laparoskopii.
Konwersja
do laparotomii –przyczyny:
Utrudniona
wizualizacja wynikająca z masywnych zrostów, zaawansowanej
endometriozy
Niedostateczny
dostęp do pola operacyjnego wynikający z wielkości zmiany oraz
jej lokalizacji
Śródoperacyjne
podejrzenie lub rozpoznanie nowotworu złośliwego
Wystąpienie
powikłań gł. uszkodzenie dużych naczyń przez trokary
Laparoskopia
w raku jajnika
Obecnie
zabiegii laparoskopowe w raku jajnika wykorzystuje się wyłącznie
w ramach protokołów badawczych. Dotyczy to wczesnych stadiów
zaawansowania nowotworu oraz zabiegów sprawdzających po
chemioterapii.
Ograniczenia
Ze
względu na ryzyko dalszego rozsiewu komórek nowotworowych i
przerzuty do powłok
w miejscu wkłucia
troakarów (PSR), poza zabiegami wykonywanymi w ramach protokołów
badawczych, laparoskopia nie powinna być stosowana w przypadkach
podejrzenia o złośliwy charakter guza jajników.
Mettler
et al. 2001
Second
Look Operation (I)
Second
Look Operation jest to operacja zwiadowcza wykonywana w celu oceny
stanu nowotworu u chorych po chemioterapii u których klinicznie nie
stwierdza się objawów raka jajnika.
National
Institutes Consensus Meeting, 1994
Second
Look Operation (II)
Operacje
sprawdzające typu wtórnego otwarcia jamy brzusznej zostały
wprowadzone w latach pięćdziesiątych przez Gilbersten’a i
Wangensteen’a w celu wiarygodnej oceny efektów chemioterapii
Dzięki
operacji sprawdzającej można uniknąć przedwczesnego zaniechania
dalszego leczenia w przypadku klinicznie niewidocznej choroby, z
drugiej strony ujemny wynik pozwala na przerwanie dalszego leczenia
i minimalizowanie objawów ubocznych.
Second
Look Operation
(III)
Szczegółowa
ocena makroskopowa jamy otrzewnej obejmuje wszystkie narządy i
miejsca gdzie najczęściej znajduje się przerzuty raka jajnika:
otrzewna
ścienna obu stron jamy otrzewnej,
otrzewna
pęcherzowa,
otrzewna
zatoki Douglasa,
otrzewna
kopuły przepony
bruzdy
przyokrężnicze (paaracolic gutters).
W
razie stwierdzenia zmian podejrzanych o proces złośliwy ze
wszystkich zmian pobiera się wycinki.
Laparoskopie
SLO
Wnioski:
Ze
względu na ogranicznia laparoskopii metoda ta nie spełnia
wszystkich kryteriów wymaganych zabiegach typu Second Look
Operation.
W
celu wiarygodnej oceny chorych po chemioterapii w leczeniu raka
jajnka w przypadkach braku zmian w laparoskopii należy wykonać
laparotomię sprawdzającą SLO.
Laparoskopowe
usuwanie
węzłów chłonnych
Rak
szyjki macicy i trzonu macicy rozprzestrzenia się głównie drogą
limfatyczną stąd ocena wezłów chłonnych jest niezbędna w celu
zastosowania adekwatnego leczenia. (Salvat et al,1999).
Pomimo
rozwoju technik obrazowania prawidłowa ocena zaawansowania wymaga
interwencji chirurgicznej.
Zabiegi
chirurgiczne są związane z znacznym odsetkiem wczesnych i późnych
powikłań, a zmiany pooperacyjne mogą zmniejszać skuteczność
leczenia uzupełniającego.
Wprowadzenie
technik endoskopii operacyjnej stwarza możlwość zmniejszenia
inwazyjności limfadenektomii miednicznej i przyaortalnej.
Laparoskopowe
usuwanie węzłów chłonnych umożliwia również zastosowanie
techniki przezpochwowego całkowietego usunięcia macicy w stanach o
niskim stopniu zaawansowania klinicznego (Salvat et al,1999), a w
stanach nieooperacyjnych ocenę zakresu radioterapii.
Mała
inwazyjność i bezpieczeństwo.
Wiele
zabiegów można przeprowadzić w trybie ambulatoryjnym, bez
znieczulenia ogólnego i bez konieczności rozszerzania kanału
szyjki macicy.
U
nieródek i kobiet z drobną szyjką możliwe jest przygotowanie
szyjki przed zabiegiem histeroskopii za pomocą prostaglandyn.
Możliwe jest w ten sposób uniknięcie rozszerzania kanału szyjki
narzędziami Hegara.
Dostarcza
wielu informacji o stanie macicy i jajowodów.
Pozwala
na korekcję patologii w obrębie macicy.
Rys
historyczny
Hipokrates
(po 300 roku p.n.e.) – wziernikowanie pochwy
Albucanis
(ok. 1000 r. n.. e.) – oświetlanie szyjki macicy światłem
odbitym
Bozzini
(1804 r. ) – endoskopia cewki moczowej w świetle świecy
Ocena
morfologii endometrium w trakcie cyklu miesiączkowego.
Ocena
makroskopowa – głównie ocena fazy lutealnej.
W
obrazie histeroskopowym widoczna jest warstwa naczyń powierzchownych
wokół ujść gruczołów endometrialnych oraz warstwa głębokich
naczyń spiralnych. W póżnej fazie lutealnej naczynia spiralne
staja się niewidoczne ze względu na obrzęk podścieliska.
Ocena
ujść macicznych jajowodów.
1.
Faza proliferacyjna- ostra granica pomiędzy nabłonkiem części
śródściennej jajowodu a endometrium, bogatsze unaczynienie
nabłonka w okolicy ujścia jajowodu, zaokraglony kształt ujścia
jajowodów
2.
Faza sekrecyjna- zatarcie granicy pomiędzy nabłonkami, mniej
zaznaczone ujście jajowodów
3.
Ocena mechanizmu zastawkowego- przy stosowaniu prawidłowego
ciśnienia wewnątrzmacicznego ( 50-80mmHg) w przypadku drożnych
jajowodów cykle otwierania i zamykania się mechanizmu zastawkowego
powtarzają się co 30-50 sek.
Ciało
obce w jamie macicy.
Trudności
z ewakuacją założonej wkładki wewnątrzmacicznej.
Pozostawiony
w jamie macicy fragment wkładki wewnątrzmacicznej
Histeroskopia
jest standardem w leczeniu polipów endometrialnych
Metody
leczenia :
elektroresekcja
pętlowa lub laserowa w miedium płynnym
usunięcie
nożyczkami lub ukręcenie kleszczykami w czasie histeroskopii
gazowej
Mięśniaki
macicy.
Podjęcie
decyzji odnośnie leczenia operacyjnego jest uzależnione od
wielkości, lokalizacji, stopnia wpuklania się mięśniaka do jamy
macicy.
Jeżeli
część wewnątrzmaciczna mięśniaka przekracza 50% jego wielkości
jest to wskazanie do przeprowadzenia usunięcia zmiany.
Mięśniaki
duże zwłaszcza o średnicy powyżej 5cm wymagają
farmakologicznego przygotowania przedoperacyjnego za pomocą
analogów GnRH.
Zabieg
histeroskopowej elektroresekcji wykonuje się w miedium płynnym
odcinając fragmenty mięśniaka od dna w kierunku ujścia szyjki
macicy. Przy usuwaniu dużych zmian aby zwiększyć bezpieczeństwo
zabiegu wskazane jest jednoczasowe wykonywanie laparoskopii
Zrosty
wewnątrzmaciczne.
Przyczyny
powstania: stany zapalne, grużlica narządu płciowego, reakcja na
ciało obce, czynniki jatrogenne- łyżeczkowanie jamy macicy
Leczenie:
usuwanie za pomocą nożyczek, elektroresekcji lub techniką
laserową
Postępowanie
po zabiegu usunięcia zrostów: wprowadzenie do jamy macicy wkładki
wewnątrzmacicznej, cewnika Foleya wypełnionego 3-5ml płynu,
pooperacyjna terapia estrogenowo-progesteronowa.
Wady
macicy.
Często
rozpoznawane przypadkowo w trakcie diagnostyki niepłodności lub
trudności z zajściem w ciążę
Wady
diagnozowane w trakcie histeroskopii: macica łukowata, macica
dwurożna i jednorożna, przegroda macicy
Leczenie:
przegroda macicy najczęściej zlokalizowana w części środkowej
jamy macicy dzieląca ją na dwa obszary. Przegroda macicy pokryta
jest błoną śluzową, pod którą znajduje się dobrze unaczyniona
warstwa mięśniowa.
Dlatego
też uzasadnione jest przygotowanie farmakologiczne pacjentki przed
leczeniem operacyjnym za pomocą analogów GnRH.
Postępownie
pooperacyjne: najczęściej miesiąc po usunięciu przegrody
wykonanie kontrolnej histeroskopii w celu oceny efektu
terapeutycznego i usunięciu ewentualnych zrostów pooperacyjnych.
Przeciwwskazania
do histeroskopii
ostry
stan zapalny w narządach płciowych
ciąża
obfite
krwawienie z jamy macicy.
zaawansowany
rak szyjki lub trzonu macicy
stan
po świeżej perforacji macicy
Powikłania
histeroskopii.
1.W
czasie wprowadzania endoskopu
2.W
czasie wykonywania czynności diagnostyczno-terapeutycznych
perforacja
kanału szyjki macicy lub przerwanie ciągłości ściany macicy
3.w
okresie pooperacyjnym:
zatory
gazowe- w trakcie wykonywania histeroskopii diagnostycznej częściej
używany jest jako medium dwutlenek węgla, który podczas
uszkodzenia naczyń krwionośnych może dostać się do światła
naczynia; dlatego też w histeroskopii operacyjnej preferowane jest
używanie miedium płynnego- 5% mannitol, 1,5% glicyna
Powikłania
w okresie pooperacyjnym
zespół
przewodnienia- skutek przedostania się zbyt dużej ilości płynnego
medium do krwiobiegu efektem czego jest rozcieńczenie krwi- obrzęk
płuc, encefalopatia, zgon pacjentki
krwawienia
Media
wprowadzane do jamy macicy
CO2
dekstran
70
NaCl
0,9%
Glicyna
Konsekwencje
stosowania mediów
CO2
– stosowany do badań czysto diagnostycznych jest bezpiecznym
medium, przy dłuższych zabiegach może zwiększać CO2 we krwi,
wywoływać kwasicę , przyspieszać oddech, wywoływać arytmię
serca. Nie można wykonywać zabiegów z użyciem elektronarzędzi
Dekstran
70 – reakcje anafilaktyczne, duża lepkość uszkadza narzędzia,
duży koszt
NaCl
0,9% - łatwo miesza się z krwią dając przewodnienie, nie może
być stosowany do elektroresekcji
Glicyna
– mała lepkość, właściwości niehemolizujące, hiponatremia,
metabolizowana do mocznika, kreatyniny, seryny, glutaminy i
ostatecznie do amoniaku, nie przedostaje się zbyt łatwo do
krążenia, można wykonywać zabiegi z użyciem elektrod i
resektoskopu