URAZY OKA, UCHA, NOSA, SZCZEKI

Wstęp

Chociaż obrażenia struktur części twarzowej czaszki rzadko stanowią zagrożenie życia, jednak niebezpieczeństwo takie może pojawić się w przypadku utraty dużej ilości krwi lub wystąpienia niedrożności dróg oddechowych spowodowanej obrzękiem tkankowym oraz gromadzeniem się nadmiernej ilości wydzieliny lub krwi. Obrażenia oczu, uszu i nosa powstają najczęściej w następstwie działania sił gwałtownego hamowania w prze­biegu wypadków motocyklowych lub samochodowych, urazów sportowych lub aktów przemocy. Należy pamiętać o możliwości współistnienia obrażeń głowy i szyi i wyciągać prawidłowe wnioski z oceny dużych niekiedy zniekształceń urazowych części twarzowej czaszki. W wielu bowiem przypadkach znaczenie kosmetyczne urazu odwraca uwagę od znacznie istotniejszych zagadnień drożności dróg oddechowych, utraty krwi oraz uszkodzenia mózgu. Stąd niewielkie rany twarzy mogą prowadzić, w związku z bogatym ukrwieniem tej okolicy, do znacznej utraty krwi. Zaopatrzenie źródła krwawienia jest ważne, ale nic może zepchnąć na drugi plan zasad ABC, obowiązują­cej podczas leczenia doraźnego chorych po urazach.

Badanie chorego

Badanie każdego chorego po urazie części twarzowej czaszki powinno obejmować ocenę następujących elementów:

• drożność dróg oddechowych;

• uszkodzenie szyjnego odcinka kręgosłupa,

• czynne krwawienie,

• stan świadomości;

• obrażenia powłok miękkich czaszki;

• asymetria struktur części twarzowej czaszki;

• trudności w mówieniu i połykaniu;

• ubytki i złamania zębów;

• zniekształcenie żuchwy, powodujące nieprawidłowy zgryz;

• wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z oczu, uszu, nosa i jamy ustnej;

• ostrość widzenia;

• zaburzenia słuchu.

Uraz często prowadzi do wystąpienia wielu spośród tych objawów. Dokładne od­tworzenie mechanizmu powstania obrażeń na podstawie wywiadu lub informacji uzyskanych od personelu udzielającemu choremu pierwszej pomocy ma duże znaczenie, może bowiem pomóc w wyborze sposobu prawidłowego leczenia. Informacje, takie jak ta, czy zniszczeniu uległa ochronna szyba samochodu, czy pacjent miał pas bezpieczeństwa oraz na jaką odległość został wyrzucony z samochodu i na czym wylądował, mogą być bardzo pomocne w przewidywaniu spodziewanego stopnia ciężkości urazu. Przenikają­ce urazy twarzy i szyi powstają często w wyniku aktów przemocy i należy zawsze pamiętać o dokładnym zbadaniu miękkich powłok czaszki i włosów chorego w po­szukiwaniu nie zawsze wyraźnie widocznych ran wlotowych i wylotowych.

Na ogól dobre jest unieść podgłówek łóżka o 15-30 stopni ułatwiając w ten sposób spływanie krwi i wydzieliny z jamy nosowo-gardłowej i zapobiegając rozwijaniu się obrzęku. Dopóki me wykonano przyłóżkowych zdjęć rentgenowskich szyjnego odcinka kręgosłupa i nic wykluczono jego uszkodzenia, należy zachować pełne środki ostroż­ności w obawie przed wtórnym uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Porównanie głowy do „wielkiego melona na delikatnej łodydze" trafnie oddaje podatność szyi na obrażenia powstałe w następstwie działania na głowę sił o dużej prędkości. Podczas badania chorego noszącego na szyi kołnierz ortopedyczny należy zapewnić sobie pomoc drugiej osoby stabilizującej głowę w czasie, gdy zdejmuje się kołnierz w celu zbadania tkanek miękkich i struktur kostnych szyi.

Rozpoznanie

Rozpoznanie obrażeń części twarzowej czaszki ustala się na podstawie badania przed­miotowego oraz zdjęć rentgenowskich. Świadomy i współpracujący chory może być w tym pomocny wskazując rany, krwiaki i otarcia naskórka, które, często ukryte pod ubraniem lub włosami, mogą być trudne do zauważenia w ferworze intensywnej pracy.

Ogólne zasady leczenia

Urazy oka

Leczenie urazów oka nie powinno nigdy poprzedzać wyrównywania zaburzeń za­grażających życiu. W przypadku urazu wielonarządowego należy najpierw ocenić i zabezpieczyć podstawowe czynności życiowe chorego.

Po wyrównaniu jego stanu należy oczyścić oko i dokładnie zbadać je w poszukiwaniu ran, ciał obcych i krwiaków. Badanie obejmuje także ocenę ostrości wzroku i wykonanie zdjęć rentgenowskich, niezbędnych w przypadku, gdy na podstawie badania klinicznego powstanie podejrzenie obecności złamania nosa, oczodołu lub uszkodzeń sąsiadujących z oczodołem zatok. Należy usunąć szkła kontaktowe i, szczególnie w przypadku chorych nieprzytomnych, zwilżyć rogówki. U chorych nieprzytomnych z niewielkimi uszkodzeniami oczu wskazane jest zaklejenie szpar powiekowych, by zapobiec wysychaniu rogówki. W każdym przypadku wycieku płynu z oka należy upewnić się, czy nie jest to płyn mózgowo-rdzeniowy. Podejrzenie wycieku ciała szklistego lub cieczy wodnistej po urazie gałki ocznej stanowi wskazanie do natychmias­towego leczenia. Do chwili przybycia wezwanego na konsultacje okulisty należy delikat­nie uciskać gałkę oczną miękkim gazikiem. Wbite w nią ciała obce może usuwać tylko doświadczony okulista w warunkach sali operacyjnej.

Erozja rogówki

Erozja powstała na skutek urazu może być powierzchownym lub głębszym ubytkiem nabłonka i objawia się łzawieniem, kurczem powiek oraz znacznym bólem. Podanie kropli ze środ­kiem znieczulającym ułatwia przeprowadzenie badania. Jeśli pacjent nie ma jaskry zamykającego kąta, można za­stosować 1% tropikamid, który prze­łamując skurcz mięśnia rzęskowego, trwale znosi ból. Proste i niezanieczyszczone erozje mogą być leczone maścią z erytro­mycyną lub maściami złożonymi. Można założyć lek­ko uciskąjący opatrunek, jest to jednak przeciwwskazane w za­nieczyszczonych lub potencjalnie zakażonych erozjach. W ta­kich przypadkach oko powinno pozostawać niezasłonięte i le­czone kroplami z antybiotykiem co 4 godz., z wyjątkiem nocy. We wszystkich erozjach u osób noszących so­czewki kontaktowe należy podejrzewać zakażenie i dlatego nigdy nie należy ich leczyć pod opatrunkiem. Można stosować p.o. leki przeciwbólowe ale zlecanie miejscowo działających środków znieczulających jest bez­względnie przeciwwskazane, gdyż ich wielokrotne stosowanie może trwale uszkodzić rogówkę. Wszystkie erozje, z wyjąt­kiem tych najprostszych, powinny być ponownie zbadane po 24 godz., gdy zdejmuje się opatrunek.

Urazy oczodołu

W przypadku podejrzenia uszkodzenia kości oczodołu należy wykonać zdjęcia rentge­nowskie oraz zbadać ostrość wzroku. Trzeba zwrócić uwagę, czy nie występuje asy­metria twarzy lub inne zniekształcenia. Wytrzeszcz jednej gałki ocznej wskazuje na obecność złamania kości dna oczodołu.

Należy stwierdzić, czy wyciekający z oka płyn nie jest płynem mózgowo-rdzeniowym. Obecność krwiaka okularowego, nasuwającego podejrzenie złamania, stanowi wskazanie do wykonania odpowiednich badań. Postępowanie doraźne polega na zastosowaniu okładu z lodu i na uniesieniu głowy (jeżeli nie jest to przeciwwskazane z powodu innych obrażeń), a następnie na rozważeniu wskazań do leczenia operacyjnego.

Rany powiek

Rany powiek występują rzadko, jednak w każdym przypadku trzeba dokładnie zbadać obie powieki w poszukiwaniu obrażeń, szczególnie obejmujących przewód łzowy lub brzeg powieki. Urazy takie często współistnieją z obrażeniami gałki ocznej i twarzy.

Przygotowanie do zabiegu polega na przepłukaniu powieki solą fizjologiczną i na oczyszczeniu przylegających tkanek. Powieki goją się szybko, dlatego ważne jest wczesne usunięcie szwów, aby zapo­biec nadmiernemu bliznowaceniu. Lekarz zwykle zleca usunięcie szwów z powiek po 2-3 dniach od zabiegu. W razie rozległego uszkodzenia lub rozerwania powieki, jak na przykład w razie pogryzienia przez zwierzę, potrzebne może być wezwanie na konsul­tację chirurga plastycznego. W każdym przypadku wskazane jest zastosowanie immunizacji przeciwtężcowej.

Uraz gałki ocznej

Perforacja lub pęknięcie gałki jest poważnym urazem, który wymaga natychmiastowego rozpoznania. Objawy pomagające w ustaleniu prawidłowego rozpoznania to krwawy obrzęk spojówki, wypchnięcie zawartości gał­ki ocznej, krwistek, lub istotne obni­żenie ostrości wzroku. Po postawieniu rozpoznania należy unikać dal­szych manipulacji na gałce ocznej. W identyfikacji wewnątrz -gałkowych ciał obcych może pomóc wykonanie zdjęcia RTG i cienkowarstwowej TK. Można również wykonać badanie MR, jest jednak bezwzględnie przeciwwska­zane w przypadku podejrzenia metalicznego ciała obcego. Na­leży założyć osłonkę ochronną, zapobiegającą bezpośredniemu uciskowi na gałkę, wdrożyć w razie potrzeby profilaktykę przeciwtężcową i włączyć antybiotyk o szerokim spektrum działania (np. cefazolina l i.v.) oraz natychmiast przeprowa­dzić konsultację okulistyczną.

Tępe urazy gałki ocznej mogą prowadzić do ucisku płynu wodnistego na tęczówkę, powodując powstanie krwiaka lub nadciśnienia w przedniej komorze oka. W tych przypadkach należy wyłączyć ruchy gałek ocznych przez założenie obustronnych opa­trunków na oczy, podanie środków uspokajających i pouczenie chorego, że w związku z ciężkością urazu konieczne jest leżenie w łóżku i unikanie wszelkich gwałtownych ruchów. W celu obniżenia ciśnienia w gałce ocznej można podać leki steroidowe. Uraz obejmujący tępe uszkodzenie gałki ocznej i złamanie dna oczodołu znany jest pod nazwą ,,złamania rozrywającego''. Podczas badania widoczny może być krwiak okularowy, krwawe podbiegnięcie gałki ocznej połączone z jej zapadnięciem w głąb oczodołu oraz podwójne widzenie i ograniczenie ruchów gałek ocznych. Badanie radiologiczne potwierdza rozpoznanie i pozwala ustalić dalsze postępowanie. Stan ten można leczyć za pomocą tamponady zatoki szczękowej lub operacyjnie. Przewidując takie możliwości kierownik zespołu leczenia doraźnego chorych po urazach powinien zastosować okład z lodem na oko i rozpocząć przygotowania do operacji.

Urazy przenikające oka

Uraz przenikający oka jest stanem wymagającym udzielenia szybkiej pomocy. Należy uspokoić chorego i wytłumaczyć mu, że nic może poruszać głową ani dotykać wbitych oko ciał obcych. Ciało obce trzeba zabezpieczyć przed przemieszczeniem, a następnie określić jego dokładne położenie, założyć obustronny opatrunek na oczy i przygotować chorego do operacji.

Ciała obce spojówki

Ciała obce spojówki usuwa się w znieczuleniu miejscowym za pomocą wilgotnego, sterylnego wacika. Górną powiekę od­wraca się, aby wykluczyć obecność obcego materiału w gór­nym sklepieniu worka spojówkowego.

Ciała obce rogówki

Powierzchowne ciała obce rogówki usuwa się w znieczuleniu miejscowym w powiększeniu lampy szczelinowej. W tym ce­lu używa się wilgotnych, sterylnych wacików, ostrza igły lub specjalnego narzędzia. Wszystkie ciała obce rogówki muszą być usuwane przez okulistę. Po usunięciu ciała obcego pozostaje erozja ro­gówki, która wymaga typowego leczenia.

Chemiczny uraz oka

Oparzenia środkami żrącymi zarówno kwasami, jak i zasadami wymagają podobnego postępowania. Już na miejscu wydarze­nia oko należy natychmiast przepłukać. Dalsze płukanie co najmniej 1-21 soli fizjologicznej powinno być przeprowadzone w warunkach oddziału ratunkowego. Płukanie będzie łatwiejsze po podaniu miejscowo środka znieczulającego. Na­leży sprawdzić, czy w sklepieniach worka spojówkowego nie pozostały resztki substancji powodującej oparzenie i nadal płu­kać aż do uzyskania pH pomiędzy 6 a 8. pH można sprawdzać papierkiem lakmusowym lub papierkiem do badania pH moczu. Po płukaniu należy odczekać 10 min i ponownie sprawdzić pH, aby upewnić się, czy środek żrący nie wydobywa się z tkanek. Należy odnotować wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego, szczególnie w przypadkach oparzeń zasadami. Większość pacjentów wymaga zastosowania skutecznej terapii przeciwbólowej. Należy przeprowadzić pilną konsultację okulistyczną, zwłaszcza wtedy, gdy widoczne jest przymglenie rogówki. Częstym następstwem tego typu urazu jest chemiczne zapalenie spojówek, które leczy się w ten sam sposób, jak inne chemiczne urazy oka. W przypadki izolowanego chemicznego zapalenia spojówek należy skonsul­tować się z okulistą w ciągu 48 godz.

Usuwanie kleju cyjanoakrylowego

Klej cyjanoakrylowy (np. Super-Glue) łatwo przywiera do po­wiek i powierzchni rogówki, zwykle nie powoduje jednak trwa­łych uszkodzeń. Powieki i powierzchnię gałki ocznej należy płu­kać przez 15 min ciepłą wodą. Podczas wstępnego oczyszczania należy usunąć tylko łatwo odrywające się fragmenty kleju. Poda­wanie erytromycyny do czasu kontroli okulistycznej - nie później niż do 48 godz. - pozwoli zmiękczyć klej.

Zapalenie rogówki wywołane promieniowaniem ultrafioletowym i mroczki spowodowane działaniem lasera

Zapalenie rogówki wywołane promieniowaniem ultrafioleto­wym (UV) nazywane jest „słonecznym poparzeniem rogówki" i powstaje po opalaniu w solarium, spawaniu lub przedłużonej ekspozycji na światło słoneczne. Intensywny ból oczu i światłowstręt pojawiają się po 4-8 godz. Widoczne jest przekrwienie spojówek. W le­czeniu stosuje się 1% cyklopentolat lub 5% ho­matropinę, maść z antybiotykiem, opatrunek na oko oraz le­ki przeciwbólowe. Schorzenie to nie pozostawia trwałych śla­dów. Światło lasera padające na siatkówkę może natomiast spo­wodować powstanie trwałej blizny, która wywołuje mroczek; w tym wypadku nie ma żadnego skutecznego leczenia.

Urazy nosa

Złamania nosa powstają często w przebiegu obrażeń twarzy w związku z wysuniętym położeniem nosa, który może być jedyną strukturą ulegającą uszkodzeniu i pochłaniają, całą energię urazu. Złamanie nosa może także współistnieć z poważnymi obrażeniami twarzy i głowy. Trzeba zawsze dokładnie zbadać chorego, żeby nie przeoczyć ukrytych obrażeń, znacznie poważniejszych niż te widoczne uszkodzenie nosa.

W przypadku wystąpienia zniekształcenia i obrzęku i/lub krwawienia z nosa należy wykonać zdjęcia radiologiczne w celu potwierdzenia złamania. Obrzęk i krwawienie z nosa można złagodzić okładami z lodu i uniesieniem podgłówka łóżka chorego. Wskazania do operacji trzeba rozważyć biorąc pod uwagę rozległość uszkodzeń i ewen­tualną możliwość sprowadzenia chirurga.

Krwawienie z nosa

Wyróżnia się dwa rodzaje krwawień z nosa (epistaxis): z części przedniej i części tylnej jamy nosa. Krwawienia z części przedniej pochodzą z przedniej części przegrody nosa i miejsce krwawienia jest często dobrze widoczne. Krwawienia z części tylnej są zloka­lizowane w dalszych częściach jamy nosa i zwykle wymagają użycia endoskopu do ustalenia miejsca krwawienia.

Krwawienie z części tylnej podejrzewa się w przypadku:

1) braku identyfikacji źródła krwawienia z części przedniej po zatamowaniu tego krwawienia,

2) krwawienia z obu nozdrzy,

3) gdy krew widoczna jest na tylnej ścianie gardła po wyklu­czeniu źródeł krwawienia w części przedniej.

Krwawienie z nosa u pacjenta niezdolnego do odkrztuszania gromadzącej się w gardle krwi może doprowadzić do zaburzeń drożności dróg oddechowych. Dlatego zdolność chorego do połknięcia lub odkrztuszenia wydzieliny oskrzelowej jest ważnym czyn­nikiem określającym ryzyko powikłań spowodowanych przez krwawienie. Podczas oceny utraty krwi u chorego z urazem wielonarządowym należy pamiętać, że pacjent może połknąć pewną ilość krwi spływającej z nosa i dlatego można jej nie zauważyć. Krew ma działanie silnie drażniące błonę śluzową żołądka i połknięcie nawet małych jej ilości często prowadzi do wystąpienia wymiotów. Pamiętając o tym członkowie zespołu leczenia doraźnego chorych po urazach powinni zawsze układać chorego na boku (jeśli nie ma p/wskazań) i dysponować urządzeniem ssącym, przygotowanym w celu zabezpieczenia chorego przed zachłyśnięciem się zwymiotowaną treścią żołądkową.

Krwawienie z przedniej części nosowej można zatrzymać za pomocą bezpośredniego ucisku przyłożonego ponad miejscem krwawienia i utrzymywanego przez 6-7 min, tamponowanie nosa lub elektrokoagulację czy przyżeganie azotanem srebra. Należy utwierdzić chorego w poczuciu bezpieczeństwa i zalecić mu pozostawanie w spoczynku.

Krwawienie z tylnej części jamy nosowej można skutecznie zahamować za pomocą cewnika moczowego z balonikiem. Po wprowadzeniu cewnika do krwawiącego nozdrza balonik wypełnia się powietrzem (nie wodą, która w razie pęknięcia balonika może być zaaspirowana do oskrzeli), a następnie delikatnie podciąga się cewnik, tak że balonik lekko uciska na ujście jamy nosowo-gardłowej.

Złamania kości nosa

Złamanie kości nosa powinno być podejrzewane we wszyst­kich rodzajach urazów twarzy. Objawami wskazującymi rozpoznanie mogą być: obrzęk, bolesnos'ć, krepitacje (trzeszczenia) podczas dotyku, duża de­formacja, okołooczodołowe wylewy podskórne, krwawienie lub wyciek z nosa. Zdjęcia RTG nie są zazwyczaj zlecane na oddziale ratunkowym. Proste złamania nosa, bez przemieszczenia wymagają po­dawania leków przeciwbólowych p.o., ochrony przed po­nownym urazem, środków udrażniającyh nos (jeśli jest taka potrzeba), uniesienia głowy i okładów nosa lodem, zmniej­szających obrzęk.

Złamanie blaszki sitowej może naruszyć przestrzeń podpajęczynówkową i spowodować wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego do nosa..Uraz ten powinien być podejrzewany u wszystkich pacjentów z przejrzystym wyciekiem z nosa, który wystąpił po urazie gło­wy nawet wówczas, gdy uraz pojawił się dużo wcześniej.

Metodą diagnostyki wycieku p.m.-r. jest przyłóżkowy test reagujący na obecność glukozy pasków testowych (stężenie glukozy > 30 mg/dl sugeruje p.m.-r.) i test „halo" (klarowne „halo" ota­cza centralnie położoną próbkę krwi, jeśli kropla krwistego płynu została umieszczona na bibułce filtracyjnej). Jeżeli jaki­kolwiek test jest dodatni lub klinicznie podejrzewa się uraz blaszki sitowej kości sitowej, należy wykonać badanie TK głowy i skonsultować chorego neurochirurgicznie w trybie pilnym.

Ciała obce w nosie

Na obecność ciała obcego może bezpośrednio wskazywać wy­wiad lub można je podejrzewać w każdym przypadku jedno­stronnej niedrożności nosa, cuchnącego wycieku czy też utrzy­mującego się jednostronnego krwawienia z nosa.

Ciała obce można często zobaczyć podczas badania klinicz­nego, natomiast zdjęcia RTG czasami uwidaczniają „kontra­stujące się" ciała niewidoczne w inny sposób.

U współpracujących dzieci ciała obce nosa mogą być usu­nięte na oddziale medycyny ratunkowej w następujący sposób.

1. Przed przystąpieniem do usuwania ciała obcego śluzówkę nosa należy znieczulić miejscowo i obkurczyć, podając np. 0,25% fenylefrynę zmieszaną z 4% lignokainą.

2. Za pomocą wziernika nosowego bezpośrednio uwidacznia się ciało obce.

3. Wolne, niezaklinowane ciała można usunąć cewnikiem ssącym.

Urazy ucha

W przeciwieństwie do innych tkanek miękkich głowy ucho nie jest dobrze ukrwione. Zbudowane jest głównie z chrząstki i skóry, tkanka tłuszczowa jest skąpa, nie ma zaś wcale mięśni. Uszkodzone tkanki ucha mają tendencję do złego gojenia i wymagają szczególnej dokładności w oczyszczaniu, szyciu i opatrywaniu. Rany ucha często powstają w wyniku pogryzienia przez człowieka lub zwierzę i głównym problemem ich leczenia jest zwalczanie zakażenia. Istotne znaczenie ma również ustalenie okoliczności wypadku ponieważ pozwala to przewidywać ewentualną obecność współistniejących obrażeń głowy. W razie stwierdzenia wycieku krwi lub płynu z ucha trzeba ustalić, czy nie jest to płyn mózgowo-rdzeniowy. Już przy wstępnym badaniu konieczne jest także dokonanie oceny neurologicznej w celu wykluczenia skąpoobjawowych obrażeń mózgu; badanie neurologiczne należy następnie powtarzać.

Zranienia małżowiny usznej

Tępe urazy ucha mogą powodować krwawienie między przednią i tylną warstwą chrząstki małżowiny. Krwiak małżowiny usznej jest to twardy, bolesny obrzęk mał­żowiny, ucho zewnętrzne jest w tych przypadkach gorące, zaczerwienione i żywo bolesne, może się pojawić bezpośrednio po urazie lub w kilka godzin po nim. Nieprawidłowe leczenie krwiaka czę­sto doprowadza do deformacji małżowiny, tzw. „ucha kalafiorowatego". Celem leczenia jest ochrona chrząstki poprzez dre­naż krwiaka i zapobieganie ponownemu gromadzeniu krwi.. Ogólną zasadą leczenia zranień małżowiny usznej jest wczesne opracowanie chirurgicz­ne, którego dokonuje się w izbie przyjęć. W warunkach sterylnych wykonuje się małe, półokrągłe cię­cie w miejscu, które jest najmniej narażone na ekspozycję. Na­stępnie należy usunąć skrzep, zszyć ranę oraz założyć obu­stronnie zwinięte w rulon sterylne gaziki pełniące rolę opa­trunku uciskowego. Konsultacja otolaryngologiczna jest nie­zbędna w ciągu 24 godz. w celu upewnienia się, czy nie ma na­wrotu krwiaka.. Wyjątek mogą stanowić przypadki rozległych uszkodzeń, kiedy przewiduje się niezadowalający efekt kosmetyczny. Wszystkie rany małżowiny usznej zewnętrznej opracowuje się w znieczuleniu miejscowym bez użycia adrenaliny, w obawie przed jej działaniem naczynioskurczowym w obrębie słabo unaczynionych tkanek. Miejsce zranienia powinno być przygotowane do zeszycia, bardzo starannie, w obawie przed rozwojem zakażenia, zaś opatrunek na ucho powinien składać się z luźno założonej gazy, żeby nie ucisnąć małżowiny i nie spowodować w niej powstania martwicy z ucisku. Czasami dochodzi do amputacji urazowej części mał­żowiny usznej - w takich przypadkach tylko natychmiastowa rekonstrukcja operacyjna może pomóc choremu w zachowaniu uszkodzonego narządu.

Obrażenia termiczne ucha mogą być spowodowane zarów­no działaniem wysokiej, jak i niskiej temperatury. Powierz­chowne zmiany tego typu są leczone za pomocą oczyszczania, miejscowo działających maści z chemioterapeutykami bez za­wartości sulfonamidów i lekkich opatrunków. Odmrożenia le­czy się ogrzewaniem za pomocą zwilżonej w soli fizjologicz­nej gazy w temperaturze 38°C. Proces ocieplania może być bolesny i niezbędne jest zastosowanie leków przeciwbólowych i uspokajających. Wszystkie oparzenia II i III stopnia oraz wszystkie urazy spowodowane zimnem wyma­gają natychmiastowej pomocy otolaryngologicznej lub konsul­tacji w ośrodku zajmującym się oparzeniami.

Urazy twarzoczaszki

Niezależnie od potencjalnych następstw natury kosmetycznej, problemem, na który trzeba zwrócić największą uwagę w przypadku urazów twarzoczaszki jest zachowanie drożności dróg oddechowych. Skuteczne leczenie tego typu urazów wy­maga skojarzonego działania zespołu lekarzy medycyny ratun­kowej i chirurgów.

Obraz kliniczny i rozpoznanie

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, badaniu przedmioto­wym i badaniu RTG. W wywiadzie należy zwrócić uwagę na mechanizm urazu, utratę przytomności, zaburzenia widzenia, podwójne widzenie, parestezje i nieprawidłowy zgryz. Badanie przedmiotowe powinno obejmować dokładne obejrzenie twa­rzy od przodu i z góry. Należy ocenić czynność mięśni mimicznych twarzy. Wybroczyny wokół oczu lub na wyrostkach sutkowatych mogą wskazywać na złamanie podstawy czaszki, asymetryczne ustawienie żuchwy sugeruje natomiast jej złama­nie lub zwichnięcie. Należy zbadać czucie w obrębie twarzy. Niedoczulica górnej wargi, błony śluzowej nosa, dolnej powie­ki lub górnych zębów może świadczyć o uszkodzeniu nerwu podoczodołowego po tej stronie, związanego ze złamaniem rozprężającym oczodołu lub złamaniem brzegu oczodołu. Następnie należy zbadać palpacyjnie całą twarz. Obecność powietrza w tkance podskórnej wskazuje na złamanie z otwar­ciem zatoki szczękowej lub złamanie kości nosa.

Badając jamę ustną należy zwrócić uwagę na rozdarcia śluzówki, nieprawidłowo­ści zgryzu, bolesność zębów i obszary niedoczulicy, częsty ob­jaw uszkodzenia nerwów z powodu złamania. Złamanie żu­chwy bada się następująco: należy polecić pacjentowi nagryzienie drewnianej szpatułki, a następnie nacisnąć ją, próbując ją złamać -jeżeli żuchwa jest złamana, pacjent otworzy usta, a gdy nie - zostanie złamana szpatułka.

Postępowanie na oddziale ratunkowym i zalecenia

Początkowo leczenie jest ukierunkowane na zapewnienie droż­ności dróg oddechowych i zatamowanie krwawienia. Drożność dróg oddechowych często można przywrócić przez uniesienie podbródka lub wysunięcie żuchwy do przodu, bez odchylania głowy do tyłu. Ciężkie złamanie żuchwy może spowodować przemieszczenie języka do tyłu. Aby nie blokował dróg odde­chowych, można pociągnąć język do przodu, chwytając go ręką przez gazik, zapinką do bielizny operacyjnej lub szwem przepro­wadzonym przez koniec języka. Po wykluczeniu złamania krę­gosłupa szyjnego należy pacjenta posadzić i odessać treść z jamy ustnej cewnikiem, takim jak przy operacji migdałków.

1. Jeżeli konieczna jest intubacja, zaleca się wykonanie jej przez usta ze względu na niebezpieczeństwo wprowadzenia rurki do jamy czaszki lub spowodowania poważnego krwo­toku podczas intubowania przez nos. Intubacja w krótko­trwałym znieczuleniu ogólnym niesie ze sobą ryzyko nie­możności wentylowania pacjenta w razie niepowodzenia in­tubacji. Alternatywą jest intubowanie pacjenta przytomnego lub poddanego działaniu leków uspokajających, np. z grupy benzodiazepin, które tylko w znikomym stopniu upośledza­ją czynność oddychania. Jeżeli jednak podaje się pacjentowi środki zwiotczające, należy mieć przy łóżku zestaw do szyb­kiej konikotomii (krikotyroidotomii).

2. Krwawienie można zatamować przez bezpośredni ucisk krwawiącego miejsca. Należy unikać chwytania tkanek kle­szczykami „na ślepo" z uwagi na niebezpieczeństwo uszkodze­nia nerwu twarzowego lub przewodu ślinowego. Krwawienie z gardła może wymagać tamponady, założonej naokoło uszczelnionej rurki intubacyjnej. W przypadku złamań typu LeForta opanowanie krwawienia można uzyskać przez ręczne nastawienie odłamów. Krwotok z nosa wymaga bezpośrednie­go ucisku nozdrzy lub tamponady nosa. W obfitym krwawie­niu z nosogardzieli założenie przez nos cewnika Foleya i wy­pełnienie balonika może okazać się zabiegiem ratującym życie.

Ciała obce w uchu

Podczas badania zazwyczaj nie ma problemów z uwidocznie­niem ciała obcego w uchu. Należy jednak zwrócić szczególną uwagę na objawy stanu zapalnego i ewentualną perforację błony bębenkowej. Żywe owady powodują szczególnie nieprzyjemne odczucia i powinny być jak najszybciej unieruchomione za po­mocą 2% lignokainy zakropionej do przewodu słuchowego zewnętrznego. Ucho należy zakropić przed przystąpieniem do usunięcia ciała obcego. Podczas zabiegu potrzebna jest współ­praca pacjenta, czasami konieczna może być sedacja i unieru­chomienie pacjenta, aby zapobiec przemieszczeniu ciała obce­go głębiej. Przy wyborze metody usuwania ciała obcego należy kierować się jego rozmiarem i charakterem. W przypadku ma­łych ciał obcych często jest stosowane płukanie, choć istnieje ry­zyko pęcznienia ciał organicznych. Niewielkich rozmiarów ciała obce mogą być uchwycone małymi kleszczykami, większe usu­wa się za pomocą haczyka. Wprowadza się go za przedmiot i na­stępnie ostrożnie wytacza na zewnątrz przewodu. Istnieją spe­cjalne cewniki ssące pomocne do usuwania okrągłych ciał ob­cych. Można też zastosować specjalny klej (cyjanoakrylowy) na odpowiedniej końcówce. Jest stosowany do usuwania ciał twardych i gładkich, które przyklejają się do końcówki.

Konsultacja otolaryngologiczna jest wymagana w przypad­kach perforacji błony bębenkowej, zniszczenia łańcucha ko­steczek, działania substancji żrących i zawsze, kiedy ciało ob­ce nie może być łatwo i bezpiecznie usunięte.

Urazy błony bębenkowej

Pęknięcie błony bębenkowej może być spowodowane bezpośrednim zranieniem przez małe, ostre ciała obce lub działaniem na ucho nadmiernego ciśnienia. Pacjenci przy­tomni opisują zazwyczaj wystąpienie nagłego, bardzo ostrego bólu. szumu w uszach, zawrotów głowy oraz zaburzeń słyszenia w uchu dotkniętym urazem. Może wystąpić krwawienie z ucha; należy w takim przypadku stwierdzić, czy płyn krwisty wyciekający z ucha nie zawiera płynu mózgowo-rdzeniowego. Ważne jest, by nie badać uszkodzenia ucha za pomocą żadnych wprowadzanych do niego przyrządów. W przypadku znacz­nego nasilenia krwawienia z ucha, uszkodzenie błony bębenkowej może być tak duże, że niezbędne jest leczenie operacyjne.

Streszczenie

Stwierdzenie obrażeń twarzy, oka, nosa i ucha należy traktować jako pacjenta, który doznał urazu o sile wystarczająco dużej, by spowodować uszkodzenia narządów szyi. Podczas wstępnego badania pacjenta należy upewnić się do utraty nadmiernej ilości krwi oraz do upośledzenia drożności dróg które może być spowodowane obrzękiem i zniekształceniem twarzy złamania kości części twarzowej czaszki, a także gromadzeniem się skrzeplin w drogach oddechowych. Dopóki stan pacjenta nie będzie całkowicie stabilny, należy obserwować, czy nie występuje dalsza utrata krwi oraz czy nie narasta obrzęk tkanek miękkich. Uraz oka należy uznać za stan naglący do czasu aż nie przeprowadzi się wszystkich koniecznych badań wzroku i nie usunie wszystkich w oko ciał obcych.