..........................., dnia .............................
Urząd Skarbowy
w ................................................................
....................................................................
Wydział Podatku Dochodowego od Osób Fizycznych
Wnioskodawca: ........................................
..........................................
.........................................
Na podstawie art. 248 § 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku, Ordynacja podatkowa wnoszę
1. stwierdzenie nieważności decyzji ostatecznej z dnia ............................ wydanej przez Urząd
Skarbowy w .......................................................... sygn. akt .................................................... .
2. wstrzymanie wykonania decyzji, o której mowa wyżej.
W uzasadnieniu należy podać przyczynę, która zdaniem wnioskodawcy uzasadnia żądanie stwierdzenia nieważności decyzji.
..................................................................
(podpis wnioskodawcy)