Urazy uszu

NAGŁE ZAGROŻENIA DOTYCZĄCE NOSA

Krwawienie z nosa

Zarówno krwawienia z części przedniej, jak i tylnej wymaga­ją wstępnej oceny w celu ustalenia przyczyny.

1. Krótki wywiad powinien określać czas trwania i nasilenie krwawienia, .z uwzględnieniem czynników współistnieją­cych (urazu, używania antykoagulantów, przebytych zaka­żeń, skazy krwotocznej itp.).

2. Pacjent powinien siedzieć z głową pochyloną do przodu.

3. Powinien wydmuchać nos, aby usunąć skrzepy krwi.

4. Należy przeprowadzić krótkie badanie, aby określić źródło krwawienia w części przedniej. Cewnik ssący (Fraziera) może pomóc w oczyszczeniu nosa.

5. W jamach nosa umieszcza się za pomocą pesety nosowej waciki lub gaziki bawełniane zamoczone w środkach znie­czulających miejscowo i zwężających naczynia. Doskonałe wyniki daje założenie do nosa 4% lignokainy zmieszanej z rozcieńczoną l : 1000 adrenaliną, 1% fenylefryną lub 0,05% oksymetazoliną.

6. Stosuje się również bezpośredni ucisk zewnętrzny na skrzy­dełka nosa przez 5-10 min. Czynne krwawienie do gardła świadczy o nieodpowiednim ucisku, sączeniu ze skrzepu w części tylnej jamy nosa lub rzeczywistym krwawieniu z tylnej części jam nosa.

7. Po zastosowanym ucisku usuwa się gaziki z nosa i ogląda za pomocą wziernika jamę nosową. Po opanowaniu krwawie­nia w części przedniej i ustaleniu miejsca krwawienia moż­na je przyżegać (koagulować) miejscowo. Jeśli pacjent nadal krwawi z części przedniej trzeba podjąć kolejne dwie próby bezpośredniego ucisku na skrzydełka nosa. Jeżeli ta­kie postępowanie nie jest skuteczne, zakłada się tamponadę przednią (zob. niżej). Gdy wszystkie te manewry nie spowo­dują zatamowania krwawienia, należy podejrzewać krwawienie z części tylnej i wówczas zakłada się tamponadę przednią oraz tylną nosa. Trzeba założyć wkłucie dożylne, oznaczyć morfologię krwi, czas protrombinowy (PT), czas kaolinowo-kefalinowy (aPTT) i grupę krwi. Wymagana jest uważna obserwacja chorego i konsultacja otolaryngologa. Przyżeganie chemiczne (kauteryzacja) azotanem srebra jest najczęściej stosowaną metodą leczenia w przypadku krwawień z przedniej częs'ci nosa. Nie poleca się obecnie metod termicz­nych. Po uzyskaniu hemostazy można spróbować przyżegać śluzówkę. Wykonuje się to w następujący sposób: mocno zwi­nięty na odpowiednim aplikatorze (tzw. watotrzymaczu) mały wacik zanurza się w azotanie srebra i przykłada końcówkę aplikatora na kilka sekund aż do zmiany zabarwienia śluzów-ki na kolor srebrzysto-czarny. Należy także przyżegać niewiel­ki przylegający do miejsca krwawienia obszar, aby zamknąć małe tętniczki. Odradza się zbyt nadmierną kauteryzację, po­nieważ może to spowodować perforację przegrody nosa i nie­pożądaną martwicę tkanek.

Nie należy stosować zarówno metody termicznej, jak i elektrokauteryzacji.

Przednią tamponadę nosa można wykonać za pomocą ga­zy lub innych s'rodków. Dostępne są różnego rodzaju tampony donosowe, które mają taką samą skuteczność jak standardowa gaza, ale są bardziej wygodne i łatwiejsze w użyciu. Często stosowana jest specjalna donosowa gąbka (Merocel). Jest to zwarta, odwodniona gąbka dostępna w różnych rozmiarach wykorzystywana zarówno w przypadku krwawień z części przedniej jak i tylnej.

Gąbkę tę, która pęcznieje po kontakcie z wydzielinami i krwią, umieszcza się szybko wzdłuż dolnej ściany jamy no­sowej. Cienka warstwa maści antybiotykowej umieszczona na gąbce ułatwia jej założenie oraz zmniejsza ryzyko zakażenia. Po wprowadzeniu można przyspieszyć rozprężenie gąbki, na­sączając ją kilkoma kroplami sterylnej wody. Można użyć tak­że mieszankę lignokainy i miejscowo działających leków zwę­żających naczynia, aby nawilżyć oraz jednocześnie znieczulić i obkurczyć naczynia śluzówki.

Stosowanie dłuższych gąbek do opanowywania krwawień z części tylnej było związane z większą liczbą stanów choro­bowych i należy używać ich tylko w przypadku wyraźnych wskazań. Nie są wskazane do opanowywania izolowanych krwawień z części przedniej. Wszystkie tamponady nosa po­winny być usunięte po 2-3 dniach przez laryngologa. Podczas tamponady wymagane jest profilaktyczne stosowanie antybio­tyków.

Jeżeli nie uda się opanować krwawienia za pomocą goto­wych tamponów donosowych, można zastosować zwykłą ga­zę. Technika wykonania tamponady gazą wymaga wprawy i doświadczenia. Niewłaściwie założona jest przyczyną niepo­wodzeń w leczeniu. Do tamponady używa się pojedynczego, długiego, nasączonego wazeliną paska gazy i wykonuje w ni­żej podany sposób.

1. Krwotok powinien być maksymalnie opanowany w sposób wspomniany wyżej.

2. Za pomocą wziernika i pesety nosowej lekarz wkłada pętlę gazy aż do tylnego ograniczenia jamy nosowej, a koniec pa­ska jest pozostawiony na zewnątrz nozdrzy przednich.

3. Należy wyprowadzić wziernik i umieścić go ponownie tak, aby dokładnie ucisnąć do dna nosa umieszczoną uprzednio gazę.

4. Za pomocą pesety nosowej lekarz chwyta kolejną pętlę ga­zy i układa w formie harmonijki na warstwie pierwszej.

5. Czynność umieszczania kolejnych warstw, wyjmowania wziernika w celu uciśnięcia następnej warstwy powinna być powtarzana aż do całkowitego wypełnienia jamy nosa. Jeżeli tamponanda jest założona prawidłowo, każdy koniec fałdu gazy powinien być widoczny w nozdrzu przednim. Aby łatwiej usunąć tamponadę i aby kontrolować krwawie­nie z części przedniej, oba końce gazy powinny wystawać z nozdrzy przednich. Tamponadę usuwa się zazwyczaj w 2-3 dobie podczas kontrolnej wizyty u laryngologa. Na­wilżenie wodą ułatwia jej usunięcie.

Krwawienie z części tylnej może być zaopatrywane za po­mocą nawilżonej gąbki do tamponady tylnej (Merocel) lub, jak wspomniano wcześniej, odpowiednich balonów do tamponad. Balony mogą być napompowywane niezależnie w części prze­dniej i tylnej do kontroli opornych na leczenie krwawień z tych miejsc. Instrukcja obsługi dotycząca zastosowania jest umie­szczona w zestawie.

Aby zapobiec potencjalnym, poważnym powikłaniom wszy­scy pacjenci z tamponadą tylną wymagają konsultacji otolaryn­gologicznej m.in. w celu określenia wskazań do leczenia szpi­talnego. Tamponadą tylna jest usuwana w 2-3 dobie. Podczas utrzymywania tamponady u wszystkich pacjentów wskazane jest profilaktyczne podawanie antybiotyków, takich jak: cefale-ksyna lub amoksycylina z kwasem klawulonowym. U pa­cjentów uczulonych na penicyliny stosuje się klindamycynę lub trimetoprym-sulfametoksazol. Powikłaniami tamponady nosa mogą być: przemieszczenie się tamponu, nawracające krwawienie, zapalenie zatok oraz wstrząs septyczny.

Złamania kości nosa

Złamanie kos'ci nosa powinno być podejrzewane we wszyst­kich rodzajach urazów twarzy.

Objawami wskazującymi rozpoznanie mogą być: obrzęk, bolesnos'ć, krepitacje (trzeszczenia) podczas dotyku, duża de­formacja, okołooczodołowe wylewy podskórne, krwawienie lub wyciek z nosa. Zdjęcia RTG nie są zazwyczaj zlecane na oddziale ratunkowym, ale mogą być wykonane podczas wizyt kontrolnych.

Proste złamania nosa, bez przemieszczenia wymagają po­dawania leków przeciwbólowych p.o., ochrony przed po­nownym urazem, środków udrażniającyh nos (jeśli jest taka potrzeba), uniesienia głowy i okładów nosa lodem, zmniej­szających obrzęk.

Niewielkie krwawienia z części przedniej mogą wymagać założenia tamponady nosa. Konsultacja laryngologiczna nie jest konieczna, jeśli nie stwierdza się zaburzeń drożności nosa lub nie widać deformacji kosmetycznej. Można ją przeprowa­dzić w 2-5 dobie - po ustąpieniu obrzęku. Jeżeli wystąpił du­ży obrzęk tkanek miękkich, niemożliwa jest dokładna ocena, czy nastąpiło przemieszczenie kości. Pacjenci są leczeni podobnie jak pacjenci ze złamaniami bez przemieszczenia, ale wymagają kontroli specjalistycznej w okresie 2-5 dni po ura­zie. Czas ten pozwala na ustąpienie obrzęku, ocenę i ewentu­alne nastawienie kości nosa. Najważniejsze w ocenie złamania nosa jest wykluczenie poważnych towarzyszących uszkodzeń, szczególnie krwiaka przegrody nosa i złamania blaszki sitowej kości sitowej.

Krwiak przegrody nosa jest to nagromadzenie się krwi pod warstwą ochrzęstnej przegrody nosa. W badaniu fizykalnym jest łatwy do rozpoznania ze względu na obecność sinego, wy­pełnionego płynem uwypuklenia w tym miejscu. Nie leczony krwiak może przyczynić się do powstania ropnia przegrody nosa, a następnie do martwicy przegrody nosa.

Leczenie polega na miejscowym nacięciu i drenażu oraz za­łożeniu tamponady przedniej, aby zapobiec ponownemu na­gromadzeniu krwi. Złamanie blaszki sitowej może naruszyć przestrzeń podpajęczynówkową i spowodować wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego do nosa.

Uraz ten powinien być podejrzewany u wszystkich pacjentów z przejrzystym wyciekiem z nosa, który wystąpił po urazie gło­wy nawet wówczas, gdy uraz pojawił się dużo wcześniej.

Najbardziej czułą metodą diagnostyki wycieku p.m.-r. jest wysoko specjalistyczna procedura znana jako cysternografia TK z użyciem metrizamidu (MCTC - metrizamide CT cister-nography). Przyłóżkowe testy obejmują: użycie reagujących na obecność glukozy pasków testowych (stężenie glukozy > 30 mg/dl sugeruje p.m.-r.) i test „halo" (klarowne „halo" ota­cza centralnie położoną próbkę krwi, jeśli kropla krwistego płynu została umieszczona na bibułce filtracyjnej). Jeżeli jaki­kolwiek test jest dodatni lub klinicznie podejrzewa się uraz blaszki sitowej kości sitowej, należy wykonać badanie TK głowy i skonsultować chorego neurochirurgicznie w trybie pilnym.

Ciała obce w nosie

Na obecność ciała obcego może bezpośrednio wskazywać wy­wiad lub można je podejrzewać w każdym przypadku jedno­stronnej niedrożności nosa, cuchnącego wycieku czy też utrzy­mującego się jednostronnego krwawienia z nosa.

Ciała obce można często zobaczyć podczas badania klinicz­nego, natomiast zdjęcia RTG czasami uwidaczniają „kontra­stujące się" ciała niewidoczne w inny sposób.

U współpracujących dzieci ciała obce nosa mogą być usu­nięte na oddziale medycyny ratunkowej w następujący sposób.

1. Przed przystąpieniem do usuwania ciała obcego śluzówkę nosa należy znieczulić miejscowo i obkurczyć, podając np. 0,25% fenylefrynę zmieszaną z 4% lignokainą.

2. Za pomocą wziernika nosowego bezpośrednio uwidacznia się ciało obce.

3. Wolne, niezaklinowane ciała można usunąć cewnikiem ssącym.

Matę ciulu o nieregularnym kształcie mo/nu wyiuć. używa­jąc |łesety bagnetowej lub kleszczyków

4. Małe lub kuliste przedmioty umi\\u się stosując maty ha­czyk, który wprowad/a się po/a ciało, obraca go i następnie wytacza '/. nosa. Należy pr/y tym /achować dużą ostrożność, aby uniknąć przemieszczenia ciała do nosogardia.

5. Du/.e ciała możnu usuwać stosując specjulne cewniki naczy-

niowe (np. cewnik Fogarty nr 4). Trzeba wprowadzić balon.

napełnić go i następnie usunąć ciało obce.

Balon może te/ d/ialać jako podpora, gdy ponownie stosuje się dojście od pr/odu.

Jedną z alternatywnych metod usuwania ciał obcych jest metoda / zastosowaniem dodatniego ciśnienia. Po zastoso­waniu środków miejscowo obkurczających naczynia osoba zujmująca się pacjentem wdmuchuje do ust dziecku powietrze, ale musi być /atkane wolne nozdrze. Ciało obce jest wydalone na polic/ek osoby udzielającej pomocy.

Jeżeli wszystkie te działania nie są skuteczne, wskazana jest konsultacja otolaryngologiczna. Pilna konsultacja jest wyma­gana u dzieci w złym stanie i jeżeli istnieje ryzyko aspiracji ciała obcego. Inni pacjenci mogą być poddani 24-godzinnej obserwacji.

Urazy twarzoczaszki

Niezależnie od potencjalnych następstw natury kosmetycznej, problemem, na który trzeba zwrócić największą uwagę w przypadku urazów twarzoczaszki jest zachowanie drożności dróg oddechowych. Skuteczne leczenie tego typu urazów wy­maga skojarzonego działania zespołu lekarzy medycyny ratun­kowej i chirurgów.

Obraz kliniczny i rozpoznanie

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, badaniu przedmioto­wym i badaniu RTG. W wywiadzie należy zwrócić uwagę na mechanizm urazu, utratę przytomności, zaburzenia widzenia, podwójne widzenie, parestezje i nieprawidłowy zgryz. Badanie przedmiotowe powinno obejmować dokładne obejrzenie twa­rzy od przodu i z góry. Należy ocenić czynność mięśni mimicz-nych twarzy. Wybroczyny wokół oczu lub na wyrostkach sut-kowatych mogą wskazywać na złamanie podstawy czaszki, asymetryczne ustawienie żuchwy sugeruje natomiast jej złama­nie lub zwichnięcie. Należy zbadać czucie w obrębie twarzy. Niedoczulica górnej wargi, błony śluzowej nosa, dolnej powie­ki lub górnych zębów może świadczyć o uszkodzeniu nerwu podoczodołowego po tej stronie, związanego ze złamaniem rozprężającym oczodołu lub złamaniem brzegu oczodołu.

Następnie należy zbadać palpacyjnie całą twarz. Obecność powietrza w tkance podskórnej wskazuje na złamanie z otwar­ciem zatoki szczękowej lub złamanie kości nosa. Złamania ty­pu LeForta rozpoznaje się ujmując łuk zębodołowy szczęki i poruszając nim, sprawdzając jednocześnie drugą ręką, czy nie porusza się przy tym środkowa części twarzy. W złamaniu typu LeForta I szczelina złamania przebiega poprzecznie, od­dzielając podniebienie twarde od dolnej części wyrostka skrzydłowatego i przegrody nosowej. Nacisk na szczękę po­woduje poruszenie podniebienia twardego i górnych zębów. Złamanie piramidowe środkowej części trzonu szczęki i pod­niebienia określa się jako złamanie typu LeForta H. Pociąga­nie za część twarzową powoduje przemieszczenie nosa przy nieruchomych gałkach ocznych. Złamanie typu LeForta III polega na oddzieleniu twarzoczaszki od mózgoczaszki. Przy pociąganiu stwierdza się przesuwanie się całej twarzy.

Należy zmierzyć odległość między przyśrodkowymi kątami obu oczu; prawidłowo wynosi ona 35-40 mm. Zwiększenie rozstawu oczu, czyli telecanthus świadczy o poważnym uszkodzeniu oczodołów. Należy też przeprowadzić badanie oczu z oceną ostrości widzenia. Następnie, przesuwając latar­kę wahadłowym ruchem przed oczami, sprawdza się objaw źrenicy Marcusa Gunna - polegający na tym, że oświetlona źrenica początkowo rozszerza się (zamiast zwęzić), co świad­czy o uszkodzeniu siatkówki lub nerwu wzrokowego. Badając

oczy zwraca się uwagę, czy nie wystąpił krwotok do przedniej komory oka (krwistek, hyphemd) lub wylew podspojówkowy oraz ocenia się źrenice pod względem ustawienia, reaktywno­ści i kształtu. Źrenica w kształcie łezki może świadczyć o pęk­nięciu lub przebiciu gałki ocznej. Trzeba również spraw­dzić powieki. Przeszywająca rana powieki w jednej trzeciej części przyśrodkowej może spowodować uszkodzenie apara­tu łzowego. Bada się również mięśnie okoruchowe. Dwoje­nie widzenia, zwłaszcza przy spoglądaniu w górę, może być spowodowane złamaniem łuku jarzmowego lub dna oczo­dołu.

Następnie należy zbadać, czy nie ma złamań w obrębie ze­społu kostnego obejmującego kości nosa, sitowie i oczodoły, na co może wskazywać zwiększenie rozstawu oczu lub bole-sność uciskowa przyśrodkowego kąta oka. Badając jamę ustną należy zwrócić uwagę na rozdarcia śluzówki, nieprawidłowo­ści zgryzu, bolesność zębów i obszary niedoczulicy, częsty ob­jaw uszkodzenia nerwów z powodu złamania. Złamanie żu­chwy bada się następująco: należy polecić pacjentowi nagry-zienie drewnianej szpatułki, a następnie nacisnąć ją, próbując ją złamać -jeżeli żuchwa jest złamana, pacjent otworzy usta, a gdy nie - zostanie złamana szpatułka. Badając nos zwraca się uwagę na zniekształcenia, trzeszczenie odłamów oraz obe­cność powietrza w tkance podskórnej. Można zauważyć krwiak przegrody nosowej, widoczny jako niebieskawe uwy­puklenie na poszerzonej w całości przegrodzie. O wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa świadczy wodojasny wy­ciek z nozdrzy, mieszający się z krwią i dający obraz podwój­nego pierścienia (objaw halo) po zakropieniu na bibułę lub prześcieradło. Badając uszy należy zwrócić uwagę na obe­cność krwiaka podochrzęstnowego, zranienie przewodu słu­chowego, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, krwiak błony bębenkowej i pęknięcie błony bębenkowej.

Wykonanie badań radiologicznych zależy od stabilności sta­nu pacjenta. Pacjent w dobrym stanie ogólnym, rozsądny i ma­jący dostęp do stałej opieki lekarskiej może wykonać badania RTG twarzoczaszki w trybie ambulatoryjnym. Do wstępnej oceny urazu doskonale nadają się zdjęcia przeglądowe. W ce­lu ustalenia ostatecznego rozpoznania oraz przed planowa­nym zabiegiem operacyjnym często wykonuje się TK twarzo­czaszki.

Postępowanie na oddziale ratunkowym i zalecenia

Początkowo leczenie jest ukierunkowane na zapewnienie droż­ności dróg oddechowych i zatamowanie krwawienia. Drożność dróg oddechowych często można przywrócić przez uniesienie podbródka lub wysunięcie żuchwy do przodu, bez odchylania głowy do tyłu. Ciężkie złamanie żuchwy może spowodować przemieszczenie języka do tyłu. Aby nie blokował dróg odde­chowych, można pociągnąć język do przodu, chwytając go ręką przez gazik, zapinką do bielizny operacyjnej lub szwem przepro­wadzonym przez koniec języka. Po wykluczeniu złamania krę­gosłupa szyjnego należy pacjenta posadzić i odessać treść z jamy ustnej cewnikiem, takim jak przy operacji migdałków.

1. Jeżeli konieczna jest intubacja, zaleca się wykonanie jej przez usta ze względu na niebezpieczeństwo wprowadzenia rurki do jamy czaszki lub spowodowania poważnego krwo­toku podczas intubowania przez nos. Intubacja w krótko­trwałym znieczuleniu ogólnym niesie ze sobą ryzyko nie­możności wentylowania pacjenta w razie niepowodzenia in­tubacji. Alternatywą jest intubowanie pacjenta przytomnego lub poddanego działaniu leków uspokajających, np. z grupy benzodiazepin, które tylko w znikomym stopniu upośledza­ją czynność oddychania. Jeżeli jednak podaje się pacjentowi środki zwiotczające, należy mieć przy łóżku zestaw do szyb­kiej konikotomii (krikotyroidotomii).

2. Krwawienie można zatamować przez bezpośredni ucisk krwawiącego miejsca. Należy unikać chwytania tkanek kle­szczykami „na ślepo" z uwagi na niebezpieczeństwo uszkodze­nia nerwu twarzowego lub przewodu ślinowego. Krwawienie z gardła może wymagać tamponady, założonej naokoło uszczelnionej rurki intubacyjnej. W przypadku złamań typu LeForta opanowanie krwawienia można uzyskać przez ręczne nastawienie odłamów. Krwotok z nosa wymaga bezpośrednie­go ucisku nozdrzy lub tamponady nosa. W obfitym krwawie­niu z nosogardzieli założenie przez nos cewnika Foleya i wy­pełnienie balonika może okazać się zabiegiem ratującym życie.

Leczenie szczególnych rodzajów złamań twarzoczaszki

Złamania w obrębie zatok czołowych i kości czołowych Złamaniom zatok czołowych i kości czołowych często towa­rzyszą obrażenia wewnątrzczaszkowe, które wymagają konsultacji neurochirurga. Często podaje się profilaktycznie anty­biotyki, których spektrum działania obejmuje florę patogenną zatok, np. cefalosporyny I generacji, amoksycylinę z kwasem klawulanowym lub trimetoprym-sulfametoksazol. Chorzy ze złamaniem zatok z wgnieceniem lub uszkodzeniem tylnej ścia­ny muszą być hospitalizowani i przyjmować antybiotyki Lv. Pacjenci ze złamaniami wyłącznie przedniej ściany zatoki mo­gą być leczeni ambulatoryjnie.

Złamania oczodołów oraz zespołu kości nosa, sitowia i oczodołów

Najczęstszymi złamaniami oczodołów są złamania rozprężają­ce. Po stwierdzeniu takiego złamania w badaniu klinicznym lub radiologicznym należy wykonać TK w celu określenia roz­ległości uszkodzenia dna oczodołu. Leczenie operacyjne jest wskazane m.in. w przypadku zapadnięcia się gałki ocznej oraz utrzymującego się podwójnego widzenia. Zawsze zalecane jest podawanie antybiotyków, których spektrum obejmuje flo­rę patogenną zatok. Pacjenci ze złamaniami zespołu kos'ci no­sa, sitowia i oczodołów wymagają szybkiej konsultacji chirur­ga szczękowo-twarzowego.

Złamania kości nosa

Złamanie kości nosa zazwyczaj nie ma istotnego znaczenia dla zdrowia pacjenta. Celowane zdjęcia RTG nosa rzadko są zle­cane na oddziale ratunkowym, nie mają bowiem wpływu na dalsze postępowanie na tym oddziale. Leczenie krwiaka prze­grody nosa polega na nacięciu jego dolnego brzegu ostrzeni nr 11 i ewakuacji krwi, wykonuje się to w znieczuleniu miej­scowym benzokainą. Tamponada nosa zapobiega powtórnemu wypełnieniu się krwiaka.

Złamania kości jarzmowych

Pacjenci z trójgraniastymi złamaniami obejmującymi złamanie dolnego brzegu oczodołu, rozejście się szwu czołowo-jarzmo-wego i rozejście się więzozrostu skroniowo-jarzmowego, two­rzącego łuk jarzmowy, muszą być przyjęci do szpitala w celu operacyjnego nastawienia i wewętrznej stabilizacji złamania. Pacjenci ze złamaniami łuku jarzmowego mogą być leczeni operacyjnie w trybie planowym.

Złamania żuchwy i zwichnięcie w staie skroniowo-żuchwowym

Pacjenci z otwartymi złamaniami żuchwy wymagają przyjęcia do szpitala i dożylnego podawania antybiotyków. Zalecanymi antybiotykami są: penicylina, klindamycyna lub cefalospo­ryny I generacji. Pacjentów z zamkniętymi złamaniami moż­na leczyć ambulatoryjnie.

Aby nastawić zwichnięcie stawu skroniowo-żuchwowego, le­karz staje z tyłu za siedzącym pacjentem i naciska kciukami owiniętymi gazą na tylne zęby trzonowe żuchwy w kierunku do dołu i do tyłu. Następnie należy założyć bandaż podtrzymujący żuchwę od dołu i z przodu, sięgający do szczytu głowy i karku (opatrunek Bartona). Pacjenta można wypisać do domu z zale­ceniem diety płynnej i regularnej kontroli lekarskiej.